Catégorie : Gastroenterologie

2013

Montarion Marion, Khemissa Faiza, Dahmouni Sofiane, Amouroux Caroline, Berete Aliou, Remy André-Jean

Gastroentérologie –  2013-05-15 – CO –

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Des études antérieures (1) ont rapporté la fréquence élevée des lésions à papilloma virus humain (HPV) chez les patients VIH (+). Devant le risque de cancer lié à ces virus, les groupes experts et l’INCA plus recemment recommandent un dépistage et un suivi proctologique systématique de cette population (2).
Notre objectif était de colliger rétrospectivement tous les résultats du dépistage organisé pour les patients infectés par le VIH dans notre hôpital, dépistage et prise en charge réalisés par un proctologue unique.
Patients et méthodes
De janvier 2010 à avril 2013 un dépistage avec examen proctologique, a été systématiquement proposé à tous les patients VIH suivis dans le service des maladies infectieuses. Le diagnostic de condylome et de toutes lésions HPV était affirmé sur les données histologiques. Un questionnaire standardisé collectait les informations se rapportant aux patients (âge, sexe, sexualité) et à la maladie ( taux de CD4).
Résultats :
181 consultations ont été réalisées, soit 100 patients dépistés : 95 hommes (tous homo ou bisexuels) et 5 femmes, avec une moyenne d’âge de 46,7 ans ; 33 patients (33%) étaient porteurs de condylomes anaux dont 27 ont été diagnostiqués au cours de la consultation initiale (dont 18 avaient déjà un antécédent de condylomes) et 6 au cours d’une consultation de suivi . Parmi eux, il était mis en évidence 3 dysplasies de bas grade (AIN1), et un carcinome épidermoïde ; 12 patients ont présenté une récidive au cours du suivi ; 18 condylomes ont été traités chirurgicalement, 9 ont été traités médicalement par imiquimod. (Aldara); 6 patients ont reçu les 2 traitements.
La moyenne du taux de lymphocytes CD4 chez les patients porteurs de condylomes est de 551. Quarante patients (40% ) ne présentaient aucune lésion à l’examen proctologique et 24 (24 % ) présentaient des lésions bénignes autres (fissure, ulcération, prolapsus).

Conclusion
Cette étude confirme la prévalence élevée (33%) des infections HPV chez les patients VIH et le caractère indispensable d’un examen systématique annuel.

(1) Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD, et al. High prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 453-9.

(2) Rapports 2008 et 2010, sous la direction du Pr Patrick Yéni, avec le soutien du ministère de la Santé et des Sports « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d’experts », La Documentation Française.

2013

K. Aziz, D. Boutroux, M. Dartois-Hoguin, O. Nouel, V. Quentin, A. Signate, P. Zavadil . Service d’Hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Yves Le Foll, Saint-Brieuc

