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Gastroenterologie

INTEGRATION D’UNE UNITE FONCTIONNELLE D’ENDOSCOPIES DIGESTIVES A UN PLATEAU COMMUN D’ACTIVITES ENDOSCOPIQUES ET DE DESINFECTION : DE LA CONCEPTION A LA REALISATION

2007

A. Fleury (1), P. Martres (2), O. Danne (1)
(1) Service de Gastro-Entérologie, Hôpital René Dubos, Pontoise
(2) Laboratoire de Microbiologie-Hygiène, Hôpital René Dubos, Pontoise

Gastroentérologie –  2007-09-01 – CO –

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Introduction
L ’activité d’Endoscopies Digestives au Centre Hospitalier de Pontoise s’effectue sur 2
sites: les actes nécessitant une anesthésie générale sont réalisés au Bloc Opératoire,
ceux pratiqués sous neuroleptanalgésie ou sans anesthésie sont effectués au sein de
l’Unité Fonctionnelle des Explorations Digestives. En 2003, un projet de déménagement
de cette unité a été envisagé afin de rapprocher l’activité endoscopique du Bloc
Opératoire et de regrouper toute l’activité au sein du même site. Par ailleurs, le CLIN
déplorait la multiplication des infrastructures d’endoscopies et de ce fait des lieux de
désinfections des endoscopes (Explorations de Pneumologie, d’Urologie,
Réanimations…), éclatés sur 10 sites différents avec à chaque fois un protocole
spécifique de désinfection des endoscopes.
Contexte
L’opportunité de création de nouveaux locaux en 2005, aux surfaces avantageuses
(1200m²), attenant au bloc opératoire a permis d’envisager l’organisation d’un plateau
commun d’endoscopies. Cette nouvelle structure concentrera désormais en un seul lieu
les activités endoscopiques des services de Gastroentérologie, d’Urologie et de
Pneumologie. Une unité centralisée de désinfection sera intégrée à ce plateau commun,
regroupant 6000 endoscopies par an. L ’intérêt de ce regroupement permettra
d’homogénéiser les procédures de traitement des endoscopes et d’assurer, grâce à la
mutualisation du personnel soignant, la prise en charge de ces dispositifs médicaux,
gardes, astreintes et week-end compris.
Elaboration du projet
Chacune des 3 spécialités a travaillé d’abord isolément puis lors de rencontres
multidisciplinaires avec les acteurs concernés (médecins, personnels soignants,
ingénieurs, architectes, hygiénistes) pour concevoir le plan et organiser le
fonctionnement de leurs plateaux d’endoscopies en tenant compte du circuit des
patients et des endoscopes. Puis le projet architectural de l’unité centralisée de
désinfection intégrée au sein des 3 sites d’endoscopie a été élaboré, en prenant en
considération un certain nombre de contraintes : surface minimale nécessaire à une
qualité de travail optimale (environ 40m²), salle de stockage des endoscopes désinfectés
indépendante (13m²), prise en charge de la désinfection du matériel destiné aux cavités
stériles et non stériles par des procédures manuelles et automatisées, respect des
critères d’ergonomie et d’hygiène.
Le service de gastroentérologie a bénéficié de l’opportunité du déménagement pour
structurer son Unité Fonctionnelle d’Endoscopies Digestives (regroupement des
consultations, création d’une Unité d’Hospitalisation Ambulatoire pour les actes sous
anesthésie générale)
Conclusions
Malgré nos réticences à modifier nos habitudes de travail, ce projet va se concrétiser. Il
va permettre d’intégrer l’Unité Fonctionnelle des Explorations Digestives au bloc
opératoire facilitant ainsi les examens sous anesthésie générale et de créer une unité
centralisée de désinfection des endoscopes commune à deux autres plateaux techniques
(Urologie, Pneumologie) avec la perspective d’améliorer les pratiques de désinfection
24h/24 des endoscopes.
ANGH Copyright 2007

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Gastroenterologie

Oesophagite à éosinophiles : y penser chez l’adulte !!

2007

Danisi C (1), Poujol A (2), Charton-Bain MC (3), Picon-Coste M (1)
(1) Service de Gastroentérologie ; CHG du Pays d’Aix
(2) Service de Pédiatrie; CHG du Pays d’Aix
(3) Service d’anatomopathologie; CHG du Pays d’Aix

Gastroentérologie –  2007-09-01 – CO –

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L’oesophagite à éosinophiles (OE) est une entité anatomo-pathologique surtout décrite en
pédiatrie. Néanmoins, elle doit être connue des gastroentérologues, car cette pathologie peut se
révéler chez l’adulte. Nous rapportons 4 observations d’OE diagnostiquées à l’Hôpital d’Aix et
faisons le point sur la présentation clinique, les moyens diagnostiques, les traitements proposés
et l’évolution chez des adultes.

