Catégorie : Hepatologie

2005

R Arotçarena (1), V Calès(2), M Malet(3), P Berthélemy(1), S Doumet (4), Anne Courillon-Mallet (5) , A Pariente(1). Service d’HGE (1), d’anatomopathologie (2), d’oncologie (3). CH Pau; (4) Service d’ HGE, CH Villeneuve-St Georges.

Hépatologie –  2005-06-22 – CO –

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INTRODUCTION
L’oxaliplatine est devenue une drogue majeure dans le traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal, et son efficacité en situation adjuvante a été récemment démontrée. Sa toxicité hépatique potentielle est méconnue (1).
MATERIEL ET METHODES
De 1999 à 2005, nous avons observé 5 cas d’hépatotoxicité imputable au traitement par 5FU, acide folinique et oxaliplatine.
Cas n°1 : Un homme de 73 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox 6 en 3ème ligne de chimiothérapie pour des métastases hépatiques métachrones d’un adénocarcinome bien différencié de la charnière rectosigmoïdienne de fin décembre 1998 à octobre 1999. En cours de traitement on notait une augmentation modérée des transaminases de la gamma GT et des phosphatases alcalines alors que dans le même temps l’ACE baissait de 140 à 68 ng/ml et que les métastases hépatiques diminuaient de taille. Le malade était finalement traité par hépatectomie droite en novembre 1999. L’ analyse histologique du foie non tumoral mettait en évidence des lésions d’hyperplasie nodulaire régénérative. Les suites étaient troublées par un ictère et une ascite difficile à traiter.
Cas n°2 : Une femme de 54 ans était traitée de fin avril à octobre 2003 par une association de 5FU et Ac. Folinique par voie centrale et d’oxaliplatine par voie intra artérielle hépatique pour des métastases hépatiques diffuses d’un adénocarcinome lieberkühnien bien différencié du sigmoïde. L’évolution était marquée par une baisse de l’ACE de 383 à 9.9 ng/ml avec une très nette régression des métastases hépatiques alors que persistaient des anomalies importantes des tests hépatiques et même une aggravation progressive de la cytolyse. En septembre 2003 apparaissait une ascite et la coelioscopie ne montrait pas de carcinose péritonéale. Elle montrait par contre un aspect « vineux » diffus du foie. La malade décédait en octobre 2003 d’un syndrome hépatorénal et l’analyse d’un prélèvement à l’aiguille fait en post-mortem immédiat montrait une dilatation sinusoïdale majeure avec des zones centrolobulaires déshabitées.
Cas n°3: Une femme de 54 ans était opérée en octobre 2000 pour un adénocarcinome sigmoïdien avec métastases hépatiques synchrones, puis recevait 12 cures de FUFOL chronomodulé, avec une réponse objective, suivies d’ une embolisation portale droite, et en juin 2001 d’ une hépatectomie droite avec thermoablation d’ une lésion du segment 2, et pose d’ un cathéter intraartériel hépatique par lequel on donnait 8 cures d’ oxaliplatine (100 mg/m2) associé à un LV5FU2 systémique. En Février 2004, varices oesophagiennes hémorragiques; cholestase anictérique sans insuffisance hépatique, foie diffusément hétérogène, pas d’ autre cause d’ hépatopathie. Stable depuis sous propranolol, sans récidive tumorale.
Cas n°4 :Un homme de 68 ans était traité par une chimiothérapie selon le protocole FolFox6 de juillet 2003 à janvier 2004 pour une carcinose péritonéale, 30 mois après l’exérèse d’un adénocarcinome du sigmoïde perforé. Il n’y avait pas de métastases hépatiques. Le traitement entraînait la normalisation de l’ACE (de 220 à 3.8 ng/ml) mais on observait une augmentation progressive des phosphatases alcalines et de la gamma GT sans apparition de métastase hépatique. L’analyse d’une biopsie du foie faite en 02/2004 montrait une péliose avec collapsus des travées hépatocytaires; les anomalies biologiques hépatiques s’ amélioraient ensuite lentement.
Cas N° 5: Un malade de 72 ans était opéré en Août 2004 d’un adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié pT4N2M1 du côlon droit , occlusif, par hémicolectomie droite. Il existait des métasatases hépatiques et pulmonaires synchrones ainsi qu’un envahissement péritonéal. Il recevait ensuite 12 cures de chimiothérapie par FolFox6 simplifié. Alors qu’ il existait une réponse morphologique et une diminution de l’ ACE de 15 à 10 ng/mL, la cholestase anictérique se réaggravait et persistait 2 mois après l’ arrêt du traitement. La biopsie montrait une dilatation sinusoidale et une fibrose périsinusoidale.

