Catégorie : Hepatologie

2003

André GLIBERT (1), Maxime COURNOT (2), Fabienne CASTEL (1), François DRUART(1), Kamran IMANI (1) , Valérie LAUWERS-CANCES (2) Thierry MORIN (1).
(1) Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier de tarbes
(2)Département d’épidémiologie, INSERM U558 Toulouse

Hépatologie –  2003-05-19 – CO –

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OBJECTIF : Les recommandations actuelles sur le traitement de l’hépatite C sont en faveur d’indications thérapeutiques larges chez les usagers de drogues. Cependant, les réticences à traiter les usagers de drogues par voie intraveineuse actifs (UDIVA) sont encore fréquentes. Le but de ce travail était de comparer d’une part les caractéristiques de l’infection par le VHC en fonction du mode de contamination et d’autre part, la compliance des UDIVA, dans la prise en charge de l’hépatite C et la réponse au traitement, à celle des sujets ne consommant pas ou plus de drogues.

METHODE : 435 patients séropositifs pour l’hépatite C ont été inclus de 1990 à 2000 et suivis rétrospectivement pendant une durée moyenne de 2,5 ans ( 1 an ), 116 d’entre eux (27 %) étaient UDIVA à l’inclusion. Des données démographiques, sociales, cliniques, biologiques et histologiques on été recueillies. Les différentes étapes de la prise en charge de l’hépatite C et les réponses au traitement éventuel ont été enregistrées et comparées parmi les UDIVA et les non-UDIVA.

RESULTATS : Les 255 patients contaminés par usage de drogues par voie intraveineuse en comparaison avec les 210 patients contaminés par une autre voie étaient, de manière significative, plus jeunes, plus souvent des hommes, présentaient une forte prévalence de difficultés sociales s’ils étaient UDIVA (75 % sans emploi fixe, 43 % sans logement fixe), étaient plus souvent porteurs de génotype 3, avaient un score moyen de fibrose (METAVIR) plus bas, un pourcentage identique d’élimination spontanée du VHC.
Nous n’avons pas montré de différence significative entre les UDIVA et les non-UDIVA dans les critères de compliance à la prise en charge : recherche de l’ARN viral (85 % versus 67 %), réalisation d’une biopsie hépatique lorsqu’elle était indiquée (82 % versus 87%), mise en route du traitement (33,6 % versus 43,2 %), taux de perdus de vue durant le traitement (14 % versus 10 % ).
Le taux de Réponse Virale Soutenue (RVS) des UDIVA n’était pas significativement différent de celui des non- UDIVA (29 % dans les 2 groupes). En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés à une RVS étaient le sexe féminin (OR = 5,6), le génotype 3 (OR = 29,7) une charge virale < 2 x 10 puissance 6 copies/ml par méthode bDNA (OR = 33,3 ), un degré de fibrose bas (OR = 1,4) un taux de transaminases supérieur à 2 N (OR = 12,7), un traitement par bithérapie (OR = 10).

CONCLUSION :
Dans cette étude, l’usage actif de drogues par voie intraveineuse ne constitue pas un obstacle à une prise en charge de l’hépatite C et à une réponse optimale au traitement. Pour cela, il est nécessaire qu’une équipe pluri-disciplinaire propose une offre de soins adaptée à chaque patient, concernant simultanément les addictions et l’infection par le virus de l’hépatite C.

2003

Pierre Lahmek, Stéphane Nahon, François Agret, Jacqueline Médioni, Jean-Michel Lemeunier, Nicolas Delas.
Unité d’alcoologie, service d’hépato-gastroentérologie, CHI Du Raincy Montfermeil, 93370 Montfermeil.

