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Endoscopie

KYSTOGASTROSTOMIE AU CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNON EVALUATION DES PRATIQUES A PARTIR DE 55 CAS SUR 5 ANS.

2019

S. BELLON, T. ANDRIANTSENO, A. RAOTO, C. BOSSHARDT, A. BENEZECH, B. COULIBALY, JP. ARPURT -SERVICE HEPATOGASTROENTEROLOGIE CENTRE HOSPITALIER D’AVIGNON

Endoscopie –  2019-05-16 – CO –

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INTRODUCTION : La kystogastrostomie par technique endoscopique existe depuis les années 90. A partir des années 2000, l’approche écho endoscopique a progressivement remplacé l’endoscopie conventionnelle dans la mesure où elle permet le repérage de la collection à drainer. Au cours de ces années, le matériel utilisé, notamment le matériel prothétique s’est modifié. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation de ces différentes prothèses.
RESULTATS : 55 kystogastrostomies ont été réalisées entre 2014 et 2019 par deux opérateurs principaux. Les indications étaient des pseudo kystes aigus accompagnés de nécrose symptomatique (infection 22 cas / compression digestive ou vasculaire 6 cas) ou des pseudo kystes chroniques rétentionnels (27 cas). Le matériel utilisé était : prothèses double queue de cochon (PQC) dans 5 cas/ prothèses diabolo (PD) dans 30 cas et prothèses d’apposition (PA) dans 20 cas. La voie d’abord était transgastrique 54 fois et transbulbaire 1 fois. La durée des procédures était de 54 minutes pour les PQC ; 47 minutes pour les PD et 33 minutes pour les PA. On note 4 échecs de pose (3 pour les PD, 1 pour les PA) ; et 4 complications (0 pour les PQC, 4 pour les PD, 0 pour les PA). Une seule de ces complications augmentait la durée du séjour hospitalier du patient (7 jours). L’utilisation de matériel complémentaire pendant la procédure était requise pour 4 des 30 PD et 17 des 20 PA. Le délai de retrait des prothèses métalliques était de 14 semaines pour les PD et 10 semaines pour les PA. Seulement 5 nécrosectomies endoscopiques ont été nécessaires. Le coût d’une procédure « idéale » est de 850,00 € pour les PQC, 1510,00 € pour les PD et 2700,00 € pour les PA (auxquels il faut rajouter 280,00 € pour un prélèvement bactériologique et 105,00 € pour une queue de cochon).
DISCUSSION : Sur les 5 dernières années, nous avons réalisé au Centre Hospitalier d’Avignon, en moyenne, une kystogastrostomie par mois. L’analyse de nos résultat va dans le sens d’une procédure efficace et peu morbide, quelque soit le matériel utilisé.
Cependant, sur ces mêmes années, nous avons observé une modification de certaines de nos pratiques. Si la fréquence d’emploi des PQC ne s’est pas modifiée (un cas par an pour des kystes rétentionnels « purs »), en revanche, il y a eu une évolution nette dans l’utilisation des prothèses métalliques. Avec une inversion des fréquences respectives d’utilisations : PROTHESES D’APPOSITION : un tiers des procédures en 2016, la moitié des procédures en 2017 et 90 % des procédures en 2018-2019. En fait, la facilité d’utilisation de ces dernières (un échec pour 20 procédures) et la rapidité d’utilisation (33 minutes en moyenne), associées à l’absence de complication, nous a fait progressivement préférer ce matériel.
Ces prothèses posent néanmoins deux problèmes. Le premier est le risque hémorragique au cours des semaines qui suivent la pose, décrit dans la littérature. Ceci ne s’est jamais produit dans notre expérience, malgré un délai de retrait long (10 semaines). La mise en place d’une queue de cochon à l’intérieur de la prothèse d’apposition pour éviter l’impaction de la paroi du kyste (et donc d’éventuels vaisseaux) contre la collerette interne de la prothèse, a peut être participé à la prévention de ce risque. En effet, cette technique suggérée dans les ateliers de Vidéodigest a été appliquée dans notre centre chaque fois qu’un vaisseau était visible autour de la zone de ponction (9 fois sur 20). Le deuxième problème est le coût de ce nouveau matériel entre 2700,00 et 3100,00 € selon que l’on utilise ou non du matériel complémentaire. Une partie de ce problème s’est réglée puisque la société qui commercialise les PA a obtenu le remboursement du matériel dans certaines conditions d’utilisation (drainage des kystes avec plus de 30 % de nécrose). L’extension d’autorisation aux autres indications est en attente. Il est souhaitable, par ailleurs, que le système de pose de la prothèse d’apposition puisse un jour permettre directement les prélèvements bactériologiques.
CONCLUSION : Avec les réserves habituelles liées à un nombre limité d’observations, notre expérience sur 5 ans de la kystogastrostomie par écho endoscopie montre qu’il s’agit d’un geste reproductible et peu morbide peu importe le matériel utilisé. Même s’il faut vérifier dans le temps, leur faible taux de complications, la facilité d’utilisation des PROTHESES D’APPOSITION nous fait actuellement les utiliser en première intention ; malgré un coût élevé.

