Abstracts des congrès de l'ANGH2020
T. Paupard* J. Verlynde* J. Branche**
*HGE, CH Dunkerque
** HGE, CHRU Lille
Endoscopie – 2020-07-05 – CC –
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Quiz Vidéo.
Présentation du film. Rappel synthétique de la pathologie, des difficultés diagnostiques et du traitement.
2020
Claire Sabat (1), Marc Prieto (1), Laurence Thomas-Marques (1,2), Mohamed Ali Masmoudi (1), Marie Cécile Cook (3) Jacquot Rakotobe (4), Mathieu Yver (5), Jérôme Cros (6), Nathalie Theou Anton (7), Pascal Hammel (8), Christophe Locher(1)
(1) Hépatogastroentérologie, Meaux (2) Unité de chimiothérapie ambulatoire, Meaux, (3) Chirurgie digestive, Meaux (4) Imagerie médicale, Meaux (5) Anatomopathologie, Jossigny (6) Anatomopathologie, Beaujon (7) Département de génétique, Bichat (8) Oncologie médicale, Beaujon
Gastroentérologie – 2020-07-08 – CC –
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En mars 2017, une patiente âgée de 68 ans consulte pour des épigastralgies avec nausées et amaigrissement récent de 7 kg. Parmi ses antécédents : anneau gastrique puis by pass en 2011, HTA, hypercholestérolémie, hypothyroidie. Tabac=0, Alcool=0. L’examen clinique est normal avec un IP=1 et IMC= 27,3kg/m2.Le bilan biologique est normal en dehors d’une GGT à 2N
Le TDM abdomino-pelvien retrouve une lésion du corps du pancréas de 3 cm avec 3 localisations secondaires hépatiques (Image n°1) La fibroscopie est normale.
La biopsie chirurgicale d’un nodule hépatique montre un adénocarcinome moyennement différencié CK7+CK20- d’origine pancréatico-biliaire. Le CA19.9 est >10000 UI/ml
Une chimiothérapie par Folfirinox est débutée en Mai 2017…
L’évolution inhabituelle ainsi que les dernières nouvelles de cette patiente seront détaillées lors du congrès.
2020
Lidia Ouali, Marion Jager, Florence Skinazi, Caroline De Kerguenec
Service de gastroentérologie
Hôpital DELAFONTAINE 93200 SAINT DENIS
Hépatologie – 2020-07-01 – CC –
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Un patient de 46 ans sans antécédent en dehors d’une probable goutte du genou droit est hospitalisé au CH de Saint Denis en mai 2020 pour de la fièvre évoluant depuis 3 jours avec une diarrhée sanglante, des céphalées et des lombalgies. A l’entrée, la température est à 40°C en plateau sans instabilité hémodynamique, l’abdomen est souple et indolore. Les selles sont liquides, sanglantes et glaireuses. Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à 14 000/mm³, une CRP à 325 mg/l et une procalcitonine à 40µg/l. Le bilan hépatique est perturbé avec une cytolyse à 5N et une cholestase (ASAT/ALAT 157/232 UI/l, PAL/GGT 79/ 500UI/l, Bilirubine T/C : 42/25µmol/l). Les prélèvements infectieux font découvrir une bactériémie à bacille gram négatif multisensible. La ponction lombaire est normale, la PCR Covid-19 est négative. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien effectué en urgence montre une masse intra hépatique hypodense présentant de petites cloisons, sans paroi bien individualisée, sans prise de contraste, faisant évoquer une masse nécrotique septique ou une lésion secondaire. Le diagnostic d’abcès hépatique est retenu et une antibiothérapie par C3G –métronidazole est débutée. Après quelques jours, la fièvre régresse mais les douleurs lombaires se majorent avec l’apparition d’une impotence fonctionnelle des membres inférieurs, un signe de Lasègue bilatéral sans déficit sensitivo-moteur ni trouble sphinctérien, sans modification des réflexes ostéo tendineux qui sont conservés.
