Catégorie : Hepatologie

2006

Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Hépatologie –  2006-07-30 – CF –

________________________________

Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
· Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42: 1373-81.
· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
· Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
· Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, de Lédinghen V, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006;43:1118-1124.
· de Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan®) in HIV-HCV co-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 175-9.
· Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36: 986-92.
· Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan®): A prospective study. Gut 2006;55:403-408.
· Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75.
· Kaul V, Friedenberg FK, Braitman LE, Anis U, Zaeri N, Fazili J, et al. Development and validation of a model to diagnose cirrhosis in patients with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2623-8.
· Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue X, Foucher J, Castera L, Rullier A, et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn’s disease patients treated with methotrexate. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-1628.
· Leroy V, Monier F, Bottari S, Trocme C, Sturm N, Hilleret MN, et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99: 271-9.
· Lok ASF, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK, et al. Predicting cirrhosis in patients with hepatitis C based on standard laboratory tests: Results of the HALT-C cohort. Hepatology 2005; 42: 282-92.
· Luo JC, Hwang SJ, Chang FY, Chu CW, Lai CR, Wang YJ, et al. Simple blood tests can predict compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 2002; 49: 478-81.
· Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hézode C, Oh E, Smith KM. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004; 41: 935-42.
· Poynard T, Mc Hutchison J, Manns M, et al. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology 2003; 38: 481-92.
· Rosenberg WMC, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A, Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: A cohort study. Gastroenterology 2004; 127: 1704-13.
· Sud A, Hui JM, Farrell GG, Bandara P, Kench JG, Fung C, et al. Improved prediction of fibrosis in chronic hepatitis C using measures of insulin resistance in a probability index. Hepatology 2004; 39: 1239-47.
· Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.
EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.
Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
· Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42: 1373-81.
· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
· Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
· Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, de Lédinghen V, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006;43:1118-1124.
· de Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan®) in HIV-HCV co-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41: 175-9.
· Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martinez-Bauer E, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36: 986-92.
· Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan®): A prospective study. Gut 2006;55:403-408.
· Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75.
· Kaul V, Friedenberg FK, Braitman LE, Anis U, Zaeri N, Fazili J, et al. Development and validation of a model to diagnose cirrhosis in patients with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2623-8.
· Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue X, Foucher J, Castera L, Rullier A, et al. Diagnosis of liver fibrosis by transient elastography (FibroScan) and non-invasive methods in Crohn’s disease patients treated with methotrexate. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1621-1628.
· Leroy V, Monier F, Bottari S, Trocme C, Sturm N, Hilleret MN, et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99: 271-9.
· Lok ASF, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK, et al. Predicting cirrhosis in patients with hepatitis C based on standard laboratory tests: Results of the HALT-C cohort. Hepatology 2005; 42: 282-92.
· Luo JC, Hwang SJ, Chang FY, Chu CW, Lai CR, Wang YJ, et al. Simple blood tests can predict compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 2002; 49: 478-81.
· Patel K, Gordon SC, Jacobson I, Hézode C, Oh E, Smith KM. Evaluation of a panel of non-invasive serum markers to differentiate mild from moderate-to-advanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2004; 41: 935-42.
· Poynard T, Mc Hutchison J, Manns M, et al. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology 2003; 38: 481-92.
· Rosenberg WMC, Voelker M, Thiel R, Becka M, Burt A, Schuppan D, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: A cohort study. Gastroenterology 2004; 127: 1704-13.
· Sud A, Hui JM, Farrell GG, Bandara P, Kench JG, Fung C, et al. Improved prediction of fibrosis in chronic hepatitis C using measures of insulin resistance in a probability index. Hepatology 2004; 39: 1239-47.
· Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.