Gastroentérologie –  2013-05-15 – CO –

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Introduction :
La TMI est une approche thérapeutique alternative des infections sévères à Clostridium difficile (CD). Malgré l’hétérogénéité des protocoles décrits dans la littérature, une efficacité spectaculaire est rapportée chez des patients particulièrement difficiles à traiter (1). Un essai randomisé a démontré que l’instillation duodénale des selles issues d’un donneur permet de restaurer la diversité du microbiote intestinal et de guérir les infections à CD récidivantes (2). Cette première étude contrôlée a l’intérêt de rapporter un protocole thérapeutique simple et reproductible.
Objectif :
Rapporter notre expérience de la TMI dans le traitement des CPM sévères réfractaires.
Méthodes :
Le donneur est un proche du cas index, âgé de moins de 60 ans, n’ayant pas reçu d’antibiotique dans l’année. Le bilan pré-thérapeutique comprends un coproculture standard, une recherche des toxines de CD, un examen parasitologique des selles, et des sérologies HIV, VHB, VHC, VHA, CMV, EBV, HTLV 1 et 2 et TPHA-VDRL. Une sonde naso-duodénale est posée par endoscopie. Une préparation colique par 4L de PEG est administrée la veille de la transplantation et les antibiotiques sont arrêtés. Les selles du donneur sont collectées le jour même, diluées dans 500 mL de sérum salé, homogénéisées et filtrées. La solution est ensuite immédiatement administrée par la sonde naso-duodénale.
Résultats:
Une femme de 86 ans est opérée d’un abcès appendiculaire. Elle reçoit une antibiothérapie à large spectre par ceftriaxone, gentamicine et métronidazole. Elle quitte l’hôpital avec un traitement par ciprofloxacine. Elle présente un mois plus tard une CPM à CD traitée par vancomycine pendant 10 jours. Quinze jours plus tard, elle est ré-hospitalisée pour une récidive sévère. Malgré un traitement optimisé par métronidazole intraveineux (IV), vancomycine orale et immunoglobulines polyvalentes IV, son état se dégrade. Elle est récusée pour la colectomie et une TMI est alors décidée. L’amélioration clinique est spectaculaire et la patiente guérie sans récidive.
Un homme de 75 ans suivi pour un myélome indolent à IgM-kappa est traité pour une infection respiratoire par plusieurs antibiotiques successifs : amoxicilline et acide clavulanique, cotrimoxazole puis rovamycine. Il développe une diarrhée aiguë et une colite à CD est diagnostiquée. Il est admis en réanimation pour une défaillance rénale et respiratoire. Malgré un traitement par métronidazole IV et vancomycine orale, son état s’aggrave. Le scanner abdominal et l’endoscopie confirment le diagnostic de CPM sévère et le tableau se complique d’une hémorragie digestive basse abondante. Une TMI est proposée en alternative à la colectomie. Le patient guérit et la recherche de CD est négative dans les selles à J14.
Conclusions:
La TMI par instillation duodénale est un traitement reproductible et particulièrement efficace des infections à CD graves réfractaires. La TMI doit être envisagée dans ces situations critiques comme alternative à la chirurgie.
Références:
1. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal biotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994-1002.
2. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 368:407-415

2012

S Nahon (1), EA Pariente (2), I Rosa Hezode (3), B Bour (4), AJ Remy (5), D Grasset (6), JM Maisin (7), RL Vitte (8), G Macaigne (9), JL Payen (10), JP Arpurt (11), B Tissot (4), R Faroux (12), B Lesgourgues (1), groupe des hémorragies digestives hautes de l’ANGH (1) Montfermeil; (2) Pau; (3) Créteil; (4) Le Mans; (5) Perpignan; (6) Vannes; (7) Haine-St- Paul, BELGIQUE; (8) Poissy; (9) Lagny-sur-Marne; (10) Montauban; (11) Avignon; (12) La Roche-sur-Yon.

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CO –

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Introduction
Les données concernant les hémorragies digestives hautes (HDH) liées à un syndrome de Mallory-Weiss (SMW) sont rares. Les buts de ce travail étaient de décrire les caractéristiques et déterminer des facteurs pronostiques des HDH liées à un SMW. Patients et Méthodes
A partir de l’observatoire de l’ANGH réalisé entre 2005 et 2006 concernant les HDH, nous avons isolé le sous-groupe des patients ayant une HDH secondaire à un SMW. Les caractéristiques épidémiologiques et les facteurs pronostiques de ce sous-groupe (n = 204) ont été comparés à ceux du sous-groupe des patients ayant une HDH secondaire à une maladie ulcéreuse (n = 965).
Résultats
Il s’agissait de 148 hommes et 56 femmes (âgés en moyenne de 52.9±21.3ans) représentant 6.4% de la totalité des patients inclus dans l’observatoire. Un traitement endoscopique a été réalisé dans 20,6% des cas (soit dans 34 % des hémorragies actives) ; il s’agissait d’une injection sclérosante seule dans 28 cas, associée à la pose de clip dans 4 cas à une ligature dans 1 cas et à de l’argon dans 2 cas. Une ligature seule a été réalisée dans 1 cas et la pose de clip seul dans 5 cas. Les patients ayant un SMW étaient plus jeunes (52.9±21.4 vs 66,6±18,7 ; p<0,0001), plus souvent de sexe masculin (72.5% vs 64.9% ; p = 0.04), avaient plus de cirrhose (17.6% vs 8.9% ; p<0 .0001) ; avaient moins de transfusion (32.5% vs 71.5% ; p<0 .0001) de récidive hémorragique (3.9% vs 12.7% ; p<0 .0001), de chirurgie (0.5% vs 5.3% ; p = 0 .002) et une durée d'hospitalisation plus courte (5.85±4vs 9±8.6 ; p<0,0001). Il n'y avait pas de différence significative concernant le taux d'hémorragie active (59.8% vs 64.8% ; p = 0 .2) ; de traitement endoscopique (20.6% vs 25.4% ; p = 0 .2) et de mortalité (2.9% vs 5.7% ; p = 0 .1). Les 6 décès n'étaient pas liés directement à l'hémorragie mais aux comorbidités. Discussion
Conclusion
Les hémorragies digestives haute secondaires à un syndrome de Mallory-Weiss sont moins sévères que celles dues à une maladie ulcéreuse ; leur mortalité est principalement liée aux comorbidités.

