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Hepatologie

Faisabilité d’un dépistage conjoint hépatite C et tuberculose dans une population de personnes migrantes : expérience pilote à Créteil

2019

Isabelle Rosa, Marie Pierre Bertrand, Laurent Richier, Claire Fuhrman, Hervé Hagège, Stephane Chevaliez

Hépatologie –  2019-05-14 – CO –

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Introduction :
La prévalence de l’hépatite C (VHC ) chez les personnes migrantes est estimée aux alentours de 3 à 6%, soit 10 fois plus importante qu’en population générale. Par ailleurs, la prévalence de la tuberculose dans cette même population est également élevée, majorée par les conditions d’hébergement et la promiscuité. Une des missions du centre de lutte contre la Tuberculose (CLAT) est d’organiser des journées de dépistage de la tuberculose (BK) hors les murs dans les foyers de migrants. L’idée de ce travail pilote est de coupler un dépistage du VHC et du BK dans un foyer de migrants (CHUM ou HUDA)
Buts de l’étude :
Organiser conjointement le dépistage du BK et du VHC en utilisant le CEPHEID qui permet un dépistage à la fois du BK dans les expectorations et de réaliser une PCR VHC en temps réel sur place
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une action hors les murs sur une journée (le 28 juin 19) dans un CHUM menée par le CLAT de Créteil et le service d’hépatogastroentérologie du CHIC. Le foyer accueille environ 200 personnes de sexe masculin, en majorité originaires d’Afghanistan, Pakistan et du Soudan. Le dépistage du VHC sera proposé à toutes les personnes présentes et sera dans un premier réalisé par des TRODS Oraquick. En cas de positivité, une PCR VHC sera réalisée sur place grâce au système GeneXpert. Le temps de rendu de résultat du VHC estimé est de 58 minutes. Les résultats seront validés par le Pr Stéphane Chevaliez, virologue (Hôpital Henri Mondor). Le patient sera ensuite revu en consultation au CHI de Créteil.
Pour le dépistage du BK, une radio pulmonaire sera proposée à toutes les personnes présentes. En cas d’anomalie radiologique ou de signes cliniques évocateurs, un test GenExpert sera réalisé. Un résultat négatif est obtenu en 65 minutes et un résultat positif en 77 minutes.
Résultats:
Les résultats seront communiqués lors du congrès de l’ANGH
Conclusion :
Les personnes migrantes sont à haut risque d’infection par le BK et le VHC. Il s’agit du premier travail collaboratif de dépistage entre le CLAT et les hépatologues utilisant le GeneExpert, qui permet de dépister à la fois en temps réel le VHC et le BK.
Ce travail a été réalisé avec l’aide de Gilead

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Hepatologie

Suivi post transplantation hépatique (TH) : 23 ans d’expérience au centre hospitalier d’ Avignon (CHA) à propos de 54 patients

2019

JP Arpurt, S Bellon, S Bramli, A Benezech, C Bosshardt, T Andrian, A Raoto

Hépatologie –  2019-05-19 – CO –

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Depuis 1998 , 26 114 TH ont été réalisées en France et au 31 décembre 2016, 13 194 greffons hépatiques sont fonctionnels . 17 CHU assurent cette prise en charge thérapeutique , mais ces centres arrivent à saturation pour le suivi à moyen et long terme de ces patients. En conséquence, il semble nécessaire que les centres hospitaliers généraux ou les structures hospitalières privées assurent cette fonction en restant en liaison avec le centre transplanteur . Au CHA, depuis 1995 , nous avons suivi 54 patients .
Méthodes .
De janvier 1995 à décembre 2018 , 54 patients ont été suivis post TH . 30 hommes 24 femmes , âge moyen 56 ans (18 à 62 ans) . Les causes étaient : cirrhose OH (20 patients), cirrhose VHB (4 patients), cirrhose VHC (6 patients), cirrhose VHB–VIH (1 patient), cirrhose VHC–VIH (1 patient) , cancer hepatocellulaire (15 patients), CBP (1 patient), polykystose hépatique terminale (2 patients), Wilson aigue (1 patient), insuffisance hépatique aigue post chirurgie biliaire (1 patient), hépatite alcoolique aigue (2 patients). Les centres de TH étaient : Montpellier (36 patients), Marseille (15 patients), Lyon (1 patient, TH donneur vivant), Paris (2 patients)
Le suivi reposait sur 2 PH et une IDE clinicienne (que depuis 5 ans) et s’organisait selon un calendrier de consultations spécifiques et d’examens complémentaires en fonction de l’ancienneté de la TH et en alternance avec le centre transplanteur.
Résultats. Au 31 décembre 2018, 15 patients (6 cirrhose OH, 2 cirrhose VHB, 1 cirrhose VHC, 6 CHC) sont décédés (15,1%). Les causes de décès ont été : 1 AVC, 1 Infarctus du myocarde, 5 récidives de CHC, 3 Cancer de Novo, 2 récidives virales, 2 Insuffisance rénale terminale.
Conclusion
Le suivi des patients ayant bénéficié d une TH peut se faire dans un CHG . Il est conditionné par une étroite collaboration et une confiance du centre transplanteur, une motivation et une formation complémentaire des praticiens . une participation active d une IDE dans le cadre d un programme d’ éducation thérapeutique. La formation des praticiens peut s acquérir en participant au groupe transplantation de AFEF, à la FMC HGE et pour les plus jeunes par le cursus de l ‘internat HGE sur 5 ans .

