Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

Catégories
Gastroenterologie

Une pseudo tumeur du grêle d’etiologie rare et méconnue

2021

Emilien BROUSSET (1), Stéphane TALOM (1), Jacquot RAKOTOBE (2), David PHO (3), Jean Pierre GIESZ (1), Hatem SALLOUM (1), Marc PRIETO (1), Christophe LOCHER (1)
(1) Service d’hépatogastroentérologie, Meaux, (2) Imagerie Médicale, Meaux
(3) Anatomopathologie, Jossigny

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CC –

________________________________

En Février 2019, un patient de 76 ans est hospitalisé dans le service pour anémie microcytaire sans extériorisation associée à des douleurs abdominales non spécifiques. Parmi ses antécédents : HTA, hypercholestérolémie, sigmoidite diverticulaire traitée médicalement. En reprenant l’interrogatoire, il a déjà été transfusé de 2 CG en 2018 et 2019 dans un autre établissement.
L’examen clinique est normal avec un IMC =30 kg/m2. Le bilan biologique montre une anémie à 7,5 g/dl microcytaire par carence martiale pour laquelle il reçoit 2 CG ; le reste du bilan est normal. La fibroscopie et l’iléo-coloscopie sont normales. Un TDM abdominopelvien réalisé avant la vidéo-capsule endoscopique du grêle retrouve une lésion tumorale du jéjunum proximal avec probable invagination sans dilatation d’amont. Pas d’adénopathie ni lésions à distance. (Image n°1)
Une deuxième endoscopie haute est réalisée à l’aide un coloscope retrouvant une lésion tumorale du jéjunum proximal de 4 cm ulcérée en son centre saignant facilement au contact (Image n°2).
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
La prise en charge de ce patient sera détaillée lors du congrès

Catégories
Gastroenterologie

Une rectite mystérieuse..

2021

Amine Alam (1), Thomas Severyns (2), Vincent de Parades (1)

1/ Service de proctologie médico-chirurgicale du GHPSJ Paris-France
Institut Léopold Bellan
2/ Service d’Hépato-gastroentérologie de l’HEGP Paris-France

Gastroentérologie –  2021-04-28 – CC –

________________________________

Cas clinique
Il s’agit d’un patient âgé de 65 ans ayant pour seul antécédent un syndrome de Guillain-Barré attribué à une vaccination contre le virus B.
Son histoire clinique remonte à août 2019 avec l’apparition d’un syndrome rectal et de douleurs pelviennes.
Une coloscopie en février 2020 retrouve une colite œdémateuse érosive et ulcérée allant du rectum jusqu’au côlon transverse avec un sigmoïde sain dont l’analyse histologique décrit des « remaniements inflammatoires subaigus » sans granulome visible.
Il y a également une fissure anale marginale postérieure d’allure chronique.
Une IRM ano-périnéale en juin révèle une probable collection intersphinctérienne et intramurale postéro-latérale gauche qui est palpable et très douloureuse à l’examen clinique.
Un examen sous anesthésie confirme le bombement pariétal mais ne permet pas l’évacuation de pus.
Le reste du bilan est par ailleurs sans particularité :
– Biologie standard
– Sérologies du VIH et de la syphilis
– Prélèvements locaux à visée infectieuse
– Quantiféron
– Scanner thoracique
– Endoscopie digestive haute.
Un traitement par adalimumab est débuté en juillet sans aucun effet sur la gêne clinique.
Idem pour une corticothérapie par voie orale administrée en août.
Un nouveau bilan est donc réalisé en septembre.
L’IRM ano-périnéale montre une « rectite intense, sans trajet fistuleux, ni collection visible » ainsi que des « adénopathies réactionnelles »
La coloscopie montre un aspect boursouflé et inflammatoire de la muqueuse avec mise à nue de la sous muqueuse sur plusieurs centimètres à plusieurs endroits, avec un aspect fibrineux et nécrotique. Les lésions sont maximales au niveau du bas rectum.

Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic (exceptionnel), traitement (difficile) et évolution (préoccupante) à Avignon !

Catégories
Gastroenterologie

Un proctologue à bout de nerfs…

2021

Manon Haas, Lucas Spindler, Nadia Fathallah, Vincent de Parades
Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Institut Léopold Bellan, Service de Proctologie Médico-chirurgicale, 185, rue Raymond Losserand, 75014 Paris, France

Gastroentérologie –  2021-05-15 – CC –

________________________________

Un homme de 58 ans consulte pour des rectorragies. Parmi ses antécédents, on note une consommation d’alcool régulière, une cardiopathie ischémique stentée et un cancer colorectal chez le père à l’âge de 72 ans. La précédente coloscopie remonte à 5 ans et a révélé des polypes qui auraient été laissés en place. Aucun compte rendu de ce précédent examen n’est disponible.

L’examen proctologique révèle des hémorroïdes internes congestives possiblement en cause dans les saignements récents.
La coloscopie permet la résection de deux polypes centimétriques du bas fond caecal et d’un polype infracentimétrique du sigmoïde. Dans le rectum, il y a une lésion d’allure sous-muqueuse de 15m de grand axe située à environ 10 cm de la marge anale qui est simplement biopsiée.
Les polypes sont des adénomes festonnées en dysplasie de bas grade et les prélèvements de la lésion rectale sont sans particularité.
L’échoendoscopie rectale met en évidence une lésion arrondie de 15 mm de plus grand diamètre, hypoéchogène, homogène, vascularisée, localisée dans la profondeur de la muqueuse respectant la sous-muqueuse, sans adénopathie périrectale associée.
Quel est votre diagnostic ? Quelle prise en charge proposeriez-vous ?
Les réponses à Avignon !

