Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

2019

Elvire Desjonquières, Anne-Laure Desgabriel, Julie Assaraf, Lisa Lelouch, Shuaib Alqallaf, Mathias Vidon, Laurent Costes, Hervé Hagège, Isabelle Rosa

Gastroentérologie –  2019-05-14 – CC –

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Mme C, agée de 26 ans est hospitalisée pour une poussée de maladie de crohn iléo-colique. Elle était suivie pour une maladie de Crohn iléocolique et périnéale, diagnostiquée en février 2015et traitée par PENTASA jusqu’en septembre 2016.Devant l’atteinte caecale, on décide d’introduire un traitement par PENTASA et MIKICORT. A J15 du traitement, apparition d’une cytolyse hépatique isolée (ASAT 297 UI/L, ALAT à 809 UI/L)conduisant à la suspension du pentasa et Mikicort, et amélioration en quelques jours du bilan hépatique (ASAT à 222 UI/L, ALAT à 565 UI/L).Une dégradation de l’état digestif conduisait 7 jours après à l’introduction de cortancyl per os, suivie d’une réascension des transaminases (ASAT 514 UI/L, ALAT 1099 UI/L). La suspension de la corticothérapie permettait une diminution des transaminases. Malheureusement la patiente présentait de nouveau une poussée sévère 6 jours après l’interruption des corticoïdes pour laquelle il est débuté une corticothérapie intraveineuse (40 mg/j), relayée per os à 72h. Une dégradation rapide du bilan hépatique avec ASAT 978 UI/L, ALAT 2095 UI/L survenait dès J2 et cette fois persistait malgré le nouvel arrêt des corticoides. Après introduction d’Aciclovir IV dans l’hypothèse d’une cause virale non documentée démasquée par la corticothérapie, on constatait une diminution drastique des transaminases et la normalisation du bilan hépatique. Un bilan de cytolyse exhaustif comprenant une PBH ne montrait aucun argument étiologique. Une recherche de métagénomique sur sang et biopsie hépatique n’a pas permis de mettre en évidence de génome fongique, bactérien et viral détectés.Il est finalement introduit un traitement immunosuppresseur de fond par Humira sans nouvel épisode de cytolyse au décours et la patiente est asymptomatique sur le plan digestif.
Quelles sont vos hypothèses ?

2019

Mathias Vidon, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2019-05-20 – CO –

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L’ustekinumab est un inhibiteur des interleukines IL12/23 qui a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement du psoriasis depuis 2009, qui a été étendu au rhumatisme psoriasique.
Ce traitement a obtenu l’AMM en novembre 2016, dans la maladie de Crohn active modérée à sévère chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante, une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNFα, ou qui présentent une contre-indication médicale à ces traitements.
Ce traitement a fait preuve de son efficacité pour la maladie de Crohn, dans des études de grande ampleur, chez des patients en échec des anti-TNF, et plus récemment chez des patients naïfs, avec maintien de l’efficacité dans le temps. Son évaluation dans la RCH est en cours.
En cas de réponse insuffisante ou d’inefficacité, l’attitude actuelle est de rapprocher le délai entre deux injections sous cutanées à 4 semaines, au lieu du délai habituel (8 ou 12 semaines).
Le but de cette étude est de d’évaluer le nombre de patients ayant nécessité une optimisation (rapprochement des injections) du traitement par Ustekinumab dans 2 centres hospitaliers généraux de l’ANGH.

Méthodologie
Etude rétrospective, observationnelle incluant tous les patients adultes des services de gastro-entérologie du CHI Créteil et du CHI Le Raincy Montfermeil ayant bénéficié d’au moins une injection d’Ustekinumab depuis 2015 (date de l’ATU) pour une MICI.
L’objectif principal est de déterminer le pourcentage de patients ayant bénéficié d’une optimisation du traitement par ustekinumab.
Résultats
Ajaccio

2019

Flore De Castelbajac, Weam EL Hajj, Clémence Horaist, Yael Abitbol, Sarah Taieb, Francis Fauvelle, Laurence Bisseux, Isabelle Lutgen, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2019-05-08 – CO –