Dans ces 5 cas il n’existait pas d’autre cause de lésion vasculaire du foie. Dans les cas 2 et 3 l’administration intra artérielle hépatique de l’oxaliplatine a probablement joué un rôle dans la gravité de l’expression clinique.

CONCLUSION
La chimiothérapie associant 5FU, Ac Folinique et Oxaliplatine pourrait être responsable de lésions vasculaires du foie cliniquement significatives. Une surveillance des tests hépatiques est nécessaire notamment en cas de traitement adjuvant.

1. Rubbia-Brandt L. Ann Oncology 2004 ;15 :460-6.

2005

M. CHOUSTERMAN (Créteil), T. FONTANGES (Bourgoin-Jallieu), D. OUZAN (Saint-Laurent du Var), L. CATTAN (Paris), C. GARRET (Levallois-Perret), JP LANG (Erstein), P. MELIN (Saint-Dizier), P. MARCELLIN (Clichy), M. ROTILY (Bagneux), P. CACOUB (Paris) et le groupe d’étude CHEOBS.

Hépatologie –  2005-08-24 – CO –

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L’étude CHEOBS est une étude observationnelle, prospective et multicentrique française, élaborée pour analyser les facteurs qui conditionnent l’observance au traitement combiné Peginterféron alfa-2b et ribavirine chez les patients porteurs d’une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC).
Objectif : Analyser, selon le lieu de prise en charge, les caractéristiques à l’inclusion des patients porteurs d’une infection chronique par le VHC qui commencent un traitement anti-VHC.
Méthodes et patients : 1945 patients porteurs d’une infection chronique VHC ont été inclus de façon prospective dans l’étude CHEOBS de janvier 2003 à décembre 2004. Parmi eux, 960 (49%) étaient traités dans un CHU, 623 (32%) dans un hôpital général (CHG) et 362 (19%) chez un hépato-gastro-entérologue libéral (HGE).
Résultats : Les patients traités dans un CHU et chez un HGE n’étaient pas différents pour les caractéristiques socio-démographiques, les troubles psychiatriques, la toxicomanie et la substitution, les caractéristiques virologiques (génotype, charge virale, score METAVIR) et les scores de qualité de vie (SF36). Le temps moyen du lieu de traitement au domicile était de 27 min, 49 min et 28 min respectivement, pour les CHG, les CHU et les HGE. Les patients traités dans un CHG, comparés à ceux suivis dans un CHU ou chez un HGE, étaient plus jeunes (44 vs 47 vs 48 ans ; p < 0,001), plus fréquemment au chômage (21% vs 12 % vs 11% ; p < 0,001) et dans une situation socio-économique défavorisée (22% vs 12% vs 12% ; p<0,001). Ils avaient plus fréquemment des antécédents de dépression (30% vs 23% vs 20% ; p<0,001) ou de tentative de suicide (10% vs 5% vs 5% ; p < 0,001) et souffraient plus souvent de troubles psychiatriques concomitants (32% vs 19% vs 15% ; p<0,001). Ils présentaient plus souvent une toxicomanie ancienne (48% vs 37% vs 40% ; p < 0,001) ou actuelle (7% vs 2% vs 1% ; p < 0,001) et avaient été plus fréquemment contaminés par voie intraveineuse (52% vs 37% vs 39% ; p < 0,001). Les patients usagers de drogue traités dans les CHG étaient plus souvent substitués par de la méthadone (14% vs 7% vs 4% ; p = 0,001) ou de la buprénorphine haut dosage (23% vs 14% vs 14% ; p = 0,005). Dans les CHG, les patients étaient traités plus fréquemment sans biopsie hépatique ou Fibrotest* préalable (20% vs 11% vs 10% ; p< 0,001). Selon le lieu de traitement, le score moyen METAVIR n’était pas différent pour la fibrose mais différait pour l’activité (CHG 1,7  0,7, CHU 1,6  0,8, HGE 1,6  0,7, p < 0,001). Le pourcentage de patients ayant un score de fibrose F3-F4 était moins important dans les CHG (31% vs 35% vs 41% ; p < 0,001).
Conclusion : Les caractéristiques patients ayant une hépatite chronique C et démarrant un traitement dans un CHU ou chez un HGE libéral en France sont semblables. En revanche, les patients traités dans les CHG constituent une population plus difficile à traiter du fait d’une situation socio-économique plus défavorisée, des troubles psychiatriques associés plus fréquents, et d’une proportion importante de patients toxicomanes actifs ou en substitution.