Hépatologie –  2003-06-30 – CO –

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Un tabagisme est observé chez plus de 80% des patients alcoolodépendants et génère une surmortalité. La réalisation d’un sevrage alcoolique et tabagique a été recommandée par la dernière conférence de consensus sur l’accompagnement des patients alcoolodépendants, en raison de son intérêt en terme de santé publique, d’amélioration de la qualité de vie et de prévention des rechutes alcooliques. Cependant, en pratique, la mise en œuvre d’un sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique reste confidentielle en raison du scepticisme des malades et des professionnels de santé vis à vis de son succès.
But : Le but de notre étude était d’évaluer l’efficacité d’une incitation au sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique et d’en déterminer les facteurs prédictifs positifs.
Matériels et méthodes : Tous les patients hospitalisés dans notre unité d’alcoologie de Février 2002 à Juin 2003 ont été inclus dans l’étude. Ils ont reçu une information sur les effets délétères du tabagisme et sur les différents moyens de sevrage tabagique. Les caractéristiques sociodémographiques des patients et leurs réponses à différents auto-questionnaires permettant d’évaluer: 1) le stade de changement et la motivation au sevrage tabagique (stades Prochaska et questionnaire de motivation de Lagrue); 2) l’intensité des dépendances tabagique et alcoolique (questionnaire de Fagerström et DETA, échelle d’appétence ECCA); 3) l’intensité des signes dépressifs (questionnaire de Beck) ont été systématiquement colligées dans une base de données informatisée. L’analyse statistique univariée et multivariée par régression logistique a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS.
Résultats : Parmi les 143 patients alcoolodépendants hospitalisés durant la période de l’étude, 123 (86%) étaient des fumeurs et ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait de 93 (76%) hommes et de 30 (24%) femmes, d’âge moyen égal à 44,6 +/- 10 ans et dont les stades de motivation au sevrage tabagique étaient: indétermination n= 46 (37%), intention n= 72 (59%), préparation n= 5 (4%). Parmi les 123 patients inclus, 42 (34%) se sont engagés dans une démarche de sevrage tabagique pendant l’hospitalisation. Comparativement aux autres patients: 1) en analyse univariée: ces patients étaient plus âgés (âge > 44 ans 60% vs 41%, p = 0,05), avaient un niveau de dépendance à l’alcool plus faible (score DETA ≤ 3 64% vs 42%, p = 0.02) et étaient moins souvent au stade d’indétermination (24% vs 44%, p = 0,03); le sexe ratio, l’intensité de la dépendance tabagique et des signes dépressifs n’étaient pas significativement différents. 2) en analyse multivariée incluant l’ensemble des paramètres analysés: un stade de motivation d’intention ou de préparation était le seul facteur prédictif d’engagement dans un sevrage tabagique (OR = 9,2; IC [78,7;1,3]; p=0,04).
Conclusion : Dans notre étude, l’incitation des patients alcoolodépendants à une démarche de sevrage tabagique concomitant au sevrage alcoolique paraît efficace, puisque 34% d’entre eux s’y sont engagés. L’utilisation d’un questionnaire évaluant le stade de leur motivation permet de mieux sélectionner les candidats à un double sevrage alcool et tabac et ce, indépendamment de l’intensité de leur dépendance, alcoolique ou tabagique, de leur niveau de dépression et de leurs caractéristiques sociodémographiques.

2003

Ramuntxo Arotçarena, Jean-Paul. Bigué, Francine Etcharry et Alex Pariente, Centre Hospitalier, 64000 Pau