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Introduction
L’optimisation du temps de passage en hospitalisation de jour (HDJ) pour la perfusion d’une biothérapie permet de réduire la durée d’hospitalisation mais aussi le coût de la prise en charge. Un premier travail nous avait permis de réduire significativement le temps d’hospitalisation. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact d’une validation anticipée (VA) la veille de la perfusion sur la durée d’hospitalisation.
Méthodologie
Depuis 2016, nous avons mis en place un programme d’évaluation des pratiques professionnelles dont le but est d’analyser les différentes étapes du parcours du patient en HDJ pour une biothérapie IV : admission à l’hôpital, accueil du patient (installation du patient – relevé des constantes), validation du traitement par le médecin, pré-médication éventuelle, mise en place de la perfusion et surveillance en enfin la sortie administrative.
Depuis Janvier 2019, nous effectuons une VA par les infirmières d’éducation thérapeutique qui consiste à téléphoner au patient la veille de la perfusion (horaire préalablement défini lors de la dernière perfusion). Cinq questions sont posées (Fièvre > 37.5°C, douleurs abdominales intenses ou inhabituelles, nombre de selles > 5 ou inhabituelles, prise d’antibiotiques, infection récente) si les voyants « sont au vert » et en l’absence d’anomalie biologique, la prescription est validée par le médecin. Ainsi, la biothérapie peut être préparée par la pharmacie dès l’arrivée « informatique » du patient le jour J. Le médecin passe quant à lui dans la matinée pour voir le patient sans contrainte horaire. Nous avons effectué deux types d’analyses : une comparaison entre la période Avril 2019-Mai 2019 et 2017 concernant le temps global passé à l’hôpital mais aussi déterminé s’il existait des facteurs prédictifs d’un temps d’hospitalisation réduit en fonction de l’heure d’arrivée, de la validation ou non la veille, du type de perfusion.
Résultats
Sur une période de 3 mois (Avril à juin 2019), nous avons étudié les données de x patients (x maladie de Crohn et Y RCH) hospitalisés pour une perfusion d’infliximab (n=) ou de vedolizumab (n=). Parmi ces malades y ( %) n’ont pas été validé la veille pour les raisons suivantes : impossibilité de joindre le patient (n=), contre-indication jugée par le médecin (n=). Le temps global pour une perfusion était de xx, il était de xx min en l’absence de VA et de xx min si VA. Les facteurs associés à un temps réduit d’hospitalisation était
En fonction de l’heure d’arrivée

Les données complètes seront disponibles pour le congrès d’Ajaccio
Conclusion
Ce travail montre qu’une validation anticipée infirmière-médecin permet une réduction significative de la durée d’une HDJ et permet aux patients s’ils le souhaitent de manger à leur domicile.

2019

Pierre Claudé, Faly Ralaizanaka, Eloise Bolot

Gastroentérologie –  2019-05-25 – NULL –

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patient de 74 ans, diabétique type 2, hypertendu, admis aux urgences dans un tableau de douleurs abdominales et de rectorragies dans la soirée du 28/11/18
laparotomie en urgence car présence d’air extradigestif au scanner, pas de perforation identifiée, réalisation d’une colostomie
séjour en réanimation marqué par l’apparition d’un saignement gastrique, mise en évidence de lésions fundiques atypiques ulcérées à la gastroscopie du 14/12/18; présence de filaments à l’histologie, une mycose est évoquée, il ne s’agit pas de l’aspect d’une candidose
stabilité clinique, sortie de réanimation
persistance de lésions ulcérées à la gastroscopie du 27/12/18
prélèvements fundiques envoyés en microbio pour recherche de mucormycose
développement rapide de Rhizopus sp (4 points sur 4 inoculés)

traitement probabiliste par Ambisome
antifongigramme: résistance au posaconazole, sensibilité à l’amphotéricine B

amélioration clinique

rectosigmoidoscopie le 11/1/19: présence d’un orifice fistuleux du rectum à 7-8 cm, sur la face antérieure, écoulement de filaments blanchâtres

cicatrisation des lésions gastriques le 5/2/19
souche identifiée: Rhizopus microsporus

retour au domicile

donc tableau de perforation rectale avec rectorragies révélant une mucormycose digestive chez un patient non immunodéprimé, il s’agit d’une situation rare
nous pensons que la localisation gastrique était le premier stade et la localisation rectale, révélatrice de la maladie, secondaire

2019

A Sarhani, J. Verlynde, T. Paupard. Service d’Hépato-Gastroentérologie. 130. Av. L. Herbeaux-Centre Hospitalier de Dunkerque-59385 Cedex 1 Dunkerque.

