Étiquette : 2004

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Gastroenterologie

Colite sévère à Cytomégalovirus, complication  » rare  » des Rectocolites Ulcéro Hémorragiques ?

2004

Jean-Marc Maisin, Jean Pierre Chami, Michael Schapira, Jean Michel Ghilain, Jean Henrion
Hôpital de Jolimont, 7100 Haine-St-Paul, Belgique

Gastroentérologie –  2004-06-10 – CO –

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Le diagnostic d’une surinfection colique par le cytomégalovirus (CMV) chez les patients présentant une colite ulcéreuse n’est pas aisée par la réalisations de biopsies coliques . Cette complication grave est cependant loin d’être rare et est surtout observée chez les patients présentant une colite corticodépendante. Le diagnostic rapide par le dosage de l’antigène viral sérique est donc important chez ces patients souvent immunodéprimés. Le traitement anti viral précoce permet d’éviter dans un certain nombre de cas une colectomie. Nous rapportons le cas d’une colite sévère à cytomégalovirus avec atteinte systémique chez une patiente atteinte de rectocolite ulcéreuse. Puis nous ferons une revue de la littérature de la prévalence, du traitement et du pronostique des colites à CMV dans les colites ulcéreuses.

Observation: La patiente agée 39 ans est hospitalisée dans notre institution en urgence le 12 février 2004 pour une diarrhée sanglante (15-20 fois/j) associée à des douleurs abdominales. Une colite ulcéreuse gauche confirmée à l’histologie et évoluant depuis 1985 était déjà connue. Elle a eu plusieurs crises de coliques néprétiques. Le traitement débuté depuis plusieurs années comprend de l’Azathioprine à la dose de 150 mg/j ; du 5-ASA 3 fois 1 gr/j; du Colifoam 1/j; de la Méthylprednisolone 16 mg/j; du Buscopan 10 mg ; de l’oméprazole 20 mg/j. L’examen clinique montrait une sensibilité du flanc gauche et de l’hypochondre gauche mais sans défense, le transit était présent. Son poids était de 64Kg et elle était afébrile. L’ASP ne montrait pas de colectasie. La prise de sang montrait un syndrome inflammatoire avec une augmentation des globules blancs mais sans autre anomalie particulière. Une rectosigmoidoscopie montrait une colite ulcéreuse avec des ulcérations profon!
des dès le rectum et sur les 20 cm examinés. A l’histologie l’on retrouvait des signes de colite ulcéreuse sévère en poussée aiguë. Les coprocultures sont restées stériles; Le scanner abdominal montrait une colite diffuse du rectum remontant jusqu’à l’angle gauche sans complication. Le traitement à l’admission a consisté en un régime sans résidus, une corticothérapie IV à 125 mg de Méthylprednisone; 5-ASA 4 fois 1gr; Imuran 150mg. Après une amélioration transitoire de 5 jours, les diarrhées sanglantes récidivaient et le syndrome inflammatoire réaugmentait. Une nouvelle rectosigmoidoscopie montrait l’absence d’amélioration des lésions. Un traitement par Cyclosporine IV était débuté le jour même. Le soir elle présentait un état fébrile (38.8°C) avec une accentuation des douleurs abdominales. Un nouveau scanner abdominal était réalisé ne montrant pas d’aggravation des images précédentes. La prise de sang montrait l’apparition d’une cholestase GGT 440 (<50), Ph. Alcaline 853 (<3!
00) et d'une cytolyse ASAT 177 (<41), ALAT 144(45) avec une leucopénie (2200) et une hypoplaquettose (95.000). L'ensemble des cultures sont revenues négatives. Un traitement empirique a été introduit en IV avec du Tazocin (Pipéracilline + Tazobactam) et du Diflucan (Fluconazole). La T° persistait entre 38-39.5°C. La Cyclosporine était stoppée et toutes les sérologies virales ont été prélevées. La seule sérologie revenue positive était le CMV IGM (+) et l'IGG 1/320. L'Ag viral sérique (CMV) était demandé et est revenu positif. Une PCR pour le CMV est revenue très élevée à 34958 copies/ml. De nouvelles biopsies rectales furent réalisées et révélaient cette fois la présence du CMV à l'examen direct et à l'Immunohistochimie. Les antibiotiques furent arrêtés et la Ganciclovire fut débutée en IV pendant 14 jours. L'évolution fut lentement favorable avec une disparition complète des diarrhées, des douleurs abdominales et normalisation de toute la biologie. L'Ag CMV !
sérique s'est négativé et la PCR aussi. Une coloscopie complète fut réalisée 1 mois après la fin du traitement et a objectivé une guérison de tous les ulcères. Les biopsies n'ont plus montré de CMV.