2012

Laurent PALAZZO, clinique du Trocadéro, Paris

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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Le but de cette mise au point est de résumer et rappeler les connaissances concernant le bilan de résécabilité à visée curative des cancers du pancréas et plus particulièrement le rôle de l’écho-endoscopie incluant les prélèvements guidés dans cette indication et de vous faire part de mon expérience portant sur près de 4.000 cancers du pancréas que j’ai pu examiner au cours des 25 dernières années.
Au moment du diagnostic, 50 % des malades ayant un cancer du pancréas, ont une maladie métastatique et 30 à 35 % ont un cancer localement avancé non résécable, tandis que seulement 10 à 20 % de ces cancers sont résécables. L’exérèse chirurgicale de ces cancers résécables est curative dans 15 à 20 % des cas. Depuis une quinzaine d’années, il a été démontré que l’envahissement limité du confluent mésentérico-porte ou de la veine mésentérique supérieure n’altère pas le pronostic si une exérèse est possible et que la marge postérieure est respectée (résection RO) mais il a également été démontré que ce type d’exérèse avec geste vasculaire est significativement plus risqué qu’une duodéno-pancréatectomie céphalique habituelle ce qui justifie le recours à des chirurgiens et des structures entrainés.
Depuis plus d’une dizaine d’années, il a été démontré que le bilan de résécabilité des cancers du pancréas repose sur l’utilisation du scanner multi-détecteur dont la sensibilité pour la détection des métastases hépatiques et pour le diagnostic d’extension vasculaire est de 80 % à 90 %, meilleure sur les artères que sur les veines et dont la spécificité pour le diagnostic de non résécabilité vasculaire est supérieur ou égal à 95 % sauf en cas de TIPMP dégénérée ou cette spécificité ne dépasse pas 50 %. Ce dernier index est fondamental car la chirurgie étant le seul traitement qui permet de guérir quelques cancers du pancréas, il faut exiger une spécificité extrêmement élevée en terme de non résécabilité, si l’on ne veut pas exclure du seul traitement curatif connu des patients qui auraient pu en bénéficier.
Quels sont les critères de résécabilité à visée curative depuis l’avènement du concept de tumeur Borderline ?
Une tumeur pancréatique est résécable à visée curative si il n’y a pas de métastase à distance, pas d’atteinte ganglionnaire à distance, si le liseré graisseux est présent autour du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure, sur tout leur trajet et si il n’y a pas d’atteinte de la veine mésentérique supérieure et/ou du confluent mésentérico-porte.
Une tumeur du pancréas est considérée comme non résécable à visée curative si il existe des métastases à distance ou une atteinte ganglionnaire à distance, si il existe une thrombose de la veine mésentérique supérieure ou du confluent mésentérico-porte avec circulation veineuse collatérale, si il existe une atteinte circonférentielle du confluent mésentérico-porte ou de la veine mésentérique supérieure, si l’atteinte de l’artère mésentérique supérieure dépasse la moitié de sa circonférence et s’il existe une atteinte du tronc coeliaque ou de l’artère hépatique supérieure à 180° ou de l’aorte.
Une tumeur du pancréas est considérée comme Borderline c’est-à-dire résécable mais avec un fort risque de résection non curative R1 lorsqu’il existe une atteinte de la veine mésentérique supérieure ou du confluent mésentérico-porte inférieure à 2 cm de hauteur sur moins de 180° ou bien plus de 180° mais sans circulation veineuse collatérale, s’il existe une thrombose de la veine mésentérique mais qui est courte et réparable, s’il existe une atteinte de l’artère mésentérique supérieure sur moins de la moitié de sa circonférence, s’il existe une atteinte de l’artère hépatique sur moins de la moitié de la circonférence et courte, c’est-à-dire réparable chirurgicalement.
