Étiquette : 2021

2021

Charlotte Vanveuren (1), Ambroise Lalieu (1), Xavier Pauwels (2), Benjamin Le Coq (3), Elodie Warmoes (1), Faustine Wartel (1), Arnaud Boruchowicz (1).

Services des Maladies de L’Appareil Digestif (1), de Radiologie Interventionnelle (2) et de Chirurgie Viscérale (3). Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CO –

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La ponction d’ascite (diagnostique et thérapeutique) est un acte réalisé régulièrement dans les services d’hépatogastroentérologie en hospitalisation conventionnelle et de jour. Les complications majeures sont constituées par les hémorragies et les infections (2). Les complications hémorragiques de la ponction d’ascite sont considérées comme rares mais peuvent engager le pronostic vital (1). Nous rapportons 3 observations de complication hémorragique suite à une ponction d’ascite.
Le premier cas est celui d’une patiente de 65 ans présentant une cirrhose compliquée d’une ascite réfractaire et des ponctions d’ascite hebdomadaires étaient réalisées sans complication. Elle présentait une thrombopénie à 67000/mm3 et une insuffisance rénale chronique (DFG 28ml/min) Le score de CHILD était à B9 et le MELD à 21.
En janvier 2016 une nouvelle ponction est réalisée de 10 litres d’un liquide citrin sans complication immédiate. Au retrait du cathéter une hémorragie était mise en évidence avec un saignement actif en regard du point de ponction.
Un bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une perte de 2 points du taux d’hémoglobine en 3 heures. Un scanner avec injection permettait de mettre en évidence un hématome de 25 cm et une hémorragie active artérielle au dépend d’une branche de l’artère iliaque externe gauche. Une embolisation était réalisée permettant l’hémostase. L’évolution était favorable. De nouvelles ponctions d’ascite, sous repérage échographique, étaient réalisées en hôpital de jour sans complication avec un recul de 2 ans. La patiente est décédée deux ans après d’une insuffisance rénale aigue dans un contexte de syndrome hépato rénal.

La deuxième observation est celle d’un homme de 57 ans présentant une récidive de cirrhose alcoolique après une transplantation hépatique effectuée en Avril 2012 pour hépatite aigue alcoolique sévère.
Des ponctions d’ascites étaient nécessaires à partir de février 2020 pour ascite réfractaire. Il existait une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 61 ml/min. Le score de CHILD était à C13 avec un MELD à 27. Les plaquettes étaient à 63000/mm3.
Le 6 juillet 2020 il bénéficie d’une ponction d’ascite évacuatrice. A la fin de la ponction, le patient présente une douleur abdominale, une hypotension artérielle avec un état de choc réfractaire au remplissage. Le bilan biologique réalisé en urgence mettait en évidence une anémie avec un taux d’hémoglobine à 5.7 g/dl. Un scanner avec injection mettait en évidence un hémopéritoine avec un saignement actif au temps veineux en regard de la gouttière parieto-colique gauche.
Devant l’absence de possibilité d’embolisation et l’instabilité hémodynamique une prise en charge chirurgicale était décidée et une transfusion de 6 concentrés érythrocytaires était réalisée.
Une laparotomie était réalisée. Un saignement intrapéritonéal était confirmé. L’évolution était défavorable conduisant au décès du patient.
Le dernier cas est celui d’un homme de 31 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, sevrée compliquée d’ascite réfractaire, avec un projet de TIPS en cours.
La cirrhose était classée CHILD B7 avec un MELD à 12. Le taux de plaquettes était à 166000/mm3, la fonction rénale était normale.
Une ponction d’ascite est réalisée en hôpital de jour le 18 avril 2018 (évacuation de 8 L). Le patient se présente le 25 avril dans notre service pour douleur abdominale. L’examen clinique met en évidence une voussure abdominale. Le patient ne présente pas de signes de choc. Sur le plan biologique il existe une anémie (hémoglobine à 10.2 g/dl contre 11.8 g/dl le 18 avril). Il bénéficie d’un scanner abdomino-pelvien qui révèle un hématome avec un pseudoanévrysme de l’artère épigastrique inférieure gauche développée dans le muscle grand droit gauche. Le lendemain une embolisation du pseudoanévrysme était réalisée avec des suites favorables.

