Catégorie : Hepatologie

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).

2004

I Rosa, V Auray-Cartier, H Hagège, P Cassan, C Wartelle, J Denis, JP Arpurt, O Nouel, D Gargot, B Nalet, A Pariente, M Chousterman et le groupe d’étude RIBAPEG-NR.

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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L’attitude thérapeutique concernant les malades atteints d’hépatite chronique C non répondeurs n’est pas codifiée et l’efficacité et les modalités de la bithérapie pegylée doivent être évaluées chez ces malades.
Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la tolérance de deux schémas thérapeutiques associant l’interféron pegylé alfa 2b (PEG-IFN) à la ribavirine (RBV) chez des malades n’ayant pas répondu à un premier traitement par interféron standard en monothérapie ou en association avec la ribavirine.
Malades et méthodes : il s’agissait d’une étude ouverte multicentrique de phase 3, randomisée. Les malades recevaient soit : un traitement d’induction PEG-IFN 2µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 8 semaines puis PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 40 semaines (Bras A), soit : PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 48 semaines (Bras B). Les malades étaient stratifiés à l’inclusion selon le génotype (1 versus non-1), et selon le traitement antérieur (IFN versus IFN + RBV). Le traitement était stoppé si l’ARN du VHC était positif à la 24ème semaine. Le critère principal de jugement était la réponse virologique prolongée (RVP) définie par un ARN du VHC négatif 6 mois après la fin du traitement. L’analyse était réalisée en intention de traiter.
Résultats : 233 malades ont été inclus dans 53 centres hospitaliers généraux, 118 dans le bras A et 115 dans le bras B. Les malades étaient infectés par un génotype 1 dans 69% des cas et la charge virale était >800 000 UI/ml dans 71% des cas. Cinquante deux pour cent des malades avaient un score de fibrose F3-F4 selon METAVIR et 24% avaient une cirrhose constituée. Quarante deux pour cent des malades avaient été traités par de l’IFN en monothérapie et 58% avaient reçu IFN +RBV. Le poids moyen des malades était de 73 kg (de 44 à 150 kg). La réponse virologique en fin de traitement était significativement supérieure chez les malades ayant reçu un traitement d’induction (Bras A), respectivement 31% versus 19% (Bras B) (p=0,02). A S72, la RVP globale était de 15,5%. Les facteurs prédictifs de réponse étaient le génotype non 1 (26% versus 11%, p=0,002) et un traitement antérieur par IFN en monothérapie (21% versus 11%, p=0,02). En revanche, la RVP n’était pas significativement différente dans les deux groupes induction/non induction, respectivement 16% versus 15%.
Conclusion :1) Chez les malades non répondeurs, la réponse virologique en fin de traitement est significativement supérieure dans le bras induction. 2) L’efficacité supérieure du traitement par induction n’est pas maintenue à S72, la RVP globale étant de 15,5%. 3) Le bénéfice du traitement par induction pourrait être conservé par une durée d’induction plus longue ou par une durée totale de traitement supérieure à 48 semaines. 3) Une dose de RBV supérieure à celle de 800 mg/jour utilisée dans l’étude pourrait permettre d’améliorer la RVP globale.

2003

André GLIBERT (1), Maxime COURNOT (2), Fabienne CASTEL (1), François DRUART(1), Kamran IMANI (1) , Valérie LAUWERS-CANCES (2) Thierry MORIN (1).
(1) Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier de tarbes
(2)Département d’épidémiologie, INSERM U558 Toulouse

Hépatologie –  2003-05-19 – CO –

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OBJECTIF : Les recommandations actuelles sur le traitement de l’hépatite C sont en faveur d’indications thérapeutiques larges chez les usagers de drogues. Cependant, les réticences à traiter les usagers de drogues par voie intraveineuse actifs (UDIVA) sont encore fréquentes. Le but de ce travail était de comparer d’une part les caractéristiques de l’infection par le VHC en fonction du mode de contamination et d’autre part, la compliance des UDIVA, dans la prise en charge de l’hépatite C et la réponse au traitement, à celle des sujets ne consommant pas ou plus de drogues.