Catégories
Endoscopie

ANGH et immersion : acte II

2021

S. Bellon, T. Andriantseno, A. Raoto, A. Benezech, J. Sigrand, J.P. Arpurt

Endoscopie –  2021-05-20 – CO –

________________________________

Immersion et ANGH : Acte II
Les recommandations européennes de résection des polypes sessiles du colon sont établies depuis 2017. Elles préconisent , entre autres, la dissection sous muqueuse(ESD) pour les polypes ayant une taille de plus de 4 cm et/ou un aspect de dégénérescence superficielle. Cependant, l’ESD est une technique longue, coûteuse, avec une courbe d’apprentissage particulièrement lente. De ce fait, des techniques alternatives sont apparues : système FTRD, dissection hybride… La résection des polypes en immersion (UEMR : Underwater Endoscopic Mucosal Resection) en fait partie.
PRINCIPES
L’UEMR utilise l’instillation d’une grande quantité de liquide dans la lumière du colon. Ce qui permet de déplisser la musculeuse et de faire flotter la muqueuse et la sous muqueuse. De ce fait, l’utilisation d’une injection sous muqueuse est inutile. De ce fait, avec l’UEMR la surface du polype n’est pas modifiée ce qui permet de capturer des polypes de plus grande taille que dans la mucosectomie classique (EMR : Endoscopic Mucosal Resection). De plus en UEMR, la séparation (liée à la pression du liquide) des couches superficielles par rapport à la musculeuse d’une part, et, d’autre part, la diminution des phénomènes de diffusion du courant dans l’eau font diminuer de façon significative le risque de perforation.
EXPERIENCE AVIGNONNAISE
Depuis le printemps 2021, nous avons utilisé l’UEMR pour 7 lésions. Les caractéristiques seront décrites lors du congrès (les résultats du taux de récidive à distance sont en attente).
DISCUSSION
L’UEMR a été mise au point en 2012 par K. BINMOELLER à partir de son expérience en minisonde d’échoendoscopie qui montrait une flottabilité importante des lésions muqueuses et sous muqueuses, à distance de la musculeuse, dans la lumière du colon quand il instillait une quantité importante d’eau. De plus, il remarque que l’utilisation de l’injection sous muqueuse dans l’EMR classique est basée sur un faible niveau de preuves et qu’elle peut même comporter des risques. Depuis cette date, lui et de nombreux auteurs ont publié plus de mille cas dans la littérature ; Avec des niveaux de performances supérieurs à l’EMR :
Résection en bloc : 81 % (95% pour polype <20 mm et 55% pour polypes>20mm)
Récurrence à 6 mois : 8 %
Perforation : 0,2 %
De plus, toutes les études montrent que la courbe d’apprentissage est particulièrement rapide pour les endoscopistes formés à l’EMR classique.
Les performances les plus relevantes ont été notées pour les résections monobloc de polypes de grandes tailles, les résections des polypes cicatriciels et les localisations difficiles (appendice, valvule iléocaecale).
Notre expérience confirme la facilité d’apprentissage et la sureté de cette technique. Elle est apparue particulièrement intéressante pour les polypes cicatriciels et pour faciliter les coupes successives lors d’une résection piecemeal. Pour les résections monoblocs de gros polypes, le bénéfice parait moins tranché.
La fin de la discussion des résultats sera poursuivie en septembre.
CONCLUSION
L’UEMR est une technique de résection avec une courbe d’apprentissage très rapide et qui permet de suppléer parfois à l’ESD :
Polypes de taille élévée à bonne flottabilité
Polypes déjà travaillés
Polypes de localisations difficiles
L’Acte I de l’immersion nous a été présenté l’année dernière à l’ANGH par le Dr René Louis Vitte, en démontrant le bénéfice quant à la progression du coloscope. Aujourd’hui, avec l’exposé des résultats de l’UEMR pour la résection des polypes, nous proposons l’Acte II de l’immersion.

Catégories
Gastroenterologie

Colite aiguë sévère de RCH : quand il ne reste presque plus aucune option

2021

Alix Pelcé, Yael Abitbol, Weam EL Hajj, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2021-05-20 – CC –

________________________________

Madame A, 43ans, sans antécédent particulier, est diagnostiquée en décembre 2015 d’une RCH pancolique, dont les premiers symptômes ont débuté pendant sa première grossesse avec une diarrhée glairo-sanglante. Elle est contrôlée pendant 2 ans par 45 ASA puis Adalimumab depuis janvier 2020. Cependant, la mauvaise tolérance du traitement oblige à l’arrêter. Réapparition des symptômes en juin 2020 menant à l’introduction de l’Infliximab en combothérapie avec de l’Imurel. Mais aggravation progressive des symptômes malgré l’optimisation rapide basée sur les taux résiduels. Hospitalisation en octobre 2020 pour prise en charge d’une pancolite sévère (Mayo,3, UCEIS 6 et ulcérations creusantes). Devant l’échec primaire de l’Infliximab, elle reçoit successivement : une corticothérapie par voie intraveineuse, de la ciclosporine IV puis per os avec un bridge avec le vedolizumab … Mais la maladie n’est toujours pas contrôlée.
Que proposeriez vous à madame A ?

Catégories
Gastroenterologie

TRANSMURAL INFLAMMATION IN CROHN’S DISEASE: CORRELATION BETWEEN INTESTINAL ULTRASOUND AND MAGNETIC RESONANCE

2021

Catarina Frias-Gomes1, Catarina Nascimento1, Gonçalo Freire2, Bárbara Morão1, Joana Revés1, Luís Gargaté2, António Alberto Santos3, Luísa Glória1, Joana Torres1, Carolina Palmela1

1 Serviço de Gastrenterologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
2 Serviço de Imagiologia, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
3 Serviço de Gastrenterologia, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal

Gastroentérologie –  2021-05-12 – CO –

________________________________

Introduction: Intestinal ultrasound (IUS) is a non-invasive tool to assess transmural inflammation (TI) in Crohn’s disease (CD). Our aim was to correlate the bowel wall thickness (BWT) evaluated by IUS and magnetic resonance enterography (MRE) in CD patients with active disease, before starting biologic treatment.