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Gastroenterologie

Pancréatite aiguë précoce après sleeve gastrectomy

2019

Vincent NGUYEN-KHAC , Guillaume VELUT, Florence SKINAZI , Hélène LABADIE – Centre hospitalier de Saint Denis, service d’Hépatogastroentérologie, 93200 Saint-Denis

Gastroentérologie –  2019-05-10 – CC –

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Une patiente de 54 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 72h. Ses antécédents sont un syndrome d’apnée du sommeil, un accouchement par césarienne, et une obésité morbide (IMC 44) kg/m2. Une sleeve gastrectomy a été réalisée 2 semaines avant le début des douleurs. A l’admission aux urgences, la douleur est décrite comme sus-ombilicale diffuse, très intense, et débutant 3 jours avant l’admission. Il n’y a pas de trouble de transit, pas de vomissement, pas de fièvre. L’examen clinique retrouve un abdomen souple mais très sensible à l’étage épigastrique. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire (leucocytes 8.2 G/L, CRP 165 mg/l), une discrète anémie (11.2 g/dl). Le bilan hépatique et la lipase sont normaux. L’échographie vésiculaire ne retrouve pas de lithiase intravésiculaire ou de la voie biliaire principale. Le scanner abdomino-pelvien révèle un pancréas caudal augmenté de taille, hétérogène, avec une infiltration de la graisse péri-glandulaire et une coulée de nécrose inter-spléno-pancréatique de 50 mm de diamètre ; s’y associe une thrombose portale totale étendue au tronc spléno-mésaraïque, à la veine mésentérique supérieure et à la veine splénique.
Le diagnostic de pancréatite aiguë nécrosante CTSI 4/Balthazar E avec thrombose portale et splénomésentérique étendue compliquant une chirurgie bariatrique est retenu.
Nous détaillerons la revue de la littérature concernant cette pathologie et reviendrons sur les mécanismes étiopathogéniques envisagés à l’origine de cette complication post bariatrique.

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Endoscopie

“La dissection sous muqueuse en Centre Hospitalier Général: première série européenne”.