METHODE : 435 patients séropositifs pour l’hépatite C ont été inclus de 1990 à 2000 et suivis rétrospectivement pendant une durée moyenne de 2,5 ans ( 1 an ), 116 d’entre eux (27 %) étaient UDIVA à l’inclusion. Des données démographiques, sociales, cliniques, biologiques et histologiques on été recueillies. Les différentes étapes de la prise en charge de l’hépatite C et les réponses au traitement éventuel ont été enregistrées et comparées parmi les UDIVA et les non-UDIVA.

RESULTATS : Les 255 patients contaminés par usage de drogues par voie intraveineuse en comparaison avec les 210 patients contaminés par une autre voie étaient, de manière significative, plus jeunes, plus souvent des hommes, présentaient une forte prévalence de difficultés sociales s’ils étaient UDIVA (75 % sans emploi fixe, 43 % sans logement fixe), étaient plus souvent porteurs de génotype 3, avaient un score moyen de fibrose (METAVIR) plus bas, un pourcentage identique d’élimination spontanée du VHC.
Nous n’avons pas montré de différence significative entre les UDIVA et les non-UDIVA dans les critères de compliance à la prise en charge : recherche de l’ARN viral (85 % versus 67 %), réalisation d’une biopsie hépatique lorsqu’elle était indiquée (82 % versus 87%), mise en route du traitement (33,6 % versus 43,2 %), taux de perdus de vue durant le traitement (14 % versus 10 % ).
Le taux de Réponse Virale Soutenue (RVS) des UDIVA n’était pas significativement différent de celui des non- UDIVA (29 % dans les 2 groupes). En analyse multivariée, les facteurs indépendants associés à une RVS étaient le sexe féminin (OR = 5,6), le génotype 3 (OR = 29,7) une charge virale < 2 x 10 puissance 6 copies/ml par méthode bDNA (OR = 33,3 ), un degré de fibrose bas (OR = 1,4) un taux de transaminases supérieur à 2 N (OR = 12,7), un traitement par bithérapie (OR = 10).

CONCLUSION :
Dans cette étude, l’usage actif de drogues par voie intraveineuse ne constitue pas un obstacle à une prise en charge de l’hépatite C et à une réponse optimale au traitement. Pour cela, il est nécessaire qu’une équipe pluri-disciplinaire propose une offre de soins adaptée à chaque patient, concernant simultanément les addictions et l’infection par le virus de l’hépatite C.

2003

Pierre Lahmek, Stéphane Nahon, François Agret, Jacqueline Médioni, Jean-Michel Lemeunier, Nicolas Delas.
Unité d’alcoologie, service d’hépato-gastroentérologie, CHI Du Raincy Montfermeil, 93370 Montfermeil.

Hépatologie –  2003-06-30 – CO –

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Un tabagisme est observé chez plus de 80% des patients alcoolodépendants et génère une surmortalité. La réalisation d’un sevrage alcoolique et tabagique a été recommandée par la dernière conférence de consensus sur l’accompagnement des patients alcoolodépendants, en raison de son intérêt en terme de santé publique, d’amélioration de la qualité de vie et de prévention des rechutes alcooliques. Cependant, en pratique, la mise en œuvre d’un sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique reste confidentielle en raison du scepticisme des malades et des professionnels de santé vis à vis de son succès.
But : Le but de notre étude était d’évaluer l’efficacité d’une incitation au sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique et d’en déterminer les facteurs prédictifs positifs.
Matériels et méthodes : Tous les patients hospitalisés dans notre unité d’alcoologie de Février 2002 à Juin 2003 ont été inclus dans l’étude. Ils ont reçu une information sur les effets délétères du tabagisme et sur les différents moyens de sevrage tabagique. Les caractéristiques sociodémographiques des patients et leurs réponses à différents auto-questionnaires permettant d’évaluer: 1) le stade de changement et la motivation au sevrage tabagique (stades Prochaska et questionnaire de motivation de Lagrue); 2) l’intensité des dépendances tabagique et alcoolique (questionnaire de Fagerström et DETA, échelle d’appétence ECCA); 3) l’intensité des signes dépressifs (questionnaire de Beck) ont été systématiquement colligées dans une base de données informatisée. L’analyse statistique univariée et multivariée par régression logistique a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS.
Résultats : Parmi les 143 patients alcoolodépendants hospitalisés durant la période de l’étude, 123 (86%) étaient des fumeurs et ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait de 93 (76%) hommes et de 30 (24%) femmes, d’âge moyen égal à 44,6 +/- 10 ans et dont les stades de motivation au sevrage tabagique étaient: indétermination n= 46 (37%), intention n= 72 (59%), préparation n= 5 (4%). Parmi les 123 patients inclus, 42 (34%) se sont engagés dans une démarche de sevrage tabagique pendant l’hospitalisation. Comparativement aux autres patients: 1) en analyse univariée: ces patients étaient plus âgés (âge > 44 ans 60% vs 41%, p = 0,05), avaient un niveau de dépendance à l’alcool plus faible (score DETA ≤ 3 64% vs 42%, p = 0.02) et étaient moins souvent au stade d’indétermination (24% vs 44%, p = 0,03); le sexe ratio, l’intensité de la dépendance tabagique et des signes dépressifs n’étaient pas significativement différents. 2) en analyse multivariée incluant l’ensemble des paramètres analysés: un stade de motivation d’intention ou de préparation était le seul facteur prédictif d’engagement dans un sevrage tabagique (OR = 9,2; IC [78,7;1,3]; p=0,04).
Conclusion : Dans notre étude, l’incitation des patients alcoolodépendants à une démarche de sevrage tabagique concomitant au sevrage alcoolique paraît efficace, puisque 34% d’entre eux s’y sont engagés. L’utilisation d’un questionnaire évaluant le stade de leur motivation permet de mieux sélectionner les candidats à un double sevrage alcool et tabac et ce, indépendamment de l’intensité de leur dépendance, alcoolique ou tabagique, de leur niveau de dépression et de leurs caractéristiques sociodémographiques.