A notre connaissance il n’y a pas de facteurs de risque clairement identifiés du risque hémorragique après ponction dans la littérature. Il a été mis en évidence une possible augmentation du risque de complications hémorragiques de la ponction d’ascite au cours de la cirrhose en cas de MELD ou de CHILD élevé ou d’insuffisance rénale (1,2). Dans une revue de la littérature regroupant 61 patients avec complication hémorragique on observait la présence dans 59 % des cas d’un INR>2, dans 8 % des cas une thrombopénie sévère (définie par un taux de plaquettes < 50,000/µL) et dans 70 % des cas une insuffisance rénale (définie par un DFG <60 ml/min) (3). Dans cette étude la mortalité à J30 était de 43.3 % (3). La ponction d’ascite est considérée comme un geste à faible risque de complication (1,4,5). Notre expérience rappelle qu’une surveillance pendant et après la ponction est nécessaire car il existe un risque de complication hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Un angioscanner abdominal en urgence doit être réalisé pour repérer le vaisseau responsable du saignement et discuter l’indication d’une embolisation. Des complications à distance sont possibles justifiant d’informer les patients de la nécessité d’une nouvelle consultation en urgence en cas de douleur abdominale post ponction.

2021

Andreea ALEXANDRU, Bénédicte LAMBARE, Aurore BARON

Service d’Hépato-gastro-entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, Corbeil-Essonnes

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

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Un homme de 77 ans ayant comme antécédents une hypothyroïdie, une cardiopathie rythmique (ACFA paroxystique), une tamponnade drainée, une insuffisance rénale minime (Clcréat = 50 ml/min), une cure de hernie inguinale, consulte aux urgences pour une douleur de l’hypochondre droit, avec signe de Murphy positif, une fébricule à 38°2C, avec biologiquement des transaminases normales, lipasémie à 1,5N, bilirubine 8µmol/L, TP 56% sous apixaban, un syndrome inflammatoire biologique (CRP 174 mg/L, leucocytes 11 000/mm3. Morphologiquement, l’échographie hépatobiliaire révèle un foie non dysmorphique, non hypertrophié, homogène, une vésicule biliaire épaissie à 6 mm de façon homogène mais alithiasique, il n’y a pas de signe d’hypertension portale. Le patient est traité par une antibiothérapie par C3G et métronidazole et est cholécystectomisé en urgence comme pour une cholécystite lithiasique.
L’analyse histologique de la pièce opératoire est surprenante et fera découvrir une pathologie sévère et rare.
Ce cas clinique nous permettra d’aborder les causes de cholécystite non lithiasique et en particulier une étiologie peu rapportée dans la littérature.

2021

Isabelle Rosa (1), Armand Garioud (2), Christophe Bureau (3), Dominique Thabut (4) et le groupe ANGH enquête TIPS.
(1) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Créteil
(2) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal – Villeneuve-Saint-Georges
(3) – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire Rangueuil – Toulouse –
(4) Service d’hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Universitaire La Pitié-Salpêtrière – Paris

Gastroentérologie –  2021-05-21 – CO –

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Contexte et objectifs: La conférence Baveno VI a bien défini la place des TIPS chez les patients cirrhotiques. Cependant, le nombre de patients cirrhotiques adressés pour pose d’un TIPS en France n’a pas augmenté de façon spectaculaire depuis. Le but de cette étude était de décrire la pratique actuelle des hépatogastro-entérologues français concernant le TIPS, et d’identifier les barrières à la procédure TIPS.
Méthode: Un questionnaire rédigé par l’ANGH et validé par l’AFEF a été envoyé à tous les praticiens (P) travaillant dans les unités d’hépatogastroentérologie des hôpitaux généraux et universitaires (GH et UH) par e-mail. Cette enquête a été menée entre octobre et décembre 2020.
Résultats: 94 hépatogastroentérologues ont répondu au questionnaire (53 praticiens de 35 CHG et 41 de 24 CHU). L’âge moyen du praticien était de 44,7 (29-66) ans. Le TIPS était principalement disponible en CHU (93%), très limité en CHG (14%) et toujours réalisé par des radiologues interventionnels. Le nombre d’indications de TIPS était différent entre CHG et CHU: 57% des praticiens de CHG proposaient un TIPS chez moins de 5 patients par an versus 5% en CHU tandis que 63% des praticiens de CHU prescrivaient des TIPS chez plus de 10 patients par an versus 10% en CHG. Le transfert des patients de CHG au CHU pour la procédure TIPS a été considéré comme facile pour 83% des praticiens. Les indications des TIPS étaient similaires entre CHG et CHU pour l’ascite réfractaire, l’hydrothorax, l’hémorragie variqueuse réfractaire, l’échec de la prophylaxie secondaire. En revanche, seulement 45% des praticiens de CHG proposaient un early TIPS en cas de rupture de VO chez un patients Child C<12 ou B avec hémorragie active, versus 95% dans les CHU. En cas d'hémorragie réfractaire, un TIPS était discuté par les hépatologues dans 98% des cas et par les réanimateurs dans 52% des cas. Pour les early-TIPS, la procédure a été discutée dans 57% des cas (64% en CHG et 98% en CHU) par un hépatologue et par des réanimateurs dans seulement 31% des cas. Les raisons pour lesquelles les early-TIPS n'ont pas été réalisés étaient des difficultés organisationnelles pour 23% et un manque de confiance sur l’efficacité de cette procédure pour 11% des praticiens de CHG. L'échocardiographie et la recherche d'une encéphalopathie hépatique étaient systématiquement effectuées avant l'intervention. Le suivi du patient se faisait à 3 mois puis tous les 6 mois avec consultation et echo-Doppler du foie. Conclusion: Le TIPS est principalement disponible en CHUmais les patients de CHG sont facilement transférés au CHU pour la procédure. Les indications des TIPS sont conformes aux directives de Baveno VI, mais les patients de CHG ont moins accès à l’early- TIPS, en raison de difficultés organisationnelles et également du manque de conviction des réanimateurs et des hépatologues de CHG. Une meilleure connaissance des pratiques est nécessaire surtout en CHG pour augmenter l’accessibilité des patients à l’early TIPS en France.