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Gastroenterologie

Une thrombose porte pas comme les autres…

2019

F. Zuberbuhler, E. Pateu, A. Paisant, M. Kaassis, YH. Lam
CH Cholet

Gastroentérologie –  2019-05-12 – CC –

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La hernie du foramen de Winslow est une pathologie rare, qui représente 8% des hernies internes, elles-mêmes étant à l’origine d’une très faible proportion des occlusions grêliques. Le diagnostic est souvent fait avec retard en péri-opératoire lors de complications. Nous rapportons le cas d’une présentation atypique puisque le diagnostic a été posé 8 mois plus tard, à l’occasion d’une relecture du scanner initial. Cette observation est l’occasion de revoir l’anatomie de la hernie de Winslow et d’évoquer les pathologies associées.

Cas clinique

Une patiente de 68 ans, ayant pour principal antécédent un syndrome dépressif traité par EFFEXOR, consulte aux urgences le 16 août pour épigastralgies brutales irradiant dans l’hypochondre droit associées à des vomissements. Les douleurs évoluent depuis moins de 24h.
A l’examen clinique, elle a une défense en épigastre et hypochondre droit. Le reste de l’examen est normal. Au bilan biologique on ne retrouve qu’une hyperleucocytose modérée à 13,7 G/L, sans élévation de la CRP. Le bilan hépatique est normal, ainsi que la lipasémie.
Le scanner abdominal révèle une thrombose porte avec œdème péri-portal et infiltration de la paroi digestive d’amont. Une anticoagulation curative en IVSE est débutée.
L’évolution est rapidement favorable. Au scanner du 23 août, le tronc porte est perméable. L’héparinothérapie est relayée par un AVK. Le bilan de thrombophilie réalisé ne permet pas de mettre en évidence un facteur pro-thrombotique. A 6 mois de l’anticoagulation, le dossier de Mme W. est discuté pour établir la durée nécessaire du traitement. Cependant, à la relecture du scanner du 16 août, le radiologue est interpellé par différents éléments : un système porte laminé, éloignement de la veine porte par rapport à la veine cave, absence du caecum en fosse iliaque droite. Le diagnostic d’hernie de Winslow est posé.

Discussion

Le hiatus de Winslow est un orifice faisant communiquer le vestibule de l’arrière cavité des épiploons, avec la grande cavité péritonéale.
La hernie de Winslow contient le plus souvent de l’intestin grêle, mais peut contenir aussi le caecum et colon ascendant et plus exceptionnellement la vésicule biliaire et le colon transverse. Elle peut comprimer les éléments contenus dans le ligament hépato-duodénal, ce qui explique les différents tableaux cliniques observés.
Parmi les cas cliniques retrouvés dans la littérature, les anomalies de la veine porte sont fréquemment décrites, à type de rétrécissement du tronc porte associé à un œdème péri-portal. Il est rapporté deux cas cliniques où un diagnostic de thrombose veineuse avait initialement été posé : l’un avec une image de thrombose porte et l’autre ayant des signes radiologiques évocateurs d’un syndrome de Budd Chiari.
Le traitement est habituellement chirurgical, et consiste en des manœuvres de réduction. Le pronostic est conditionné par la nécrose grêlique, parfois importante lorsque le diagnostic a été tardif. Dans notre cas, une prise en charge chirurgicale n’a pas été nécessaire, car la réduction a été spontanée. A notre connaissance, tous les cas de figure présentés dans la littérature, ont dû être pris en charge en urgence.
Une éventuelle chirurgie pourrait être discutée pour limiter le risque de récidive : obturations du hiatus par suture directe, suture de l’angle colique droit, colectomies droites… Aucune recommandation sur un éventuel traitement prophylactique n’a été faite jusqu’à présent.

Conclusion

La hernie de Winslow est une hernie interne rare, révélée le plus souvent par un tableau occlusif dont le traitement est chirurgical. Peu connue des médecins, le diagnostic est souvent fait avec retard, ce qui conditionne le pronostic. Elle peut, comme dans notre cas, être confondue avec une thrombose veineuse mais la connaissance des quelques signes indirects au scanner pourrait probablement permettre un diagnostic plus précoce.