2003

Ramuntxo Arotçarena, Jean-Paul. Bigué, Francine Etcharry et Alex Pariente, Centre Hospitalier, 64000 Pau

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Introduction : Les thiazolidinediones (glitazones) sont une nouvelle classe d’ antidiabétiques oraux, agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPARg , réduisant l’ insulinorésistance au niveau du tissu adipeux, du muscle squelettique et du foie. Le chef de file de cette famille, la troglitazone, commercialisé en 1997 a été retiré du marché en raison de son hépatotoxicité. Deux autres glitazones, la pioglitazone et la rosiglitazone, ont été récemment commercialisées, et considérées comme moins hépatotoxiques. Nous rapportons ici un cas d’ hépatite aiguë sévère imputable à la pioglitazone.
Observation : Un homme de 42 ans était hospitalisé le 14 février 2003 pour ictère. Dans ces antécédents, une HTA depuis 1998, un accident ischémique transitoire en juillet 2001, un suspicion d’embolie pulmonaire en mai 2002, une oesophagite ulcéro-nécrotique en mai 2002 et un diabète non insulino-dépendant traité depuis 1998 par des antidiabétiques oraux. Le malade était sous glibenclamide 15 mg/j et metformine 3 g /j depuis 1998. Il avait pris par ailleurs de l’amlodipine (10 mg par jour) depuis 6 ans, remplacée par de la lercanidipine 20 mg par jour. Le 21 décembre 2002, le glibenclamide était arrêté, et remplacé par de la pioglitazone (30 mg/j). Le 27 décembre 2002, survenait une violente douleur abdominale sans fièvre ni frisson. Cette douleur s’améliorait spontanément, mais des douleurs abdominales vagues s’installaient, associées à une asthénie et une anorexie progressive. Un ictère apparaissait le 5 février 2003. Le malade prenait 6 gélules de dextropropoxyphène 30 mg-paracétamol 400mg 4 jours après l’installation de l’ictère, puis, en l’ absence d’ amélioration, était hospitalisé le 13/02/2003. L’examen clinique notait un ictère sans signe clinique d’ hépatopathie chronique, sans encéphalopathie, sans fièvre. Le bilan biologique montrait des ASAT à 2770 UI/l (N<42), des ALAT à 2403 UI/L (N<33), des phosphatases alcalines à 231 UI/l (N<95), une gamma GT à 1141UI/L (N<64), une bilirubinémie à 270 µmoles/l dont 166 de bilirubine conjuguée 166, un TP à 65%, un facteur V à 76%. L'albuminémie était à 31,2 g/l et les gamma-globulines à 7,5 g/l. La numération formule sanguine, l’ ionogramme sanguin et la fonction rénale étaient normaux. L'Ag HBs, les anticorps anti-VHC, la recherche d'ARN du VHC par PCR, les anticorps anti-nucléaires, anti-mitochondries, anti-reticulum endoplasmique étaient absents du sérum. Les anticorps anti-muscle lisse étaient postifs à 1/80 de type non anti-actine. Une échographie abdominale montrait un parenchyme hépatique d'échostructure et de morphologie normales, et des voies biliaires normales. La pioglitazone était arrêtée à l’ entrée. Les perturbations biologiques s'aggravaient jusqu'au 16/02/2003: ASAT 3467 