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Introduction : Les thiazolidinediones (glitazones) sont une nouvelle classe d’ antidiabétiques oraux, agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPARg , réduisant l’ insulinorésistance au niveau du tissu adipeux, du muscle squelettique et du foie. Le chef de file de cette famille, la troglitazone, commercialisé en 1997 a été retiré du marché en raison de son hépatotoxicité. Deux autres glitazones, la pioglitazone et la rosiglitazone, ont été récemment commercialisées, et considérées comme moins hépatotoxiques. Nous rapportons ici un cas d’ hépatite aiguë sévère imputable à la pioglitazone.
Observation : Un homme de 42 ans était hospitalisé le 14 février 2003 pour ictère. Dans ces antécédents, une HTA depuis 1998, un accident ischémique transitoire en juillet 2001, un suspicion d’embolie pulmonaire en mai 2002, une oesophagite ulcéro-nécrotique en mai 2002 et un diabète non insulino-dépendant traité depuis 1998 par des antidiabétiques oraux. Le malade était sous glibenclamide 15 mg/j et metformine 3 g /j depuis 1998. Il avait pris par ailleurs de l’amlodipine (10 mg par jour) depuis 6 ans, remplacée par de la lercanidipine 20 mg par jour. Le 21 décembre 2002, le glibenclamide était arrêté, et remplacé par de la pioglitazone (30 mg/j). Le 27 décembre 2002, survenait une violente douleur abdominale sans fièvre ni frisson. Cette douleur s’améliorait spontanément, mais des douleurs abdominales vagues s’installaient, associées à une asthénie et une anorexie progressive. Un ictère apparaissait le 5 février 2003. Le malade prenait 6 gélules de dextropropoxyphène 30 mg-paracétamol 400mg 4 jours après l’installation de l’ictère, puis, en l’ absence d’ amélioration, était hospitalisé le 13/02/2003. L’examen clinique notait un ictère sans signe clinique d’ hépatopathie chronique, sans encéphalopathie, sans fièvre. Le bilan biologique montrait des ASAT à 2770 UI/l (N<42), des ALAT à 2403 UI/L (N<33), des phosphatases alcalines à 231 UI/l (N<95), une gamma GT à 1141UI/L (N<64), une bilirubinémie à 270 µmoles/l dont 166 de bilirubine conjuguée 166, un TP à 65%, un facteur V à 76%. L'albuminémie était à 31,2 g/l et les gamma-globulines à 7,5 g/l. La numération formule sanguine, l’ ionogramme sanguin et la fonction rénale étaient normaux. L'Ag HBs, les anticorps anti-VHC, la recherche d'ARN du VHC par PCR, les anticorps anti-nucléaires, anti-mitochondries, anti-reticulum endoplasmique étaient absents du sérum. Les anticorps anti-muscle lisse étaient postifs à 1/80 de type non anti-actine. Une échographie abdominale montrait un parenchyme hépatique d'échostructure et de morphologie normales, et des voies biliaires normales. La pioglitazone était arrêtée à l’ entrée. Les perturbations biologiques s'aggravaient jusqu'au 16/02/2003: ASAT 3467 UI/l, ALAT 2797 UI/l, bilirubine totale 297 µmoles/l, TP 57%. Le 21/02/2003 une échographie abdominale retrouvait une ascite modérée contenant 10 g de protides par litre , et 75 éléments par mm3 . L'évolution était ensuite favorable. Une biopsie hépatique était faite le 06/03/2003, après la disparition de l’ ascite. A cette date, ASAT 43 UI/l, ALAT 88 UI/l, phosphatases alcalines 76 UI/l, gamma GT 150 UI/l, bilirubine totale 74 µmoles/l, TP 78%. L’ examen histologique montrait une architecture normale, les espaces porte étaient fibreux et oedémateux avec une importante prolifération néoductulaire et un infiltrat modéré comportant à prédominance lymphocytaire, avec des neutrophiles, sans éosinophiles, et une exocyose de polynucléaires dans les canaux biliaires sans altération épithéliale. Les lésions lobulaires étaient majeures avec ballonisation et clarification des hépatocytes, gros noyaux avec gros nucléoles et inclusions glycogéniques, et nombreuses nécroses hépatocytaires entourées de microgranulomes leucocytaires, cholestase intrahépatocytaire et intracanaliculaire, stéatose minime. Il y avait des dépots de fer dans les macrophages portaux et les cellules de Kupffer. Les tests hépatiques étaient normaux un mois plus tard, à l’ exception de GGT à 2,7 fois la normale.
Discussion : Quatre cas d’ hépatite à la pioglitazone1-4 ont été rapportés, chez trois hommes et une femme de 49 à 78 ans, après 6 semaines à 7 mois de traitement, avec un profil d’ hépatite mixte, des lésions hépatocellulaires et cholangiolaires, et une évolution rapidement favorable à l’ arrêt du médicament ; dans un cas4 il s’ agissait d’ une hépatite grave, régressive sous corticothérapie. Dans les études réalisées avant la mise sur le marché, le taux d’ élévation des transaminases au dessus de 3N étaient de 0,25% (non différents du placebo), contre 3% avec la troglitazone. Le mécanisme de l’ hépatotoxicité des glitazones est inconnu : la troglitazone a une toxicité mitochondriale in vitro, et est à l’ origine de la formation d’ un epoxide quinonique ; elle possède une chaine latéral a-tocophérol dont sont dépourvues les 2 autres glitazones. Des hépatites à la rosiglitazone ont également été décrites. L’ efficacité préventive de la surveillance systématique des transaminases, qui avait réduit de moitié la fréquence des cas de toxicité sévère de la troglitazone reste à établir, et l’ intervalle de 2 mois actuellement proposé semble insuffisant.