Une IRM du rachis lombaire est réalisée en urgence
Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels examens complémentaires auriez-vous fait ?
2020
Anaïs Bertrand (1), Cristina Levi (1), Bénédicte Lambare (1)
(1) Service d’hépato-gastro-entérologie, CH Sud-Francilien, Corbeil-Essones
Gastroentérologie – 2020-07-15 – CC –
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Introduction. Si l’ascite pancréatique est bien décrite dans la littérature, elle demeure rare parmi les causes d’ascite. Il s’agit d’un diagnostic différentiel peu évoqué en première intention, notamment chez les patients ne présentant pas de signe de maladie pancréatique.
La concentration de lipase dans l’ascite supérieure à 1000 UI/L, la tomodensitométrie abdominale ainsi que la pancréatographie par résonnance magnétique permettent de faire le diagnostic de la lésion pancréatique et de la rupture du canal pancréatique principal. Le traitement peut être uniquement médical, mais aussi chirurgical ou endoscopique.
Cas clinique. Nous présentons le cas d’un patient qui a été pris en charge pour majoration du périmètre abdominal. L’échographie réalisée en urgence a révélé un épanchement intra péritonéal de grande abondance et la tomodensitométrie a montré une hépatopathie chronique avec des signes d’hypertension portale ainsi qu’une pancréatite chronique calcifiante.
Le liquide d’ascite avait un aspect brun et l’analyse biochimique retrouvait une lipase à 550UI/L. L’IRM pancréatique a révélé une fistule wirsungopéritonéale sur une rupture du canal principal pancréatique. Le patient a été mis sous traitement médical : Sandostatine et nutrition entérale, et également diurétiques.
L’évolution a été marquée par la survenue d’une infection de coulée de nécrose et d’une fistulisation transdiaphragmatique responsable d’une vraisemblable médiastinite. Il a bénéficié d’un drainage transgastrique avec une évolution favorable.
Discussion. La présence concomitante de deux causes d’ascite d’origine à la fois pancréatique et hépatique constitue un piège diagnostique et nécessite le traitement des deux étiologies.
La particularité de la rupture du canal pancréatique présentée par le patient tient à sa localisation distale qui a limité une approche endoscopique initiale, la volumineuse ascite compliquant également le geste.
Conclusion. En définitive, il s’agit d’une démarche diagnostique complexe qui a permis de trouver deux causes d’ascite intriquées.
2020
Flávio Pereira, Richard Azevedo, Marisa Linhares, Diana Ramos, João Pinto, Ana Caldeira, José Tristan, Eduardo Pereira, Rui Sousa, António Banhudo
Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco, Portugal
Endoscopie – 2020-06-16 – CO –
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Introduction: In the last decade, societies of gastrointestinal endoscopy identified quality in colonoscopy as a priority on their agenda, given the significant discrepancy between gastroenterologists/endoscopy units concerning rate of cecal intubation, rate of adenoma detection or quality of bowel preparation. Thence, a set of quality indicators was identified in order to measure the performance of the gastroenterologist or the endoscopy unit, aiming the implementation of approaches to optimize performance. An audit study to evaluate these indicators, followed by the disclosure of the results (feedback), may improve individual and collective performance.
Aim and Methods: We aimed to assess the impact of an internal audit and feedback on compliance to quality indicators in colonoscopy. We conducted an intervention study on a group of specialists and residents of Gastroenterology. Random 350 screening or diagnostic colonoscopies were included from patients aged ≥50 years between September/2017 and August/2018. Quality indicators were assessed according to ESGE recommendations (2017). In November/2018, the results of the audit were disclosed to the group. Then, another sample of 350 colonoscopies performed between January-September/2019 was similarly selected and analysed.