Discussion: La Colite liée au CMV est une complication connue mais rare des colites ulcéreuses. Plusieurs études prospectives récentes ont montré que la prévalence d'une surinfection par le CMV de colite ulcérée en poussée sévère à modérée est de 25-34%. Le diagnostic du CMV doit combiner plusieurs méthodes car les biopsies seules même avec le marquage immunohistochimique ne sont positives que dans moins d'1 cas sur 2. Il faut en outre rechercher l'Ag IGM, l'Ag viral sérique et faire un dosage quantitatif par PCR. Une colite à CMV est observée essentiellement chez les patients présentant une corticodépendance ou une corticorésistance. Le traitement précoce par gancilovire permet de "sauver" des colons. Selon certaines études les auteurs ont pu obtenir 66.7% de rémission après le traitement. Cependant la surinfection par le CMV reste de mauvais pronostic car outre une morbidité et une mortalité non négligeable, une colectomie est souvent nécessaire dans plus 1/3 des cas.

En Conclusion: Chez tout patient présentant une colite ulcéreuse en poussée sévère, surtout s'il est corticodépendant, une recherche systématique du CMV doit être réalisée, non seulement par biopsies mais surtout par la recherche de l'Ag sérique du CMV. Un traitement rapide et adéquat par un antiviral permet d'éviter dans près de 2/3 des cas une colectomie.
Références :
1) Intractable Ulcerative Colitis caused by Cytomégalovirus infection. Yoko Wada et al. Dis. Colon Rectum 2003 Oct ;46 :S59-65
2)Prevalence of Cytomegalovirus infection in IBD patients. Dis Colon Rectum.2004 Mars 25
3) Refractory Ulcerative Colitis complicated by a CMV requiring surgery : report of a case. Surg today.2004;34(1):68-71
4)Systémic Cytomégalovirus infection complicating ulcerative colitis: a case report and review of literature. Postgrad Med J 2004;80:233-235
5) CMV infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96:3464-5
6) Outcome of Cytomegalovirus infection in patients with IBD Am J Gastroenterol 2001; 96:2137-42

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Gastroenterologie

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE CROHN.

2004

Yves Panis
Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Lariboisière
2, rue Ambroise Paré, 75475 Paris Cedex 10

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CF –

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La chirurgie est nécessaire chez plus de 80 % des patients atteints de maladie de Crohn (MC). Quel que soit le type d’intervention réalisée, celle-ci ne guérira pas le patient, qui sera exposé à long terme à une récidive sur l’intestin restant, et ce dans la majorité des cas. Le traitement chirurgical des lésions intestinales dues à la MC doit donc obéir à deux critères essentiels: n’opérer que les formes compliquées et résistantes au traitement médical, et pratiquer une résection intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes observés. Une étude randomisée a démontré que le taux de récidive sur l’intestin restant était similaire en cas de marge de sécurité de 2cm ou de 12 cm après résection iléocaecale. Chez les patients opérés à plusieurs reprises, il est parfois utile de réaliser des stricturoplasties multiples, technique qui permet de lever les sténoses sans nécessiter de résection intestinale.
La laparoscopie a été recemment proposée, avec des résultats équivalents ou meilleurs que ceux de la laparotomie, pour le traitement chirurgical de la MC. Plusieurs arguments plaident pour son utilisation dans la MC: (a) le moindre traumatisme de la paroi chez les sujets jeunes (où le soucis esthétique est important); (b) le risque élevé d’interventions itératives; (c) la réduction de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation permettant une reprise plus rapide de l’activité professionnelle.
Aujourd’hui, la mortalité est quasi-nulle après résection intestinale pour MC. La morbidité concerne principalement les complications septiques et en premier lieu les désunions anastomotiques. Une analyse mutlivariée retrouvait 4 facteurs de risque indépendants demorbidité: une albuminémie < 30g/L, une corticothérapie préopératoire, et un abcès ou une fistule découvert en peropératoire.
La récidive survient dans l’immense majorité des cas sur l’anastomose iléocolique et le grêle sus-anastomotique. Dans une série récente portant sur plus de 1900 patients avec MC, 71% étaient opérés au moins une fois dans les 10 ans suivant le diagnostic de MC. Une récidive clinique était noté chez 33% des patients à 5 ans et 44% à 10 ans. En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de récidive clinique étaient: le sexe féminin (RR=1,2), une localisation sur le grêle ou iléo-colique (versus colorectal) (RR=1,8), et l'existence d'une fistule périnéale (RR=1,4). Le rôle du tabac est aussi actuellement bien démontrée et impose de fortement suggérer au patient d'arréter de fumer en cas de MC (opéré ou non). Enfin, il est admis que l'aspect endoscopique 1 an après l'intervention permet de prévoir le risque ulétérieure de récidive.
En conclusion, la grande majorité des patients porteurs d’une maladie de Crohn, quel qu’en soit la localisation, nécessitera au cours de l’évolution de la maladie un traitement chirurgical. La connaissance du risque élevé de récidive justifie que la chirurgie soit réservée aux formes compliquées, résistantes au traitement médical. Cette chirurgie doit être économe en terme de résection intestinale. Enfin, ce risque élevé de récidive postopératoire doit maintenant faire proposer un traitement médical postopératoire préventif des rechutes, notamment par les dérivés salicylés, et les immunosuppresseurs.