2019

Frédérick Moryoussef, Serge Bellon, René Louis Vitte

Endoscopie –  2019-05-24 – CO –

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Introduction:
Il n’existe pas à ce jour de séries évaluant la pratique de la dissection sous muqueuse en Europe exclusivement en centre hospitalier général. Cette technique en plein essor trouve, de plus, toute sa place dans la prise en charge de nos malades. Cependant, elle nécessite une bonne formation pratique et théorique en raison des complications. Aucun groupe international n’a pu définir de seuil minimal par centre . Nous avons donc cherché à identifier quels étaient les critères de succès ( En bloc R0) et de complications de nos dissections depuis 2010.
Patients et Méthodes:
Série rétrospective depuis 2010 entre les hôpitaux de Poissy et d’Avignon incluant tout patient ayant bénéficié d’une dissection sous muqueuse du tractus digestif haut ( œsophage/estomac) ou bas ( rectum) ;
Résultats :
17 patients ont été inclus. 9/17 ( 53%) des patients présentaient une lésion haute et 8/17 ( 47%) des patients présentaient une lésion basse. La taille moyenne des lésions était de 25(5-60)mm . Le temps moyen de dissection était de 120( 60-240) minutes. 9/17 patients soit 53% ont bénéficié d’une resection « En Bloc R0 » avec un taux global de complication de 23% ( perforation per-procédure traitée endoscopiquement). Les facteurs de succès pour une résection « en bloc R0 » en analyse univariée étaient la taille ( p<0.05) et la localisation haute ( p<0.05) de la lésion. Aucun facteur à risque de complication ne sortait positif. Conclusion : A partir de cette série, dont le bais principal est le très faible effectif, le taux de résection « en Bloc R0 » est plus faible que ceux retrouvés dans la littérature nécessitant une meilleur sélection de nos malades et une meilleur formation. Cependant, le taux de complication reste similaire ce qui nous encourage à poursuivre notre apprentissage. D’autres centres sont invités à inclure en vue de la présentation à Ajaccio de résultats plus robustes

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Gastroenterologie

Hétérotopie de la muqueuse gastrique (HMG) de l’œsophage proximal : une entité encore méconnue.

2019

A Sarhani, J. Verlynde, T. Paupard. Service d’Hépato-Gastroentérologie. 130. Av. L. Herbeaux-Centre Hospitalier de Dunkerque-59385 Cedex 1 Dunkerque.

Gastroentérologie –  2019-04-04 – CO –

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Introduction :
L’hétérotopie de la muqueuse gastrique (HMG) correspond à un îlot de muqueuse gastrique au sein de la muqueuse œsophagienne. Ces foyers de muqueuse métaplasique peuvent siéger tout au long du tube digestif et rarement au niveau du tiers supérieur de l’œsophage. La physiopathologie de l’HMG au tiers supérieur de l’œsophage reste mal connue. Elle semble différente de celle de l’endobrachyoesophage (EBO). Deux hypothèses existent, mais la 2ème est considérée comme la principale : 1) Une pathologie acquise en association à un reflux gastro-œsophagien comme pour l’EBO du tiers distal de l’œsophage ; 2) Une malformation congénitale constituée très tôt au cours de l’embryogénèse. La prévalence de l’HMG de l’œsophage proximal est mal connue et est estimée à environ 3% des patients examinés par gastroscopie.
L’objectif de ce travail est d’estimer dans notre centre la prévalence de l’HMG, les signes cliniques, endoscopiques, les aspects microscopiques et les différents facteurs épidémiologiques associés à partir d’une courte série rétrospective.
Patients et méthode :
Tous les patients d’un seul centre d’endoscopie avec une HMG du tiers supérieur de l’œsophage ont été inclus sur une période d’évaluation de 5 mois. Toutes les lésions vues en endoscopie ont été confirmées par l’analyse histologique. L’examen endoscopique était réalisé sans coloration spécifique.
Résultats :
736 malades ont bénéficié d’une gastroscopie pendant 5 mois (entre mai 2018 et septembre 2018), Une HMG du tiers supérieur de l’œsophage a été découverte chez 10 malades. Il s’agissait de 8 hommes et de 2 femmes avec un âge moyen de 55 ans (extrêmes : 26-69). Deux patients sur 10 étaient tabagiques. L’endoscopie digestive haute était demandée pour des manifestations cliniques de reflux gastro-œsophagien chez 8 patients. Les deux autres indications concernaient un bilan d’anémie ferriprive et une recherche de signes d’HTP. Les manifestations cliniques étaient dominées par une dyspepsie (66%), des épigastralgies (50%), un pyrosis (33%) et des régurgitations (16%). Les lésions endoscopiques associées à l’HMG étaient les suivantes : gastrite (7/10), hernie hiatale (1/10). Les lésions d’HMG apparaissaient sous la forme d’ilots arrondis, suspendus, de couleur « rouge saumon », bien délimités, mesurant en moyenne 1.75 cm (extrêmes : 1.5 et 2 cm), au nombre de 2 dans 50% des cas, siégeant en moyenne à 17,5 cm (extrêmes : 13 et 20 cm) des arcades dentaires. L’étude histologique confirmait l’aspect de cellules glandulaires typiquement fundiques, avec présence de métaplasie intestinale dans 30% des cas au sein de l’HMG. Un seul patient avait une infection à Hélicobacter pylori. Aucune dysplasie n’était visualisée au sein de l’HMG.
Conclusion :
L’HMG de l’œsophage proximal constitue une anomalie bénigne découverte le plus souvent de façon fortuite en endoscopie. Dans notre courte série rétrospective la prévalence estimée est de 1,3% avec une nette prédominance masculine. Aucune dysplasie n’a été mise en évidence. Ne s’agissant pas d’une étude prospective, dans notre centre la prévalence est surement sous-évaluée. Ainsi, au cours d’une gastroscopie, un examen attentif du tiers supérieur de l’œsophage au retrait de l’appareil est indispensable, pour dépister d’éventuelles plages d’HMG. Les biopsies doivent être systématiques pour confirmation du diagnostic et recherche de dysplasie. L’HMG reste méconnue, sous-estimée et de diagnostic difficile. En raison de données de suivis évolutifs insuffisantes dans la littérature, sa prise en charge reste débattue et pourrait s’apparenter à celle de l’EBO pour la surveillance et la prise en charge thérapeutique, notamment en cas de symptômes ou de dysplasie avérée. Une étude prospective sous la forme d’un observatoire multicentrique pourrait aider à préciser la prévalence de cette affection et son profil évolutif au cours du temps.