OBSERVATIONS
Cas 1 :
Mr Dur N, né en 1988, hospitalisé pour impaction alimentaire.
Cas 2 :
Mr Tor J, né en 1986, hospitalisé pour hématémèse sur corps étranger oesophagien.
Cas 3 :
Mr Mar B, né en 1968, hospitalisé pour dysphagie évoluant depuis 2 ans.
Cas 4 :
Mme Gla I, née en 1968, hospitalisée pour dyspnée aigue secondaire à un corps étranger intratrachéal
et fausses routes fréquentes.
DISCUSSION
L’ OE, – bien connue des pédiatres – mérite d’être connue des gastroentérologues car de plus en
plus de cas sont rapportés chez l’adulte jeune.
Ø La prédominance masculine semble être vérifiée chez l’adulte (3/4 pour nos observations).
Ø Le terrain atopique est fréquent (1/2 des cas).
Ø La symptomatologie est souvent ancienne et inexpliquée : épisodes aigus de dysphagie voire
blocages alimentaires ou dysphagie progressive, douleurs thoraciques avec bilan cardiaque
normal.
Ø Le diagnostic est fait parfois devant l’aspect endoscopique (granulations blanchâtres, sillons
longitudinaux, aspect en anneaux ou crénelé, parfois sténoses) et confirmé par les biopsies de
l’oesophage (à faire au niveau de l’oesophage supérieur, moyen et inférieur). La population
d’éosinophiles est supérieure à 20 éosinophiles/champ. Il faut savoir qu’une infiltration à
éosinophiles est souvent présente lors du reflux gastro-oesophagien, mais localisée seulement au
tiers inférieur de l’oesophage et souvent moins dense.
Ø La manométrie est souvent faite devant la symptomatologie de troubles moteurs et est
souvent normale. Lorsqu’il existe des anomalies motrices (à type d’hyper contractilité ou à
ab XVes Journées Nationales de l’ANGH Porquerolles 2007
l’inverse d’hypo motilité), celles-ci sont la conséquence de l’infiltration oesophagienne, et elles
régressent sous traitement.
Ø L’écho-endoscopie n’est pas encore évaluée dans cette pathologie.
Ø Le traitement : corticoïdes inhalés (à déglutir) plus rarement par voie générale,
antileucotriènes, dilatation des sténoses.
Ø L’évolution : le traitement reste empirique; 6 semaines de corticoïdes déglutis permettrait
l’absence de récidive; cependant aucune étude contrôlée chez l’enfant et l’adulte n’existe.

CONCLUSION

L’OE est une nouvelle entité anatomo-clinique. Il faut y penser chez l’adulte devant toute
dysphagie, et pratiquer des biopsies oesophagiennes étagées systématiques, qui porteront le
diagnostic devant l’infiltration à éosinophiles du corps de l’oesophage. La physiopathologie
évoque un probable phénomène allergique: « asthme oesophagien ». Le traitement est simple,
basé sur des corticoïdes déglutis, mais dont l’efficacité à long terme reste à définir

BIBLIOGRAPHIE
– Charton-Bain MC, Poujol A, Danisi C, Sault MC. L’oesophagite à éosinophiles : une
nouvelle entité anatomo-clinique : à propos de 4 cas de présentation pédiatrique. Ann
Patho 2006 ; 26 :1S135.
– Lamouliatte H, Message L, Zerbib F. L’oesophagite à éosinophile de l’adulte : une entité
émergente. Poster présenté aux JFPD 2005.
– Mishra A, Hogan SP, Brandt EB, Rothenberg ME. An etiological role for aeroallergens and
oesinophils in experimental oesophagitis. J Clin Invest; 2001 Jan; 107 (1): 83-90
– Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic oesophagitis in adults: clinical,
endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate.
Gastrointest Endosc; 2006 Jan; 63 (1): 3-12
– Lucendo AJ, Castillo P, Martin-Chavarri S, Carrion G, Pajares R, Pascual JM, Mancenido N,
Erdozian JC. Manometric findings in adult eosinophilic eosophagitis: a study of 12 cases.
Eur J Gastroenterol Hepatol; 2007 May; 19 (5): 417-24
ANGH Copyright 2007

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Endoscopie

UNE HYPERTENSION PORTALE PEUT EN CACHER UNE AUTRE…

2007

A Fleury, S Monat, B Benchaa, P Hervio, O Danne
Service de Gastro-Entérologie, Hôpital René Dubos, Pontoise

Endoscopie –  2007-09-01 – CO –

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Les anomalies endoscopiques muqueuses gastriques et coliques au cours de l’hypertension
portale sont bien connues. En revanche, les lésions de la muqueuse de l’intestin grêle sont moins
bien documentées. Nous rapportons l’observation d’une patiente souffrant d’une cirrhose
métabolique avec une anémie chronique par carence martiale, imputable à des ectasies
vasculaires antrales (EVA). Cette anémie était récidivante malgré un traitement approprié
associant coagulation endoscopique au plasma argon et traitement substitutif par fer.
L’exploration vidéo de l’intestin grêle par la capsule (Pillcam SB Given Imaging) a été décisive
pour porter le diagnostic d’entéropathie d’hypertension portale.
Une patiente âgée de 75 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle traitée, de cancer du
sein gauche traité en 2000 par l’association chirurgie et radiothérapie était explorée pour bilan
d’une anémie microcytaire (Hb : 7,5g/dl), ferriprive (fer sérique : 5,3 µmol/l, ferritine : 10µg/l,
coefficient de saturation de la transferrine à 10%). L’interrogatoire ne retrouvait ni prise de
traitement gastrotoxique (AINS et aspirine), ni prise d’anticoagulant ou antiagrégant
plaquettaire, ni consommation d’alcool. Il n’existait pas de notion d’hémorragie extériorisée.
L’examen clinique était normal hormis une pâleur cutanéomuqueuse et une obésité.
L’endoscopie gastroduodénale retrouvait deux cordons variqueux oesophagiens grade II. L’antre
était le siège d’ectasies vasculaires réalisant le « Water-melon stomach ». Les biopsies
duodénales étaient normales. L’échographie abdominale retrouvait un foie stéatosique et
cirrhotique et des signes échographiques d’hypertension portale. Sur le plan biologique, était
noté une cholestase anictérique (phosphatases alcalines : 1,5 N, GGT : 9N), une cytolyse (ASAT :
3N, ALAT : 3N), un bloc béta-gamma à l’électrophorèse des protéines plasmatiques. L’enquête
étiologique retrouvait des arguments pour une cirrhose métabolique devant l’association HTA,
obésité, hypercholestérolémie et l’absence d’autres causes (virale, toxique, auto-immune…). A
cette étape, révélé par une anémie ferriprive, le diagnostic de cirrhose métabolique compliquée
d’EVA était envisageable. Un traitement endoscopique par coagulation au plasma argon des EVA
(sonde Erbe, puissance : 40 W, débit : 1L) et un traitement martial étaient conjointement
entrepris. Devant la persistance de l’anémie, une coloscopie sans iléoscopie était pratiquée, ne
mettant pas en évidence de lésions coliques mais un liquide intestinal rougeâtre provenant de
l’intestin grêle. La VCE montrait de multiples lésions purpuriques sans anomalies de relief de la
muqueuse avec conservation des villosités (red spot, télangiectasies, lésions angiomateuses)
prédominant au niveau jéjunal et prenant un caractère confluent au niveau de l’iléon distal.
(1) Dans cette observation, l’exploration de l’intestin grêle par la VCE a permis de visualiser
des lésions purpuriques diffuses rentrant dans le cadre d’une entité récemment décrite
dans la littérature celle d’entéropathie d’hypertension portale.