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Vie Professionnelle

Qualité de vie au travail. Prévention du risque de Burn Out. L’expérience montilienne de méditation de pleine conscience.

2019

Agnès PELAQUIER, Henri OSMAN, Georges BARJONET, Gilles d’ABRIGEON, Groupement Hospitalier Portes de Provence, Montélimar

Vie Professionnelle –  2019-05-17 – CO –

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A l’instar du service de néphrologie de La Pitié Salpêtrière, et de l’hôpital Saint Anne (Paris), où la méditation de pleine conscience est proposée depuis plusieurs années pour les patients, et suite à l’instauration du DU « médecine, méditation et neurosciences », à l’université de Strasbourg, plusieurs médecins de notre centre, ayant chacun déjà débuté une pratique méditative personnelle, se sont réunis afin d’échanger sur cette approche, suite aux nombreuses publications d’études scientifiques à ce sujet.

Dans la lignée du questionnaire « baromètre santé », proposé il y a un an, concernant le risque de burn-out lié à notre profession, 5 hépato-gastro-entérologues de notre GHT ont expérimenté, en prévention du burn-out, l’approche méditative des cycles MBSR : « mindfullness based on stress reduction » (programme mis au point par le Pr Jon KABAT ZIN dans les années 70), dans une démarche institutionnelle d’amélioration de la qualité de vie au travail (1 du CH de PRIVAS et 4 du CH de MONTELIMAR).
Un premier groupe d’une quinzaine de praticiens hospitaliers (médecins et pharmaciens) d’avril à juin 2018, puis un deuxième d’une vingtaine de praticiens de septembre à novembre 2018, ont suivi un cycle MBSR, animé par une instructrice certifiée. Chaque cycle a comporté, sur le CH de Montélimar, 8 séances de 2h30, à raison d’une séance par semaine pour totaliser 2 mois, et une journée entière en silence.

Après ses 2 premiers cycles, 8 praticiens ont débuté la formation pour être instructeurs, afin de devenir autonomes sur leur centre hospitalier respectif, et déployer la méditation de pleine conscience comme projet d’établissement global, tout d’abord à tout le personnel des 2 établissements cités, puis dans un deuxième temps aux patients.

Deux groupes de 12 participants du personnel hospitalier (toutes professions confondues) instruits par les instructeurs en binôme récemment formés (un médecin rhumatologue, une gynécologue, un médecin acupuncteur et une hépato-gastro-entérologue), sont actuellement en cours de cycle.

Le projet est de poursuivre les cycles pour les soignants/personnel hospitalier et d’étendre l’initiation aux patients dans les domaines suivants :
–  » gestion du stress et des émotions »,
– « douleurs chroniques »
–  » pathologies cancéreuses ».

Pour notre spécialité, plus précisément, les champs d’application que nous souhaitons développer :
– pour les patients, sont « la méditation de pleine conscience dans la gestion de la colopathie fonctionnelle, les MICI, en alcoologie, la douleur en cancérologie digestive et le stress lié à la maladie et aux traitements ». L’objectif est la formation de groupes de patients début 2020.
– pour les médecins/soignants, souvent confrontés à la souffrance : de mieux gérer leur stress professionnel, leur fatigue physique et psychique, leurs émotions au quotidien face aux patients, leur sentiment d’impuissance, notamment dans l’accompagnement des patients en fin de vie, et de se sentir à leur juste place dans la relation de soin.

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Endoscopie

SANGHRIA : RESULTATS DE L’ETUDE PRINCEPS

2019

Vincent QUENTIN, Stéphane NAHON, Pierre LAHMEK et le groupe ANGH-SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-02 – CO –