Results: 700 patients were included (55% male; mean age 67±10 years). 86% of colonoscopies performed without sedation. After the audit and feedback intervention, significant improvements were found in the cecal intubation rate (90,9% vs 94,9%, p<0,05), photodocumentation of the appendiceal orifice (65,4% vs 80,1% , p<0,001), reporting of quality of bowel preparation (87,1% vs 99,1%, p<0,001) and use of a quantitative validated scale to assess bowel cleansing (66,9% vs 92,9%, p<0,001). There was also an increase in the rate of detection of polyps (41,8% vs 47,2%) and adenomas (33,3% vs 36,4%) after the intervention, but with no statistical significance. Conclusions: An internal audit and feedback intervention improved the compliance of gastroenterologists to quality indicators in colonoscopy. If seen as a dynamic process of ongoing improvement, this type of study can be useful to create awareness for the need of implementation of metodologies to optimize individual and collective performance.
2020
Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin, Nicolas Tuzin
ADECA Alsace Colmar, CHU Strasbourg
Endoscopie – 2020-06-19 – CO –
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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie intègre l’évaluation des performances de l’endoscopiste. Outre le taux de coloscopies complètes, le principal indicateur est le taux de détection des adénomes (TDA). Il a pourtant ses limites : binaire, il dépend du résultat anatomopathologique et ne prend pas en compte les adénomes avancés, le nombre d’adénomes réséqués ni la voie festonnée. Le but de ce travail était d’évaluer d’autres indicateurs de performances et de proposer des standards pour le programme français de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique (FIT).
Méthodes : Evaluation des performances des endoscopistes sur toutes les coloscopies FIT+ réalisées en Alsace lors des deux 1ères campagnes FIT (C1 et C2) (juin 2015 – juin 2019). Seuls étaient évalués les endoscopistes ayant fait ≥ 30 coloscopies. Les indicateurs étaient groupés en 3 catégories évaluant les capacités de détection, de diagnostic optique de lésion néoplasique et de polype dégénéré pT1, et de polypectomie.
Résultats : Un total de 14.228 coloscopies FIT+ étaient réalisées par 116 endoscopistes. 773 (5,4%) révélant un cancer étaient exclues, de sorte que 13.455 coloscopies étaient évaluées (moyenne d’âge 62,4 ans, hommes 59,6%). Le nombre de coloscopies par endoscopiste variait de 1 à 623 (moyenne 116, médiane 85). 42 (36,2%) endoscopistes réalisant < 20 coloscopies FIT+ annuelles étaient qualifiés à faible volume. Globalement, le taux d’intubation caecale (TIC) était de 97.1%. 7 endoscopistes (6,0%) avaient un TIC < 90%, et 16 (13,8%) entre 90 et 95%. Le TIC était < 90% chez 12.5% des endocopistes à faible volume, significativement supérieur à 1,5% chez ceux à gros volume (p=0.01). Il n’y avait pas de corrélation entre le volume de coloscopies de l’endoscopiste et la plupart des indicateurs de détection, à l’exception du taux de détection de lésions festonnées proximales (> angle gauche) (TDLFprox), significativement plus élevé chez les endoscopistes à gros volume (7,8%) que chez ceux à faible volume (5,9%) (p=0.01).
Un total de 388 coloscopies par 36 endoscopistes réalisant < 30 coloscopies dans la période étaient exclues des analyses suivantes qui portaient sur 13.067 coloscopies réalisées par 80 endoscopistes. Il n’y avait pas de différence de TDA global entre C1 (58,0%) et C2 (57.0%)(p=0,2). Par contre, le TDLFprox augmentait significativement de 7,0% en C1 à 8,5% en C2 (p<0,01). Les TDA et TDLFprox variaient selon l’endoscopiste, respectivement de 27,8% à 81,0% et de 0% à 24,6%. Leur corrélation était assez bonne (Pearson = 0,7, p<0.01). Alors que 5/72 (6,9%) endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un nombre moyen d’adénomes (NMA) < 0,8, un seul sur 48 (2,1%) avait un TDA ≥ 55% et un NMA < 0,8. De même, alors que 36,1% des endoscopistes avaient un TDA ≥ 45% et un TDLFprox < 4%, seuls 4,2% avaient un TDA ≥ 55% et un TDLFprox < 4%. Le TDLFprox était > 1% chez 94% des endoscopistes et > 5% chez 62,5%. Les nombre moyen d’adénomes et nombre moyen d’adénomes par coloscopie avec adénome n’apportaient aucun renseignement supplémentaire par rapport au TDA au seuil de 55%.