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Gastroenterologie

Rendement diagnostique de la capsule endoscopique au cours des saignements digestifs obscurs chez 76 patients âgés de plus de 70 ans : étude prospective multicentrique de l’ANGH

2007

Stéphane NAHON, Antoine Fleury, Emmanuel Cuillerier, Gilles D’Abrigeon, Anne Courrillon-
Mallet, Thierry Morin, Fabrice Locher, Pierre Lahmek.
Montfermeil, Pontoise, Dreux, Montélimar, Villeneuve St Georges, Tarbes, Meaux.

Gastroentérologie –  2007-07-10 – CO –

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Présentation et buts:
La capsule endoscopique (CE) est largement utilisé dans le bilan des saignements digestifs
obscurs (SOD). Les buts de cette étude prospective multicentrique étaient d’étudier les
caractéristiques et le rendement de la CE au cours des SOD occultes ou extériorisés chez la
personne âgée.
Méthodes :
Les patients 70 ans ayant eu une exploration négative par au moins une endoscopie
oesgastroduodénale et une coloscopie pour un SOD et une récidive hémorragique étaient
éligibles. La récidive hémorragique était définie par une chute du taux d’hémoglobine de plus de
2 g/dL ou par un saignement extériorisé. Une analyse multivariée a été réalisée pour identifier
des facteurs prédictifs de lésions. Six hôpitaux ont participé à cette étude de Janvier 2006 à
Avril 2007.
Résultats :
76 patients (42 femmes et 34 hommes, 76.6±9 ans) ont été inclus; 47 avaient un saignement
obscur et 29 un SOD extériorisé. 73% des patients avaient au moins une comorbidité sévère. 40%
des patients prenaient des traitements toxiques pour le tractus gastro-intestinal [AINS (n=2);
aspirine (n=12); AVK (n=11), clopidrogel (n=10)]. La visualisation de la totalité du grêle a été
possible dans 90% des cas. Aucune complication liée à la CE n’a été observée. 73% des lésions
identifiées étaient des angiodysplasies. Le rendement de la CE (définie par la responsabilité de
la lésion dans l’origine du SOD) était de T 58%, permettant un traitement dans 82% des cas. Le
rendement de la CE pour les SOD occultes était 55% vs. 65% pour les SOD extériorisés (p=0.7).
Les facteurs prédictifs de lésions du grêle étaient (OR [IC], p): sexe masculin (6.7 [1.5;30];
0,014) et une pathologie cardiaque (8.2 [1.7; 39], 0.008).
Conclusion :
Le rendement diagnostique de la CE est élevé chez les personnes âgées ayant un SOD permettant
un traitement dans la plupart des cas. Les facteurs prédictifs de lésions du grêle étaient le sexe
masculin et la présence d’une pathologie cardiaque.
ANGH Copyright 2007

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Gastroenterologie

Résultats à court-terme de la chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) adjuvante par voie coelioscopique pour les patients opérés à visée curative d’un cancer digestif ou ovarien localement avancé ou associé à une carcinose localisée

2007

Elie CHOUILLARD¹, René-Louis VITTE², Arnaud FAUCONNIER³
Service de chirurgie digestive¹, gastro-entérologie², et gynécologie³, Centre Hospitalier, Poissy