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Introduction et objectifs
Durant cette dernière décennie les facteurs de risques et les facteurs pronostiques des hémorragies digestives pourraient avoir évolué du fait de l’arrivée des anticoagulants directs, d’une meilleure diffusion des techniques d’hémostase endoscopique, de la publication de nouvelles recommandations et de la généralisation des astreintes territoriales d’endoscopie. Cette étude a pour but d’actualiser les données épidémiologiques et pronostiques des hémorragies digestives haute à l’aune de ces nouveaux éléments.
Méthodes
Cette étude a été menée de novembre 2017 à Octobre 2018, de façon prospective dans 46 centres hospitaliers généraux. Tous les patients inclus présentaient une hémorragie digestive haute, qu’elle soit communautaire ou survenant au cours d’une hospitalisation pour une autre cause. Le suivi était de 6 semaines. Les caractéristiques cliniques, endoscopiques et de suivi étaient collectées et analysées de façon uni et multivariée pour identifier les facteurs prédictifs de récidive hémorragique et de mortalité.
Résultats
Sur les 2498 patients inclus, 74.6% présentaient une hémorragie communautaire et 25.4% hospitalière. L’âge moyen était de 68.5 ans +/- 16.3, 67.1% était des hommes et 20.9% étaient cirrhotiques. Le score médian de Charlson score était de 2 (IQR: 1-4), de Blatchford de 11 (IQR: 7-13), de Rockall de 5 (IQR: 3-6). Dix-neuf pour cent des patients prenait un traitement anticoagulant oral dont 43.8% un anticoagulant oral direct. L’endoscopie était réalisée dans les 24 heures dans 84.2% des cas, sous anesthésie générale dans 31%. Une aide endoscopique était présente dans la majorité des cas (91.5%). Les principales causes de saignement étaient 1) la pathologie ulcéreuse (44.9%), 2) l’hypertension portale (18.8%) et 3) une oesophagite (11.5%). Un saignement actif était observé chez 24.5% des patients, essentiellement en lien avec la pathologie ulcéreuse et l’hypertension portale, ce saignement actif bénéficiait d’un traitement endoscopique dans respectivement 86.7% et 79.6% des cas. Pendant l’hospitalisation 10.5% des patients récidivaient et 8.6% décédaient. Le taux de mortalité intra-hospitalière était plus faible chez les patients présentant une hémorragie communautaire par rapport à ceux présentant une hémorragie intra-hospitalière (5.8% vs 16.8%, p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la récidive hémorragique était le caractère intra-hospitalier de celle-ci (OR=1.36; 95%CI: 1.03-1.79), le score de Blatchford >11 (OR=1.45; 95%CI: 1.08-1.94) et un saignement actif (OR=1.94; 95%CI: 1.48-2.55). Le taux de mortalité à 6 semaines était de 12.0%. Il était plus bas pour le groupe des hémorragies communautaires qu’intra-hospitalières (9.1% vs 22.2%; p<0.0001). Les facteurs prédictifs associés à la mortalité à 6 semaines était la nécessité d’une transfusion initiale (OR=1.53; 95%CI: 1.04-2.27), le score de Charlson >4 (OR=1.80; 95%CI: 1.31-2.48), le score de Rockall >5 (OR=1.97; 95%CI: 1.39-2.80), une hémorragie de survenue intra-hospitalière (OR=2.44; 95%CI: 1.75-3.40), et la survenue d’une récidive hémorragique (OR=2.59; 95%CI: 1.85-3.64).
Conclusion
Cette étude montre une amélioration de la prise en charge des hémorragies digestives hautes comparée aux études plus anciennes. Malgré cela le taux de mortalité à 6 semaines reste élevé, notamment pour les hémorragies intra-hospitalières. Cela pourrait être expliqué par la sévérité des pathologies ou des comorbidités motivant l’hospitalisation initiale. Les facteurs prédictifs de mortalité les plus significatifs sont la survenue intra-hospitalière de l’hémorragie et la survenue d’une récidive hémorragique. Il n’a pas été détecté d’influence notable des traitements anticoagulants. Cette étude confirme également que les facteurs prédictifs déjà connus restent valides, même avec l’évolution actuelle des thérapeutiques.

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Endoscopie

SANGHRIA à Perpignan : des spécificités locales à expliquer ?

2019

AJ REMY, L LE CLOAREC, MC ORTIZ, A SAEZ, C AMOUROUX, M KOUAOUCI, F KHEMISSA. Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Cancérologie Digestive, Centre Hospitalier de Perpignan

