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Gastroenterologie

Amélioration de la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori en médecine générale par une fiche protocolisée jointe aux comptes rendus endoscopiques en centre hospitalier général

2012

F. Heluwaert (1), P. Croze (1), L. Lecoq (2), J. Jund (1), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), R. de la Heronniere (3), G. Gavazzi (2), C. Arvieux (2), B. Bonaz (2). (1) Annecy, (2) Grenoble, (3) Rumilly.

Gastroentérologie –  2012-05-05 – CO –

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Introduction : Les recommandations actuelles de la prise en charge (PEC) du traitement de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) et du contrôle de son éradication, permettent d’envisager un protocole standardisé et optimisé sans avoir recours au spécialiste pour les 2 premières lignes de traitement. Nous avons élaboré une fiche protocolisée synthétique, jointe systématiquement aux comptes rendus (CR) de gastroscopie et avons évalué la PEC de l’infection par le médecin généraliste.
Patients et Méthodes : La fiche rappelle les indications d’éradications, explique les modalités des deux premières lignes de traitement et des contrôles d’éradications. Elle recommande au
généraliste de rechercher Hp par une méthode non invasive en cas d’histologie non faite ou négative. Une fois la fiche remise, le spécialiste n’intervient plus dans la PEC du patient sauf sur demande du médecin traitant. Une analyse de la PEC des sujets HP + selon les recommandations énoncées a été réalisée de manière rétrospective les 4 mois précédant l’instauration de la fiche et prospectivement les 5 mois suivant son instauration . Le recueil des données a duré 12 mois.
Résultats : 600 fiches ont été jointes aux CR d’endoscopies entre mars et septembre 2010. 180 patients (âge moyen 58,8 ans ; SR (H/F) : 1,22) suivis par 115 médecins différents ont été inclus. Les populations étaient similaires dans les 2 études avec respectivement 1/3 et 2/3 d’indication d’éradication formelle ou discutée.
Etude rétrospective : 36 patients HP+, 31 (100% de l’effectif) suivis, 25 (81,6%) traités, 22 (71%) bien traités, 10 (32,2%) contrôlés, 4 (12,9%) bien contrôlés. Aucun traitement de 2ème ligne.
Etude prospective : 1ère ligne de traitement : 63 patients HP+, 56 suivis (100% de l’effectif), 47 (83,9%) traités, 47 (83,9%) bien traités, 31 (55,4%) contrôlés, 29 (51,8%) bien contrôlés. Le taux d’éradication à l’issue de la première ligne était de 79,3%. 2ème ligne de traitement : 7 patients, à ce jour 100% traités, 6 (85,7%) bien traités et 3 (42,9%) bien contrôlés, 3 (42,9%) encore en attente du test respiratoire à l’urée C13 (TRU).
Le taux de bon suivi du protocole (1ère ligne -TRU – 2ème ligne – TRU) est de 46,4%. Un seul recours au spécialiste a été nécessaire durant l’étude prospective (allergie aux antibiotiques). Aucun traitement de 3ème ligne n’a du être envisagé.
Le généraliste a recherché Hp par un test non invasif (TRU ou sérologie) en cas d’histologie négative dans 23% (11/57) (1 seule sérologie s’est révélée +) et dans 36,8% (7/19) en cas d’histologie non réalisée initialement (avec 2 sérologies + et 1TRU +).
Discussion : Il apparaît indispensable que le gastro-enterologue assure correctement le diagnostic initial de l’infection à Hp (histologie++ et en l’absence, prescription d’un TRU ou d’une sérologie) avec transmission des résultats au généraliste. Notre étude montre que chaque acteur doit avoir une place bien définie sinon la prise en charge est très mauvaise (12,9% de bonne pratique).
L’adjonction d’une fiche protocolisée jointe au CR d’endoscopie améliore significativement la prise en charge (46,4% vs 12,9% ; p = 0,02) surtout par l’instauration d’un traitement adapté (98% des cas) et d’un contrôle d’éradication adapté (63%vs18% ; p = 0,005).
Conclusion : Cette fiche a reçu un excellent accueil par les médecins généralistes et est un moyen simple et efficace pour rendre disponible les recommandations de la prise en charge de l’infection
à Hp et améliorer sa PEC. Elle mériterait d’être largement diffusée.

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Hepatologie

HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE SEVERE modalités actuelles de la prise en charge

2012

Professeur Eric NGUYEN-KHAC
CHU Amiens Picardie, Hépato-Gastroentérologie
Bastia 21 septembre 2012