Gastroentérologie –  2007-07-11 – CO –

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Le rôle de la chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) dans le traitement des carcinoses
péritonéales d’origine colo-rectale ou gastrique est de plus en plus établi. Le rôle préventif de la
CHIP est avéré dans le cancer gastrique et probable dans le cancer colique avancé.
Nous avons une expérience riche de 10 ans avec la cytoréduction chirurgicale avec CHIP pour les
carcinoses péritonéale avérées (N=53 procédures). Ainsi, nous avons eu l’idée de proposer une
CHIP adjuvante chez les patients opérés à visée curative d’un cancer gastrique, colique ou
ovarien localement avancé ou associé à une carcinose péritonéale localisée, complètement
réséquée lors de l’intervention chirurgicale initiale.
Les patients éligibles avaient eu une CHIP après viscérolyse par voie coelioscopique. Le
protocole était effectué à abdomen fermé, quelques semaines après l’intervention initiale. Trois
à douze litres de sérum étaient délivrés par un système de pompe sous contrôle d’une
thermorégulation maintenant la température intra-abdominale entre 41°C et 43°C. Les agents
utilisés étaient la mitomycine C et le cisplatine.
Dix sept patients (8 femmes et 7 hommes, âge moyen 55 ans (41-74)) ont eu le protocole. Douze
patients avaient un cancer colique, trois avaient un cancer gastrique et deux un cancer ovarien.
La CHIP a eu lieu en moyenne 5 semaines après l’ intervention initiale (0-8). Il n’y a pas eu de
mortalité. Il n’y a pas eu d’incident opératoire ou de conversion en laparotomie. En postopératoire,
1 patient a été ré-opéré pour une collection purulente intrapelvienne. Trois patients
ont eu une leucopénie transitoire dont une sévère.
La CHIP adjuvante par voie coelioscopique chez les patients opérés à visée curative d’un cancer
colique, gastrique ou ovarien avancé ou associé à une carcinose localisée est une technique sûre
et faisable. La mortalité et la morbidité à court terme sont réduites. L’étude d’un éventuel
effet sur la survie globale ou la survie sans récidive nécessite un suivi plus long.
ANGH Copyright 2007

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Vie Professionnelle

La coopération entre professionnels de santé : enseignements de l’étranger et perspectives de développement en France dans le cadre des expérimentations de délégation de tâches

2006

Dr Yann Bourgueil
Directeur de recherches IRDES
(Institut de Recherches et de Documentation en Economie de la Santé)
Chargé de mission ONDPS
(Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé).

Vie Professionnelle –  2006-07-29 – CF –

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L’organisation du travail dans le champ de la santé, au sein des établissements de soins ou en ambulatoire associe de multiples professions et disciplines (médicales, paramédicales) et différents secteurs (social, médical, juridique). Un processus de soins comme la grossesse et l’accouchement, le traitement pour une hépatite C chronique, l’hémodialyse, le suivi d’un patient diabétique, ou d’un patient insuffisant cardiaque associe de nombreux acteurs parmi lesquels le patient et/ou sa famille jouent un rôle principal. Ainsi peut-on dire que le patient co-construit ou co-produit le processus de soins avec les différents intervenants, nous y reviendrons.

Le fait professionnel dans le champ sanitaire, joue un rôle important dans l’organisation du travail dans la mesure où c’est l’organisation des professions entre elles qui détermine en partie l’organisation du travail et de la répartition des tâches au cours d’un processus de soin.

La profession médicale s’est vue confier au XIXème siècle, le monopole d’intervention sur le corps humain, toute intervention par un acteur non médecin étant qualifié d’exercice illégal de la médecine. Les professions paramédicales sont définies en dérogation à l’exercice illégal de la médecine. Elles ont un champ d’intervention limité, définit en France par des décrets d’activité détaillés, et interviennent sur prescription des médecins. La formation des ces professionnels dure en général trois années, n’a pas d’équivalence universitaire. Le diplôme peut être délivré par le ministère de la santé, le ministère de l’éducation, ou les deux.

Cette organisation générale des professions détermine largement l’organisation du travail au quotidien. Chacun connaît son champ d’intervention, ses limites, et sa position dans un cadre hiérarchique donné. Des ajustements peuvent se faire dans les équipes de soins, en fonction des habitudes, des personnalités, de la confiance acquise ou non et des contraintes de travail (horaires, manque de ressources, besoins des patients). Ces ajustements peuvent aller jusqu’à la délégation le plus souvent informelle de tâches et d’actes médicaux, voire de la responsabilité. Ces pratiques sont vécues le plus souvent comme intéressantes, valorisantes, utiles et performantes par leurs promoteurs mais aussi parfois angoissantes ou conflictuelles car à la limite de la légalité. De ce fait et en l’absence d’une recherche spécifique en ce domaine, elles sont également mal connues, car peu documentées et peu évaluées.

L’analyse de l’organisation des professions dans le champ de la santé à l’étranger montre que la distribution des tâches entre professions, voir l’existence même des professions varie. Ainsi dans le domaine de la vision, le métier d’optométriste qui porte sur l’examen de la vision, voire l’administration de traitements médicaux et chirurgicaux est très développé dans les pays anglo-saxons et n’existe pas en France. De même, la profession de sage-femme qui est une profession médicale dotée d’un ordre et qui a un droit de prescription limité en France a été instaurée seulement depuis 3 ans au Québec.

L’analyse de l’évolution des professions de la santé dans le temps, révèle également un mouvement permanent et dynamique des métiers de la santé, notamment entre les spécialités médicales. Ces évolutions se font sous l’influence des progrès techniques (imagerie interventionnelle en cardiologie, radiothérapie en cancérologie…) des évolutions thérapeutiques mais aussi des évolutions des besoins de santé (vieillissement, obésité, épidémies spécifiques…).

La répartition des tâches et la distribution des rôles entre spécialités médicales et entre professions de santé s’avère être un processus dynamique résultant autant d’un compromis social entre acteurs (professionnels, état, financeurs) que d’une rationalité scientifique s’imposant aux acteurs sociaux.