2006

T. Thévenot (1), J.F. Cadranel (2), V. Di Martino (1), A. Pariente (3), X. Causse (4), C. Renou (5), H. Hagege (6), J. Denis (7), F. Lunel-Fabiani (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FdC) (érythropoïétine (EPO), G-CSF) optimisent le traitement de l’hépatite chronique C mais aucune recommandation ni AMM n’encadrent officiellement leur utilisation. Nous rapportons une enquête nationale de pratique réalisée dans les hôpitaux généraux et universitaires (CHU) renseignant sur la fréquence, le motif et le mode de prescription des FdC chez les malades atteints d’hépatite C. Méthodes : Des auto-questionnaires étaient adressés à chaque service répertorié dans l’annuaire de l’ANGH (n=295) et dans chaque service d’hépato-gastroentérologie des CHU (n=175). Résultats : 274 praticiens (76% hommes, 96% hépato-gastroentérologues, 25% de CHU, âge moyen 48 ans) ont répondu (taux de réponse : 58,3%). 203 (74%) voyaient 1 à 30 hépatites C/an. 126 (46%) prescrivaient de l’EPO (EPO-a : 20%, darbepoetin a : 30%, EPO-b : 38%) à la posologie médiane de 30000 UI/semaine (extrêmes 2000-80000) en 1 à 3 injections/semaine. Les principaux motifs de recours à l’EPO étaient différents selon les praticiens: patients « fragiles » (34%), rapide diminution d’Hb (12%), chiffre « bas » d’Hb (19%), anémie symptomatique (7%). Les facteurs associés à la prescription d’EPO étaient l’exercice en CHU (84% vs 33%, p<0,0001), l’âge du praticien30/an (82% vs 33,5%, p<0,0001) et la prescription de G-CSF (59% vs 7%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription d’EPO étaient l’âge <45 ans (OR=1,96, p=0,03), l’exercice en CHU (OR=5,89, p<0,0001), et le nombre élevé d’hépatite C vu par an (OR=6,18, p<0,0001). 84 (31%) prescrivaient 1 à 2 injections de G-CSF/semaine (filgrastim 56%, lénograstime 27%, pegfilgrastim 9%). La nature de la population (cirrhose, transplantation, comorbidités) justifiait la prescription de G-CSF dans 26% des cas. Les facteurs associés à la prescription de G-CSF étaient l’exercice en CHU (63% vs 20%, p<0,0001), l’âge30/an (60% vs 21%, p<0,0001) et la prescription d’EPO (88% vs 27%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription de G-CSF étaient l’âge<45 ans (OR=2,27, p=0,004), l’exercice en CHU (OR=2,39, p=0,003), le nombre élevé d’hépatites C vu par an (OR=2,58, p=0,002). Des effets indésirables attribués aux FdC ont été rapportés dans 13% des cas. Conclusion: malgré l’absence d’AMM, la moitié des praticiens prescrivent des FdC. Les facteurs associés à ces prescriptions sont le nombre élevé de cas d’hépatite C pris en charge, l’exercice en CHU, et le jeune âge des praticiens. La grande disparité de prescription (indication, nature, fréquence d’administration et posologie) des FdC encouragent la poursuite d’études randomisées visant à démontrer leur efficacité sur la réponse virologique à long terme et la mise en place de recommandations officielles.

WHO USE HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORS AS ADJUVANT THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C ? A FRENCH NATIONAL SURVEY

Thierry THEVENOT (1), Jean-François CADRANEL (2), Vincent DI MARTINO (1), Alex PARIENTE (3), Xavier CAUSSE (4), Christophe RENOU (5), Hervé HAGEGE (6), Jacques DENIS (7), Françoise LUNEL-FABIANI (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Hematopoietic growth factors (HGF) (EPO, G-CSF) optimize PegIFN-ribavirin therapy in chronic hepatitis C (CHC). However, no guidelines for their use are available in France. We aim to assess the frequency of the use of EPO or G-CSF, and the factors associated with their use in a representative panel of French practitioners. Methods: surveys were sent to every unit listed in the ANGH yearbook (French association of hepato-gastroenterologists of primary referral hospitals) (n=295) and in every hepato-gastroenterology unit of university hospitals (n=175). Results: 274 (58%) practitioners (76% males, 25% from university hospitals, 48 yrs) completed the survey. 203 (74%) followed 1 to 30 cases of CHC/yr. 126 (46%) prescribed EPO (EPOa 20%, darbepoetin-a 30%, EPOb 38%) at the median dose of 30000 UI/wk (range 2000 to 80000) with 1 to 3 injections/wk. The reported indication of EPO were different between practitioners: “fragile” patients (34%), rapid Hb decrease (12%), “low” Hb level (19%), or symptoms of anemia (7%). The practitioners characteristics associated with EPO prescription were: practise in university hospital (84% vs. 33%, p<0.0001), age<45 years (59% vs. 41%, p=0.005), female sex (61% vs. 42.5 %, p=0.009), and more than 30 CHC seen/yr (82% vs. 33.5%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of EPO prescription were age<45 years (OR=1.96, p=0.03), practise in university hospital (OR=5.89, p<0.0001), and the high number CHC seen/yr (OR=6.18, p<0.0001). 84 (31%) prescribed 1 to 2 injections of G-CSF/wk (filgrastim 56%, lenograstim 27%, pegfilgrastim 9%). The practitioners characteristics associated with G-CSF prescription were practise in university hospital (63% vs. 20%, p<0.0001), age<45 years (41% vs. 27%, p=0.018), female sex (43.5 % vs. 28 %, p=0.023), more than 30 CHC seen/yr (60% vs. 21%, p<0.0001) and use of EPO (88% vs. 27%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of G-CSF prescription were age<45 years (OR=2.27 , p=0.004), practise in university hospital (OR=2.39 , p=0.003), high number of CHC seen/yr (OR=2.58, p=0.002). Side effects of EPO or G-CSF were reported by 13% of practitioners. Conclusion: despite the lack of official guidelines, half of the French Hepato-Gastroenterologists prescribe HGF. A high number of CHC seen/yr, the practise in university hospital and the young age of the practitioners are associated with these prescriptions. The wide disparity of prescriptions (indications, drugs used, frequency and dose administered) of these molecules encourages randomised studies evaluating the efficacy of HGF on sustained virological response and the implementation of official recommendations.