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Endoscopie

LE PRONOSTIC DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES INTRA-HOSPITALIERES DEMEURE SEVERE : RESULTATS DE LA COHORTE PROSPECTIVE DES HOPITAUX GENERAUX (SANGHRIA)

2019

Stéphane Nahon, Vincent Quentin + autres co-auteurs, pour le groupe SANGHRIA de l’ANGH

Endoscopie –  2019-05-08 – CO –

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Introduction
Les données concernant les caractéristiques démographiques, épidémiologiques et le pronostic des hémorragies digestives hautes (HDH) survenant chez les patients hospitalisés, sont limitées. Le but de ce travail est de comparer le pronostic des HDH chez ces patients à celui des HDH survenant avant l’hospitalisation dans la cohorte prospective des hôpitaux généraux (cohorte SANGHRIA) à la lumière des nouvelles recommandations concernant la prise en charge et des nouveaux traitements anticoagulants.
Patients et méthodes
De novembre 2017 à octobre 2018, nous avons mené une étude recensant les cas consécutifs d’HDH dans 46 Centres Hospitaliers Généraux en France. Nous avons comparé les caractéristiques démographiques, épidémiologiques, endoscopiques (+++, traitement) et le pronostic des HDH intra-hospitalières à celle survenant avant l’hospitalisation.
Une hémorragie intra-hospitalière était définie une hémorragie survenait au moins 24H après une hospitalisation pour une autre cause.
Résultats
Parmi les 2498 épisodes d’HDH, 634 (25,4%) sont survenus au cours d’une hospitalisation. Le sex ratio
voir tableaux
Conclusion
Cette étude nichée dans la cohorte SANGHRIA montre que les HDH intra-hospitalière ont une épidémiologie et un pronostic plus sévère que les HDH survenant avant l’hospitalisation.