2004

S Manfredi, O Nouel, E Briens, J Bousser.

Hépatologie –  2004-07-10 – CO –

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Le pneumomédiastin spontané est une pathologie rare, il survient généralement après des efforts à glotte fermée, chez des sujets jeunes. Si le diagnostic de pneumomédiastin est relativement aisé, le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique ne sont pas faciles : quels examens doivent être faits ? dans quel ordre ? faut il opérer en urgence ? quelle surveillance doit être réalisée ? quand peut on réalimenter le patient ?…

Deux cas de pneumomédiastin spontané ont été pris en charge récemment au CH de Saint Brieuc. Ces 2 cas sont survenus chez de jeunes patients après des efforts conséquents (effort de vomissement et effort à glotte fermée lors d’1 déménagement), 2 étiologies différentes ont pu être retenues (rupture alvéolaire et syndrome de Mallory Weiss). Dans les 2 cas la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique ont été sensiblement identiques. Dans les 2 cas l’évolution a été favorable, permettant 1 ré alimentation progressive à J3.

Les examens en urgence après mise en évidence du pneumomédiastin, ont été soit 1 transit à la gastrographine suivi d’1 scanner thoraco-abdominal pour le 1er , un scanner thoraco-abdominal suivi d’1 transit à la gastrographine pour le second. Ces 2 examens ne permettaient pas de localiser la brèche responsable du pneumomédiastin, mais permettaient d’éliminer 1 lésion tumorale ou 1 malformation et d’apprécier la gravité du pneumomédiastin. Dans les 2 cas la fibroscopie gastrique en urgence a été récusée, dans la crainte d’aggraver le pneumomédiastin existant.
A distance, après amélioration de la symptomatologie et contrôle de la stabilité ou de la régression du pneumomédiastin 1 fibroscopie gastrique était réalisée permettant le diagnostic d’1 syndrome de Mallory Weiss en voie de cicatrisation.
Pour le second patient nos confrères pneumologues étaient sollicités quand à l’opportunité d’1 fibroscopie bronchique : celle ci était récusée ; l’origine bronchopulmonaire des pneumomédiastins étant la rupture d’alvéoles périphériques, inaccessibles à 1 examen endoscopique.
Les 2 patients quittaient le service après 7 à 8 j d’hospitalisation, après disparition complète de la symptomatologie, ré alimentation sans problème, contrôle de l’absence de complication infectieuse, régression du pneumomédiastin initial.
Dans les 2 cas 1 scanner thoracique à 1 mois était réalisé pour s’assurer de la complète guérison.

Ces 2 patients illustrent les 2 étiologies les plus fréquentes de pneumomédiastin spontané, habituellement d’évolution favorable, mais nécessitant en urgence une prise en charge rigoureuse afin de ne pas retarder une éventuelle chirurgie qui doit être, en cas de complication, la plus précoce possible. Dans ces 2 cas, en l’absence d’étiologie évidente lors des examens complémentaires initiaux, et en l’absence de complication pulmonaire ou infectieuse l’indication opératoire en urgence n’a pas été portée et la prise en charge a consistée en une simple surveillance et un traitement symptomatique.

La littérature sur le sujet est très abondante, avec une prise en charge variable selon les équipes, ne permettant pas de dégager une attitude consensuelle. L’analyse de cette littérature confirme la nécessité d’1 certain nombre d’examens complémentaires à réaliser en urgence : radiographie de thorax, scanner thoraco-abdominal et transit oesophagien. La plupart du temps aucune étiologie n’est retrouvée. Les examens endoscopiques (digestifs ou pulmonaires) en urgence sont proscrits. L’attitude thérapeutique est très controversée, certains auteurs préconisants une thoracotomie systématique, d’autres un traitement symptomatique systématique, et d’autres une surveillance attentive première avec intervention chirurgicale dés l’apparition de complication…