2006

JL Payen (1), F Pillard (2), V Mascarell (1), C Payen (1), S Métivier (3), P Tuvignon (4), D Rubio (2), D Rivière (2), G Bonnaud (5), P Couzigou (6).
1- Service de médecine de l’Hôpital de Montauban, 82013 Montauban Cedex, 2- Service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport du CHU Toulouse, TSA 30030 31059 Toulouse Cedex 09, 3- Service d’hépato-gastro-entérologie TSA 40031 31059 Toulouse Cedex 09, 4- Service de médecine hôpital d’Albi 81000 Albi, 5- Clinique de Cèdres 31700 Cornebarrieu, 6- Centre hospitalier Haut Lévèque, 33600 Pessac.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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La très grande majorité des patients atteints HC à VHC sous interféron pegylé et ribavirine deviennent totalement sédentaires.

Les buts de cette étude pilote étaient d’une part de montrer qu’une reprise de l’activité physique (AP) était possible chez ces malades, et d’autre part qu’elle améliorait la qualité de vie (QdeV).

Méthode : 12 malades sédentaires ou devenus sédentaires, porteurs d’une HC à VHC sous bithérapie depuis quelques semaines ont été recrutés dans les consultations d’hépatologie de la région Midi-Pyrénées début 2006, sur la base du volontariat. Pour chaque patient, une consultation dans un service de médecine du sport permettait de mesurer la Puissance Maximale Aérobie (PMA) et la Consommation Maximale d’oxygène (VO2 Max), de calculer leur Fréquence Cardiaque Maximum (FCM), de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique d’une AP et de régler individuellement un cardio-fréquence mètre fourni pour l’AP, afin que cette pratique soit sans danger et réalisée dans la zone dite « d’endurance ». Les patients étaient accueillis dans un lieu adapté à la pratique du sport (Centre d’éducation populaire et de sport de Toulouse) pendant 5 J. L’activité quotidienne était répartie en quatre temps dans la journée : 1- AP individuelle choisie par le patient (marche, footing, natation) temps : 1h30, 2- AP collective (Ultimate, speedball, badminton, volley) 1h30, 3-AP ludique (danse de salon, danse africaine, tir à l’arc) 1h30, 4- conférences sur les thèmes des hépatites et de leurs traitements, diététique, évaluation en médecine du sport. Les données pour chaque patient concernant sa maladie hépatique, ses antécédents personnels et sportifs, son examen cardiorespiratoire, étaient colligées ainsi qu’une évaluation de la QdeV (SF36) prévue à l’entrée dans l’étude à 1, 3 et 6 mois après le stage. Un questionnaire de satisfaction était proposé à l’issue des 5 J.
Résultats : 1 patient a été exclu car il présentait une sinusite purulente à l’arrivée. Au cours de la consultation tous les patients ont été aptes à la pratique d’une AP et ont atteint la FCM. 7 H et 4 F, d’âge moyen 45,6 +/- 12 ans ont donc effectué le stage complet. Tous ont réalisé les 3 types d’activité sans problème. Les questionnaires de satisfaction indiquent que pour chacun d’eux le stage a été très bénéfique.

Conclusions : 1- la pratique d’une activité physique chez des patients atteints HC à VHC sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine est tout à fait possible et sans risque si elle est encadrée ; 2 – Cette pratique entraîne un changement réel dans la perception que les patients ont de leur corps et de ses capacités, elle améliore la confiance en soi et transforme profondément le regard que les malades portent sur leur maladie et les contraintes du traitement ; 3- L’amélioration sur les paramètres de qualité de vie sont en cours d’évaluation.