La spécialisation croissante des savoirs médicaux, la transition épidémiologique illustrée par le développement des maladies chroniques, l’accessibilité croissante de l’information médicale, le poids des dépenses de santé et l’évolution du rapport au travail, constituent autant de facteurs qui donnent une importance accrue à l’organisation des soins et donc qui questionnent l’organisation générale des professions. Le travail d’équipe, le développement des pratiques coopératives, l’information et l’implication du patient apparaissent désormais comme des voies à privilégier pour répondre de manière efficiente aux besoins de soins.

La maîtrise régulière et prolongée des effectifs médicaux par la réduction du numerus clausus de 1973 à 1999 a introduit une situation inédite en France, à savoir la diminution à venir du nombre de médecins et plus encore de densité médicale pour les dix années à venir, même avec un numérus clausus à 7000 constant depuis 2006.

Cette situation et ses conséquences sont étudiées et documentées par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé qui a été créé en 2003. Au-delà du dénombrement et de l’observation des professions et de leur répartition, un débat sur la coopération et le transfert de compétences a été lancé en 2003 avec la mission Berland du même nom.

Après un développement de la problématique générale de l’organisation du travail en santé et son lien avec l’organisation des professions, nous présenterons la situation de la démographie des professions de santé en France et plus particulièrement la thématique de la coopération des professions de santé. Après avoir rappelé les conclusions principales de la mission Berland, nous présenterons le processus d’expérimentations de coopérations et de délégation entre professions de santé engagé depuis 2003 et les premières conclusions des travaux disponibles à ce jour.

Nous proposerons ensuite une analyse spécifique au champ de la gastro-entérologie à partir des comptes rendus de l’audition des représentants de la profession réalisée dans le cadre de l’ONDPS des deux projets d’expérimentations spécifiques à la gastro-entérologie ainsi que d’expériences étrangères.

Enfin, en conclusion, nous reviendrons sur les enjeux relatifs à l’évolution des modes d’organisation du travail et des professions de santé en nous plaçant du point de vue des acteurs professionnels, des responsables du système de santé et des patients.

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Hepatologie

EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.

2006

Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Hépatologie –  2006-07-30 – CF –

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Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
· Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 1302-4.
· Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42: 1373-81.
· Callewaert N, Van Vlierberghe H, Van Hecke A, Laroy W, Delanghe J, Contreras R. Noninvasive diagnosis of liver cirrhosis using DNA sequencer-based total serum protein glycomics. Nature Med 2004 ; 10 : 429-34.
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· Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
· Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.
EVALUATION NON-INVASIVE DE LA FIBROSE HEPATIQUE.
Pr Victor de Lédinghen, Centre d’Investigation de la Fibrose hépatique, CHU de Bordeaux.
victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

Fibrotest, acide hyaluronique, APRI, Forns, Lok, GUCI, FIB-4, Hepascore, Fibromètre, FibroScan…. Autant de moyens non-invasifs d’évaluation de la fibrose au cours des hépatites chroniques virales C et la liste ne cesse de s’allonger chaque jour… Mais quel test utiliser? Faut-il combiner plusieurs tests?

LES MARQUEURS SERIQUES
Les tests sanguins ne doivent être utilisés qu’au cours des hépatites chroniques virales C car ils n’ont pas encore été validés au cours des autres hépatopathies chroniques. En pratique clinique, le clinicien doit principalement répondre à deux questions :
1. Y a t-il une indication au traitement? Autrement dit, la fibrose hépatique est-elle significative (F2, F3 ou F4)?
2. Y a t-il une cirrhose et quelle est la gravité de celle-ci?
C’est certainement dans l’évaluation de la fibrose significative que les méthodes non-invasives sont les moins performantes. Cependant, il en est de même pour le score METAVIR où la variabilité inter-observateur est importante et où le résultat est extrêmement dépendant de la taille de la PBH. Or la PBH est le gold-standard des méthodes d’évaluation non-invasives de la fibrose. Peut-on donc vraiment différencier la fibrose minime de la fibrose significative?
Les méthodes sériques d’évaluation de la fibrose ne doivent pas être utilisées lorsque l’un des paramètres du test est modifié par un état physiologique ou pathologique non lié à l’infection virale C. Ainsi, par exemple, le Fibrotest ne doit pas être utilisé en cas d’hémolyse, de syndrome inflammatoire, de sepsis, de cholestase….. De la même manière, le score de Forns, le score APRI, le Fibrotest ou le Fibromètre ne doivent pas être utilisés en cas de prise de médicaments hépatotoxiques ou d’hépatite aiguë.
Pour le diagnostic de fibrose significative, c’est certainement le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant. Pour des valeurs inférieures à 0,1 la performance diagnostique du Fibrotest est bonne. Par contre, il faut rester prudent dans l’interprétation de celui-ci lorsque les valeurs sont comprises entre 0,1 et 0,6. Ainsi, on peut plutôt conclure que le Fibrotest permet d’éliminer une fibrose significative (plutôt que de la diagnostiquer).
Pour le diagnostic de cirrhose, c’est encore le Fibrotest qui est le test sanguin le plus performant, notamment pour des valeurs supérieures à 0,70. L’acide hyaluronique est aussi un marqueur peu onéreux et performant mais les nouvelles techniques de dosage nécessitent qu’une nouvelle valeur seuil pour le diagnostic de cirrhose soit calculée.
Le Fibromètre et le score Hepascore (gratuit) semblent eux aussi intéressants mais leur validation par des équipes indépendantes est indispensable avant de pouvoir les utiliser.