Hépatologie –  2012-08-11 – CF –

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L’Hépatite alcoolique aigüe sévère est une des formes les plus graves de maladie alcoolique du foie avec spontanément, plus de 40% de décès à 1 mois.
Récemment de nouveaux scores ont été publiés, soit pronostiques, soit permettant de modéliser la réponse au traitement. La fonction discriminante de Maddrey reste la référence pour la reconnaissance de la forme sévère, suivi d’une confirmation histologique. Les nouveaux scores pronostiques comme GAHS, le MELD appliqué à l’HAA, et ABIC sont prometteurs, mais nécessitent encore des validations. L’évaluation de la réponse thérapeutique est aujourd’hui facilitée par le suivi de la baisse de la bilirubine totale à J7, ou par l’utilisation du modèle de Lille incluant également la baisse de la bilirubine à J7. Ces deux tests permettent de prédire une survie significativement supérieure chez les patients ayant une réponse thérapeutique par rapport aux non-répondeurs.
Sur le plan thérapeutique, les corticostéroïdes et la pentoxifylline sont les 2 seuls médicaments recommandés par l’AASLD 2010, pour le traitement de l’hépatite alcoolique aigüe sévère. En France, selon une enquête de pratique, l’utilisation des corticoïdes est très large en première intention, la pentoxifylline étant plutôt prescrite en cas de contre-indication aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes améliorent significativement la survie par rapport au placebo selon les méta-analyses à données individuelles, à court et moyen termes. Cependant, 30 à 35% des patients restent non-répondeurs aux corticostéroïdes, décédant au sixième mois.
Durant les 10 dernières années, les essais thérapeutiques de première ligne ont testé l’hypothèse du stress oxydatif avec les antioxydants, ou l’hypothèse anti inflammatoire avec les anti-TNFα. Cependant, les antioxydants, donnés sous la forme de cocktails, se sont avérés inefficaces, et les anti-TNFα sont très délétères dans cette pathologie, avec un surcroît d’infections bactériennes sévères voire fungiques, associées à une surmortalité par rapport au placebo. Récemment, les résultats d’une bi-thérapie associant les corticostéroïdes avec une stratégie antioxydante (N-acétylcystéïne) ont démontré une amélioration de la survie à 2 mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, en relation avec moins de décès par syndrome hépatorénal dans le groupe de patients traités par la combinaison thérapeutique. Les résultats d’une autre stratégie de bi-thérapie, associant Pentoxifylline plus corticostéroïdes, sont décevants sans aucune influence sur la survie.
Chez les patients non-répondeurs au traitement, le switch en 2ème ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars©. Dans cette situation la Transplantation hépatique amélioreme très significativement la survie à 6 mois par rapport à un groupe historique témoins chez qui les corticostéroïdes étaient poursuivis.

O’Shea et al. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:307-28.

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Hepatologie

Résultats d’une étude prospective observationnelle devant la découverte d’une faible perturbation des transaminases en médecine générale

2012

F. Heluwaert (1), C. Reynier (1), L. Lecoq (2), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), V. Leroy (2). (1) Annecy, (2) Grenoble.

Hépatologie –  2012-05-05 – Cho –

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Introduction
Une faible perturbation des transaminases (ALAT25kg/m². Consommation moyenne d’alcool : Homme = 13 verres/sem, Femme = 2
verres/sem. Nombre médicament/patient : 2,6+/-2,7 [0-15], taux ALAT moyen = 1,84N,
ASAT = 1,5N, GGT = 3,74N, PAL = 0,76N, TP moyen 95% ( 45% dans 7 cas avec 1 homozygotie C282Y et une hétérozygotie C282Y. Réalisation
d’une échographie dans 83,8% des cas et pathologique dans 61,3% des cas (stéatose 50%,
hépatomégalie 19,4%, Splénomégalie 8,1%) .
Les étiologies retrouvées sont stéatopathie dysmétabolique (75,6%) (Seul diagnostic dans
40,5%), médicamenteux 28,3% (Seul dans 5,4%) (traitement incriminés par fréquence
décroissante : statines, AINS ou antalgiques, oestroprogestatifs, allopurinol), éthylique :
21,6% (seul dans 4%), virus B ou C (2,7%), autres virus (EBV et 1 CMV) (2,7%),
hémochromatose génétique type1 (1,35%), sarcoidose (1,35%), pas de diagnostic (5,4%)
Un avis spécialisé était demandé pour 22 patients (30,6% des cas) et seulement 25% des
dysmétaboliques. Le recours au spécialiste était motivé par la découverte d’une étiologie B,
C, d’une hémochromatose, d’une splénomégalie, d’un TP<80% et d'une thrombopénie. Pour
les patients dysmétaboliques, ni le taux d'ASAT, d'ALAT, le rapport ASAT/ALAT, le TP ou les
données échographiques n'étaient associés au recours à un spécialiste.
un diagnostic de cirrhose a été porté dans 3 cas (alcool+dysmétabolique, alcool+virusB,
dysmétabolique seul), suspecté dans un cas (dysmétabolique+alcool), ainsi qu'une fibrose F3
(hémochromatose) et F2 (virus C).
Conclusion
La découverte par le médecin généraliste d'une faible perturbation du bilan hépatique
nécessite toujours une exploration minimale. La stéatopathie dysmétabolique représente la
principale étiologie, bien avant les causes virales.
Une évaluation de la fibrose hépatique devrait être systématiquement envisagée au vu du
nombre de fibrose sévère ou de cirrhose dépistée. Le recours au spécialiste est souvent
tardif. Des recommandations pratiques sur cette situation courante de médecine générale
mériteraient d'être énoncées par nos sociétés savantes.

