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Gastroenterologie

Traitement de sauvetage des colites pseudomembraneuses réfractaires par transplantation de microbiote intestinal (TMI) : une alternative à la colectomie

2013

K. Aziz, D. Boutroux, M. Dartois-Hoguin, O. Nouel, V. Quentin, A. Signate, P. Zavadil . Service d’Hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Yves Le Foll, Saint-Brieuc

Gastroentérologie –  2013-05-15 – CO –

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Introduction :
La TMI est une approche thérapeutique alternative des infections sévères à Clostridium difficile (CD). Malgré l’hétérogénéité des protocoles décrits dans la littérature, une efficacité spectaculaire est rapportée chez des patients particulièrement difficiles à traiter (1). Un essai randomisé a démontré que l’instillation duodénale des selles issues d’un donneur permet de restaurer la diversité du microbiote intestinal et de guérir les infections à CD récidivantes (2). Cette première étude contrôlée a l’intérêt de rapporter un protocole thérapeutique simple et reproductible.
Objectif :
Rapporter notre expérience de la TMI dans le traitement des CPM sévères réfractaires.
Méthodes :
Le donneur est un proche du cas index, âgé de moins de 60 ans, n’ayant pas reçu d’antibiotique dans l’année. Le bilan pré-thérapeutique comprends un coproculture standard, une recherche des toxines de CD, un examen parasitologique des selles, et des sérologies HIV, VHB, VHC, VHA, CMV, EBV, HTLV 1 et 2 et TPHA-VDRL. Une sonde naso-duodénale est posée par endoscopie. Une préparation colique par 4L de PEG est administrée la veille de la transplantation et les antibiotiques sont arrêtés. Les selles du donneur sont collectées le jour même, diluées dans 500 mL de sérum salé, homogénéisées et filtrées. La solution est ensuite immédiatement administrée par la sonde naso-duodénale.
Résultats:
Une femme de 86 ans est opérée d’un abcès appendiculaire. Elle reçoit une antibiothérapie à large spectre par ceftriaxone, gentamicine et métronidazole. Elle quitte l’hôpital avec un traitement par ciprofloxacine. Elle présente un mois plus tard une CPM à CD traitée par vancomycine pendant 10 jours. Quinze jours plus tard, elle est ré-hospitalisée pour une récidive sévère. Malgré un traitement optimisé par métronidazole intraveineux (IV), vancomycine orale et immunoglobulines polyvalentes IV, son état se dégrade. Elle est récusée pour la colectomie et une TMI est alors décidée. L’amélioration clinique est spectaculaire et la patiente guérie sans récidive.
Un homme de 75 ans suivi pour un myélome indolent à IgM-kappa est traité pour une infection respiratoire par plusieurs antibiotiques successifs : amoxicilline et acide clavulanique, cotrimoxazole puis rovamycine. Il développe une diarrhée aiguë et une colite à CD est diagnostiquée. Il est admis en réanimation pour une défaillance rénale et respiratoire. Malgré un traitement par métronidazole IV et vancomycine orale, son état s’aggrave. Le scanner abdominal et l’endoscopie confirment le diagnostic de CPM sévère et le tableau se complique d’une hémorragie digestive basse abondante. Une TMI est proposée en alternative à la colectomie. Le patient guérit et la recherche de CD est négative dans les selles à J14.
Conclusions:
La TMI par instillation duodénale est un traitement reproductible et particulièrement efficace des infections à CD graves réfractaires. La TMI doit être envisagée dans ces situations critiques comme alternative à la chirurgie.
Références:
1. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal biotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994-1002.
2. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 368:407-415