2006

P. Renard (1), P. Genet (2), T. Touahri (2), F. Le Turdu (3), L. Courdavault (3). Services d’hépatogastroentérologie (1), d’hématologie (2) et de biologie (3), CH V Dupouy Argenteuil 95.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Il s’agit d’un homme de 34 ans, présentant une co-infection VHC VIH diagnostiquée en octobre 2004 à l’occasion d’une pneumocystose inaugurale. La sérologie VHC est positive le 20/10/04 confirmée par une PCR HCV positive le 29/10/04, génotype 1a. A cette date de découverte, la Charge virale VIH est 190000 copies/ml et les CD4 sont 31/mm3. La sérologie B est négative et les ALAT sont à 1,7 N, la biliribinémie à 79 µmol/l et le TP à 100%. Le diagnostic d’infection active à CMV avec atteinte hépatique est porté au même moment ; un traitement spécifique est entrepris. Un syndrome de Lyell au Malocide® ou à la Disulone® étant apparu, une thérapeutique anti-rétrovirale associant Combivir® 2cp/j et Kaletra® 6 cp/j n’est instituée que le28/12/04, s’y associe du Wellvone®. Du 12/01/05 au 11/03/05, 5 dosages de transaminases et de bilirubinémie sont normaux. Le 26/04/05 les CD4 sont à 335/mm3, la charge VIH est à 362/ml, les ALT à 9N la Bilirubine à 158 µmol/l. Le 29/04/05, Les AST à 38N, les ALT à 21N, la bilirubinémie à 237 µmol/l, le TP à 99% l’AFP à 38µg/l, la charge virale C à 3221890 UI/ml. Le malade refuse l’hospitalisation et poursuit les anti-rétroviraux malgré la prescription d’interruption. Le 06/05/05 les ALT sont à 8N, la bilirubine à 78 µmol/l. Le 06/07/05 le bilan hépatique est normal, la PCR C est négative de même que celle du 07/06/05 les ALT de ce jour étant normales. Le 16/12/05, le bilan hépatique est normal, la PCR C négative, le TP à 90%. Une recherche d’ARN VHC par TMA (seuil à 10UI/ml) est négative le 21/02/06. Les échographies hépatiques étaient toutes normales. Les autres causes d’hépatites étaient négatives ; il n’y avait pas d’argument pour une hépatite médicamenteuse, les traitements ayant été poursuivis. La PCR C était positive depuis plus de 6 mois lors de l’hépatite aigue avec une sérologie HCV positive depuis plus de 6 mois. Nous avons conclu à un très exceptionnel cas de disparition prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë de restauration immunitaire chez un malade au stade SIDA traité par anti-rétroviraux avec efficacité.

2005

N.RAIFFÉ – C.RIOU – B. NALET
Service de Gastro-entérologie – Centre Hospitalier- 26200 Montélimar.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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Le traitement de l’hépatite C par interféron provoque des effets secondaires importants parmi lesquels un syndrome dépressif.
La manifestation de ces troubles (anxio-dépressifs / maniaques) peut parfois requérir l’interruption du traitement, suite à une plainte spontanée du patient ou au repérage d’un risque important pour l’économie psychique du sujet (souffrance morale, conséquences sur les relations familiales, risque suicidaire).

Objectif : Le but de ce travail est de proposer un exemple de prise en charge psychologique pour une meilleure appréhension des effets secondaires sur l’humeur liés à l’interféron.

Matériel : Les outils utilisés pour ce travail sont d’une part l’entretien semi directif, d’autre part l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery & Asberg. C’est un outil rapide qui évoque en 10 items les éléments principaux de l’état dépressif, permettant d’obtenir un score indicateur du niveau de sévérité (dépression > 18).
Sur 25 patients évalués : 18 sont actuellement traité (5 sur 24 semaines, 11 sur 48 semaines, 2 en traitement suspensif), 3 sont en attente et 4 ne seront pas traités.

Méthodes : Il s’agit d’évaluer très régulièrement les patients traités, afin de prévenir les modifications de l’humeur puis de proposer des réponses précoces.
Un calendrier des consultations (hépatologue, infirmière référente, psychologue) est mis en place, en fonction de la durée du traitement. Les entretiens d’évaluation de l’humeur débutent avant le traitement et se poursuivent toutes les 8 semaines pendant la durée du traitement ainsi que les 6 mois qui suivent.
L’ensemble des données recueillies au cours de l’entretien clinique, ainsi que les scores obtenus à l’évaluation, vont permettre d’objectiver les variations de l’humeur chez un patient et de réajuster ou vérifier l’effet du traitement en fonction de l’évolution de ces scores :
Lorsque le score est faible (inférieur à 14), le calendrier préalable est respecté. Un contact téléphonique est maintenu pour une plus grande vigilance.
Lorsque le score est intermédiaire (entre 14 et 18- dépression sub-syndromique), le patient est invité à se manifester entre deux rendez-vous programmés, si lui ou un membre de son entourage perçoit une altération de l’humeur dans l’intervalle.
Le médecin est informé de cet état et évalue la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Lorsque le score est élevé (supérieur à 18 il convient selon les auteurs d’évoquer un état de dépression), le médecin est interpellé afin d’évaluer la pertinence d’un traitement antidépresseur / anxiolytique.
Par ailleurs, des entretiens de soutien psychologique sont programmés tous les 8 jours (avec évaluations systématiques) jusqu’à récupération d’un score inférieur à 18.

Résultats préliminaires : Parmi les 18 patients traités, 9 ont nécessité une modification importante du calendrier préalable, ainsi que des prescriptions :
Anxiolytique : 4 – Antidépresseur : 5 – Antidépresseur et anxiolytique: 3
A ce jour, le score moyen de l’ensemble des évaluations a progressivement diminué au cours des 5 premières consultations.
Conclusion :
Un accompagnement psychologique du patient traité par interféron ainsi que le repérage et la réponse précoce aux troubles de l’humeur, permettent de :
– Minimiser l’inconfort psychologique provoqué
– Réduire les interruptions de traitement liées à des épisodes dépressifs majeurs.