LE FIBROSCAN
Le FibroScan permet l’évaluation de la fibrose en mesurant la dureté du foie. Plus le foie est dur, plus l’onde mécanique induite par le FibroScan se déplace rapidement. Le résultat (médiane de 10 mesures) s’exprime en kilopascals. L’intérêt du FibroScan est que son résultat n’est dépendant d’aucun paramètre sanguin ou physique et que la reproductibilité intra et inter-observateur est excellente. Il ne nécessite pas d’être à jeun et peut être effectué par du personnel para-médical. Ses limitations sont l’ascite et la graisse thoracique (plutôt que l’index de masse corporelle). Enfin, une soixantaine d’appareils devraient être disponibles en France fin 2006, rendant son accessibilité de plus en plus facile.
Le FibroScan permet le diagnostic de la fibrose significative au cours de l’hépatite C avec une bonne performance diagnostique. La valeur seuil pour le diagnostic de fibrose significative est voisine de 8 kPa.
Le FibroScan permet le diagnostic de la cirrhose dans la plupart des hépatopathies chroniques (hépatite C, co-infection virale VIH-VHC, maladie alcoolique, maladies cholestatiques, etc…). Sa performance diagnostique est excellente et meilleure que celle des marqueurs sériques. La valeurs seuil pour le diagnostic de cirrhose au cours des hépatites chroniques virales C est autour de 13 kPa. Cette valeur est voisine de 17 kPa pour les maladies cholestatiques chroniques.
Outre son excellente performance dans le diagnostic de la cirrhose, le FibroScan pourrait être utile aussi dans l’évaluation de la gravité de celle-ci. En effet, lorsque la valeur d’élasticité hépatique est comprise entre 13 kPa et 75 kPa, le diagnostic de cirrhose peut être porté. Déjà plusieurs articles ont montré que la valeur d’élasticité était corrélée à l’apparition des complications de la cirrhose (et notamment les varices oesophagiennes). Par exemple, au-dessous d’une valeur de FibroScan® d’environ 20 kPa, il n’y aurait pas de varices oesophagiennes, au-dessous d’une valeur d’environ 45 à 50 kPa, il n’y aurait pas de risque d’ascite, etc… Si ces résultats étaient confirmés, la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient être bouleversées par l’arrivée du FibroScan.

CONCLUSION
En conclusion, même si les jours de la PBH (en tant qu’examen de diagnostic de la fibrose) sont comptés, son intérêt dans le diagnostic des maladies hépatiques reste majeur. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique. La combinaison du FibroScan à l’un ou l’autre des marqueurs sanguins semble être la meilleure attitude actuelle pour le diagnostic non-invasif de la fibrose significative. Pour le diagnostic de cirrhose, le FibroScan est le meilleur outil disponible en 2006.

REFERENCES
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Hepatologie

UTILISATION DES FACTEURS DE CROISSANCE HEMATOPOIETIQUE EN TRAITEMENT ADJUVANT DE L’HEPATITE CHRONIQUE VIRALE C : UNE ENQUETE NATIONALE FRANCAISE

2006

T. Thévenot (1), J.F. Cadranel (2), V. Di Martino (1), A. Pariente (3), X. Causse (4), C. Renou (5), H. Hagege (6), J. Denis (7), F. Lunel-Fabiani (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FdC) (érythropoïétine (EPO), G-CSF) optimisent le traitement de l’hépatite chronique C mais aucune recommandation ni AMM n’encadrent officiellement leur utilisation. Nous rapportons une enquête nationale de pratique réalisée dans les hôpitaux généraux et universitaires (CHU) renseignant sur la fréquence, le motif et le mode de prescription des FdC chez les malades atteints d’hépatite C. Méthodes : Des auto-questionnaires étaient adressés à chaque service répertorié dans l’annuaire de l’ANGH (n=295) et dans chaque service d’hépato-gastroentérologie des CHU (n=175). Résultats : 274 praticiens (76% hommes, 96% hépato-gastroentérologues, 25% de CHU, âge moyen 48 ans) ont répondu (taux de réponse : 58,3%). 203 (74%) voyaient 1 à 30 hépatites C/an. 126 (46%) prescrivaient de l’EPO (EPO-a : 20%, darbepoetin a : 30%, EPO-b : 38%) à la posologie médiane de 30000 UI/semaine (extrêmes 2000-80000) en 1 à 3 injections/semaine. Les principaux motifs de recours à l’EPO étaient différents selon les praticiens: patients « fragiles » (34%), rapide diminution d’Hb (12%), chiffre « bas » d’Hb (19%), anémie symptomatique (7%). Les facteurs associés à la prescription d’EPO étaient l’exercice en CHU (84% vs 33%, p<0,0001), l’âge du praticien30/an (82% vs 33,5%, p<0,0001) et la prescription de G-CSF (59% vs 7%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription d’EPO étaient l’âge <45 ans (OR=1,96, p=0,03), l’exercice en CHU (OR=5,89, p<0,0001), et le nombre élevé d’hépatite C vu par an (OR=6,18, p<0,0001). 84 (31%) prescrivaient 1 à 2 injections de G-CSF/semaine (filgrastim 56%, lénograstime 27%, pegfilgrastim 9%). La nature de la population (cirrhose, transplantation, comorbidités) justifiait la prescription de G-CSF dans 26% des cas. Les facteurs associés à la prescription de G-CSF étaient l’exercice en CHU (63% vs 20%, p<0,0001), l’âge30/an (60% vs 21%, p<0,0001) et la prescription d’EPO (88% vs 27%, p<0,0001). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de prescription de G-CSF étaient l’âge<45 ans (OR=2,27, p=0,004), l’exercice en CHU (OR=2,39, p=0,003), le nombre élevé d’hépatites C vu par an (OR=2,58, p=0,002). Des effets indésirables attribués aux FdC ont été rapportés dans 13% des cas. Conclusion: malgré l’absence d’AMM, la moitié des praticiens prescrivent des FdC. Les facteurs associés à ces prescriptions sont le nombre élevé de cas d’hépatite C pris en charge, l’exercice en CHU, et le jeune âge des praticiens. La grande disparité de prescription (indication, nature, fréquence d’administration et posologie) des FdC encouragent la poursuite d’études randomisées visant à démontrer leur efficacité sur la réponse virologique à long terme et la mise en place de recommandations officielles.