2004

O.NOUEL ,R.COMBALUZIER ,O.PIFFRE,L.HARDY,B.MORTIMER H.Y.LE FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La prise en charge du carcinome hépato-cellulaire fait appel à de nombreuses (très !) techniques, chirurgicales, radiologiques et médicamenteuses. Un pourcentage élevé de malades ne peut bénéficier d’un traitement curatif. Pour ces malades, les thérapeutiques proposées sont actuellement décevantes (Nolvadex, Sandostatine, Elisor…). L’ALVERINE est une molécule utilisée en médecine chinoise et commercialisée en France depuis 1955 comme hépatoprotecteur . Dans le traitement palliatif du CHC elle a fait l’objet de 3 études ouvertes publiées et d’une courte étude contrôlée. Il est difficile de conclure car les effectifs sont faibles. Cette molécule, peu onéreuse, paraît dépourvue d’effets secondaires et pourrait améliorer la qualité de vie des malades et diminuer le nombre des hospitalisations. Dans une série de 46 malades au stade palliatif vus dans le service, l’ALVERINE a été administrée avant chaque repas (100ml/prise). La durée de vie, la qualité de vie et le nombre et la durée des hospitalisations ont été comparés à une série rétrospective appariée de malades dont le traitement était purement palliatif. La durée de vie était identique, cependant le nombre et la durée des hospitalisations étaient statistiquement diminuées (p<0,02). La consommation d’antalgique était diminuée et subjectivement les malades allaient mieux…. Un essai contrôlé paraît indispensable pour juger sur de grands effectifs des effets de l’ALVERINE et préciser sa place dans le traitement palliatif du CHC.

2004

JC. BARBARE (Compiègne), C. GIRAULT, F. BONNETAIN (FFCD).

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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L’effet anti-tumoral des dérivés de la somatostatine constaté chez l’animal et au cours des tumeurs endocrines, la présence de récepteurs de la somatostatine dans des CHC, et un essai randomisé positif (Kouroumalis E et al. Gut 1998;42:442-47.) ont conduit à mener cette étude afin d’évaluer l’effet de l’octréotide-retard sur la durée de survie des malades atteints de CHC en situation palliative.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : CHC prouvé par histologie ou selon les critères non-invasifs dits « de Barcelone », et malade non éligible pour un traitement chirurgical, par destruction percutanée ou par chimioembolisation, ou CHC récidivant après un traitement spécifique. Les critères de non-inclusion étaient les suivants : hypoglycémie, diabète mal équilibré, maladie extra-hépatique menaçant la vie, score du CLIP > 3, créatininémie > 120 µmol/L, TP < 50 %, nombre de plaquettes < 50.000 /mm3, lithiase vésiculaire symptomatique. Les malades inclus ont été répartis par randomisation centralisée en 2 groupes : toutes les 4 semaines, ceux du groupe traité ont reçu un injection IM de 30 mg de Sandostatine-LPÒ et ceux du groupe contrôle ont reçu une injection IM de placebo. Il a été fait une stratification selon le centre, le score du CLIP, l’existence ou non d’antécédent d’hémorragie digestive et/ou la présence de VO grade 2. Les malades avaient un bilan clinique et biologique toutes les 4 semaines et un scanner pour évaluation de la masse tumorale 3 et 6 mois après l’inclusion. Le critère principal de jugement était la durée de survie globale.
De juillet 2002 à octobre 2003, 272 malades ont été inclus, 137 dans le bras octréotide-retard et 135 dans le bras placebo. Soixante dix-neuf centres ont inclus des malades ; la participation de l’ANGH a représenté 67 % des centres actifs et 51 % des inclusions ; les 2 groupes de malades n’étaient pas différents pour l’âge (m = 68 [38-87] ans), le score du CLIP (0 : 6 %, 1 : 28 % ; 2-3 : 63 %), l’existence d’une cirrhose (67 %), l’étiologie de la cirrhose (alcool : 72 %), la classe de Child-Pugh (A : 51 %, B : 18 %, C : 1 %), le score OMS (0 : 27 %, 1 : 40 %, 2 : 15 %, 3 : 2 %), l’existence d’une thrombose portale (22 %) ou de métastases (18 %). Un effet indésirable considéré comme possiblement lié au traitement (hypoglycémie) n’a été observé à ce jour que chez un malade (0,7 %) ; il n’a en particulier pas été constaté de cas de cholécystite ou de complication locale du fait des injections IM.
Il vient d’être procédé à l’analyse intermédiaire prévue par le protocole ; la médiane de survie de l’ensemble des malades inclus est de 6,9 mois (5,1 – 8,1). Les résultats ont été soumis à un comité d’experts indépendants de l’étude, qui a recommandé de ne plus inclure de nouveaux malades et de continuer à suivre et traiter les malades non décédés jusqu’à la date de point finale fixée au 15 octobre 2004.
En conclusion : l’ANGH reste très active dans la recherche clinique ; le nombre de malades atteints de CHC pouvant entrer dans les essais thérapeutiques est important ; la classification du CLIP est robuste ; les injections IM d’octréotide-retard semblent bien tolérées chez ces malades ; quelque soit le résultat définitif de l’essai CHOC, il faut préparer le suivant.
Promoteur de l’étude : NOVARTIS