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Gastroenterologie

« Une carence martiale pas si banale que cela .. . »

2019

Rahma Ben Jemaa, René Louis Vitte, Frédérick Moryoussef

Gastroentérologie –  2019-05-18 – CC –

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Mme D, sage-femme de 52 ans, sportive, est adressée par son médecin traitant aux urgences pour anémie avec asthénie et dyspnée d’installation récente. Pas d’antécédents notables hormis une carence martiale évoluant depuis 1 ans, traitée de manière intermittente par du fer oral. A l’admission, pas de saignement extériorisé, pas de douleurs abdominales ni de syndrome occlusif. . Le bilan biologique montre une anémie à 6,7 g / dl, avec une carence martiale (ferritine = 5 ng/ml). Le bilan endoscopique haut et bas ne montre pas d’anomalie significative hormis des hémorroïdes internes congestives. Biopsies estomac et duodénum normales. La vidéo- capsule endoscopique retrouve à deux minutes du croisement du pylore une lésion sténosante, à muqueuse ulcérée, rigide et saignant spontanément, non franchie par la capsule jusqu’à la fin de l’enregistrement. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé dans les suites objective une masse obstruant partiellement le jéjunum proximal avec plusieurs ganglions lymphatiques mésentériques et rétropéritonéaux. Une seconde fibroscopie oeso-gastroduodénale au coloscope confirme cette lésion ulcérée et sténosante. Les biopsies sont en faveur d’un mélanome malin du jéjunum. Le TEP scanner ne révèle pas de lésions à distance. Un examen minutieux de la peau, du cuir chevelu, de la muqueuse buccale, des yeux et des parties génitales ne révèle aucune lésion suspecte. Le diagnostic de mélanome primitif du jéjunum est retenu. Une résection chirurgicale de la tumeur est réalisée dans les suites sans traitement adjuvant. A noter que se sont écoulés 3 mois entre la consultation aux urgences et le diagnostic endoscopique en raison du très bon état général de la malade, l’absence de saignement extériorisé, et de délais endoscopiques incompressibles (dont une coloscopie incomplète). A travers cette observation, nous ferons le sur les tumeurs rares de l’intestin grêle dont le mélanome primitif du grêle et discuterons du bénéfice d’une imagerie en coupe précoce en cas de carence martiale et surtout avant vidéo-capsule.

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Hepatologie

Etude observationnelle sur le parcours de soins des nouveaux patients atteints d’hépatite C: Résultats de KIDEPIST

2019

I Rosa, AJ Rémy, X Causse, A Garioud, H Hamon, F Skinazi, R Bader, F Heluwaert, H Salloum, F Ehrard, C Renou, A Baron, V Jouannaud, MP Ripault, L Turner, T Paupard, L Costentin, JP Arpurt, M Trompette, G Billet, JF Cadranel, C Koudougou, D Zanditenas, F Maille, C Foutrein, S Doumet, E Timtchoua, F Bourhis, B Lesgourgues, C Jung