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Endoscopie

ACTIVITE D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE ET RESSOURCES AFFERENTES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS GENERAUX FRANÇAIS.

2004

Bernard Denis, Philippe Perrin pour l’ANGH
Hôpitaux Civils de COLMAR

Endoscopie –  2004-08-26 – CO –

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L’évaluation en santé peut porter sur 3 champs : les structures, les processus et les résultats. L’évaluation des structures consiste à comparer les ressources matérielles, humaines et financières et l’organisation de la structure à un référentiel. Il n’en existe pas en endoscopie digestive.
Le but de ce travail était de faire un état des lieux national sur l’activité d’endoscopie digestive réalisée dans les Centres Hospitaliers Généraux (CH) et d’évaluer les ressources y étant affectées.
Méthodes : un questionnaire était adressé aux chefs des services de gastro-entérologie de 320 CH. L’activité d’endoscopie mesurée était celle de l’année 2003 et les ressources affectées étaient évaluées à la date du 31/12/2003.
Résultats : les résultats ci-dessous portent sur les 90 CH (13 GCH de 600 lits et plus) ayant répondu à la date du 19/08/2004. Seuls 26 (29 %) CH pouvaient chiffrer leur activité d’endoscopie en ICR, souvent partiellement, seulement pour l’activité réalisée en hospitalisation. L’activité chiffrée en lettres clefs (NGAP) était disponible pour 67 CH (74 %) : elle variait de 29 000 à 353 500 K avec une moyenne de 118 000 (202 000 pour les GCH). Le nombre d’endoscopies était connu de 86 CH (95,6 %) : il variait de 200 à 5 878 endoscopies annuelles, (moyenne = 2 020 ; 3 640 pour les GCH). 120 à 2 895 gastroscopies annuelles étaient réalisées (moyenne = 1 190 ; 2 080 pour les GCH) et 80 à 2 624 recto-sigmoïdoscopies et coloscopies (moyenne = 750 ; 1 320 pour les GCH). 37 CH (41 % ; 85 % des GCH) réalisaient des échoendoscopies, de 18 à 370 par an (moyenne = 116). 50 CH (55,6 % ; 100 % des GCH) réalisaient des CPRE, de 3 à 421 par an (moyenne = 76). 26 CH (29 %) réalisaient des manométries, de 3 à 158 par an (moyenne = 53). 59 (65,6 %) CH réalisaient des pHmétries, de 2 à 178 par an (moyenne = 38). L’exploration endoscopique du grêle restait marginale : 2 CH disposaient d’un entéroscope et 8 de la capsule.
33 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie la nuit, 36 % une astreinte opérationnelle et 31 % une astreinte de sécurité. Seuls 13 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte la nuit pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée la nuit, l’endoscope ne bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection que dans 60 % des CH, réalisée par le médecin lui-même dans 17 % des CH. 30 % des CH n’avaient pas d’astreinte médicale d’endoscopie le week-end, 43 % une astreinte opérationnelle et 27 % une astreinte de sécurité. 17 % des CH avaient du personnel soignant d’astreinte le week-end pour les endoscopies. En cas d’endoscopie réalisée le week-end, l’endoscope bénéficiait d’une procédure immédiate et complète de nettoyage et de désinfection dans 66 % des CH.
Le temps anesthésiste disponible variait selon les CH de 1 à 50 heures par semaine (moyenne = 14 heures). Dans 10 % des CH la majorité des coloscopies étaient faites sans anesthésie générale. Au contraire, dans 69 % des CH, 90 à 100 % des coloscopies étaient réalisées sous anesthésie générale. Elles étaient réalisées principalement au bloc opératoire (68 % des CH) et le créneau moyen hebdomadaire disponible était de 13 heures (extrêmes 1 – 47 heures).