Endoscopie –  2019-05-14 – CO –

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Introduction : Dans l’observatoire SANGHRIA sur les hémorragies digestives hautes initié par l’ANGH en novembre 2017, l’équipe du Centre Hospitalier de Perpignan arrive en tête du nombre d’inclusions : 430 inclusions à Perpignan sur un total de 2498 soit plus de 17% du total des inclusions. La moyenne d’inclusions dans notre centre est proche de 1,5 par jour avec un pic maximal à 6 inclusions en 24h. Les hémorragies digestives reçues dans notre centre comprenaient tous types d’étiologies : hypertension portale, ulcères gastroduodénaux, oesophagites, cancers, etc… Objectif : expliquer pourquoi il y a eu autant d’inclusions dans SANGHRIA à Perpignan. Résultats : les explications possibles peuvent être liées 1/ à l’organisation médicale 2/ à une différence sur le circuit d’inclusion 3/ aux caractéristiques de la population du bassin de santé 4/ aux habitudes locales de prescription 5/ à des caractéristiques différentes des patients ayant une hémorragie digestive.
1/ Pour l’organisation médicale, notre établissement est le seul établissement public somatique du département des Pyrénées-Orientales avec plus de 1000 hospitalisations par jour et plus 1200 consultants par jour. Il y a absence et/ou abandon du secteur libéral dans la prise en charge des hémorragies digestives : 16% des malades inclus sont passés auparavant par un service privé d’urgences sans voir de gastroentérologue. Le Centre Hospitalier de Perpignan est de fait le seul centre d’accueil des hémorragies digestives GHT Aude Pyrénées. La comparaison 2005-2017 demandée au DIM montrait une augmentation des passages au SAU de 31% mais une augmentation des séjours pour hémorragies digestives hautes de 141%, qui correspond en valeur brute à une augmentation de nombre de séjours de 296 à 713. Par ailleurs, l’équipe médicale du service d’hépato-gastroentérologie assurant l’astreinte opérationnelle comprenait 6 praticiens hospitaliers et une assistante spécialiste. 2/ L’investigateur principal du centre a été très investi dans SANGHRIA ainsi que le personnel d’endoscopie mais ceci n’est pas exclusif de Perpignan. Par contre le circuit d’inclusion a été optimisé. Les infirmières d’endoscopie informaient systématiquement tous les patients ; il n’y avait qu’un seul médecin inclueur qui passait au crible tous les plannings d’endoscopies réalisées, weekends et jours fériés inclus, sans temps spécifique dégagé, ni soutien URC ou ARC. 2/ dans les caractéristiques de la population, le Centre Hospitalier de Perpignan dessert un bassin départemental de 482 131 habitants (données INSEE au 1er janvier 2018) concentrés sur la ville de Perpignan (120 605 habitants) et son agglomération (264 105 habitants). Ceci représente 18,3% de l’ancienne région Languedoc-Roussillon, devenue l’est de l’Occitanie. La population est plus âgée de 3% par rapport à la moyenne nationale et régionale. Le % des plus de 60 ans est de 32% dans les Pyrénées-Orientales contre 28,5% en Occitanie et 25,6% en France tandis que le % des plus de 75 ans est de 12% dans le département, de 10,5 en Occitanie et de 9,15% en France. La précarité est importante avec un revenu moyen par foyer de 21392 € (régional 23560 €, national 26163 €). La consommation d’alcool et de tabac est supérieure dans le Languedoc-Roussillon. Il y a 16,6% de buveurs réguliers, soit +5,6% par rapport à la moyenne nationale et 35% de fumeurs réguliers soit +6% par rapport à moyenne nationale.
3/ les habitudes de prescription locales, obtenues par convention avec la CPAM des Pyrénées-Orientales montrent une consommation d’antiagrégants plaquettaires, de NACO et d’AVK supérieure de 2 à 3% par rapport au reste de la région mais avec une consommation globale d’IPP également supérieure de 3% ; la fréquence de la co-prescription est similaire à la moyenne régionale, ente 45 et 51% selon les classes. La consommation d’AINS était identique, y compris en co-prescription avec IPP. 5/ Les malades inclus au Centre Hospitalier de Perpignan présentaient des différences uniquement sur les items suivants : moins d’hémorragies intra-hospitalières (15.6% v 25.3%), hémorragie plus souvent liée à une oesophagite (19% v 11,5%) ou à une hypertension portale (30% v 19%), malgré un pourcentage de malades cirrhotiques et un score moyen de CHILD identiques, score de Charlson plus élevé (3.4 v 2), endoscopies réalisées moins souvent sous anesthésie générale (13% v 31%), nombre de culots transfusés moins important (1,7 v 3.3), récidive intra-hospitalière moins fréquente (4.3% v 10.5%), durée d’hospitalisation moins longue (8.2 jours v 10.2 jours) ; 22 patients cirrhotiques seulement sur 88 (25%) étaient sous propranolol. La mortalité intra-hospitalière et à 6 semaines étaient similaires.
Discussion : Nous pourrons essayer d’expliquer comme suit l’augmentation de 141% : 1/ augmentation d’activité du Centre Hospitalier pour 31%, augmentation de prescription des NACO, autres anticoagulants et antiagrégants 3%, diminution de prescription des IPP non constatée, diminution de l’activité libérale d’urgence 21%. Une plus grande précarité et des consommations supérieures de tabac et d’ alcool pourraient être également impliqués. L’hypertension portale plus fréquemment en cause et des patients moins souvent sous propranolol sont des facteurs qui doivent nous faire réfléchir sur nos pratiques de prévention hémorragique. Conclusion : Le Centre Hospitalier de Perpignan est-il un cas à part ou des spécificités locales peuvent-elles tout expliquer ? L’analyse comparative de nos malades par rapport à l’ensemble des malades inclus dans SANGHRIA n’a montré que des différences mineures. L’optimisation du circuit d’inclusion a permis la collecte exhaustive de données sur les hémorragies digestives hautes d’un GHT.