En analyse multivariée, les facteurs liés significativement au TDA étaient le sexe, l’âge, les antécédents de dépistage, le taux d’hémoglobine fécale, le TIC < 90%, et l’endoscopiste. Une augmentation de 10 μg/g du taux d’hémoglobine fécale était associée à une élévation de 2% du TDA. Le mode d’exercice, l’année, le délai entre test et coloscopie, et le volume de coloscopies n’étaient pas significativement liés. Les facteurs liés significativement au TDLFprox étaient le sexe, les antécédents de dépistage par coloscopie, le TIC < 90%, et l’endoscopiste.
Au total, et tenant compte pour le calcul du TDA de l’intervalle de confiance à 95% lié au nombre de coloscopies évaluable pour chaque endoscopiste, 2485 patients (18,5%) étaient explorés par 25 endoscopistes (21,6%) dont le TDA était suboptimal, < 55%.
Les capacités de diagnostic optique des endoscopistes étaient évaluées par le taux de détection des lésions non néoplasiques (TDLNN) et les sensibilité et valeur prédictive négative pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1). Le TDLNN variait de 0 à 73,2% (moyenne 24,5%). Sa corrélation avec le TDA était moyenne (Pearson = 0,24, p=0.03). Le TDLNN des endoscopistes dont le TDA était > 70% était de 39,5%, significativement supérieur à celui des endoscopistes dont le TDA était ≤ 70% (21,4%, p<0,001). Des seuils minimal < 30% et cible < 25% sont proposés pour le TDLNN. La sensibilité pour le diagnostic de polype dégénéré (pT1) était de 44,9% (27,0% pour les pédiculés et 54,3% pour les non pédiculés), la valeur prédictive négative de 94,6%.
Les compétences en polypectomie étaient évaluées par le taux de résection endoscopique des gros polypes bénins ≥ 20 mm (TREPB+20). Il était de 82,7% chez 1057 patients, 67,4% dès la coloscopie initiale, 7,6% lors d’une 2ème coloscopie par le même endoscopiste, et 7,8% par un autre endoscopiste. Il était de 95,2% pour les gros polypes pédiculés, 70,2% pour les non pédiculés (p<0.001). Il augmentait significativement de 78,3% en 2015-16 à 85,9% en 2017-18 (p<0.01). Il variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste (médiane 72,0%), était ≥ 90% chez 24,8% des endoscopistes (91,3% chez 4 experts) et < 80% chez 58,4%. Il n’y avait aucune corrélation entre TREPB+20, indicateurs de détection et volume de coloscopies. Seuls 85 patients (7,3%) étaient adressés pour résection endoscopique à un collègue plus expérimenté. Au total, 60 à 90% des résections chirurgicales pour gros polype bénin étaient considérées comme abusives, soit 110 à 165 patients.
Conclusion : Cette étude montre la persistance d’énormes disparités de performances entre endoscopistes. A condition d’élever le standard souhaitable entre 55% et 70% pour les coloscopies FIT+, le TDA suffit comme seul indicateur de détection. Un endoscopiste dont le TDA est ≥ 55% (environ la moitié des endoscopistes) est un bon détecteur d’adénomes, d’adénomes multiples et d’adénomes/polypes festonnés sessiles. Les performances de diagnostic optique de lésion non néoplasique et de polype dégénéré pT1 sont nettement inférieures dans la vraie vie que dans les séries d’experts. Les compétences en polypectomie sont elles aussi très disparates avec un taux de recours excessif au chirurgien en cas d’échec. Un volume annuel de coloscopies FIT+ < 20 est corrélé à un taux significativement plus faible de coloscopies complètes, de détection de lésions festonnées proximales et un taux plus élevé de résection de lésions ni néoplasiques ni festonnées qui devraient être laissées en place. Près d’un patient sur 5 ne bénéficie pas d’une prise en charge optimale suite à un test FIT+… ce qui pose la question de la pertinence d’une certification, voire d’une accréditation des endoscopistes participant au programme national de dépistage organisé.