Le nombre d’ETP gastro-entérologue par CH variait de 0,5 à 6,5 (moyenne = 3) avec un temps consacré à l’endoscopie variant de 8 à 90 %. Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP gastro-entérologue variait selon les CH de 224 à 1 880 (moyenne = 712). 64 % des CH disposaient de personnel affecté exclusivement à l’endoscopie. Les autres partageaient leur personnel principalement avec la pneumologie, les consultations externes, l’hospitalisation ou le bloc opératoire. Le nombre d’ETP soignant (IDE + AS) affecté à l’endoscopie variait selon les CH de 0,5 à 10 (moyenne = 3,2). Le nombre d’endoscopies réalisées par ETP soignant variait selon les CH de 240 à 2 820 (moyenne = 800).
83 % des CH disposaient de locaux dédiés à l’endoscopie. Lorsque les locaux étaient partagés, c’était principalement avec la pneumologie ou avec la chirurgie. Le nombre de salles dédiées à l’endoscopie variait de 1 à 3 (moyenne = 1,6) avec une surface variant de 10 à 50 m2 (moyenne = 23 m2). Les horaires d’ouverture variaient de 2 à 10 heures par jour (moyenne = 7,4 heures). Les locaux d’endoscopie étaient ouverts le samedi matin dans 17 % des CH.
Tous les CH disposaient d’au moins une colonne vidéo et 79 % des endoscopes étaient des vidéoendoscopes. La proportion d’endoscopes vidéo variait de 29 % à 100 % selon les CH. Le nombre d’endoscopes par CH variait de 4 à 38 (moyenne = 12,6) et le nombre d’examens annuels réalisés par endoscope variait de 50 à 381 (moyenne = 165). La proportion d’endoscopes de moins de 5 ans variait de 16 à 100 % selon les CH. Globalement, les 2/3 des endoscopes avaient moins de 5 ans. La moitié des CH avait un contrat de maintenance pour leur parc d’endoscopes.
36 % des CH disposaient d’un nasogastroscope et 22 % d’un gastroscope à gros canal opérateur. 66 % étaient équipés d’un gastroscope pédiatrique et 28 % d’un coloscope pédiatrique. 74 % des CH qui réalisaient des CPRE disposaient d’un jumbo duodénoscope et 35 % de ceux qui réalisaient des échoendoscopies disposaient d’un échoendoscope à ponction. Le bistouri électrique « endocoupe » était disponible dans 94 % des CH. La disponibilité des outils d’hémostase endoscopique variait de 88 % pour les clips, 71 % pour les endoloops, 63 % pour le plasma d’Argon à 18 % pour le Bicap. 93 % des CH utilisaient exclusivement du matériel à usage unique pour les anses à polypectomie et 73 % pour les sphinctérotomes. 66 % des CH disposaient de machines à laver (92 % des GCH). La désinfection des endoscopes était réalisée à l’acide peracétique dans 54 % des CH.
Conclusion : Cette enquête a confirmé la grande disparité des CH. Elle a montré l’importance quantitative de l’activité d’endoscopie et la bonne qualité globale des ressources matérielles affectées à cette activité. Elle a révélé un certain nombre de points faibles tels que logistique des endoscopies de nuit et de week-end, exploration endoscopique du grêle, système d’information. En l’absence de référentiel, elle permettra à chaque CH de s’évaluer par comparaison aux autres structures analogues.

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Gastroenterologie

TUMEUR HéPATIQUE ET éLéVATION DE L’ALFA FOETO PROTéINE : IL FAUT FAIRE UNE GASTROSCOPIE ! L. GIRONDENGO ; M. PICON ; J. LAFON

2004

L. GIRONDENGO ; M. PICON ; J. LAFON

Gastroentérologie –  0000-00-00 – CO –

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L’alfa foeto protéine est une glycoprotéine dont l’élévation est classiquement associée aux hépatopathies.
Bien qu’un taux élevé puisse se voir dans des tumeurs testiculaires ou rarement dans des tumeurs digestives (carcinome pancréatique, tumeur des voies biliaires), une franche élévation oriente en premier lieu vers un carcinome hépatocellulaire, le plus souvent développé sur cirrhose.