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Endoscopie

LE PRONOSTIC DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS OU SOUS ANTI-VITAMINES K EST SIMILAIRE : RESULTATS DE L’ANALYSE DE SOUS-GROUPE DE SANGHRIA

2019

C. GOURIOU (1); G. BOUGUEN (1); P. LAHMEK (2); A. PELAQUIER (3); G. D’HAUTEFEUILLE (4); D. LOUVEL (5); M. MOUSSAOUI (6); C. BERGER (7); H. VANDAMME (8); A. BERETE (9); R. AROTCARENA (10); A. GARIOUD (11); S. DE MONTIGNY-LENHARDT (12); J-G. BERTOLINO (13); E. CUILLERIER (14); A. PAUWELS (15); D. ZANDITENAS (16); C. CHARPIGNON (17); Q.THIEBAULT (18); R. COMBES (19); Y. ARONDEL (20); S. GRIMBERT (21); B. LE GUILLOU (22); I. BOREL (23) S. NAHON (24); V. QUENTIN (25).
(1) CHU Rennes Pontchaillou, Rennes, France; (2) HU-Henri Mondor, Limeil-Brévannes, France; (3) Groupement Hospitalier Portes de Provence, Montélimar, France; (4) Centre Hospitalier Arles, Arles, France; (5) Centre Hospitalier de Cayenne, Cayenne, Guyane; (6) Centre Hospitalier Sud Essonne, Dourdan-Etampes, France; (7) Centre Hospitalier Mâcon, Mâcon, France; (8) Centre Hospitalier Béthune, Beuvry, France; (9) Centre Hospitalier Nevers, Nevers, France; (10) Centre Hospitalier Pau, Pau, France; (11) Centre Hospitalier GHPSO Creil, Creil, France; (12) Centre Hospitalier Général Edmond Garcin, Aubagne, France; (13) Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud, Gap, France; (14) Centre Hospitalier Dreux, Dreux, France; (15) Centre Hospitalier Gonesse, Gonesse, France; (16) Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne, France; (17) Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France; (18) Centre Hospitalier Angoulême, Angoulême, France; (19) Centre Hospitalier Niort, Niort, France; (20) Centre Hospitalier Haguenau, Haguenau, France; (21) Groupe Hospitalier Diaconesse Croix Saint Simon, Paris, France; (22) Centre Hospitalier Narbonne, Narbonne, France; (23) Centre Hospitalier Voiron, Voiron, France; (24) Centre Hospitalier Montfermeil, Montfermeil, France; (25) Centre Hospitalier de St Brieuc, Saint-Brieuc, France