UI/l, ALAT 2797 UI/l, bilirubine totale 297 µmoles/l, TP 57%. Le 21/02/2003 une échographie abdominale retrouvait une ascite modérée contenant 10 g de protides par litre , et 75 éléments par mm3 . L'évolution était ensuite favorable. Une biopsie hépatique était faite le 06/03/2003, après la disparition de l’ ascite. A cette date, ASAT 43 UI/l, ALAT 88 UI/l, phosphatases alcalines 76 UI/l, gamma GT 150 UI/l, bilirubine totale 74 µmoles/l, TP 78%. L’ examen histologique montrait une architecture normale, les espaces porte étaient fibreux et oedémateux avec une importante prolifération néoductulaire et un infiltrat modéré comportant à prédominance lymphocytaire, avec des neutrophiles, sans éosinophiles, et une exocyose de polynucléaires dans les canaux biliaires sans altération épithéliale. Les lésions lobulaires étaient majeures avec ballonisation et clarification des hépatocytes, gros noyaux avec gros nucléoles et inclusions glycogéniques, et nombreuses nécroses hépatocytaires entourées de microgranulomes leucocytaires, cholestase intrahépatocytaire et intracanaliculaire, stéatose minime. Il y avait des dépots de fer dans les macrophages portaux et les cellules de Kupffer. Les tests hépatiques étaient normaux un mois plus tard, à l’ exception de GGT à 2,7 fois la normale.
Discussion : Quatre cas d’ hépatite à la pioglitazone1-4 ont été rapportés, chez trois hommes et une femme de 49 à 78 ans, après 6 semaines à 7 mois de traitement, avec un profil d’ hépatite mixte, des lésions hépatocellulaires et cholangiolaires, et une évolution rapidement favorable à l’ arrêt du médicament ; dans un cas4 il s’ agissait d’ une hépatite grave, régressive sous corticothérapie. Dans les études réalisées avant la mise sur le marché, le taux d’ élévation des transaminases au dessus de 3N étaient de 0,25% (non différents du placebo), contre 3% avec la troglitazone. Le mécanisme de l’ hépatotoxicité des glitazones est inconnu : la troglitazone a une toxicité mitochondriale in vitro, et est à l’ origine de la formation d’ un epoxide quinonique ; elle possède une chaine latéral a-tocophérol dont sont dépourvues les 2 autres glitazones. Des hépatites à la rosiglitazone ont également été décrites. L’ efficacité préventive de la surveillance systématique des transaminases, qui avait réduit de moitié la fréquence des cas de toxicité sévère de la troglitazone reste à établir, et l’ intervalle de 2 mois actuellement proposé semble insuffisant.

1May LD, Lefkowitch JH, Kram MT. Mixed hepatocellular-cholestatic liver injury after pioglitazone therapy. Ann Intern Med 2002; 136:449-52
2Maeda K. Hepatocellular injury in a patient receiving pioglitazone. Ann Intern Med 2001; 135: 306
3Pinto AG, Cummings OW, Chalasani N. Severe but reversible cholestatic liver injury after pioglitazone therapy. Ann Intern Med 2002;137:857.
4Chase MP, Yarze JC. Pioglitazone-associated fulminant hepatic failure. Am J Gastroenterol 2002; 97:502-3