Nous rapportons l’observation d’un homme de 61 ans sans antécédents présentant une volumineuse lésion hépatique unique associée à une élévation de l’AFP à 10 fois la normale.
7 mois après hépatectomie droite élargie au segment IV, le patient a présenté une lésion du tiers inférieur de l’œsophage, qui s’est révélé être de même nature : un adénocarcinome papillaire.

Les tumeurs gastriques sécrétant de l’alfa foeto protéines sont des tumeurs rares dont la première description remonte à 1970 (1). Depuis, cette entité à fait l’objet de plusieurs publications, notamment aux états unis et au japon. En 1985, un auteur japonais, Ishikura, à défini ces lésions sous le terme de « tumeurs hépatoïdes de l’estomac »(2). Morphologiquement, il existe 2 types histologiques d’adénocarcinomes hépatoïdes : le premier de type médullaire, proche de l’architecture du carcinome hépatocellulaire, le second bien différencié, de type papillaire ou tubulaire, avec des cellules à cytoplasme clair (3).
L’intérêt de notre cas clinique est la présentation clinique peu typique (masse unique métastatique de 3.6 kg sans aucun symptôme digestif haut), et la localisation oesophagienne qui est exceptionnelle (3 cas de tumeur hépatoïde oesophagienne décris) (4,5,6).

Références.

1. Boureille J, Métayer P, Sanger F, Matray F, Fondimare A Existence d’alfa foeto proteine au cours d’un cancer secondaire du foie d’origine gastrique. Presse Med 1970 ; 78 : 1277
2. Ishikura H, Fukasawa Y, Ogasawara K, Natoti T, Tsukada Y An AFP-producting gastric carcinoma with features of hepatic differentiation : a case report. Cancer 1985 ; 56 : 840-8
3. Kodama T, Kameya T, Hirota T. Production of AFP, normal serum proteins, and human choriogenic gonadotropin in stomach cancer : histologic and immuno-histochemical analyses of 35 cases . Cancer 1981 ; 48 : 1647-55.
4. Motoyama T, higuchi M, Taguchi J, Combined choriocarcinoma, hepatoid adenocarcinoma, small cell carcinoma and tubular adenocarcinoma in the oesophagus. Virchows Arc 1995 ; 427 : 451-4
5. Tanigawa H, Kida y, Kuwao S, Uesugi H Ojima T, Kobayashi N. Hepatoid adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus associated with achalasia : first case report. Pathol Int 2002 ; 52 : 141-6
6. Sockeel P, Abbey-toby A, Regimbeau JM, Cazals-Hatem D, Belghuiti J, Sauvanet A.Adenocarcinome hepatoide du bas œsophage. Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : 84-96

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Hepatologie

PNEUMOMEDIASTIN SPONTANE CHIRURGIE EN URGENCE OU TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ?

2004

S Manfredi, O Nouel, E Briens, J Bousser.

Hépatologie –  2004-07-10 – CO –

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Le pneumomédiastin spontané est une pathologie rare, il survient généralement après des efforts à glotte fermée, chez des sujets jeunes. Si le diagnostic de pneumomédiastin est relativement aisé, le diagnostic étiologique et la prise en charge thérapeutique ne sont pas faciles : quels examens doivent être faits ? dans quel ordre ? faut il opérer en urgence ? quelle surveillance doit être réalisée ? quand peut on réalimenter le patient ?…

Deux cas de pneumomédiastin spontané ont été pris en charge récemment au CH de Saint Brieuc. Ces 2 cas sont survenus chez de jeunes patients après des efforts conséquents (effort de vomissement et effort à glotte fermée lors d’1 déménagement), 2 étiologies différentes ont pu être retenues (rupture alvéolaire et syndrome de Mallory Weiss). Dans les 2 cas la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique ont été sensiblement identiques. Dans les 2 cas l’évolution a été favorable, permettant 1 ré alimentation progressive à J3.