Un certain nombre de facteurs de mauvais pronostics, indépendants chez les patients réséqués ont été mis en évidence : tout d’abord l’existence d’une atteinte de la marge rétropéritonéale, c’est-à-dire l’existence d’une atteinte du lit de l’artère mésentérique supérieure et/ou du confluent mésentérico-porte. Cette atteinte est fréquente puisque selon les séries, 50 % à 70 % des pièces opératoires de duodéno-pancréatectomie céphalique ont une marge rétropéritonéale atteinte, responsable d’une exérèse R1. Il a été montré que lorsque cette marge rétropéritonéale dépasse 1,5 mm d’épaisseur, le pronostic de l’exérèse est significativement amélioré. Enfin, l’existence d’une atteinte ganglionnaire de contiguïté à la tumeur est également un facteur de mauvais pronostic indépendant des autres critères.
Que sait-on des performances respectives du scanner et de l’écho-endoscopie ?
Presque tout ce qui a été publié jusqu’à présent concernait l’écho-endoscopie radiale mécanique, qui est une technique actuellement dépassée : l’écho-endoscopie est significativement inférieure au scanner pour diagnostiquer l’atteinte artérielle non résécable, mais elle est significativement supérieure au scanner pour diagnostiquer l’atteinte veineuse mésentérico-portale débutante et l’atteinte ganglionnaire notamment à distance.
Quelles sont les raisons de ces différences d’efficacité de ces deux méthodes ?
L’atteinte artérielle témoigne le plus souvent d’une tumeur volumineuse fixée au plan postérieur. L’atteinte veineuse mésentérico-portale ne témoigne pas nécessairement d’une tumeur volumineuse et fixée. Alors que le problème du scanner est son défaut de résolution spatiale, un volumineux cancer est habituellement très bien visualisé et son éventuelle atteinte artérielle également tandis qu’un petit cancer mal placé ayant déjà une extension veineuse peut être mal évalué. A l’inverse, le problème de l’écho-endoscopie radiale mécanique est sa faible profondeur de champ analysable, si bien que ce qui est volumineux au-delà de 3 cm de diamètre peut être mal examiné et de ce fait l’atteinte artérielle mésentérique supérieure et coeliaque en cas de volumineux cancer isthmo-corporéal ou mésentérique supérieur en cas de volumineux cancer du crochet pancréatique peuvent être méconnues, alors qu’un petit cancer mal placé sera parfaitement bien examinable et son éventuelle extension veineuse facilement objectivée.
Qu’en est-il de l’écho-endoscopie linéaire électronique ?
Son utilisation permet une meilleure profondeur de champ analysable ce qui autorise la visualisation de la majeure partie des atteintes artérielles mais également la mise en évidence de petites métastases hépatiques méconnues (3 à 6 mm) dans les segments du foie analysables facilement, c’est-à-dire le segment II, le segment III, le segment IV et le dôme hépatique et enfin la mise en évidence de ganglions métastatiques à distance (région coeliaque et surtout de la région lombo-aortique rétro-duodéno-pancréatique). Cependant, l’écho-endoscopie linéaire n’a pas que des avantages et elle peut méconnaitre une atteinte veineuse minime à modérée si l’opérateur mobilise trop rapidement le transducteur car le plan de coupe incriminé peut être extrêmement fin. De plus, la recherche d’une extension ganglionnaire doit être très méticuleuse et spécifiquement effectuée car les aires ganglionnaires incriminées n’apparaissent pas de manière automatique autour du transducteur comme avec un appareil radial. Au total, les indications résiduelles de l’écho-endoscopie avec ponction – aspiration écho-endoscopiquement guidée dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas sont : 1) la recherche ou la confirmation d’une extension veineuse Borderline, 2) la confirmation d’une atteinte artérielle Borderline, 3) la recherche d’une extension ganglionnaire N2 ou N3 (lombo-aortique, mésentérique, coeliaque, médiastinale postérieure), 4) la recherche de petites métastases hépatiques des segments du foie analysables, 5) la recherche d’une carcinose péritonéale localisée dans le sillon duodéno-pancréatique ou dans l’arrière cavité des épiploons.
Que doit absolument savoir l’écho-endoscopiste pour réaliser un bilan de résécabilité utile ?