2003

C. Wartelle-Bladou 1,2, J. Gourin 1,3, J-M Riou 1,4, C. Pisano-Rémy 1, A. Ribaute 1, 5, P. Mours 1,, 6.
1 Réseau santé provence; 2 Service d’ hépatogastroentérologie, C.H.P.A; 3 Autre Regard, Marseille; 4 La Maison, Gardanne; 5 Aix-Tox; 6 F.S.T Villa Floréal, , Aix-en-provence.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Introduction: Les progrès thérapeutiques, la possibilité d’instaurer un traitement anti-viral sans ponction biopsie hépatique préalable ont augmenté le nombre de nouveaux recours à l’hôpital des sujets infectés par le VHC. La double dispensation de l’Interféron pégylé depuis avril 2003, l’incitation à une prise en charge globale de ces patients au sein de réseaux multidisciplinaires impliquent l’appropriation par les médecins généralistes (MG) de cette pathologie.
Le Réseau Santé Provence a mis en place en 2000 un module de formation VHC théorique et pratique destiné aux MG. Nous rapportons ici cette expérience.
Objectifs du module:
(1) Proposer aux MG du Pays d’Aix une formation concrète, couvrant de la façon la plus complète possible les problématiques liées à la prise charge des sujets VHC +, incluant les aspects médico-psycho-sociaux et la prise en charge des co-morbidités (VIH, addictions).
(2) Impliquer ces MG dans un partenariat avec les médecins référents hospitaliers
Matériel et méthodes: Un premier module pilote a été testé en 2000 sur 10 médecins. Modifié chaque année, il associe maintenant:
(1) une formation théorique d’un jour et demi, avec la participation de 8 intervenants différents (addictologues, MG, assistante sociale, hépatologue, IDE, psychiatre).
(2) une formation pratique comprenant deux co-consultations VHC, assister à une P.B.H, une co-consultation C.D.A.G, une co-consultation « de terrain » (association autre regard, F.S.T)
(3) Une soirée de clôture avec discussion autour des résultats de l’évaluation complétée par les participants en fin de module.
Les MG sont indemnisés pour cette formation.
Résultats:
(1) Trente trois médecins ont été formés: 10 en 2000, 11 en 2001, 12 en 2002. Six MG et trois infirmières suivent le module 2003.
(2) Un questionnaire a été adressé en 2002 aux 21 médecins des modules précédents. Les résultats de cette évaluation seront présentés.
(3) Nombre de nouveaux recours en consultation externe (un médecin hospitalier): progression de 36 en 2000 à 87 en 2002. Pourcentage stable des nouveaux recours parmi la file active de consultants VHC: 42% en 2002 vs, 40 % en 2000.
(4) Investissement des MG au sein du réseau (enchaînement module VHC – module douleur) et de l’hôpital (consultations CDAG assurées par des MG ayant participé aux modules; création d’une vacation homéopathie pour la gestion des effets secondaires des traitements).
Conclusions:
(1) Une expérience enrichissante qui consolide les liens ville-hopital et s’inscrit dans l’axe prioritaire « renforcement du dispositif de soins » du plan national hépatites virales B et C.
(2) Faible « désengorgement » de la consultation externe hospitalière pour l’instant
(3) Nécessité d’une évaluation plus rigoureuse de l’impact d’un tel module de formation
Perspectives:
(1) Etendre le module à un plus grand nombre de médecins sans perdre le caractère de « compagnonnage » particulièrement apprécié
(2) Répondre à la demande des IDE en proposant un module mixte médecins – infirmiers plutôt que deux modules distincts.
(3) Intégrer au module des notions de counseling (membres du réseau en formation)