Les examens en urgence après mise en évidence du pneumomédiastin, ont été soit 1 transit à la gastrographine suivi d’1 scanner thoraco-abdominal pour le 1er , un scanner thoraco-abdominal suivi d’1 transit à la gastrographine pour le second. Ces 2 examens ne permettaient pas de localiser la brèche responsable du pneumomédiastin, mais permettaient d’éliminer 1 lésion tumorale ou 1 malformation et d’apprécier la gravité du pneumomédiastin. Dans les 2 cas la fibroscopie gastrique en urgence a été récusée, dans la crainte d’aggraver le pneumomédiastin existant.
A distance, après amélioration de la symptomatologie et contrôle de la stabilité ou de la régression du pneumomédiastin 1 fibroscopie gastrique était réalisée permettant le diagnostic d’1 syndrome de Mallory Weiss en voie de cicatrisation.
Pour le second patient nos confrères pneumologues étaient sollicités quand à l’opportunité d’1 fibroscopie bronchique : celle ci était récusée ; l’origine bronchopulmonaire des pneumomédiastins étant la rupture d’alvéoles périphériques, inaccessibles à 1 examen endoscopique.
Les 2 patients quittaient le service après 7 à 8 j d’hospitalisation, après disparition complète de la symptomatologie, ré alimentation sans problème, contrôle de l’absence de complication infectieuse, régression du pneumomédiastin initial.
Dans les 2 cas 1 scanner thoracique à 1 mois était réalisé pour s’assurer de la complète guérison.

Ces 2 patients illustrent les 2 étiologies les plus fréquentes de pneumomédiastin spontané, habituellement d’évolution favorable, mais nécessitant en urgence une prise en charge rigoureuse afin de ne pas retarder une éventuelle chirurgie qui doit être, en cas de complication, la plus précoce possible. Dans ces 2 cas, en l’absence d’étiologie évidente lors des examens complémentaires initiaux, et en l’absence de complication pulmonaire ou infectieuse l’indication opératoire en urgence n’a pas été portée et la prise en charge a consistée en une simple surveillance et un traitement symptomatique.

La littérature sur le sujet est très abondante, avec une prise en charge variable selon les équipes, ne permettant pas de dégager une attitude consensuelle. L’analyse de cette littérature confirme la nécessité d’1 certain nombre d’examens complémentaires à réaliser en urgence : radiographie de thorax, scanner thoraco-abdominal et transit oesophagien. La plupart du temps aucune étiologie n’est retrouvée. Les examens endoscopiques (digestifs ou pulmonaires) en urgence sont proscrits. L’attitude thérapeutique est très controversée, certains auteurs préconisants une thoracotomie systématique, d’autres un traitement symptomatique systématique, et d’autres une surveillance attentive première avec intervention chirurgicale dés l’apparition de complication…

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Hepatologie

Utilisation de l’ALVERINE dans le traitement du CHC :résultats d’une étude pilote ..

2004

O.NOUEL ,R.COMBALUZIER ,O.PIFFRE,L.HARDY,B.MORTIMER H.Y.LE FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La prise en charge du carcinome hépato-cellulaire fait appel à de nombreuses (très !) techniques, chirurgicales, radiologiques et médicamenteuses. Un pourcentage élevé de malades ne peut bénéficier d’un traitement curatif. Pour ces malades, les thérapeutiques proposées sont actuellement décevantes (Nolvadex, Sandostatine, Elisor…). L’ALVERINE est une molécule utilisée en médecine chinoise et commercialisée en France depuis 1955 comme hépatoprotecteur . Dans le traitement palliatif du CHC elle a fait l’objet de 3 études ouvertes publiées et d’une courte étude contrôlée. Il est difficile de conclure car les effectifs sont faibles. Cette molécule, peu onéreuse, paraît dépourvue d’effets secondaires et pourrait améliorer la qualité de vie des malades et diminuer le nombre des hospitalisations. Dans une série de 46 malades au stade palliatif vus dans le service, l’ALVERINE a été administrée avant chaque repas (100ml/prise). La durée de vie, la qualité de vie et le nombre et la durée des hospitalisations ont été comparés à une série rétrospective appariée de malades dont le traitement était purement palliatif. La durée de vie était identique, cependant le nombre et la durée des hospitalisations étaient statistiquement diminuées (p<0,02). La consommation d’antalgique était diminuée et subjectivement les malades allaient mieux…. Un essai contrôlé paraît indispensable pour juger sur de grands effectifs des effets de l’ALVERINE et préciser sa place dans le traitement palliatif du CHC.