Methods: Prospective cohort study of CD patients who started infliximab therapy. Biochemical markers (including C-reactive protein [CRP] and faecal calprotectin [FCal]), colonoscopy, IUS and MRE were evaluated before starting infliximab treatment. The most affected segment was selected for analysis. TI was defined when BWT ≥ 3 mm. Other IUS parameters, such as lymph nodes, strictures and fistulae were also evaluated (peri-anal disease was not assessed).

Results: Overall, 21 patients were included (male gender 62%; median age 33 years [IQR 25-45]). Most patients were A2 (n=15), with ileocolic disease (n=13) and inflammatory phenotype (n=14). Fifteen patients (71%) were biologic naïve and 13 (62%) were treated with combination therapy. The most affected segment was the terminal ileum (51%, n=11). Median BWT assessed through IUS and MRE was 4.5 mm [4-6.15] and 9 mm [6.5-10], respectively. Regarding the most affected segment, a very strong correlation was observed between IUS and colonoscopy (r=0.93, p<0.001), with a strong correlation between IUS and MRE (r=0.82, p<0.001). A moderate correlation was found between IUS and MRE BWT evaluation (r=0.60, p=0.008). Lymph nodes (33% vs 14%, p=0.51) and strictures detection (10% vs 29%, p=0.50) were not different between the two examinations, whereas fistulae were more frequently detected by IUS (25% vs 9.5%, p=0.048). A trend towards a moderate correlation between FCal and IUS was observed (r=0.41, p=0.06), while no correlation was found between CRP and IUS (r=0.25, p=0.26). Conclusion: IUS and MRE showed a good correlation in transmural inflammation evaluation (defined by BWT) in Crohn’s disease, suggesting that IUS is an accurate 1st line tool to assess these patients in clinical practice.

Catégories
Endoscopie

A propos de 20 patients ayant bénéficié de la pose d’endoprothèse auto-expansive (SX-ELLA Stent Danis) dans le cadre d’une hémorragie digestive massive par rupture de varices œsophagiennes. Etude rétrospective 2011-2020.

2021

A.RAOTO ; S.BELLON ; A.BENEZECH ; S.BRAMLI ; N.ANDRIANTSEHENO ; J.SIGRAND ; J.P. ARPURT (CHG Avignon)

Endoscopie –  2021-05-25 – CO –

________________________________

En cas d’hémorragie cataclysmique par rupture de VO, réfractaire au traitement vasoactif et à la ligature, le tamponnement, soit par sonde (Blackmore, Linton) soit plus récemment par une prothèse auto-expansible dédiée est une indication recommandée selon la réunion d’experts BAVENO VI 2015.

Méthodes :
20 hommes, âge moyen : 60,7 ans (47 – 85 ans). Cirrhose Child B : 10 (B7:5 ; B8:4; B9:1) Child C : 10 ( C10:3; C11:3; C12:4) .Etiologies: éthylique:17, VHC:1, éthylique + VHC:2. Complications avant épisode actuel : carcinome hépatocellulaire : 4, thrombose porte : 3, thrombose TIPS : 4. Mode de révélation à l’arrivée : hématémèse massive 100% avec premier épisode d’hémorragie par RVO : 8 et antécédents de LVO : 12. Taux d’hémoglobine moyen : 6.8g/dl, Nombre moyen de culots globulaires/patient : 3,1.
La pose a été réalisée au bloc endoscopie sous intubation par un opérateur sénior avec IDE endoscopie d’astreinte pour 15 patients avec contrôle par scopie pour 5 patients ou en service de réanimation pour 5 patients. L’heure de réalisation s’est faite en astreinte d’endoscopie digestive pour 12 patients /20.
Résultats :
La durée moyenne du geste d’implantation a été de 18 minutes [12-30 minutes] 
Le taux de réussite immédiat a été de 95% (1 échec par défaut de largage au début de l’expérience).
Le délai moyen de retrait à 7,8 jours [7-11 jours] sans utiliser le dispositif de retrait dédié. Une simple pince à corps étrangers était suffisante.
Au retrait du dispositif, 1 récidive hémorragique nécessitant la remise en place d’une prothèse. Pas eu de récidive hémorragique J7 à J30 :6 décès, 1 perforation œsophagienne traitée par prothèse spécifique et 4TIPS de sauvetage (délai entre hémorragie et TIPS 2- 20jours).