Institution : ANGH pour le groupe d’étude SANGHRIA

Endoscopie –  2019-05-11 – CO –

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Introduction et objectif de l’étude :
La gestion d’un traitement anticoagulant oral reste problématique dans le cadre des hémorragies digestives hautes. Chez les patients traités par antivitamines K (AVK), le pronostic ne semble pas impacté (1) mais une antagonisation est possible contrairement aux anticoagulants oraux directs (AOD). Depuis les essais princeps, le risque hémorragique associé aux AOD reste controversé avec des données en faveur d’une augmentation des hémorragies digestives (2). Le but de cette étude est de décrire l’épidémiologie, le traitement endoscopique et le pronostic des hémorragies digestives hautes survenant chez des patients traités par un anticoagulant oral.
Méthodes :
De novembre 2017 à octobre 2018, l’étude prospective multicentrique SANGHRIA menée dans des centres hospitaliers généraux a inclus tout patient présentant un tableau d’hémorragie digestive haute. Un questionnaire en ligne (eCRF) a été utilisé pour le recueil des données. Au sein de la cohorte, tous les patients traités par anticoagulant oral ont été extraits et analysés. L’évaluation du pronostic portait sur la mortalité à 6 semaines, la récidive hémorragique dans les 6 premières semaines et la nécessité d’un traitement chirurgical ou radio-interventionnel.
Résultats :
Parmi les 2498 patients inclus, 475 (19 %) avaient un anticoagulant oral : 267 (56,2 %) par AVK (Warfarine 67 (25 %), Fluindione 200 (75 %)) et 208 (43,8 %) par AOD (Dabigatran 21 (10 %), Rivaroxaban 114 (55 %), Apixaban 73 (35%)). La cohorte de patients sous anticoagulants était composée de 65 % d’hommes, avec un âge moyen de 78,2 ans, et un score de comorbidités de Charlson de 3,2. Cent patients (21 %) avaient une comédication par aspirine et 55 (11,6 %) par un antiagrégant plaquettaire. Il n’y avait pas de différences entre les groupes AVK et AOD sauf concernant les antécédents de cirrhose et d’insuffisance rénale (plus élevés dans le groupe AVK). La quasi-totalité des patients (470) a eu une endoscopie oeso-gastro-duodénale (98,9 %), considérée normale chez 73 patients (15,3 %) et révélant un saignement actif chez 117 patients (24,9 %). L’origine de l’hémorragie était attribuée à une lésion peptique pour 289 patients (60,8 %), en lien avec l’hypertension portale pour 43 patients (9 %), d’origine vasculaire et tumorale pour 41 (8,6 %) et 27 (5,7 %) patients respectivement sans différence selon le type d’anticoagulant. Un traitement endoscopique a été réalisé chez 128 patients (26,9 %) permettant l’arrêt du saignement chez 90 patients (20 %).
La mortalité à 6 semaines était de 12,4 % (59 patients), plus élevée dans le groupe de patients sous AVK (16,1 %) que sous AOD (7,8 %) ; p < 0,01. En analyse univariée, les facteurs associés à la mortalité étaient le score de Charlson > 5, l’anticoagulation par AVK, la présence d’un état de choc à l’admission, l’origine peptique de la lésion à l’endoscopie, un score de Rockall > 2 et de Blatchford ≥ 14. Seul le score de Charlson restait significatif en analyse multivariée (OR 4,14, p < 0,0001). Cinquante-six patients (11,8 %) ont présenté une récidive hémorragique (AVK 30 (11,2 %), AOD 26 (12,5 %), p = 0.71). La comédication par un antiagrégant plaquettaire était associée à un risqué plus élevé de récidive en analyse multivariée (OR 2,72, p = 0,009) alors que les bétabloquants semblaient être protecteurs (OR = 0.41, p = 0,0072). Le recours à un traitement chirurgical ou radio-interventionnel a été nécessaire pour 18 patients (3,8 % : AVK 10 (2,1 %), AOD 8 (1,6 %) p = 0.95). L’origine tumorale du saignement était le seul facteur associé en analyse multivariée (OR = 6.66, p = 0.0064). Conclusion : Les AOD ne semblent pas aggraver le pronostic des hémorragies digestives hautes par rapport aux AVK. Les comorbidités et traitements associés s’avèrent être les facteurs les plus impactant sur la mortalité, la récidive ou le recours à un traitement complémentaire. Références 1. Nahon S, Hagège H, Latrive JP, Rosa I, Nalet B, Bour B, et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a French prospective multicenter study. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):998–1008. 2. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Lond Engl. 2014 Mar 15;383(9921):955–62. 3. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, Sangaralingham LR, Shah ND. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology. 2017;152(5):1014-1022.e1. 4. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2017 Nov;15(11):1674-1683.e3.

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Gastroenterologie

Enquête de pratique sur la prise en charge des pancréatites aiguës biliaires dans les CHG

2019

Gilles Macaigne, Stéphane Nahon, René-Louis Vitte, Denis Grasset

Gastroentérologie –  2019-05-20 – CO –

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Introduction
Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de nous assurer de la meilleure option thérapeutique au cours de la pancréatite aiguë biliaire (PAB). En effet, deux options sont possibles : soit une nutrition entérale jusqu’à la cholécystectomie (ou éventuellement la sphinctérotomie) et ce quel que soit la sévérité de la pancréatite, soit une reprise de l’alimentation orale dès que la situation clinique le permet. L’objectif de cette enquête de pratique est de déterminer les éventuelles différences de prise en charge selon les CHG et des ressources disponibles dans chaque centre.

Méthodologie
Enquête via un formulaire en ligne Framaforms
Dans ce questionnaire les aspects suivant de la prise en charge de la PAB sont évalués : type de réalimentation (orale ou entérale) dans le contexte de la PAB bénigne et de la PAB sévère, délai de la cholécystectomie au cours de la PAB bénigne, type d’exploration avant chirurgie et indication de la SE en cas de PAB sévère.

Résultats
à Ajaccio
Ce questionnaire permettrait d’évaluer la faisabilité d’une étude observationnelle dont l’objectif principal serait de comparer l’évolution des patients selon ces 2 pratiques , propres à chaque centre , concernant la nutrition après appariement des patients sur des critères pertinents qui restent à déterminer (âge, sexe, comorbidité, sévérité de la pancréatite…).

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Endoscopie

Complications des coloscopies du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique : une étude de cohorte en population.