2004

Ludovic Nardini, Olivier Duhamel, Mokhles Mastour.
34 525 Béziers

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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But : Qu’en est-il de la prise en charge des malades d’alcool dans les hôpitaux de France en 2004 ?
Méthode : Un formulaire, élaboré par nos soins, a été adressé à tous les services d’HGE (ou à orientation) des hôpitaux généraux.
Les services ont été répertoriés selon les données de l’annuaire ANGH 2003 complété par le site en ligne de l’ANGH.
279 services ont été informés par courrier électronique, fax et/ou directement par téléphone. Au besoin, les services ont été recontactés.
Le formulaire renseignait sur :
· Les lits disponibles en alcoologie
· L’implication du service
· Les modalités d’admission
· Le déroulement de la cure et du bilan bio-psycho-social
· La composition de l’équipe soignante
· Le devenir du patient après la cure, l’offre locale
· L’évaluation

Résultats provisoires
Début juillet 2004, 145 services ont répondu (52%) couvrant plus de 85 % du territoire.
L’analyse des données statistiques est en cours.
98 des 145 services acceptent des malades pour sevrage d’alcool.
Ils en reçoivent plus de 9000/an.
Le nombre de malades hospitalisés par centre est très dispersé: 10 à 550/an.
La composition des équipes est diverse, certaines sont très spécialisées.
Les moyens attribués sont inégalement répartis, expliquant peut-être les difficultés d’assurer un suivi spécifique par certains centres.
Sur les 98 services, presque 1/3 de nos collègues est affilié à une société savante d’addictologie, 2/3 fait partie d’un réseau.
L’évaluation des pratiques reste embryonnaire.
Conclusion : Le rôle des services d’HGE des hôpitaux généraux est primordial dans la prise en charge nationale des malades d’alcool.
Les résultats définitifs de cette enquête permettront de valoriser, uniformiser et faire connaître nos pratiques, gage d’évaluations prospectives ultérieures.

2004

O. NOUEL ; C. TREGUIER ; M. GAUTHERET ; M.N. GRIN ; M. DARTOIS-HOGUIN ;
M. LE BRIS ; S. MANFREDI

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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Il existe une certaine inquiétude parmi les gastro-entérologues concernant la démographie future de la profession où une diminution importante des praticiens est attendue à partir de 2008. Une réponse partielle à ce problème pourrait être la délégation de tâche telle qu’elle est suggérée dans le rapport BERLAND.
L’hôpital de jour d’HGE de l’hôpital de St BRIEUC comprend 4 places et accueille par an 3600 venues. Parmi ces venues, une bonne moitié est représentée par le suivi et le traitement de l’hépatite chronique C (270 malades dans la file active), le suivi et le traitement de l’hémochromatose Homozygote (198 malades ). Ces 2 affections sont simples et stéréotypées. L’une et l’autre sont par contre fortement consommatrices d’un temps indispensable à permettre une bonne adhésion aux traitements et au suivi.
L’organisation de notre HdJ repose sur une IDE (C.T.). Cette IDE a reçu une formation spécifique sur l’hépatite C (formation interne et externe), et une formation interne sur l’Hémochromatose .
Un protocole de suivi des traitements de l’hépatite C par Bi-thérapie a été mis au point reposant sur l’éducation, la surveillance hématologique et virologique en HdJ. Dans ce protocole, l’IDE assurait 5 consultations (4 le premier mois, une au 3° mois). 32 malades ont été traités suivant ce protocole avec une très bonne adhésion aux traitements et une tolérance qui subjectivement nous a semblé meilleure. Les réductions de dose d’IFN ou de RIBA nous ont semblé moindre que ce qui est publié. Le nombre des consultations médicales évitées serait de 160. L’étude des RVP chez ces malades sera intéressante.
Pour les surcharges en Fer, le travail de L’IDE référente a consisté en la réalisation des saignées, à s’assurer de leur tolérance clinique et biologique, à vérifier que la surveillance était bien conforme aux prescriptions initiales (surveillance des malades ayant une fibrose importante), à vérifier que l’enquête génétique était bien complète et à la rappeler aux patients, donner toutes les informations nécessaires sur la maladie et poser l’indication d’une consultation de Gastro-entérologie, certains malades n’étant pas vus durant plusieurs années. Il est impossible de chiffrer le nombre de consultations évitées.
Cette expérience (sauvage) serait à confronter à celles en cours de façon plus officielle.
Elle est actuellement « hors la loi » par rapport au décret sur les compétences des IDE.

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

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Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).