Il doit parfaitement connaitre l’anatomie duodéno-pancréatique et notamment les aires de drainages des différentes portions de la glande pancréatique, connaitre les critères clinico-biologiques de non résécabilité qui sont très faciles à recueillir et enfin connaitre les corrélations qui existent entre la présentation clinique, la localisation de la tumeur dans la glande, son extension locorégionale et donc sa résécabilité et enfin son pronostic.
Quels sont les critères cliniques de non résécabilité ?
Le gros foie dur douloureux, l’ascite, l’amaigrissement récent supérieur ou égal à 7 % du poids corporel, l’existence de douleurs postérieures nocturnes de décubitus (particulièrement fréquentes dans les cancers du crochet ou de la région isthmo-corporéo-caudale), l’élévation du CA 19-9 à plus de 400 unités en l’absence d’ictère.
Corrélations anatomo-cliniques et pronostiques :
1) Le cancer ictérigène est celui qui a le moins mauvais pronostic. Quatre localisations de pronostic différent peuvent être responsables d’un ictère :
a) le cancer ictérigène le plus fréquent siège au niveau de la partie supérieure et postéro-droite de la tête du pancréas et représente 2/3 des cas. Sa taille moyenne est de 30 mm, l’ictère est nu, le contact entre la tumeur et le bord postéro-droit du confluent mésentérico-porte est responsable d’une extension veineuse précoce, d’une extension extra-capsulaire fréquente et donc d’une extension ganglionnaire N1 fréquente (70 % des cas) enfin, le siège de la tumeur au contact de la lame rétro-portale rend cette extension très fréquente. Ce type de cancer est résécable une fois sur trois, l’extension duodénale est fréquente.
b) Le cancer du crochet pancréatique représente 20 % des cancers ictérigènes. Il est habituellement plus volumineux (40 mm), l’ictère est tardif, parfois angiocholitique, en raison de l’envahissement de l’ampoule de Vater qui rend le cathétérisme rétrograde plus difficile. L’extension duodénale au genu inferius est fréquente. L’extension à la veine mésentérique est quasi constante tandis que l’extension à l’artère mésentérique est fréquente. Il est souvent révélé par des douleurs postérieures qui sont un critère de non résécabilité. Son extension extra-capsulaire est constante et l’atteinte ganglionnaire est retrouvée dans près de 90 % des cas. Ce cancer est rarement résécable.
c) Le seul cancer ictérigène de bon pronostic est le cancer péri-ampullaire, de taille moyenne 20 mm, dont l’ictère est précoce et parfois angiocholitique. L’atteinte vasculaire est exceptionnelle, l’extension extra-capsulaire est rare (cancer T1-T2), l’extension ganglionnaire est donc peu fréquente, il est presque toujours résécable et représente la quasi-totalité des survivants après chirurgie d’exérèse céphalique.
d) Dans 10 % des cas, le cancer ictérigène correspond à l’extension céphalique postérieure d’un cancer isthmique ou céphalique antérieur. Il s’agit d’un volumineux cancer de plus de 50 mm de diamètre, responsable d’un ictère nu et d’une atteinte constante non résécable du confluent mésentérico-porte. Une sténose duodénale au genu superius est fréquente, les douleurs postérieures quasi constantes, ce cancer n’est jamais résécable.
2) Les cancers de la moitié gauche du pancréas sont souvent volumineux, rarement résécables à visée curative, souvent révélés par des douleurs postérieures, s’accompagnent fréquemment de métastases hépatiques, d’une extension péritonéale particulièrement fréquente. L’extension ganglionnaire est la règle, l’extension vers le bas au 3ème duodénum est parfois rencontrée. Ces cancers sont souvent précédés dans les 18 mois qui précédent le diagnostic par des douleurs d’allure pancréatique qui passent inaperçues ou plus rarement une pancréatite aiguë mal explorée, un diabète révélateur étant également rencontré assez fréquemment.
CONCLUSION :
L’écho-endoscopie avec biopsie – guidée a retrouvé un rôle non négligeable dans le bilan de résécabilité des cancers du pancréas depuis l’avènement du concept de tumeur Borderline et des traitements néoadjuvants préopératoires. De plus, le développement de l’imagerie échographique de contraste ouvre des perspectives supplémentaires pour les prochaines années.