Hépatologie –  2019-05-14 – CO –

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Les nouveaux traitements du VHC permettent d’obtenir une guérison virologique dans plus de 95% des cas. L’accès universel au traitement décidé en France en mai 2016 et l’assouplissement des règles de présentation en RCP permettent actuellement de traiter tous les patients quelque soit le stade de fibrose, l’objectif fixé en France étant l’éradication virale en 2025. Pour arriver à ce but il est nécessaire de renforcer les actions de dépistage et de dépister les patients à risque mais également d’identifier tous les acteurs à mobiliser afin d’améliorer ce dépistage. Actuellement certaines populations à fort risque viral ont été parfaitement identifiées. Il s’agit des personnes incarcérées, des usagers de drogues, des HSH et des migrants. Des actions de dépistage spécifiques ont été ou vont être mises en place dans chacun de ces milieux : UCSA, CSAPA, PASS. En revanche il n’existe actuellement aucune donnée récente sur le nombre de patients dépistés en « population générale » ni sur le rôle des médecins généralistes dans le dépistage.
L’objectif principal de cette étude observationnelle est de décrire le parcours de soins des patients atteints du virus de l’hépatite C et de décrire quels sont les professionnels de santé qui dépistent.
Les objectifs secondaires de cette étude observationnelle sont de décrire la typologie de patient atteints d’hépatite C en 2017 : Facteurs de risques, comorbidités, raisons du dépistage et stade de fibrose.
Patients et méthodes : L’observatoire s’est déroulé dans 35 centres de l’ANGH de septembre 2017 à septembre 2018. Tous les patients agés de plus de 18 ans consultant pour la premiere fois en hépatologie pour une hépatite chronique C ayant une PCR VHC positive étaient inclus. Les patients suivis auparavant mais perdus de vus réadressés en consultation pouvaient être inclus.
Résultats
698 patients ont été inclus dans 25 centres. Il s’agissait dans 62% d’hommes, d’age moyen 51 ans. Cinquante sept pour cent des patients avaint une comorbidité (DNID, syndrome métabolique, ATCD cardiovasculaire). Le dépistage était réalisé en raison d’anomalies biologiques ou cliniques, d’atcd de toxicomanie, de transfusion, d’incacération, ou migrants dans respectivement 24%, 29%, 5%, 3.5% et 5.6% des cas.
Le dépistage était réalisé dans 42.6 % par le médecin généraliste, dans 25% par un médecin spécialiste, dans 15% par les CSAPA/CARRUD, dans le mileu carcéral dans 3.4% et dans les services de psychiatrie dans 0.7% des cas. Il s’agissait d’une reprise de suivi pour 178 patients et 77 avaient déjà été traités auparavant. A noter que 8% des patients ont repris contact d’eux même avec l’hépatologue après un arret de suivi. Le stade de fibrose était F3F4 pour 35% des patients, F2 pour 22% et F0F1 pour 43% d’entre eux. 43% de cette population était considérée précaire : AME, CMU, SDF dans respectivement 7, 31 et 5% des cas. La recherche de facteurs de risque après le dépistage montrait qu’il existait un antécédent de toxicomanie dasn 53% des cas versus 29% déclaré avant le dépistage. Parmi les patients dépistés par le médecin généraliste, 90% d’entre eux avaient plus de 40 ans.
En conclusion, Les patients ont été dépistés et ont été adressés par les médecins généralistes dans la grande majorité des cas et plus d’un tiers des patients avait une fibrose sévère. Il existe une discordance entre la présence d’un FDR et la raison du dépistage, en particulier en cas d’usage de drogue ou de transfusion. Ces résultats confortent les limitations du dépistage basé sur la présence de facteurs de risque et cette étude suggère qu’en médecine générale, un dépistage systématique des patients de plus de 40 ans permettrait de dépister 90% des patients infectés par le VHC, et ainsi d’atteindre l’objectif d’élimination fixé par l’OMS. Cependant, il faut continuer les efforts de dépistage systématique sur les populations vulnérables; précarité, migrants, usagers de drogue et population psychiatrique.

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Hepatologie

La surveillance des porteurs »inactifs » de l’antigène HBs inclus dans la cohorte PIBAC confirme leur pronostic favorable.

2019

Xavier Causse, Hélène Labadie, Jean-François Cadranel, Gilles Macaigne, Hatem Salloum, Anne-Marie Roque-Afonso, pour les investigateurs de l’ANGH et du CREGG