2021

Dany Rizk1, Julia Roux1, Anne-Laure Desgabriel1, Sihem Asselah1, Danielle Jaafar2, Armand Garioud1.
1. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.
2. Service de médecine infectieuse et tropicale – CHI de Villeneuve-Saint-Georges.

Gastroentérologie –  2021-05-22 – CC –

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Une patiente de 29 ans sans antécédent particulier et sans notion de voyage à l’étranger a été hospitalisée par les Urgences en août 2020 pour l’exploration d’une altération de l’état général avec paresthésies et faiblesse musculaire des 4 membres associées à une anorexie et une perte de poids depuis 2 mois. On notait une diarrhée chronique non glairo-sanglante présente depuis 2 ans avec 4-5 selles par jour -dont des selles nocturnes- qui s’est aggravée depuis 3 semaines. Elle ne prenait pas de traitement particulier.

Cliniquement, la patiente n’a jamais été fébrile. Elle pesait 102kgs (BMI 39). Il existait un déficit sensitivomoteur des 4 membres plus prononcé au niveau inférieur avec une incontinence fécale et urinaire occasionnelle. Les ROTs étaient faibles sans signe de Babinski. Elle marchait en déambulateur. L’évaluation psychiatrique a révélé un trouble de la personnalité type « borderline ». L’examen cutané a permis de relever la présence de placards pigmentés des membres inférieurs et de la face externe des bras, des lésions vésiculeuses et ulcérées du sillon interfessier ainsi que des ulcères de la langue et de la cavité buccale. La palpation abdominale était sans particularité.

La biologie objectivait une anémie à 5,4 g/dl, macrocytaire (VGM 114), arégénérative (réticulocytes 7,4 G/L) avec des stigmates d’hémolyse (haptoglobine effondrée, LDH augmentés à 1819 U/l). La recherche de schizocytes et le test de Coombs érythrocytaire étaient négatifs. Il existait un syndrome inflammatoire : GB 11,7 G/L, CRP 70 mg/l, ferritinémie 528 ng/ml. La fonction rénale était normale. Les tests hépatiques étaient subnormaux (AST 1,5N, ALT N, GGT N, PAL 1,3N, BiliT 25µmol/l, BiliC 8µmol/l) et il existait des stigmates de dénutrition (albuminémie 19g/l, carences vitaminiques multiples en vit A, B1, B6, C, D et sélénium. Les folates étaient effondrés et la vit B12 étaint normale de même que la TSH. Il n’y avait pas d’argument pour une maladie coeliaque (IgA sériques normaux, Ac anti-transglutaminases et anti-gliadine négatifs).

Le bilan infectieux n’a pas mis en évidence de point d’appel : PCR SARS-CoV-2 négative, hémocultures négatives, ECBU négatif, coproculture + toxine Clostridium difficile négative. La sérologie VHB était de profil post-vaccinal et les sérologies VIH et VHC étaient négatives. La PCR CMV sang était négative de même que les PCR HSV1 et 2 tant sur un écouvillon buccal et des vésicules fessières qu’au niveau du sang. La recherche de frottis – goutte épaisse était négative.