2019

B Denis, I Gendre, S Weber, P Perrin, pour les gastroentérologues de la région Alsace

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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La balance bénéfice / risque du programme de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par test immunologique (FIT) est inconnue. La fiche d’information élaborée par l’INCa accompagnant la lettre d’invitation au dépistage stipule « la coloscopie peut entrainer des complications dont les formes graves restent rares (3 cas pour 1000) ». Pourtant, les complications du programme français de DO CCR par FIT n’ont jamais été évaluées.
Buts : Evaluer les événements indésirables (EI) des coloscopies du DO CCR par FIT.
Méthodes : Recensement dans une région française des EI des coloscopies effectuées par 114 gastro-entérologues pour gaïac (G) positif entre 2003 et 2014 et pour FIT positif entre 2015 et 2018 par notification par les gastro-entérologues et enquêtes postales rétrospectives auprès des patients.
Résultats : Les principaux résultats sont dans le tableau. Un décès était observé au cours de toute la période, G puis FIT, soit un taux de 3,6/100.000 coloscopies. Avec le FIT, un total de 180 (18,8‰) EI étaient recensés chez 178 patients. Il n’y avait pas de différence entre femmes et hommes, par contre le taux d’EI augmentait significativement avec l’âge, de 13,4‰ chez les 50-59 ans à 23,5‰ chez les 70-75 ans (p=0,02). 114 (11,9‰) EI nécessitaient une hospitalisation, dont la moitié (56 soit 5,8‰) une hospitalisation > 24h. Parmi 114 EI avec hospitalisation (3,3‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 16,6‰ pour les thérapeutiques (p<0.001)), étaient colligés 18 (1,9‰) perforations, 31 (3,2‰) hémorragies, 4 (0,4‰) syndromes post polypectomie, 2 (0,2‰) ruptures de rate et 10 (1,0‰) complications non digestives. Parmi ces hospitalisations, 46 (4,8‰) relevaient d’une simple hospitalisation pour surveillance sans véritable complication à proprement parler. 55 (5,7‰) EI étaient source d’hospitalisation > 24h, 3,0‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 7,3‰ pour les thérapeutiques (p<0.01). 8 (0,8‰) EI nécessitaient une sanction chirurgicale, 1,2‰ pour les coloscopies diagnostiques vs 0,6‰ pour les thérapeutiques (p=0,4). Le taux global de perforations a augmenté, non significativement, de1,1‰ avec le G à 1,9‰ avec le FIT (p=0,1), alors que leur gravité (70% de perforations chirurgicales vs 39%, respectivement (p=0,05)) et leur durée moyenne de séjour (DMS) ont significativement diminué (de 10 à 6 jours). 11 (61%) perforations étaient de diagnostic immédiat, dont 8 gérées immédiatement par l’endoscopiste (DMS = 2,2 jours). 7 perforations chirurgicales (DMS = 12 jours) conduisaient à 4 colectomies, 1 stomie transitoire, et une réintervention pour éviscération. 13 (72%) perforations étaient dues à une polypectomie, 7 d’entre elles causées par un « expert » auquel le patient était référé. Le taux global d’hémorragies n’a pas changé (3,9‰ avec le G vs 4,5‰ avec le FIT (p=0,4)) malgré l’utilisation accrue de traitements prophylactiques (23 fois sur 43 hémorragies (53,5%) (clip 22, électrocoagulation 4). Elles nécessitaient une hospitalisation dans 31 cas (72% des cas soit 3,2‰)(DMS 3,5 jours), une transfusion dans 9 cas (21%), une nouvelle endoscopie dans 30 cas (70%), un traitement endoscopique dans 23 cas (53%), et aucun traitement chirurgical (vs 3 sur 51 (5,8%) en période G). Les gastro-entérologues signalaient 78% des EI avec hospitalisation, 85% des perforations, 78% des hémorragies et 33% des EI non digestifs. Il survenait 1 EI avec hospitalisation pour 21 adénomes avancés détectés par le G et 28 par le FIT. Conclusions : Le taux d’EI des coloscopies du DO CCR par FIT est plus élevé que ce qui est rapporté habituellement : pour 1000 coloscopies, 12 complications avec hospitalisation, dont 6 avec hospitalisation > 24h, dont 2 perforations et 3 hémorragies, dont 1 complication nécessitant une sanction chirurgicale, 44 incidents ou complications sans hospitalisation et 1 décès pour 27.000 coloscopies. La population invitée doit en être informée loyalement. Les gastro-entérologues ont fait des progrès significatifs en termes de sécurité des coloscopies : taux de complications digestives stable malgré l’augmentation significative des coloscopies thérapeutiques et des facteurs de risque de complications ; augmentation significative de la gestion endoscopique des complications.

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Gastroenterologie

Association d’une masse pancréatique et de nodules spléniques.

2019

J. Verlynde, O. Zaharia, T. Paupard. Service d’Hépato-Gastroentérologie. 130. Av. L. Herbeaux-Centre Hospitalier de Dunkerque-59385 Cedex 1 Dunkerque.

Gastroentérologie –  2019-04-04 – CC –

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Cas Clinique.
Description à l’occasion d’une pancréatite aiguë, d’un cas de masse pancréatique suspecte associée à de multiples nodules spléniques sur les examens échoendoscopiques et d’imagerie en coupe.
Diagnostic d’une présentation atypique et très rare de maladie systémique avec revue de la littérature.
Présentation préalable du cas sous la forme d’un quiz diagnostique initial.