Hépatologie –  2019-05-17 – CO –

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Introduction :
Parmi 665 porteurs inactifs de l’AgHBs pré-sélectionnés, 594 ont été inclus de septembre 2014 à juin 2016. Les premiers achèveront leur suivi en septembre 2019, les derniers en juin 2021.
Patients et Méthodes :
427 suivis sont complets à 1 an, 367 à 2 ans, 279 à 3 ans, 82 à 4 ans.
Résultats :
5 séroconversions anti-HBs ont été observées à 1 an, 7 la deuxième année, 11 la troisième année, 1 la quatrième, soit 24 au total à ce jour. 5 patients ont été mis sous ténofovir ou entécavir la première année, 2 fois pour un motif préemptif ; 7 la seconde année, 2 fois pour un motif préemptif ; 3 la troisième année, dont 1 pour motif préemptif ; donc à ce jour 15 débuts de traitement, dont 5 pour un motif préemptif. Il n’a été observé aucun événement défavorable : pas de carcinome hépato-cellulaire, pas de cirrhose, pas d’insuffisance hépatique, pas de décès.
Conclusion :
Cette étape intermédiaire de surveillance des patients inclus dans PIBAC confirme le bon pronostic de ces patients. Les séroconversions anti-HBs (24) sont plus nombreuses que les initiations de traitement (15), dont certaines l’ont été pour un motif préemptif (5). Il est nécessaire de poursuivre un recueil optimal des données de surveillance de ces patients pour permettre l’analyse des facteurs pronostiques de ces évènements.

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Hepatologie

Un ictère de retour d’Algérie.

2019

Honoré Zougmoré1, Jean Francois Cadranel1, Ratmony Heng1, Mourad Medmoun1, Dalila Bouraya2, Philippe Pulvermacher1, Allaoua Smail3, Alain Cazier4, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie d’Alcoologie et nutrition – GHPSO – Creil (60)
2. Service de médecine polyvalente
3. Service de chirurgie digestive – GHPSO – Creil (60)
4. Service d’anatomopathologie – GHPSO – Creil (60)

Hépatologie –  2019-05-11 – CC –

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Mme N., 80 ans, sans antécédent notable, a été hospitalisée par les Urgences le 20 février 2019 pour l’exploration d’un ictère cutanéomuqueux. Elle venait juste d’arriver d’Algérie où elle a présenté depuis une semaine un ictère avec pour signes associés un prurit très intense avec des lésions de grattage diffuses, des urines foncées et des selles décolorées et une asthénie importante. A l’interrogatoire, il n’y avait pas de consommation d’alcool ou de prise de médicament hépatotoxique. En revanche, elle avait consulté son médecin traitement quinze jours auparavant en raison d’une toux fébrile avec frissons.
A l’examen clinique, la tension artérielle était à 110/60 mmHg avec un pouls à 72/mn. Elle pesait 51 kg pour une taille de 151 cm (IMC=22,4 kg/m2). L’ictère était flamboyant et la palpation abdominale était souple, dépressible, indolore sans hépato-splénomégalie.
Le bilan biologique montrait un taux de leucocytes à 4660/mm3, une hémoglobine à 14 g/dl et des plaquettes à 344.000/mm3. Le bilan hépatique était le suivant : ASAT=37 UI/L (<35), ALAT=38 UI (N<35) ; PAL=254 UI/L (N<105) ; GGT=97 UI (N<42) ; bilirubinémie totale (BT)=????265 mol/l (N<15) à prédominance conjuguée (BC) à 224 ????mol/l. Le TP était à 133% et il n’y avait pas d’insuffisance rénale (urémie = 6,3 mmol/L ; créatininémie = 66,7????mol/L). Sur le plan morphologique, l’échographie abdominale ne mettait pas en évidence de dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques avec un foie de morphologie normale et une vésicule biliaire lithiasique sans signe de cholécystite. L’IRM du foie et des voies biliaires était normale. Sur les examens à visée étiologique, les sérologies des hépatites virale A (IgG/IgM), B (Ag HBs, IgM-HBc), C (Ac anti-VHC) ; E (IgM) ; CMV (IgG) ; EBV (IgM) étaient négatives de même que les sérologies VIH 1 et 2. Le taux d’immunoglobulines totales était à 6 g/l avec des anticorps antinucléaires < 1/80è et la recherche des anticorps anti-tissus était négative. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Une ponction-biopsie hépatique par voie transpariétale a été réalisée sans complication. Les résultats de l’examen anatomopathologique et le diagnostic vous seront présentés lors du congrès.