L. Castéra, F. Zigante, A. Bastie, C. Buffet, D. Dhumeaux, P. Hardy –Incidence of Interferon Alfa-Induced Depression in Patients With Chronic Hepatitis C ; Hepatology, 2002; .35: 978-979.

2005

JB Nousbaum (1); JF Cadranel (2); P Nahon (3); E Nguyen Khac (4); D Lebrec (5); T Thévenot (6); C Silvain (7); C Bureau (8); O Nouel (9); C Pilette (10); T Paupart (11); G Vanbiervliet (12); F Oberti (13); T Davion (14); V Jouannaud (2), JC Duclos-Vallée (15); PH Bernard (16); S Beaulieu (17); O Danne (18); D Thabut (19); C Chagneau-Derrode (7); V de Ledinghen (20); JC Paris (21); A Pauwels (22); JP Bronowicki (23); F Habersetzer (24); A Abergel (25); JC Audigier (26) ; T Sapey (27); JD Grangé (28);(29)Guy bellaiche, A Tran (12); Club Francophone Pour l’étude de l’HTP (7); Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (1) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Brest; (2) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Creil; (3) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bondy; (4) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Amiens; (5) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clichy; (6) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Cambrai; (7) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poitiers; (8) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Toulouse Purpan; (9) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Brieuc; (10) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Le Mans; (11) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Dunkerque; (12) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nice; (13) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Angers; (14) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lens; (15) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Villejuif; (16) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Saint-André; (17) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poissy; (18) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Pontoise; (19) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Pitié-Salpétrière; (20) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Pessac; (21) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lille; (22) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Gonesse; (23) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nancy; (24) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Strasbourg; (25) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clermont-Ferrand; (26) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Etienne; (27) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Chateauroux; (28) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Tenon; (29) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Aulnay sous Bois

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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But
Le diagnostic d’infection du liquide d’ascite (ILA) chez les malades atteints de cirrhose repose sur la détection dans l’ascite d’un nombre de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3. La prévalence de l’ILA semble très faible chez les malades ambulatoires. Il a été suggéré que le diagnostic d’ILA pourrait être simplifié par l’utilisation de bandelettes urinaires réactives (BU). Les études publiées ont été limitées à 1 ou 2 centres et ont porté sur un faible nombre de patients avec ILA.
Les buts de l’étude étaient: a) évaluer l’incidence de l’ILA dans le cadre d’une étude multicentrique prospective, chez des malades hospitalisés et ambulatoires ; b) évaluer la performance diagnostique de la bandelette Multistix 8 SG®.
Patients et Méthodes
De janvier à mai 2004, lors de chaque ponction d’ascite, 2 BU ont été testées en double insu, conjointement à l’analyse du liquide d’ascite chez des malades hospitalisés ou ambulatoires, avec ou sans symptôme évocateur d’ILA. Les cultures du liquide d’ascite étaient effectuées sur des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie.
Résultats
2123 fiches ont été colligées chez 1069 malades, provenant de 70 centres. 117 infections du liquide d’ascite ont été enregistrées durant la période de l’étude, dont 56 avec identification d’un germe, et 60 bactérascites. La prévalence de l’ILA était de 5,5 % dans la population globale: 9 % chez les malades hospitalisés, 1,33 % chez les malades ambulatoires, dont 0,67 % chez les malades asymptomatiques.
Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait une croix ou plus, la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), étaient respectivement de 62,4 %, 95,3 %, 44 %, 97,7 %. Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait 2 croix ou plus, la Se, la Sp, la VPP, la VPN étaient respectivement de 43,6 %, 99,2 %, 76,1 %, 96,8 %.
Conclusion
a) cette étude confirme la prévalence très faible de l’ILA chez les malades ambulatoires ;
b) la sensibilité et la valeur prédictive positive des BU Multistix 8SG® sont médiocres, alors que la spécificité et la valeur prédictive négative sont excellentes. Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’ILA.

Cession des droits : Oui

2005

Isabelle Rosa, Alice Yap, Valérie Garrait, Isabelle de Lacroix, Brigitte Elharrar, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire, Thierry Lons, Hervé Hagège, Michel Chousterman.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Médecine Interne, CHI de Créteil