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Hepatologie

ESSAI RANDOMISE OCTREOTIDE-RETARD VS PLACEBO POUR LE TRAITEMENT PALLIATIF DU CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC) : RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’ESSAI CHOC FFCD-ANGH 2001-01

2004

JC. BARBARE (Compiègne), C. GIRAULT, F. BONNETAIN (FFCD).

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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L’effet anti-tumoral des dérivés de la somatostatine constaté chez l’animal et au cours des tumeurs endocrines, la présence de récepteurs de la somatostatine dans des CHC, et un essai randomisé positif (Kouroumalis E et al. Gut 1998;42:442-47.) ont conduit à mener cette étude afin d’évaluer l’effet de l’octréotide-retard sur la durée de survie des malades atteints de CHC en situation palliative.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : CHC prouvé par histologie ou selon les critères non-invasifs dits « de Barcelone », et malade non éligible pour un traitement chirurgical, par destruction percutanée ou par chimioembolisation, ou CHC récidivant après un traitement spécifique. Les critères de non-inclusion étaient les suivants : hypoglycémie, diabète mal équilibré, maladie extra-hépatique menaçant la vie, score du CLIP > 3, créatininémie > 120 µmol/L, TP < 50 %, nombre de plaquettes < 50.000 /mm3, lithiase vésiculaire symptomatique. Les malades inclus ont été répartis par randomisation centralisée en 2 groupes : toutes les 4 semaines, ceux du groupe traité ont reçu un injection IM de 30 mg de Sandostatine-LPÒ et ceux du groupe contrôle ont reçu une injection IM de placebo. Il a été fait une stratification selon le centre, le score du CLIP, l’existence ou non d’antécédent d’hémorragie digestive et/ou la présence de VO grade 2. Les malades avaient un bilan clinique et biologique toutes les 4 semaines et un scanner pour évaluation de la masse tumorale 3 et 6 mois après l’inclusion. Le critère principal de jugement était la durée de survie globale.
De juillet 2002 à octobre 2003, 272 malades ont été inclus, 137 dans le bras octréotide-retard et 135 dans le bras placebo. Soixante dix-neuf centres ont inclus des malades ; la participation de l’ANGH a représenté 67 % des centres actifs et 51 % des inclusions ; les 2 groupes de malades n’étaient pas différents pour l’âge (m = 68 [38-87] ans), le score du CLIP (0 : 6 %, 1 : 28 % ; 2-3 : 63 %), l’existence d’une cirrhose (67 %), l’étiologie de la cirrhose (alcool : 72 %), la classe de Child-Pugh (A : 51 %, B : 18 %, C : 1 %), le score OMS (0 : 27 %, 1 : 40 %, 2 : 15 %, 3 : 2 %), l’existence d’une thrombose portale (22 %) ou de métastases (18 %). Un effet indésirable considéré comme possiblement lié au traitement (hypoglycémie) n’a été observé à ce jour que chez un malade (0,7 %) ; il n’a en particulier pas été constaté de cas de cholécystite ou de complication locale du fait des injections IM.
Il vient d’être procédé à l’analyse intermédiaire prévue par le protocole ; la médiane de survie de l’ensemble des malades inclus est de 6,9 mois (5,1 – 8,1). Les résultats ont été soumis à un comité d’experts indépendants de l’étude, qui a recommandé de ne plus inclure de nouveaux malades et de continuer à suivre et traiter les malades non décédés jusqu’à la date de point finale fixée au 15 octobre 2004.
En conclusion : l’ANGH reste très active dans la recherche clinique ; le nombre de malades atteints de CHC pouvant entrer dans les essais thérapeutiques est important ; la classification du CLIP est robuste ; les injections IM d’octréotide-retard semblent bien tolérées chez ces malades ; quelque soit le résultat définitif de l’essai CHOC, il faut préparer le suivant.
Promoteur de l’étude : NOVARTIS

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Hepatologie

ENQUETE ANGH SUR LES MODALITES DES CURES DE SEVRAGE D’ALCOOL DANS LES SERVICES D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE (HGE) OU A ORIENTATION HGE DES HOPITAUX GENERAUX EN FRANCE.