2003

Sébastien Carpentier (1), Marie Claude Konan (1), Bérangère Marks-Brunel (1), Claudine Gamblin (1), Philippe Gower (1), Dominique Hanon (1), Stéphanie Poulain (2), Arnaud Boruchowicz (1).
(1) Service des Maladies de l’Appareil Digestif et de la Nutrition, (2) Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier de Valenciennes, avenue Désandrouin 59350, Valenciennes.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hémochromatose est la maladie génétique la plus fréquente de l’adulte caucasien. Son diagnostic précoce permet par un traitement simple (saignées) d’éviter des complications graves. Les résultats de l’enquête de l’ANGH publiés en 2002 ont mis en évidence que seulement 24% des gastroentérologues interrogés avaient participé à un enseignement post-universitaire sur l’hémochromatose auprès des médecins généralistes (1). L’association de malades demande au corps médical de promouvoir la connaissance de la maladie et de favoriser la mise en place d’un dépistage de masse
Buts de l’étude : Evaluer 1) la connaissance de la maladie dans un groupe de médecins généralistes (MG), 2) l’impact d’une information sur le dépistage de la maladie.
Méthodes : 41/41 MG de Valenciennes (42343 habitants) ont accepter de participer à l’étude. Ils ont été interrogés à leur cabinet, en utilisant un questionnaire, en avril 2002 puis tous revus à leur cabinet en février 2003 pour évaluer leur pratique vis à vis du dépistage. .
Résultats : En avril 2002, 28/41 MG ne suivaient pas de patient pour hémochromatose. 13 MG suivaient un total de 13 patients (incidence « estimée » de 0,28/1000 pour une incidence attendue de 2 à 6/1000). Les signes cliniques évocateurs pour les MG étaient : hyperpigmentation cutanée (n=24), hépatomégalie (n=16), asthénie (n=16), douleurs abdominales (n=10), arthralgies (n=5). 2 MG avaient connaissance du risque de cardiopathie. 12 praticiens n’ont cité qu’un seul signe clinique. 4 praticiens n’avaient pas d’idée sur la clinique. La réalisation d’un coefficient de saturation de la sidérophylline était demandée par 24 MG. 7 MG ne demandaient pas de bilan du fer. 7 MG avaient connaissance du test génétique et 9 demandaient une biopsie hépatique. 24 MG envisageaient une échographie hépatique. 28 MG conseillaient un dépistage familial. En fin d’entretien, une information était rappelée au MG sur les tableaux cliniques évocateurs (diabète, arthralgies, anomalies hépatiques, asthénie, cardiopathie dilatée, impuissance et aménorrhée). En février 2003 : En 9 mois, 18 praticiens avaient recherché une hémochromatose, 18 ne l’avaient pas fait et 5 y on pensé sans la rechercher. 7 diagnostics confirmés ont été fait par 5 MG. Aucun de ces praticiens n’avait fait de diagnostic d’hémochromatose au cours des 5 années précédentes. Les circonstances diagnostiques étaient les suivantes : bilans systématiques (n=2), cytolyse hépatique (n=2), dépistage familial (n=1), asthénie (n=1), diabète (n=1).
Conclusion : 1) La maladie est peu connue des MG et le nombre de patients suivis inférieur à celui attendu, 2) L’information des MG sur l’hémochromatose pourrait permettre d’améliorer la qualité du dépistage.

(1) Barbare JC, Nouel O et ANGH, Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 : 636-7.

2003

Denis GRASSET, Corinne BORDERES, Miguel CARREIRO, Florian BUSATO, Jean-Louis PAYEN, Christian SEIGNEURIC. Service de Médecine Interne – Centre Hospitalier Général, 100 Rond Point Léon Cladel – BP 765 – 82013 MONTAUBAN Cédex.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Les modes de contamination du virus de l’hepatite C (VHC) restent inconnus dans environ 30 % des cas; ce sont dans ces situations que d’autres types de transmission en particulier nosocomiales ou per-cutanées ont été évoquées ,principalement dans des enquêtes épidémiologiques.

Nous rapportons l’observation d’une femme de 69 ans, sans antécédent notable chez laquelle avait été réalisée une sérologie de l’hépatite C lors d’un bilan systématique en 1996. En janvier 2000, elle présentait un tableau associant un sub-ictère,des urines foncées et des céphalées .Les tests biologiques retrouvait une cytolyse et une choléstase (ALAT à 42 N, ASAT à 20 N, phosphatases alcalines à 3 N ; gamma GT à 20 N ; bilirubine à 80 µmol/l). Le bilan étiologique complet d’hépatopathie était négatif excepté l’hépatite C pour laquelle la sérologie était positive ; la PCR qualitative positive et le génotype 2. Le diagnostic d’hépatite aiguë C était retenu et la patiente était traitée par INTERFERON ALFA 2 B sous-cutanée 3 millions d’unités 3 fois par semaine pendant 3 mois avec une négativation de la PCR,dès le premier mois et des tests biologiques se normalisant en 2 mois. La PCR (amplicor Roche )restait negative 6 mois après l’arrêt du traitement .Cependant ,18 mois plus tard ,il apparaissait de nouveau une discrète augmentation des ALAT à 1,3 fois la normale et une PCR qualitative positive ,conduisant à la réalisation d’une ponction biopsie hépatique retrouvant des lésions classées A2 FO dans le score METAVIR.
L’interrogatoire précis de cette patiente ne retrouvait aucun facteur favorisant connu d’hépatite C notamment pas d’entourage porteur d’hépatite C, pas de soin dentaire, d’acupuncture ou de geste invasif ou d’intervention récente. Par contre, elle avait fait un mois avant l’épisode d’hépatite aiguë un piercing dans les lobes des oreilles qui nous paraît être le mode de contamination de cette hépatite aigue.