La patiente a été transfusée de 5 culots globulaires avec un bon rendement et une renutrition avec de multiples supplémentations a été débutée. Le bilan endoscopique digestif a objectivé une oesophagite ulcérée des 1/3 moyen et inférieur, une gastrite/bulbite sans signe de spécificité. Sur les biopsies, il existait une duodénite chronique non spécifique, une gastrite chronique discrète sans Helicobacter pylori et une œsophagite sans mise en évidence de filaments mycéliens ou d’élément viral (PCR HSV1 et HSV2 négatives). L’iléocoloscopie totale Boston 9 a objectivé une iléite érythémateuse sur les tout derniers cm avec une valvule iléo caecale ulcérée. Sur les biopsies, il existait une discrète hyperplasie lymphoïde de la muqueuse iléale sans élément suspect. La muqueuse colique était peu modifiée hormis au niveau de la valvule où il existait des lésions de colite aiguë non spécifique sans argument pour une maladie de Crohn (absence de granulome). Les prélèvements histologiques pour recherche de BK et PCR CMV étaient négatifs. L’entéro-IRM qui a été faite a permis d’objectiver un discret épaississement pariétal de la dernière anse iléale sur 4 cm de longueur mais sans signe franc d’iléite terminale et sans collection ou trajet fistuleux identifiable.

Des explorations neurologiques ont également été effectuées avec un EMG qui a confirmé la présence d’une polyneuropathie sévère axonale sensitivomotrice à prédominance sensitive. Quant à l’IRM médullaire, elle était normale. L’ensemble évoquait une atteinte neurologique d’origine carentielle. L’ETT était normale sans argument pour une cardiopathie carentielle.

Quel est votre hypothèse diagnostique concernant cette diarrhée chronique ?
Quel examen fait pendant les endoscopies digestives attendez-vous pour le confirmer ?
Celui-ci reviendra positif… La suite du cas clinique vous sera présentée lors du congrès avec une revue bibliographique.

2021

Abel Galland, Marie LAZARETH, Caroline De Kerguenec
Service hépatogastroentérologie Hôpital DELAFONTAINE 93200 SAINT DENIS

Gastroentérologie –  2021-05-17 – CC –

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Un patient de 41 ans, aux antécédents de remplacement valvulaire aortique par bioprothèse en 2014 et de diabète de type II en rupture de traitement se présente aux urgences de Delafontaine pour des épigastralgies brutales.
A l’arrivée, le patient est apyrétique, douloureux en épigastrique sans défense, il existe une paralysie faciale droite périphérique ainsi qu’une parotidite bilatérale.
Biologiquement, une lipasémie >3N, une élévation modérée des transaminases (ASAT 1,5N ALAT 1,5N) et une cholestase anictérique (GGT 8N, PAL 4N), un déséquilibre de son diabète en rupture de traitement ( Glycémie à jeun 32 mmol/L). Les triglycérides et la calcémie corrigée d’entrée sont normaux. L’échographie abdominale réalisée dans les 24h ne retrouve pas de lithiase vésiculaire. Le scanner abdomino-pelvien réalisé à 72h objective une pancréatite aigüe non sévère CTSI 3. Un scanner thoracique est réalisé et objective des adénopathies médiastinales bilatérales.
L’examen ophtalmologique retrouve une uvéite granulomateuse bilatérale.
Quel autre examen simple auriez vous réalisé pour confirmer votre diagnostic ?
Quel est votre diagnostic ?

2021

PITON Louis, MACAIGNE Gilles
Service Gastro-entérologie
GHEF – CH Marne la Vallée

Gastroentérologie –  2021-05-14 – CC –

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Nous présentons le cas d’un patient de 31 ans, sans antécédent particulier en dehors d’une schizophrénie jusque-là bien équilibrée sous traitement, consultant pour syndrome dyspeptique évoluant depuis quelques mois avec reflux gastro-oesophagien. Il bénéficie d’une gastroscopie sous anesthésie locale 8 jours plus tard mettant en évidence une gastrite érythémateuse non ulcérée avec histologie gastrique et duodénale systématique normale. Quelques heures après la gastroscopie, le patient est admis aux urgences pour douleurs abdominales intenses d’augmentation progressive avec vomissements incoercibles faisant évoquer un syndrome occlusif.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?