1May LD, Lefkowitch JH, Kram MT. Mixed hepatocellular-cholestatic liver injury after pioglitazone therapy. Ann Intern Med 2002; 136:449-52
2Maeda K. Hepatocellular injury in a patient receiving pioglitazone. Ann Intern Med 2001; 135: 306
3Pinto AG, Cummings OW, Chalasani N. Severe but reversible cholestatic liver injury after pioglitazone therapy. Ann Intern Med 2002;137:857.
4Chase MP, Yarze JC. Pioglitazone-associated fulminant hepatic failure. Am J Gastroenterol 2002; 97:502-3

2003

C. Wartelle-Bladou 1,2, J. Gourin 1,3, J-M Riou 1,4, C. Pisano-Rémy 1, A. Ribaute 1, 5, P. Mours 1,, 6.
1 Réseau santé provence; 2 Service d’ hépatogastroentérologie, C.H.P.A; 3 Autre Regard, Marseille; 4 La Maison, Gardanne; 5 Aix-Tox; 6 F.S.T Villa Floréal, , Aix-en-provence.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Introduction: Les progrès thérapeutiques, la possibilité d’instaurer un traitement anti-viral sans ponction biopsie hépatique préalable ont augmenté le nombre de nouveaux recours à l’hôpital des sujets infectés par le VHC. La double dispensation de l’Interféron pégylé depuis avril 2003, l’incitation à une prise en charge globale de ces patients au sein de réseaux multidisciplinaires impliquent l’appropriation par les médecins généralistes (MG) de cette pathologie.
Le Réseau Santé Provence a mis en place en 2000 un module de formation VHC théorique et pratique destiné aux MG. Nous rapportons ici cette expérience.
Objectifs du module:
(1) Proposer aux MG du Pays d’Aix une formation concrète, couvrant de la façon la plus complète possible les problématiques liées à la prise charge des sujets VHC +, incluant les aspects médico-psycho-sociaux et la prise en charge des co-morbidités (VIH, addictions).
(2) Impliquer ces MG dans un partenariat avec les médecins référents hospitaliers
Matériel et méthodes: Un premier module pilote a été testé en 2000 sur 10 médecins. Modifié chaque année, il associe maintenant:
(1) une formation théorique d’un jour et demi, avec la participation de 8 intervenants différents (addictologues, MG, assistante sociale, hépatologue, IDE, psychiatre).
(2) une formation pratique comprenant deux co-consultations VHC, assister à une P.B.H, une co-consultation C.D.A.G, une co-consultation « de terrain » (association autre regard, F.S.T)
(3) Une soirée de clôture avec discussion autour des résultats de l’évaluation complétée par les participants en fin de module.
Les MG sont indemnisés pour cette formation.
Résultats:
(1) Trente trois médecins ont été formés: 10 en 2000, 11 en 2001, 12 en 2002. Six MG et trois infirmières suivent le module 2003.
(2) Un questionnaire a été adressé en 2002 aux 21 médecins des modules précédents. Les résultats de cette évaluation seront présentés.
(3) Nombre de nouveaux recours en consultation externe (un médecin hospitalier): progression de 36 en 2000 à 87 en 2002. Pourcentage stable des nouveaux recours parmi la file active de consultants VHC: 42% en 2002 vs, 40 % en 2000.
(4) Investissement des MG au sein du réseau (enchaînement module VHC – module douleur) et de l’hôpital (consultations CDAG assurées par des MG ayant participé aux modules; création d’une vacation homéopathie pour la gestion des effets secondaires des traitements).
Conclusions:
(1) Une expérience enrichissante qui consolide les liens ville-hopital et s’inscrit dans l’axe prioritaire « renforcement du dispositif de soins » du plan national hépatites virales B et C.
(2) Faible « désengorgement » de la consultation externe hospitalière pour l’instant
(3) Nécessité d’une évaluation plus rigoureuse de l’impact d’un tel module de formation
Perspectives:
(1) Etendre le module à un plus grand nombre de médecins sans perdre le caractère de « compagnonnage » particulièrement apprécié
(2) Répondre à la demande des IDE en proposant un module mixte médecins – infirmiers plutôt que deux modules distincts.
(3) Intégrer au module des notions de counseling (membres du réseau en formation)