2012

A Courillon-Mallet (Villeneuve-Saint-Georges)

Gastroentérologie –  2012-08-11 – CF –

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H pylori n’est plus un problème d’avenir dans les pays européens. La prévalence de l’infection diminue et n’est plus que de 9.3% chez des jeunes hommes et femmes incorporés dans la marine nationale en 2010 .Toutefois, si on considère que 25 % de la population adulte française est encore infectée, l’infection reste un problème d’actualité . D’autre part, la prévalence de l’infection reste très élevée dans de nombreux pays voisins de la France et concerne donc de nombreux patients migrants soignés en France. Nous n’avons donc pas fini de parler de H pylori…

De nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’infection à H.pylori ont été publiées récemment et les recommandations françaises datant de 1995 et 1999 ont été revues.(Gut. 2012 May;61(5):646-64) Une fiche de conseil de pratique les résumant a été publiée sur le site de la SNFGE. (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0K-Conseils-pratique/pdf/Conseil-de-Pratique-SNFGE–H-pylori.pdf)
Les indications d’éradication ont été élargies et concernent désormais :
• les apparentés au premier degré de patients ayant un cancer de l’estomac et les patients à risque de cancer gastrique du fait de lésions prénéoplasiques telles que métaplasie intestinale étendue ou atrophie sévère fundique ou du fait d’une prédisposition génétique personnelle au cancer gastrique (PAF,HNPCC, Peutz Jeghers).
• les patients ayant un traitement prolongé par IPP (supérieur à 6 mois), bien qu’il n’y ait aucune étude épidémiologique montrant un sur risque de cancer chez les patients sous IPP au long cours.
• les patients avant chirurgie bariatrique par bypass, le bypass isolant une grande part de l’estomac et ne permettant plus la surveillance endoscopique de l’estomac.
• les cas d’anémie par carence en fer ou en vitamine B12 sans cause retrouvée ou de purpura thrombopénique immunologique. Dans ces cas, une relation avec l’infection a été évoquée et l’éradication bactérienne doit être proposée.
• bien sur, les indications classiques telles que ulcère duodénal ou gastrique, traitement prolongé par AINS, lymphome gastrique du MALT .
Enfin , du fait de la diminution de la prévalence de l’infection et de l’incidence du cancer en Europe, contrairement à certains pays asiatiques à très forte incidence de cancer gastrique , aucun pays européen ne propose de dépistage et de traitement systématique à l’adolescence pour prévenir le cancer. Seul un dépistage ciblé est recommandé. Pour élargir le dépistage, des biopsies systématiques sont recommandées même en l’absence de lésion visible au cours des endoscopies.

Le traitement
Ces dernières années ont été marquées par une augmentation rapide du taux de résistance bactérienne aux antibiotiques. Une étude portant sur 2204 patients dans 18 pays européens, révèle un taux de résistance à la clarithromycine de 17.5% chez les adultes et 31.8 % chez le enfants et de 21.3% en France.(Gut. 2012 May 12. [Epub ahead of print]) Pour la levofloxacine les taux de résistance européens sont de 14.1% et en France de 17.8%. Les taux de résistance dans les différents pays européens sont variables et directement corrélés à la consommation d’antibiotiques par pays. La France est au 5 ème rang en terme de consommation de macrolides et quinolones et en terme de taux de résistance bactérienne ! Sachant que la résistance à ces 2 classes d’antibiotiques a un impact très négatif sur le taux d’éradication , la trithérapie classique associant IPP , amoxicilline et clarithromycine recommandée jusqu’à présent en France doit être abandonnée. L’utilisation de lévofloxacine prônée en deuxième ligne doit être réservée aux souches sensibles donc après antibiogramme. Les recommandations de traitement de première ligne sont désormais le traitement séquentiel de 10 jours : 5 premiers jours IPP double dose + amoxicilline (1gX2/j) suivis pendant les 5 jours suivants de IPP +clarithromycine (500mgX2/j) + métronidazole (500 mgX2/j)). L’autre possibilité est la quadrithérapie associant IPP double dose, tetracycline, metronidazole et bismuth. Une formulation galénique réunissant en une seule gélule, le sous citrate de bismuth, la tetracyvline et le métronidazole sera prochainement disponible en France. Trois gélules sont à prendre 4 fois par jour pendant 10 jours.