Gastroentérologie –  2019-04-04 – CO –

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Introduction :
L’hétérotopie de la muqueuse gastrique (HMG) correspond à un îlot de muqueuse gastrique au sein de la muqueuse œsophagienne. Ces foyers de muqueuse métaplasique peuvent siéger tout au long du tube digestif et rarement au niveau du tiers supérieur de l’œsophage. La physiopathologie de l’HMG au tiers supérieur de l’œsophage reste mal connue. Elle semble différente de celle de l’endobrachyoesophage (EBO). Deux hypothèses existent, mais la 2ème est considérée comme la principale : 1) Une pathologie acquise en association à un reflux gastro-œsophagien comme pour l’EBO du tiers distal de l’œsophage ; 2) Une malformation congénitale constituée très tôt au cours de l’embryogénèse. La prévalence de l’HMG de l’œsophage proximal est mal connue et est estimée à environ 3% des patients examinés par gastroscopie.
L’objectif de ce travail est d’estimer dans notre centre la prévalence de l’HMG, les signes cliniques, endoscopiques, les aspects microscopiques et les différents facteurs épidémiologiques associés à partir d’une courte série rétrospective.
Patients et méthode :
Tous les patients d’un seul centre d’endoscopie avec une HMG du tiers supérieur de l’œsophage ont été inclus sur une période d’évaluation de 5 mois. Toutes les lésions vues en endoscopie ont été confirmées par l’analyse histologique. L’examen endoscopique était réalisé sans coloration spécifique.
Résultats :
736 malades ont bénéficié d’une gastroscopie pendant 5 mois (entre mai 2018 et septembre 2018), Une HMG du tiers supérieur de l’œsophage a été découverte chez 10 malades. Il s’agissait de 8 hommes et de 2 femmes avec un âge moyen de 55 ans (extrêmes : 26-69). Deux patients sur 10 étaient tabagiques. L’endoscopie digestive haute était demandée pour des manifestations cliniques de reflux gastro-œsophagien chez 8 patients. Les deux autres indications concernaient un bilan d’anémie ferriprive et une recherche de signes d’HTP. Les manifestations cliniques étaient dominées par une dyspepsie (66%), des épigastralgies (50%), un pyrosis (33%) et des régurgitations (16%). Les lésions endoscopiques associées à l’HMG étaient les suivantes : gastrite (7/10), hernie hiatale (1/10). Les lésions d’HMG apparaissaient sous la forme d’ilots arrondis, suspendus, de couleur « rouge saumon », bien délimités, mesurant en moyenne 1.75 cm (extrêmes : 1.5 et 2 cm), au nombre de 2 dans 50% des cas, siégeant en moyenne à 17,5 cm (extrêmes : 13 et 20 cm) des arcades dentaires. L’étude histologique confirmait l’aspect de cellules glandulaires typiquement fundiques, avec présence de métaplasie intestinale dans 30% des cas au sein de l’HMG. Un seul patient avait une infection à Hélicobacter pylori. Aucune dysplasie n’était visualisée au sein de l’HMG.
Conclusion :
L’HMG de l’œsophage proximal constitue une anomalie bénigne découverte le plus souvent de façon fortuite en endoscopie. Dans notre courte série rétrospective la prévalence estimée est de 1,3% avec une nette prédominance masculine. Aucune dysplasie n’a été mise en évidence. Ne s’agissant pas d’une étude prospective, dans notre centre la prévalence est surement sous-évaluée. Ainsi, au cours d’une gastroscopie, un examen attentif du tiers supérieur de l’œsophage au retrait de l’appareil est indispensable, pour dépister d’éventuelles plages d’HMG. Les biopsies doivent être systématiques pour confirmation du diagnostic et recherche de dysplasie. L’HMG reste méconnue, sous-estimée et de diagnostic difficile. En raison de données de suivis évolutifs insuffisantes dans la littérature, sa prise en charge reste débattue et pourrait s’apparenter à celle de l’EBO pour la surveillance et la prise en charge thérapeutique, notamment en cas de symptômes ou de dysplasie avérée. Une étude prospective sous la forme d’un observatoire multicentrique pourrait aider à préciser la prévalence de cette affection et son profil évolutif au cours du temps.