2003

Sébastien Carpentier (1), Marie Claude Konan (1), Bérangère Marks-Brunel (1), Claudine Gamblin (1), Philippe Gower (1), Dominique Hanon (1), Stéphanie Poulain (2), Arnaud Boruchowicz (1).
(1) Service des Maladies de l’Appareil Digestif et de la Nutrition, (2) Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier de Valenciennes, avenue Désandrouin 59350, Valenciennes.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hémochromatose est la maladie génétique la plus fréquente de l’adulte caucasien. Son diagnostic précoce permet par un traitement simple (saignées) d’éviter des complications graves. Les résultats de l’enquête de l’ANGH publiés en 2002 ont mis en évidence que seulement 24% des gastroentérologues interrogés avaient participé à un enseignement post-universitaire sur l’hémochromatose auprès des médecins généralistes (1). L’association de malades demande au corps médical de promouvoir la connaissance de la maladie et de favoriser la mise en place d’un dépistage de masse
Buts de l’étude : Evaluer 1) la connaissance de la maladie dans un groupe de médecins généralistes (MG), 2) l’impact d’une information sur le dépistage de la maladie.
Méthodes : 41/41 MG de Valenciennes (42343 habitants) ont accepter de participer à l’étude. Ils ont été interrogés à leur cabinet, en utilisant un questionnaire, en avril 2002 puis tous revus à leur cabinet en février 2003 pour évaluer leur pratique vis à vis du dépistage. .
Résultats : En avril 2002, 28/41 MG ne suivaient pas de patient pour hémochromatose. 13 MG suivaient un total de 13 patients (incidence « estimée » de 0,28/1000 pour une incidence attendue de 2 à 6/1000). Les signes cliniques évocateurs pour les MG étaient : hyperpigmentation cutanée (n=24), hépatomégalie (n=16), asthénie (n=16), douleurs abdominales (n=10), arthralgies (n=5). 2 MG avaient connaissance du risque de cardiopathie. 12 praticiens n’ont cité qu’un seul signe clinique. 4 praticiens n’avaient pas d’idée sur la clinique. La réalisation d’un coefficient de saturation de la sidérophylline était demandée par 24 MG. 7 MG ne demandaient pas de bilan du fer. 7 MG avaient connaissance du test génétique et 9 demandaient une biopsie hépatique. 24 MG envisageaient une échographie hépatique. 28 MG conseillaient un dépistage familial. En fin d’entretien, une information était rappelée au MG sur les tableaux cliniques évocateurs (diabète, arthralgies, anomalies hépatiques, asthénie, cardiopathie dilatée, impuissance et aménorrhée). En février 2003 : En 9 mois, 18 praticiens avaient recherché une hémochromatose, 18 ne l’avaient pas fait et 5 y on pensé sans la rechercher. 7 diagnostics confirmés ont été fait par 5 MG. Aucun de ces praticiens n’avait fait de diagnostic d’hémochromatose au cours des 5 années précédentes. Les circonstances diagnostiques étaient les suivantes : bilans systématiques (n=2), cytolyse hépatique (n=2), dépistage familial (n=1), asthénie (n=1), diabète (n=1).
Conclusion : 1) La maladie est peu connue des MG et le nombre de patients suivis inférieur à celui attendu, 2) L’information des MG sur l’hémochromatose pourrait permettre d’améliorer la qualité du dépistage.

(1) Barbare JC, Nouel O et ANGH, Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 : 636-7.