Conclusion :
L’endoprothèse auto-expansible SX-ELLA Stent Danis a donc sa place dans le traitement d’urgence d’une hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes non contrôlée par les traitements conventionnels.
Ce dispositif reste un traitement temporaire en attendant un TIPS de sauvetage si le patient est éligible
Après la réunion de référencement au sein de la HAS 2020, ce dispositif a accédé au niveau ASA III et est en cours de négociation avec le Comité Economique des Produits de santé (CEPS).
Un projet d’observatoire national sur l’HTP va être mis en place en 2021 regroupant CHU-CHG-Libéraux sous l’égide du Club Français de l’Hypertension Portale.

Catégories
Gastroenterologie

une colite atypique

2021

Marc Howaizi, Yael Abitbol, Weam El Hajj, Aurélie Walter, Ali Adibi, Mehdi Belhassan, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2021-05-23 – CC –

________________________________

Une patiente de 15 ans est hospitalisée dans notre service en passant par le SAU pour douleur abdominale intense.
Elle a pour unique antécédent une anémie ferriprive traitée 3 ans auparavant. Sa tante maternelle a une poly arthrite rhumatoide et le reste de sa famille n’a pas d’antécédent. Elle ne prend pas de traitements, n’a pas d’allergie, est Lycéenne, n’a jamais fumé ni bu de boisson alcoolisée et a un poids et une taille normaux pour son âge.
Elle décrit depuis les 3 derniers mois une constipation avec nécessité d’utiliser des suppositoires. En parallèle est apparue une douleur abdominale diffuse et intense (EVA 8-9) à type de crampe paroxystique survenant le jour ou la nuit. Il n’y a pas de fièvre, pas de rectorragie. L’examen clinique retrouve un empâtement de la fosse iliaque gauche isolé. Le bilan inflammatoire est légèrement perturbé avec une CRP à 13 mg/L. Une anémie ferriprive à 11,2g/dl, une carence en vitamine D, l’albumine est normale.
Une imagerie par TDM Abdominopelvienne nous montre un défaut de réhaussement d’une partie du sigmoide ainsi qu’une ascite de moyenne abondance.
Une rectosigmoidoscopie retrouve cet aspect dans le sigmoide :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Catégories
Hepatologie

Mise en place d’une activité de biopsie hépatique par voie transjugulaire en CHG. Evaluation et résultats à 1 an.

2021

Floraine ZUBERBULHER, Lucie DUVAL, You Heng LAM, Julien BAUDON, Mehdi KAASSIS
Hépato Gastro Entérologie, CH Cholet

Hépatologie –  2021-05-20 – CO –

________________________________

Introduction

La biopsie hépatique par voie trans jugulaire (PBH TJ) est un examen de référence en hépatologie. Nous rapportons les résultats de notre activité de PBH TJ débutée il y a 1 an au CH de Cholet.