2019
Lemoine Elwine (1), Trompette Marie (1), Macaigne Gilles (1)
(1) : Service de Gastro-Entérologie GHEF. CH de Marne la vallée
Hépatologie – 2019-05-16 – CC –
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Nous vous présentons le cas d’une femme suivie pour NASH confirmée histologiquement avec cytolyse hépatique chronique (transaminases > 3N) évoluant depuis quelques années. Les différentes tentatives thérapeutiques tentées jusqu’alors se sont avérées inefficaces (AUDC, prise en charge diététique pour perte de poids, activité physique régulière).
Lors de sa dernière consultation, la patiente se présente avec un air coupable : « Docteur, vous n’allez pas être content… ». L’ensemble du bilan biologique hépatique est strictement normal.
2019
Elvire Desjonquières, Anne-Laure Desgabriel, Julie Assaraf, Lisa Lelouch, Shuaib Alqallaf, Mathias Vidon, Laurent Costes, Hervé Hagège, Isabelle Rosa
Gastroentérologie – 2019-05-14 – CC –
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Mme C, agée de 26 ans est hospitalisée pour une poussée de maladie de crohn iléo-colique. Elle était suivie pour une maladie de Crohn iléocolique et périnéale, diagnostiquée en février 2015et traitée par PENTASA jusqu’en septembre 2016.Devant l’atteinte caecale, on décide d’introduire un traitement par PENTASA et MIKICORT. A J15 du traitement, apparition d’une cytolyse hépatique isolée (ASAT 297 UI/L, ALAT à 809 UI/L)conduisant à la suspension du pentasa et Mikicort, et amélioration en quelques jours du bilan hépatique (ASAT à 222 UI/L, ALAT à 565 UI/L).Une dégradation de l’état digestif conduisait 7 jours après à l’introduction de cortancyl per os, suivie d’une réascension des transaminases (ASAT 514 UI/L, ALAT 1099 UI/L). La suspension de la corticothérapie permettait une diminution des transaminases. Malheureusement la patiente présentait de nouveau une poussée sévère 6 jours après l’interruption des corticoïdes pour laquelle il est débuté une corticothérapie intraveineuse (40 mg/j), relayée per os à 72h. Une dégradation rapide du bilan hépatique avec ASAT 978 UI/L, ALAT 2095 UI/L survenait dès J2 et cette fois persistait malgré le nouvel arrêt des corticoides. Après introduction d’Aciclovir IV dans l’hypothèse d’une cause virale non documentée démasquée par la corticothérapie, on constatait une diminution drastique des transaminases et la normalisation du bilan hépatique. Un bilan de cytolyse exhaustif comprenant une PBH ne montrait aucun argument étiologique. Une recherche de métagénomique sur sang et biopsie hépatique n’a pas permis de mettre en évidence de génome fongique, bactérien et viral détectés.Il est finalement introduit un traitement immunosuppresseur de fond par Humira sans nouvel épisode de cytolyse au décours et la patiente est asymptomatique sur le plan digestif.
Quelles sont vos hypothèses ?
2019
Mathias Vidon, Stéphane Nahon
Gastroentérologie – 2019-05-20 – CO –
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L’ustekinumab est un inhibiteur des interleukines IL12/23 qui a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement du psoriasis depuis 2009, qui a été étendu au rhumatisme psoriasique.
Ce traitement a obtenu l’AMM en novembre 2016, dans la maladie de Crohn active modérée à sévère chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante, une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNFα, ou qui présentent une contre-indication médicale à ces traitements.
Ce traitement a fait preuve de son efficacité pour la maladie de Crohn, dans des études de grande ampleur, chez des patients en échec des anti-TNF, et plus récemment chez des patients naïfs, avec maintien de l’efficacité dans le temps. Son évaluation dans la RCH est en cours.