Le piercing est une pratique de modification corporelle de plus en plus développé ces dernières années et concerne un public très varié .Les infections virales liées à ce geste sont rares, des observations d’hépatite B ont été décrits de façon exceptionnelle ,mais à ce jour aucun cas d’hépatite C. Seules les études épidémiologiques tendent à montrer un sur-risque lié au piercing et cela de façon inconstant. Par ailleurs ,le traitement chez notre patiente était probablement insuffisant et la rechute tardive plus d’1 an après l’arret de celui ci est à noter.

En conclusion, la pratique étendue du piercing par des professionnels de plus en plus nombreux doit inciter à une campagne nationale d’information des usagers et veiller à l’amélioration des pratiques professionnelles de piercing même banales dans le lobe de l’oreille, pouvant être un des modes de transmission des hépatites sans cause reconnue et doit être recherchée en cas d’hépatite aiguë C comme dans notre observation.

2003

H. HAGèGE, S. CAQUELIN, I. ROSA, P. CATTAN, S. RATEL-SABY, T. LONS, M. CHOUSTERMAN
Service d’Hépato-gastroentérologie- CHI de Créteil- 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Une antibiothérapie est systématiquement associée au drainage percutané ou chirurgical pour le traitement des abcès hépatiques à pyogènes (AHP). Des évolutions favorables sous antibiothérapie sans drainage ont été rapportées, mais l’efficacité de cette stratégie thérapeutique reste controversée. Le but de ce travail a été d’évaluer l’efficacité du traitement des AHP par antibiotiques, sans drainage en première intention, sur une large série de malades.
Malades et méthodes : Trente et un malades consécutifs (11 femmes et 20 hommes) d’âge moyen 65 ans (22 à 84 ans) hospitalisés pour un ou plusieurs AHP ont été traités en première intention par antibiothérapie sans drainage. Un drainage n’était effectué qu’en l’absence de réponse au traitement antibiotique. Le diagnostic d’AHP a été porté sur les anomalies cliniques et radiologiques, la mise en évidence éventuelle d’un germe, la négativité de la sérologie d’amibiase et l’évolution sous traitement. Il s’agissait d’un abcès unique dans 24 cas (77 %) dont le diamètre moyen était de 80 mm (50 à 140 mm). Dans les 7 autres cas (23 %), les abcès étaient multiples. Un germe a été isolé dans 20 cas (65%): par ponction d’abcès dans 13 cas, par hémocultures dans 12 cas et par les 2 dans 6 cas. Il s’agissait d’une infection pluri-microbienne dans 4 cas. La porte d’entrée des AHP a été mise en évidence dans 19 cas (61%). Il s’agissait dans 6 cas d’un abcès dentaire, dans 6 cas d’une pathologie biliaire, dans 5 cas d’une sigmoïdite diverticulaire, dans 1 cas d’une pyélonéphrite et dans 1 cas d’une infection pulmonaire.
Résultats : L’antibiothérapie était adaptée au(x) germe(s) isolé(s) ou à défaut avait un large spectre couvrant les anaérobies et les entérobactéries. La durée moyenne de traitement antibiotique a été de 40 jours (23 à 76 jours). L’évolution sous antibiothérapie sans drainage a été favorable dans 27 cas (87 %) sans qu’aucune récidive n’ait été observée durant le suivi. Chez 4 malades, la persistance de la fièvre et également de douleurs pour 2 d’entre-eux a nécessité un drainage. Ce drainage a été réalisé par voie chirurgicale dans 3 cas et par voie percutanée sous échographie dans 1 cas. Deux complications du traitement ont été observées : une mycose buccale et une allergie cutanée aux antibiotiques. L’évolution a été constamment favorable avec une mortalité nulle dans cette série.
Conclusions : Dans notre expérience et sur une large série de malades, le traitement des AHP par antibiothérapie exclusive, sans drainage en première intention, est efficace dans 87 % des cas. Cette attitude thérapeutique n’a pas entraîné de complications sévères et la mortalité a été nulle. Le drainage percutané ou chirurgical nous paraît ne devoir être recommandé que pour les formes résistantes au traitement antibiotique.