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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Le traitement de l’hépatite C chez les malades co-infectés VIH-VHC est devenu une priorité du fait d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité liée à l’hépatite C chez ces malades. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du traitement de l’hépatite C chez des malades co-infectés bénéficiant d’une prise en charge pluridisciplinaire par une double équipe d’infectiologues et d’hépatologues, au sein d’une même service, en hôpital général.
Malades et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective conduite d’octobre 2000 à mai 2005. 442 malades étaient suivis pour une infection par le VIH et 73 (16%) étaient co-infectés par le VHC. Parmi ces malades, 60 (82 %) ont eu une « prise en charge hépatologique ». Trente malades n’ont pas été traités (8 refus, 7 contre-indications psychiatriques, 8 absences d’indication hépatique (5 scores F0/F1, 3 PCR C négatives) et 7 contre-indications liées au VIH ou générale). Parmi les 30 malades traités, 23 malades ont achevé leur traitement antiviral C à la fin de l’étude et 7 sont en cours de traitement. Les caractéristiques des malades traités étaient les suivantes: hommes 54 % ; âge 44 ± 8 ans; mode de contamination des deux virus: toxicomanie intraveineuse 68 %, hétérosexuelle 18 % et transfusion 14%. 50 % des malades étaient au stade C selon la classification CDC d’Atlanta (CD4 : 515 ± 239 /mm3; charge virale VIH moyenne: 10 800 copies/ml). Les malades étaient traités par trithérapie dans 20 cas, par bithérapie dans 2 cas et 1 malade n’avait pas de traitement anti-rétroviral. Concernant l’hépatite C, les malades étaient infectés par un génotype 1, 2, 3 et 4 dans respectivement 15, 2, 3 et 3 cas. 64 % des malades avaient une charge virale C > 850 000 UI/ml. Une biopsie hépatique avait été réalisée chez 21 malades sur 23. Selon Metavir, le score moyen d’activité était de 2 et le score de fibrose moyen était de 3. Sept malades (33%) avaient une cirrhose. Les malades ont tous reçus de l’Interféron pegylé en association à la Ribavirine à des doses allant de 800 à 1200 mg par jour. La durée moyenne de traitement était de 7,8 mois.
Résultats : Une réponse virologique prolongée a été observée chez 5/23 (22 %) malades. Le traitement a dû être arrêté en raison d’une non réponse dans 7 cas et de façon prématurée dans 5 cas (4 dépressions ou décompensations d’une psychose et 1 toxidermie). Une anémie avec hémoglobinémie inférieure à 10 g/dl est survenue chez 5 malades et un traitement par érythropoïetine a été instauré chez 4 d’entre eux. Chez un malade, un traitement par facteurs de croissance a été débuté en raison d’une neutropénie <500/mm3. La perte de poids était de 3 ± 2,6 kg en moyenne. Deux malades ont eu une élévation isolée des lactates sans autre signe en faveur d’une cytopathie mitochondriale. Aucune complication liée au VIH n’est survenue en cours de traitement.
Conclusion : Parmi les malades co-infectés par le VIH-VHC suivis dans notre hôpital, 60% des malades ont pu être traités, avec un taux de réponse virologique prolongée de 22%. Vingt pour cent des malades ont arrêté leur traitement pour effet indésirable. Dans notre expérience, une prise en charge pluri-disciplinaire favorise l'accès au traitement de ces malades.

2005

THEVENOT Thierry (1), DENIS Jacques (2), JOUANNAUD Vincent (3), RENOU Christophe (4), LABADIE Hélène (5), NACEUR Abdelli (6), NGUYEN-KHAC Eric (7) , DUMOUCHEL Patrice (3),CADRANEL Jean-François (3).