WHO USE HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORS AS ADJUVANT THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C ? A FRENCH NATIONAL SURVEY

Thierry THEVENOT (1), Jean-François CADRANEL (2), Vincent DI MARTINO (1), Alex PARIENTE (3), Xavier CAUSSE (4), Christophe RENOU (5), Hervé HAGEGE (6), Jacques DENIS (7), Françoise LUNEL-FABIANI (8) et l’ANGH et l’AFEF.

Service d’Hépatologie, Hôpital Minjoz, Besançon (1), Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Diabétologie, Hôpital Laennec, Creil (2), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Mitterrand, Pau (3), Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHR d’Orléans, Orléans (4), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital d’Hyères, Hyères (5), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil (6), Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Sud Francilien, Evry (7), Laboratoire de Bactériologie-Virologie et Hygiène Hospitalière, Hôpital Universitaire d’Angers (8).

Hematopoietic growth factors (HGF) (EPO, G-CSF) optimize PegIFN-ribavirin therapy in chronic hepatitis C (CHC). However, no guidelines for their use are available in France. We aim to assess the frequency of the use of EPO or G-CSF, and the factors associated with their use in a representative panel of French practitioners. Methods: surveys were sent to every unit listed in the ANGH yearbook (French association of hepato-gastroenterologists of primary referral hospitals) (n=295) and in every hepato-gastroenterology unit of university hospitals (n=175). Results: 274 (58%) practitioners (76% males, 25% from university hospitals, 48 yrs) completed the survey. 203 (74%) followed 1 to 30 cases of CHC/yr. 126 (46%) prescribed EPO (EPOa 20%, darbepoetin-a 30%, EPOb 38%) at the median dose of 30000 UI/wk (range 2000 to 80000) with 1 to 3 injections/wk. The reported indication of EPO were different between practitioners: “fragile” patients (34%), rapid Hb decrease (12%), “low” Hb level (19%), or symptoms of anemia (7%). The practitioners characteristics associated with EPO prescription were: practise in university hospital (84% vs. 33%, p<0.0001), age<45 years (59% vs. 41%, p=0.005), female sex (61% vs. 42.5 %, p=0.009), and more than 30 CHC seen/yr (82% vs. 33.5%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of EPO prescription were age<45 years (OR=1.96, p=0.03), practise in university hospital (OR=5.89, p<0.0001), and the high number CHC seen/yr (OR=6.18, p<0.0001). 84 (31%) prescribed 1 to 2 injections of G-CSF/wk (filgrastim 56%, lenograstim 27%, pegfilgrastim 9%). The practitioners characteristics associated with G-CSF prescription were practise in university hospital (63% vs. 20%, p<0.0001), age<45 years (41% vs. 27%, p=0.018), female sex (43.5 % vs. 28 %, p=0.023), more than 30 CHC seen/yr (60% vs. 21%, p<0.0001) and use of EPO (88% vs. 27%, p<0.0001). In multivariate analysis, independent predictors of G-CSF prescription were age<45 years (OR=2.27 , p=0.004), practise in university hospital (OR=2.39 , p=0.003), high number of CHC seen/yr (OR=2.58, p=0.002). Side effects of EPO or G-CSF were reported by 13% of practitioners. Conclusion: despite the lack of official guidelines, half of the French Hepato-Gastroenterologists prescribe HGF. A high number of CHC seen/yr, the practise in university hospital and the young age of the practitioners are associated with these prescriptions. The wide disparity of prescriptions (indications, drugs used, frequency and dose administered) of these molecules encourages randomised studies evaluating the efficacy of HGF on sustained virological response and the implementation of official recommendations.

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Hepatologie

La pratique d’une activité physique est-elle possible et bénéfique chez les patients atteints d’hépatite chronique virale C (HC à VHC) sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine ? « J’ai foi(e) en mon corps, je le prouve par le sport »

2006

JL Payen (1), F Pillard (2), V Mascarell (1), C Payen (1), S Métivier (3), P Tuvignon (4), D Rubio (2), D Rivière (2), G Bonnaud (5), P Couzigou (6).
1- Service de médecine de l’Hôpital de Montauban, 82013 Montauban Cedex, 2- Service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport du CHU Toulouse, TSA 30030 31059 Toulouse Cedex 09, 3- Service d’hépato-gastro-entérologie TSA 40031 31059 Toulouse Cedex 09, 4- Service de médecine hôpital d’Albi 81000 Albi, 5- Clinique de Cèdres 31700 Cornebarrieu, 6- Centre hospitalier Haut Lévèque, 33600 Pessac.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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La très grande majorité des patients atteints HC à VHC sous interféron pegylé et ribavirine deviennent totalement sédentaires.