Les moyens diagnostics ont peu évolué, l’histologie et le test respiratoire à l’urée marquée restent les 2 tests recommandés. La nouveauté vient de la mise au point de plusieurs techniques d’amplification génique ou PCR. Ces techniques sur biopsies permettent d’avoir en quelques heures non seulement un diagnostic de l’infection mais aussi d’apprécier la résistance aux macrolides et aux quinolones. Elle est une alternative très intéressante à la culture puisqu’elle nécessite des conditions de transport des prélèvements moins contraignantes que la culture et qu’elle permet d’avoir un résultat en quelques heures au lieu des 5 à 12 jours nécessaires pour la culture.

2012

Charlotte Mortier-Deswarte (1), Frédérique Canis (1), Nicolas Ettahar (2), Marie-Charlotte Chopin (2) Rachida Leblanc (3), Arnaud Boruchowicz (3).
1) Laboratoire de Bactériologie, 2) Unité d’Infectiologie, 3) Service des Maladies de l’Appareil Digestif, Centre Hospitalier de Valenciennes.

Gastroentérologie –  2012-08-17 – CO –

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Objectif: En 2006 une épidémie à Clostridium difficile a été observée dans les hôpitaux du nord de la France. Le but de notre travail a été d’évaluer la qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients hospitalisés pour une infection à Clostridium difficile (ICD) au cours de 3 années qui ont suivi l’épidémie.
Patients et méthodes: L’évaluation, rétrospective, a porté sur 157 dossiers de patients hospitalisés entre 2008 et 2010 avec ICD. Nous avons étudié : 1) Les motifs d’hospitalisation et les services concernés, 2) la sévérité des patients en fonction des recommandations françaises, européennes, américaines et en fonction du score ATLAS (a), 3) la durée d’hospitalisation, 4) Le délai entre le début des signes cliniques, la recherche d’ICD et la date du début du traitement en cas de recherche positive, 5) Le délai de la réponse au traitement et la date de la réévaluation thérapeutique en cas d’échec, 6) le taux de récidive et de recours à la chirurgie, 7) la mortalité à 30 jours.
Résultats: L’âge moyen des patients était de 75 ans (Ratio H/F 0,78). Une altération de l’état général, une chute, une maladie neurologique constituaient les principales causes d’hospitalisation. Dans 25 % des cas une diarrhée était le motif d’entrée. Dans les six semaines précédant l’hospitalisation 85 % des patients avaient reçu un antibiotique. La prescription de la recherche de toxine a été réalisée en moyenne 3,6 jours après le début des symptômes et le traitement a été instauré en moyenne 5,4 jours après le début de la diarrhée. Chez 22,9 % des patients trois prélèvements ont été nécessaires pour obtenir un résultat positif. Vingt trois patients étaient infectés par une souche de phénotype 027 (12,7 %). Un imidazolé a été prescrit par voie orale en première intention dans 95% des cas. Une forme sévère selon les recommandations françaises, européennes et américaines a été observée chez respectivement 46%, 45%, et 32% des patients. Le score ATLAS des patients était corrélé à la mortalité (p<0,05).
La réponse sous métronidazole était diminuée en cas de signes de sévérité (p<0,05). Après 5 j de traitement une absence de réponse était observée chez 63 patients. Vingt ont bénéficié d’une modification de traitement par vancomycine (31%). Deux colectomies totales ont été nécessaires pour perforation et colite sévère avec sepsis avec une évolution favorable. Dans les 30 jours après le diagnostic 28% des patients étaient décédés. Parmi les patients non décédés à J30 (n=116), 12 ont présenté une récidive et un deux récidives (11,2%). La durée moyenne de séjour était de 56 jours.
 
Conclusion : Les infections à Clostridium difficile à l’hôpital concernent une population âgée avec comorbidités. Plusieurs prélèvements peuvent être nécessaires pour poser le diagnostic. Près de la moitié des patients, dans cette étude, présentaient une forme sévère avec une mortalité de 28 %. Une amélioration de la sensibilité des tests bactériologiques, une meilleure évaluation clinique initiale de la sévérité par l’utilisation de scores et une réévaluation rapide de l’efficacité du traitement pourraient permettre une amélioration du pronostic.
(a) Miller M et al ICAAC 2010 (poster K-1692).
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2012

Laurence MARTIN. Jacques DENIS, Fatima DAOUDI, Leila MANSOUR, Bénédicte LAMBARE
Service hépato gastro entérologie, Centre Hospitalier Sud Francilien, 116 Boulevard Jean Jaurès, 91100 CORBEIL ESSONNES