Hépatologie –  2005-05-30 – CO –

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La maladie coeliaque (MC), maladie inflammatoire du tube digestif, caractérisée par un syndrome de malabsorption intestinale déclenché par le gluten alimentaire peut occasionner des manifestations extra-digestives ostéo-articulaires, neuromusculaires, génitales et cutanéo-muqueuses chez la moitié des patients (1) avec un risque non négligeable de complications néoplasiques à long terme, notamment de lymphome malin non hodgkinien de l’intestin grêle. La MC s’associe également à des pathologies auto-immunes, incluant les dysthyroïdies et le diabète. Récemment Fine et al. ont rapporté une prévalence de 1,2% de MC dans une population de malades infectés par le VHC (2), ce qui semble établir un lien épidémiologique entre les deux affections pouvant légitimer le dépistage de la MC dans cette population. Méthodes : Une étude multicentrique de dépistage de la MC dans nos cohortes de patients VHC positifs, promue par l’ANGH, se poursuit actuellement. Chaque patient présentant une hépatite chronique virale C avait une recherche des Ac anti-endomysium (AEM) et des Ac anti-gliadine (IgA et IgG AGA). En cas de positivité des AEM et/ou des AGA, une gastroscopie est proposée pour confirmer le diagnostic de MC par des biopsies duodénales. Les fiches de renseignements sont centralisées sur Besançon. Résultats : A ce jour (29/05/05), 358 fiches de renseignements nous sont parvenues provenant des centres suivants : Creil (n=131), Cambrai-Besançon (n=66), Evry (n=61), Hyères (n=36), Saint-Denis (n=32), Châlon-en-Champagne (n=15) et Amiens (inclusions débutantes, n=13). Les centres ayant moins de 10 fiches n’ont pas été comptabilisés (Lens, Douai, Chalon-sur-Saône, Valenciennes et Valence). Il s’agit de 213 hommes (59%) et de 145 femmes (41%), d’âge moyen de 52 ± 15 ans. Les génotypes 1, 2, 3, 4 et 5 ont une prévalence respective de 54%, 9%, 19%, 7% et 1%. Plus de 47% des patients évalués avaient une Fibrose ³ 3 (Metavir). Près de 55% des patients ont reçu un traitement de leur hépatite virale C et, parmi ceux-ci, il était noté 7 cas de diarrhée au cours du traitement anti-viral mais aucun Ac de la MC n’était détecté. Inversement, dans le groupe de patients VHC positifs non traités, seulement 3 cas de diarrhée était noté avec présence d’IgA AGA dans 1 cas mais sans MC histologique. Dans le groupe de 358 VHC positifs, aucune MC n’a été dépistée; on constatait cependant la présence d’AEM dans 2 cas, d’IgA AGA dans 26 cas et d’IgG AGA dans 7 cas, toujours à titre faible et sans confirmation histologique de MC. Enfin, deux centres (Valence et Valenciennes) nous ont signalés 1 cas chacun de MC histologiquement prouvée chez 2 femmes VHC positives ayant été transfusées dans les années 1980-85. Conclusions et discussion : L’hypothèse avancée par Fine et coll., à savoir qu’une maladie inflammatoire extra-intestinale, comme l’hépatite C, pourrait engendrer une intolérance au gluten et le développement d’une MC chez des individus génétiquement prédisposés, n’est pas actuellement confirmé par notre étude. De plus, certains auteurs (3,4) ont suggéré que l’interféron institué pour le traitement de l’hépatite chronique virale C pouvait favoriser le développement d’une MC. Même si cela semble théoriquement possible, l’interféron pouvant aggraver une maladie auto-immune pré-existante ou engendrer une pathologie auto-immune, cette hypothèse séduisante n’est pas non plus démontrée par cette étude ANGH. Finalement, le seul lien entre le VHC et la MC ne pourrait être que la conséquence de transfusions sanguines anciennes, parfois oubliées, chez des patients anémiques ayant une MC (5).

1) Trier JS. Celiac sprue. N Engl J Med 1991;325:1709-19.
2) Fine KD, et al. Celiac sprue: another autoimmune syndrome associated with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;1:138-45
3) Bardella MT, et al. Celiac disease during interferon treatment. Ann Intern Med 1999;131:157-8.
4) Cammarota G, et al. Onset of coeliac disease during treatment with interferon for chronic hepatitis C. Lancet 2000;356:1494-5.
5) Telm A et al. Celiac sprue; another autoimmune syndrome associated with hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001;96:2522.

2005

C Renou (1), M Bourlière (2), F Martini (3), O Larroque (1), B Calvet (3), S Sokolowsky (3), A Harafa (1), JP Igual (1), T Benderitter (4), P Halfon (5).Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Hyères (1) ; Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-Joseph, Marseille (2) ; Laboratoire d’anatomo-pathologie, Toulon (3) ; Cabinet d’hépato-gastroentérologie, boulevard de Strasbourg, Toulon (4) ; Laboratoire de virologie, Alphabio, Marseille (5)

Hépatologie –  2005-06-02 – PW –

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L’absence de méthodologie diagnostique unique dans les syndromes de chevauchement entre cirrhose biliaire primitive (CBP) et hépatite auto-immune (HAI) témoigne de la rareté et de l’absence de validation prospective de cette pathologie auto-immune. Toutefois, la méthodologie française (Chazouillères et al., Hepatology 1998) basée sur la présence de deux des trois critères diagnostiques reconnus pour chacune des deux pathologies, reste la plus pertinente et de fait la plus employée. Le traitement du syndrome de chevauchement CBP-HAI est mal codifié. L’association acide ursodésoxycholique-corticothérapie pourrait être le traitement de choix du syndrome de chevauchement au travers de résultats encourageants de différentes études thérapeutiques (Chazouillères et al., Hepatology 1998 ; Lohse et al., Hepatology 1999). Toutefois, la prescription d’acide ursodésoxycholique en monothérapie semblerait être également efficace à la fois sur le plan biochimique et immunologique en l’absence d’effet secondaire grave associé (Joshi et al., Hepatology 2002).