Les buts de cette étude pilote étaient d’une part de montrer qu’une reprise de l’activité physique (AP) était possible chez ces malades, et d’autre part qu’elle améliorait la qualité de vie (QdeV).

Méthode : 12 malades sédentaires ou devenus sédentaires, porteurs d’une HC à VHC sous bithérapie depuis quelques semaines ont été recrutés dans les consultations d’hépatologie de la région Midi-Pyrénées début 2006, sur la base du volontariat. Pour chaque patient, une consultation dans un service de médecine du sport permettait de mesurer la Puissance Maximale Aérobie (PMA) et la Consommation Maximale d’oxygène (VO2 Max), de calculer leur Fréquence Cardiaque Maximum (FCM), de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique d’une AP et de régler individuellement un cardio-fréquence mètre fourni pour l’AP, afin que cette pratique soit sans danger et réalisée dans la zone dite « d’endurance ». Les patients étaient accueillis dans un lieu adapté à la pratique du sport (Centre d’éducation populaire et de sport de Toulouse) pendant 5 J. L’activité quotidienne était répartie en quatre temps dans la journée : 1- AP individuelle choisie par le patient (marche, footing, natation) temps : 1h30, 2- AP collective (Ultimate, speedball, badminton, volley) 1h30, 3-AP ludique (danse de salon, danse africaine, tir à l’arc) 1h30, 4- conférences sur les thèmes des hépatites et de leurs traitements, diététique, évaluation en médecine du sport. Les données pour chaque patient concernant sa maladie hépatique, ses antécédents personnels et sportifs, son examen cardiorespiratoire, étaient colligées ainsi qu’une évaluation de la QdeV (SF36) prévue à l’entrée dans l’étude à 1, 3 et 6 mois après le stage. Un questionnaire de satisfaction était proposé à l’issue des 5 J.
Résultats : 1 patient a été exclu car il présentait une sinusite purulente à l’arrivée. Au cours de la consultation tous les patients ont été aptes à la pratique d’une AP et ont atteint la FCM. 7 H et 4 F, d’âge moyen 45,6 +/- 12 ans ont donc effectué le stage complet. Tous ont réalisé les 3 types d’activité sans problème. Les questionnaires de satisfaction indiquent que pour chacun d’eux le stage a été très bénéfique.

Conclusions : 1- la pratique d’une activité physique chez des patients atteints HC à VHC sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine est tout à fait possible et sans risque si elle est encadrée ; 2 – Cette pratique entraîne un changement réel dans la perception que les patients ont de leur corps et de ses capacités, elle améliore la confiance en soi et transforme profondément le regard que les malades portent sur leur maladie et les contraintes du traitement ; 3- L’amélioration sur les paramètres de qualité de vie sont en cours d’évaluation.

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Hepatologie

Clairance prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë survenue au cours d’une restauration immunitaire chez un malade co-infecté VHC VIH au stade SIDA traité par anti-rétroviraux.

2006

P. Renard (1), P. Genet (2), T. Touahri (2), F. Le Turdu (3), L. Courdavault (3). Services d’hépatogastroentérologie (1), d’hématologie (2) et de biologie (3), CH V Dupouy Argenteuil 95.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Il s’agit d’un homme de 34 ans, présentant une co-infection VHC VIH diagnostiquée en octobre 2004 à l’occasion d’une pneumocystose inaugurale. La sérologie VHC est positive le 20/10/04 confirmée par une PCR HCV positive le 29/10/04, génotype 1a. A cette date de découverte, la Charge virale VIH est 190000 copies/ml et les CD4 sont 31/mm3. La sérologie B est négative et les ALAT sont à 1,7 N, la biliribinémie à 79 µmol/l et le TP à 100%. Le diagnostic d’infection active à CMV avec atteinte hépatique est porté au même moment ; un traitement spécifique est entrepris. Un syndrome de Lyell au Malocide® ou à la Disulone® étant apparu, une thérapeutique anti-rétrovirale associant Combivir® 2cp/j et Kaletra® 6 cp/j n’est instituée que le28/12/04, s’y associe du Wellvone®. Du 12/01/05 au 11/03/05, 5 dosages de transaminases et de bilirubinémie sont normaux. Le 26/04/05 les CD4 sont à 335/mm3, la charge VIH est à 362/ml, les ALT à 9N la Bilirubine à 158 µmol/l. Le 29/04/05, Les AST à 38N, les ALT à 21N, la bilirubinémie à 237 µmol/l, le TP à 99% l’AFP à 38µg/l, la charge virale C à 3221890 UI/ml. Le malade refuse l’hospitalisation et poursuit les anti-rétroviraux malgré la prescription d’interruption. Le 06/05/05 les ALT sont à 8N, la bilirubine à 78 µmol/l. Le 06/07/05 le bilan hépatique est normal, la PCR C est négative de même que celle du 07/06/05 les ALT de ce jour étant normales. Le 16/12/05, le bilan hépatique est normal, la PCR C négative, le TP à 90%. Une recherche d’ARN VHC par TMA (seuil à 10UI/ml) est négative le 21/02/06. Les échographies hépatiques étaient toutes normales. Les autres causes d’hépatites étaient négatives ; il n’y avait pas d’argument pour une hépatite médicamenteuse, les traitements ayant été poursuivis. La PCR C était positive depuis plus de 6 mois lors de l’hépatite aigue avec une sérologie HCV positive depuis plus de 6 mois. Nous avons conclu à un très exceptionnel cas de disparition prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë de restauration immunitaire chez un malade au stade SIDA traité par anti-rétroviraux avec efficacité.