En cas de réponse insuffisante ou d’inefficacité, l’attitude actuelle est de rapprocher le délai entre deux injections sous cutanées à 4 semaines, au lieu du délai habituel (8 ou 12 semaines).
Le but de cette étude est de d’évaluer le nombre de patients ayant nécessité une optimisation (rapprochement des injections) du traitement par Ustekinumab dans 2 centres hospitaliers généraux de l’ANGH.
Méthodologie
Etude rétrospective, observationnelle incluant tous les patients adultes des services de gastro-entérologie du CHI Créteil et du CHI Le Raincy Montfermeil ayant bénéficié d’au moins une injection d’Ustekinumab depuis 2015 (date de l’ATU) pour une MICI.
L’objectif principal est de déterminer le pourcentage de patients ayant bénéficié d’une optimisation du traitement par ustekinumab.
Résultats
Ajaccio
2019
Flore De Castelbajac, Weam EL Hajj, Clémence Horaist, Yael Abitbol, Sarah Taieb, Francis Fauvelle, Laurence Bisseux, Isabelle Lutgen, Stéphane Nahon
Gastroentérologie – 2019-05-08 – CO –
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Introduction
L’optimisation du temps de passage en hospitalisation de jour (HDJ) pour la perfusion d’une biothérapie permet de réduire la durée d’hospitalisation mais aussi le coût de la prise en charge. Un premier travail nous avait permis de réduire significativement le temps d’hospitalisation. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact d’une validation anticipée (VA) la veille de la perfusion sur la durée d’hospitalisation.
Méthodologie
Depuis 2016, nous avons mis en place un programme d’évaluation des pratiques professionnelles dont le but est d’analyser les différentes étapes du parcours du patient en HDJ pour une biothérapie IV : admission à l’hôpital, accueil du patient (installation du patient – relevé des constantes), validation du traitement par le médecin, pré-médication éventuelle, mise en place de la perfusion et surveillance en enfin la sortie administrative.
Depuis Janvier 2019, nous effectuons une VA par les infirmières d’éducation thérapeutique qui consiste à téléphoner au patient la veille de la perfusion (horaire préalablement défini lors de la dernière perfusion). Cinq questions sont posées (Fièvre > 37.5°C, douleurs abdominales intenses ou inhabituelles, nombre de selles > 5 ou inhabituelles, prise d’antibiotiques, infection récente) si les voyants « sont au vert » et en l’absence d’anomalie biologique, la prescription est validée par le médecin. Ainsi, la biothérapie peut être préparée par la pharmacie dès l’arrivée « informatique » du patient le jour J. Le médecin passe quant à lui dans la matinée pour voir le patient sans contrainte horaire. Nous avons effectué deux types d’analyses : une comparaison entre la période Avril 2019-Mai 2019 et 2017 concernant le temps global passé à l’hôpital mais aussi déterminé s’il existait des facteurs prédictifs d’un temps d’hospitalisation réduit en fonction de l’heure d’arrivée, de la validation ou non la veille, du type de perfusion.
Résultats
Sur une période de 3 mois (Avril à juin 2019), nous avons étudié les données de x patients (x maladie de Crohn et Y RCH) hospitalisés pour une perfusion d’infliximab (n=) ou de vedolizumab (n=). Parmi ces malades y ( %) n’ont pas été validé la veille pour les raisons suivantes : impossibilité de joindre le patient (n=), contre-indication jugée par le médecin (n=). Le temps global pour une perfusion était de xx, il était de xx min en l’absence de VA et de xx min si VA. Les facteurs associés à un temps réduit d’hospitalisation était
En fonction de l’heure d’arrivée
Les données complètes seront disponibles pour le congrès d’Ajaccio
Conclusion
Ce travail montre qu’une validation anticipée infirmière-médecin permet une réduction significative de la durée d’une HDJ et permet aux patients s’ils le souhaitent de manger à leur domicile.