Matériel et méthodes

Les PBH TJ ont débuté en 2020, après l’arrivée d’une hépatologue formée à la technique en CHU au cours de son clinicat. L’activité s’est fait en accord avec l’équipe d’hépatologie du CHU d’Angers, et le laboratoire d’anatomopathologie du CHU pour relecture des lames.
Pour des raisons de disponibilité de salle, les biopsies étaient réalisées au bloc opératoire, avec matériel de scopie, et aide de 2 IBODES. L’examen était pratiqué sous anesthésie locale (AL), avec repérage échographique de la veine jugulaire droite.
Les patients étaient gardés à jeun et restaient alités 6 heures après le geste.
Les PBH TJ étaient réalisées en cas de contre-indication habituelle à la biopsie trans costale : troubles de l’hémostase, ascite.

Résultats

16 patient(e)s ont eu une BPH TJ entre février 2020 et avril 2021. Il s’agissait de 10 femmes et de 6 hommes, la moyenne d’âge était de 54 ans (extrêmes 33-77 ans). 15 patients ont eu la procédure sous AL, 1 patient a dû avoir l’examen sous anesthésie générale pour anxiété et agitation.
Tous les patients ont eu l’abord par la veine jugulaire droite repérée sous échographie.
Les indications de la PBH TH étaient : 5 suspicions d’hépatite alcoolique aigue (HAA) sur cirrhose, 5 cas d’ascite avec biologie et examens paracliniques discordants pour une cirrhose, 2 cas d’ascite dans un contexte de lymphome et de cavernome sur maladie de Vaquez, 3 cas d’hépatite aigue d’origine non déterminée avec insuffisance hépato cellulaire, 1 cas d’ictère avec ascite et antécédents de cancer du sein.
Le succès de la BPH était de 81.2 % (3 patients sur 16 ont eu un échec de cathétérisme des veines sus hépatiques par la gaine métallique). La taille moyenne des fragments de tissu hépatique était de 12.7 mm, avec un nombre moyen de passages de 3.2.
Une étude des pressions était réalisée dans 75 % de cas, avec 9 résultats en faveur d’un bloc sinusoïdal.
2 patients ont eu des complications immédiates non graves et résolutives : 1 douleur scapulaire, 1 œdème de la face d’imputabilité au geste incertaine.
L’étude histologique avec relecture en CHU montrait : 3 cas d’HAA sur cirrhose, 3 cirrhoses micronodulaire, 1 hépatite F3 probablement d’origine vasculaire, 2 hépatites F3 d’origine plutôt toxique ou auto immune, 3 cas de foie normal dont 2 avec signes évocateurs d’hypertension portale, 1 cas de métastase hépatique de cancer du sein.

Conclusions

La PBH TJ est un examen performant en hépatologie permettant d’orienter le diagnostic et le traitement en cas de doute diagnostic et de contre-indication à une PBH trans costale. Notre expérience montre qu’elle est a sa place en CHG à partir d’un protocole validant l’organisation pratique, la compétence d’un PH référent, et une lecture anatomopathologie dédiée. Nos premiers résultats nous incitent à poursuivre les PBH TJ avec un retour d’expérience nécessaire pour l’amélioration de nos pratiques.

Catégories
Gastroenterologie

Une occlusion digestive de cause inhabituelle

2021

PITON Louis, MACAIGNE Gilles
Service Gastro-entérologie
GHEF – CH Marne la Vallée

Gastroentérologie –  2021-05-14 – CC –

________________________________

Nous présentons le cas d’un patient de 31 ans, sans antécédent particulier en dehors d’une schizophrénie jusque-là bien équilibrée sous traitement, consultant pour syndrome dyspeptique évoluant depuis quelques mois avec reflux gastro-oesophagien. Il bénéficie d’une gastroscopie sous anesthésie locale 8 jours plus tard mettant en évidence une gastrite érythémateuse non ulcérée avec histologie gastrique et duodénale systématique normale. Quelques heures après la gastroscopie, le patient est admis aux urgences pour douleurs abdominales intenses d’augmentation progressive avec vomissements incoercibles faisant évoquer un syndrome occlusif.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?