2004

Ludovic Nardini, Olivier Duhamel, Mokhles Mastour.
34 525 Béziers

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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But : Qu’en est-il de la prise en charge des malades d’alcool dans les hôpitaux de France en 2004 ?
Méthode : Un formulaire, élaboré par nos soins, a été adressé à tous les services d’HGE (ou à orientation) des hôpitaux généraux.
Les services ont été répertoriés selon les données de l’annuaire ANGH 2003 complété par le site en ligne de l’ANGH.
279 services ont été informés par courrier électronique, fax et/ou directement par téléphone. Au besoin, les services ont été recontactés.
Le formulaire renseignait sur :
· Les lits disponibles en alcoologie
· L’implication du service
· Les modalités d’admission
· Le déroulement de la cure et du bilan bio-psycho-social
· La composition de l’équipe soignante
· Le devenir du patient après la cure, l’offre locale
· L’évaluation

Résultats provisoires
Début juillet 2004, 145 services ont répondu (52%) couvrant plus de 85 % du territoire.
L’analyse des données statistiques est en cours.
98 des 145 services acceptent des malades pour sevrage d’alcool.
Ils en reçoivent plus de 9000/an.
Le nombre de malades hospitalisés par centre est très dispersé: 10 à 550/an.
La composition des équipes est diverse, certaines sont très spécialisées.
Les moyens attribués sont inégalement répartis, expliquant peut-être les difficultés d’assurer un suivi spécifique par certains centres.
Sur les 98 services, presque 1/3 de nos collègues est affilié à une société savante d’addictologie, 2/3 fait partie d’un réseau.
L’évaluation des pratiques reste embryonnaire.
Conclusion : Le rôle des services d’HGE des hôpitaux généraux est primordial dans la prise en charge nationale des malades d’alcool.
Les résultats définitifs de cette enquête permettront de valoriser, uniformiser et faire connaître nos pratiques, gage d’évaluations prospectives ultérieures.

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Gastroenterologie

ECLOMES SPORADIQUES DE TYPE III REVELES PAR UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

2004

G. BELLAÏCHE (1), D. BRASSIER (2), L. CHOUDAT (3), JEANNE BELLOC (1),
G. TORDJMAN (1), GENEVIEVE LEY (1), JEAN-LUC SLAMA (1).
Service de Gastroentérologie (1), de Chirurgie viscérale (2) et d’Anatomopathologie (3), Hôpital Robert Ballanger, 93600 Aulnay-sous-Bois.

Gastroentérologie –  2004-09-14 – CO –

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Une patiente de 37 ans, sans aucun antécédent notable, était hospitalisée pour méléna et anémie à 6,8 g/dL. Elle ne prenait pas de médicament gastrotoxique. La fibroscopie gastrique permettait de rapporter le saignement à des lésions polypoïdes ulcérées de fundus gastrique. Les biopsies trop superficielles ne permettaient aucune conclusion claire. La patiente bénéficiait, sous anesthésie générale d’une coloscopie totale normale et d’une nouvelle gastroscopie avec macrobiopsie à l’anse diathermique d’une des multiples lésions de 5 à 30 mm, exulcérées à leur sommet (photo 1). Le diagnostic anatomopathologique de la pièce rapportée était celui d’ECLomes gastriques multiples, tumeurs endocrines de l’estomac développées au dépens des cellules ECL (« entérochromaffines Like Cells ») (photo 2). Il n’existait aucun argument pour le diagnostic d’ECLomes de type I (>80 % des cas) secondaire à une gastrite atrophique type Biermer : les biopsies à distance des lésions ne montraient pas d’atrophie fundique, la gastrinémie était inférieure à 2N, la vitamine B12 sérique normale et on notait l’absence d’anticorps anti-estomac et anti-facteur intrinsèque. De plus, il ne s’agissait pas d’ECLomes de type II (10 à 15 % des cas), observés au cours du Syndrome de Zolinger-Ellison : il n’y avait pas d’hypersecrétion gastrique, le scanner et l’écho-endoscopie pancréatique ne montraient pas de tumeur duodénale ni pancréatique mais montrait des lésions multiples en grappe du fundus (photo 3), la gastrinémie était normale et il n’y avait pas d’argument en faveur d’une NEM de type I (calcémie et PTH normale, bilan hormonal complet normal, IRM hypophysaire normale). Il s’agit donc d’ECLOmes sporadiques de type III de haut grade malignité. La patiente a eu une gastrectomie totale confirmant le diagnostic d’ECLomes malins T3N+M0 (photos 4 et 5).
Il s’agit d’une observation exceptionnelle (2 autres cas dans la littérature) d’ECLomes fundiques gastriques de type III T3N+M0, révélées par une hémorragie digestive haute.