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Gastroenterologie

« Helicobacter pylori : quoi de neuf ? »

2012

A Courillon-Mallet (Villeneuve-Saint-Georges)

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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H pylori n’est plus un problème d’avenir dans les pays européens. La prévalence de l’infection diminue et n’est plus que de 9.3% chez des jeunes hommes et femmes incorporés dans la marine nationale en 2010 .Toutefois, si on considère que 25 % de la population adulte française est encore infectée, l’infection reste un problème d’actualité . D’autre part, la prévalence de l’infection reste très élevée dans de nombreux pays voisins de la France et concerne donc de nombreux patients migrants soignés en France. Nous n’avons donc pas fini de parler de H pylori…

De nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’infection à H.pylori ont été publiées récemment et les recommandations françaises datant de 1995 et 1999 ont été revues.(Gut. 2012 May;61(5):646-64) Une fiche de conseil de pratique les résumant a été publiée sur le site de la SNFGE. (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0K-Conseils-pratique/pdf/Conseil-de-Pratique-SNFGE–H-pylori.pdf)
Les indications d’éradication ont été élargies et concernent désormais :
• les apparentés au premier degré de patients ayant un cancer de l’estomac et les patients à risque de cancer gastrique du fait de lésions prénéoplasiques telles que métaplasie intestinale étendue ou atrophie sévère fundique ou du fait d’une prédisposition génétique personnelle au cancer gastrique (PAF,HNPCC, Peutz Jeghers).
• les patients ayant un traitement prolongé par IPP (supérieur à 6 mois), bien qu’il n’y ait aucune étude épidémiologique montrant un sur risque de cancer chez les patients sous IPP au long cours.
• les patients avant chirurgie bariatrique par bypass, le bypass isolant une grande part de l’estomac et ne permettant plus la surveillance endoscopique de l’estomac.
• les cas d’anémie par carence en fer ou en vitamine B12 sans cause retrouvée ou de purpura thrombopénique immunologique. Dans ces cas, une relation avec l’infection a été évoquée et l’éradication bactérienne doit être proposée.
• bien sur, les indications classiques telles que ulcère duodénal ou gastrique, traitement prolongé par AINS, lymphome gastrique du MALT .
Enfin , du fait de la diminution de la prévalence de l’infection et de l’incidence du cancer en Europe, contrairement à certains pays asiatiques à très forte incidence de cancer gastrique , aucun pays européen ne propose de dépistage et de traitement systématique à l’adolescence pour prévenir le cancer. Seul un dépistage ciblé est recommandé. Pour élargir le dépistage, des biopsies systématiques sont recommandées même en l’absence de lésion visible au cours des endoscopies.

Le traitement
Ces dernières années ont été marquées par une augmentation rapide du taux de résistance bactérienne aux antibiotiques. Une étude portant sur 2204 patients dans 18 pays européens, révèle un taux de résistance à la clarithromycine de 17.5% chez les adultes et 31.8 % chez le enfants et de 21.3% en France.(Gut. 2012 May 12. [Epub ahead of print]) Pour la levofloxacine les taux de résistance européens sont de 14.1% et en France de 17.8%. Les taux de résistance dans les différents pays européens sont variables et directement corrélés à la consommation d’antibiotiques par pays. La France est au 5 ème rang en terme de consommation de macrolides et quinolones et en terme de taux de résistance bactérienne ! Sachant que la résistance à ces 2 classes d’antibiotiques a un impact très négatif sur le taux d’éradication , la trithérapie classique associant IPP , amoxicilline et clarithromycine recommandée jusqu’à présent en France doit être abandonnée. L’utilisation de lévofloxacine prônée en deuxième ligne doit être réservée aux souches sensibles donc après antibiogramme. Les recommandations de traitement de première ligne sont désormais le traitement séquentiel de 10 jours : 5 premiers jours IPP double dose + amoxicilline (1gX2/j) suivis pendant les 5 jours suivants de IPP +clarithromycine (500mgX2/j) + métronidazole (500 mgX2/j)). L’autre possibilité est la quadrithérapie associant IPP double dose, tetracycline, metronidazole et bismuth. Une formulation galénique réunissant en une seule gélule, le sous citrate de bismuth, la tetracyvline et le métronidazole sera prochainement disponible en France. Trois gélules sont à prendre 4 fois par jour pendant 10 jours.

Les moyens diagnostics ont peu évolué, l’histologie et le test respiratoire à l’urée marquée restent les 2 tests recommandés. La nouveauté vient de la mise au point de plusieurs techniques d’amplification génique ou PCR. Ces techniques sur biopsies permettent d’avoir en quelques heures non seulement un diagnostic de l’infection mais aussi d’apprécier la résistance aux macrolides et aux quinolones. Elle est une alternative très intéressante à la culture puisqu’elle nécessite des conditions de transport des prélèvements moins contraignantes que la culture et qu’elle permet d’avoir un résultat en quelques heures au lieu des 5 à 12 jours nécessaires pour la culture.