Le diagnostic de syndrome de chevauchement CBP-HAI était posé chez un homme de 48 ans dans les suites d’un bilan d’asthénie isolée. L’activité des ALAT était supérieure à 5N et celle des phosphatases alcalines à 2N. La recherche d’anticorps anti-mitochondries de type M2 était positive (1/1640ième) en IFI et par Western blot. L’examen histologique hépatique mettait en évidence une hépatite modérée de l’interface et des canaux biliaires normaux. Un traitement par acide ursodésoxycholique était prescrit à la dose de 15 mg/Kg/j. La régression de la cholestase et la cytolyse survenait après 3 mois de traitement puis se maintenait jusqu’à la réalisation d’une nouvelle ponction biopsie hépatique effectuée après 18 mois de traitement. L’examen histologique hépatique était normal. La poursuite du traitement était maintenue du fait de la méconnaissance de l’histoire naturelle du syndrome de chevauchement CBP-HAI non traité.

A notre connaissance, il s’agit du premier cas de régression complète des perturbations biochimiques et histologiques après traitement d’un syndrome de chevauchement CBP-HAI par acide ursodésoxycholique. Cette observation renforce l’intérêt de la prescription d’acide ursodésoxycholique, sans corticothérapie associée, lors de la prise en charge thérapeutique initiale d’un syndrome de chevauchement CBP-HAI.

2005

Arnaud PAUWELS, Abdel MEDINI, Floriana DELIU, Dominique AGARD, Catherine PANNETIER, Didier TROISVALLETS, Claire LECOUILLARD-TRILLING, Pascale JAM (Centre hospitalier de GONESSE)

Hépatologie –  2005-06-14 – PW –

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L’aggravation de lésions tuberculeuses ou l’apparition de nouvelles lésions sous traitement antituberculeux après une phase initiale d’amélioration a été décrite sous le terme de « réponse paradoxale ». Fréquente chez les patients infectés par le VIH, elle est beaucoup plus rare chez les sujets immunocompétents. Elle peut survenir 2 semaines à 9 mois après le début du traitement. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de manifestations pleuro-pulmonaires ou cérébro-méningées. Nous rapportons 3 cas à expression abdominale chez des patients immunocompétents.
Cas 1 : Une femme de 36 ans, indienne, traitée pour une tuberculose iléo-caecale, était réhospitalisée en urgence, 26 jours après le début du traitement, pour une péritonite généralisée. La laparotomie révélait une perforation du grêle à 23 cm de la valvule iléo-caecale. Une iléocolectomie droite était réalisée. A l’examen de la pièce opératoire, les deux dernières anses iléales et les adénopathies satellites présentaient des lésions tuberculeuses typiques ; au niveau des zones pathologiques, il existait des ulcérations confluentes atteignant la sous-muqueuse et la musculeuse, dont l’une réalisait une perforation à l’emporte-pièce de 0,5 cm de diamètre.
Cas 2 : Un homme de 30 ans, pakistanais, était traité pour une tuberculose pleurale à M. tuberculosis multisensible. Cinq mois après le début du traitement, il était réhospitalisé pour un ictère. La TDM et l’échoendoscopie mettaient en évidence une dilatation des voies biliaires en amont d’une masse ganglionnaire hétérogène, d’environ 40 mm, développée à la partie basse du pédicule hépatique. Une ponction ramenait du pus, sans BAAR à l’examen direct. Après un drainage des voies biliaires par endoprothèse, une laparotomie à visée diagnostique confirmait le diagnostic de masse ganglionnaire. L’examen anatomopathologique d’un prélèvement de la coque montrait une lésion épithélioïde et gigantocellulaire avec des plages de nécrose caséeuse. Ultérieurement, les cultures de pus et de prélèvements ganglionnaires restaient stériles. Le traitement antituberculeux était poursuivi, inchangé. La masse ganglionnaire régressait complètement en 4 mois.
Cas 3 : Une femme de 36 ans, haïtienne, avait été traitée pendant 12 mois pour une tuberculose disséminée à M. tuberculosis multisensible. Deux mois après la fin du traitement, une échographie réalisée en raison de douleurs persistantes de l’hypochondre droit montrait deux abcès hépatiques, sous-capsulaires, de 60 et 41 mm. Les sites de ces abcès correspondaient à ceux de 2 petites images hypodenses (≤ 10 mm) déjà présentes sur une TDM abdominale réalisée 14 mois plus tôt, immédiatement avant la mise en route du traitement antituberculeux. Une ponction échoguidée ramenait du pus contenant quelques rares BAAR, mais les cultures, répétées, restaient négatives. Les abcès étaient traités par drainage transpariétal.
L’aggravation clinique sous traitement antituberculeux doit d’abord faire évoquer une résistance aux antituberculeux ou une mauvaise observance du traitement. Ces éventualités ont été écartées chez nos patients. La « réponse paradoxale » serait due à une restauration de la réponse de type hypersensibilité retardée et à une majoration de la réponse aux antigènes mycobactériens libérés sous l’effet du traitement. Les cliniciens doivent avoir connaissance de ce phénomène car le traitement antituberculeux ne doit pas être modifié ou interrompu. Sa poursuite permettra d’obtenir finalement la guérison des lésions. Lorsque cette réponse paradoxale entraine des symptômes gênants, une corticothérapie de courte durée peut être utile.