Gastroentérologie –  2012-05-04 – Cho –

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Une patiente de 29 ans d’origine maghrébine sans antécédent particulier, est hospitalisée en urgence le 18/02/2011 pour violentes douleurs épigastriques à irradiation dorsale évoluant depuis plusieurs heures, s’accompagnant de vomissements. L’examen clinique est normal hors un aspect de conjonctivite.
Biologiquement : NFS, CRP, ionogramme, urée, glycémie, calcémie, glycémie, bilan lipidique, transaminases, GGT, phosphatases alcalines, électrophorèse des protides, TP normaux. Lipasémie à 2 443 UI/l (N<60)
Scanner abdominal : pancréas légèrement augmenté de volumue, homogène, discrète infiltration diffuse de la graisse péri-pancréatique, pas de calcification (pancréatite aigue grade C de Balthazar), pas de lithiase biliaire.
La cause de cette pancréatite aiguë reste indéterminée : absence d’exposition toxique (alcool, médicaments, toxiques industriels), pas de lithiase biliaire, de contage viral, d’anomalies métaboliques ; le dosage de l’IGg4 est normal. Une pancréato –cholangio-IRM et une écho-endoscopie bilio-pancréatique sont réalisées à distance : normales.
Dans les six mois suivants, elle présente plusieurs nouvelles crises douloureuses vespérales, sans anomalies biologiques. Une nouvelle écho-endoscopie (septembre 2011) est réalisée montrant un pancréas et des voies biliaires normales et de nombreux adénopathies de la région inter-aortico-cave d’allure inflammatoire de 4 cm de diamètre. TDM thoraco-abdominale : adénopathies médiastinales de 10-15 mm, mésentérique et rétro-portes. La ponction biopsie sous écho-endoscopie d’une adénopathie montre de nombreux granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose. Dosage du quantiferon normal, recherche de BK négative dans les crachats et les urines.
EOGD et iléo-coloscopie (février 2011) : normales. Présence sur les biopsies fundiques et antrales d’amas lymphoïdes avec quelques granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose ; biopsies papillaires normales, dosage de l' enzymz de conversion de l' angiotensine à 140 UI/l (N: 8-52 UI).
Aucun traitement spécifique n’est entrepris (notamment pas de corticoïde).
Le 08/05/2012, date limite de soumission des abstracts, elle consulte à nouveau pour apparition de volumineuses adénopathies cervicales avec récidive de la conjonctivite.

Au total :
Tableau inaugural de pancréatite aiguë sans cause retrouvée. Dans les 18 mois suivants ce premier épisode, récidive de douleurs abdominales sans argument objectif de pancréatite. Mise en évidence d’adénopathies diffuses, notamment de hilaire hépatique avec présence de nombreux granulomes à l’histologie ganglionnaire et gastrique faisant évoquer une sarcoïdose.

Commentaires :
Les localisations diogestives de la sarcoïdose sont rares (mais peut-être sous-estimées). L’atteinte gastrique est de loin la plus fréquente, mais peut être asymptomatique, entraîner des douleurs voire des hémorragies digestives avec à l’endoscopies des lésions ulcérées, parfois un aspect de pseudo-linite.
L’atteinte pancréatique est tout à fait exceptionnelle. Des cas de pancréatite aigue éventuellement récidivante, ont néanmoins déjà été rapportés. Le principal diagnostic différentiel est celui de pancréatite auto-immune (éliminé chez notre patiente par l’aspect scannographique et écho-endoscopique de la glande, l’absence d’élévation de l’IgG 4 et des gammaglobulines). L’atteinte pancréatique peut se traduire par un aspect pseudo-tumoral unique ou multiple mais celui-ci est très inconstamment retrouvé, notamment dans les cas rapportés de pancréatite aigue. Le mécanisme de la pancéatite n’est pas clair, pouvant être lié à une infiltration sarcoïdosique de la glande ou une hypercalcémie dans le cadre de la sarcoïdose. Souvent, comme dans notre observation, aucun mécanisme ne peut être mis en évidence. Aucun cas de pancréatite grave n’a à notre connaissance été rapporté dans la littérature, l’évolution de la pancréatite est le plus souvent bénigne, parfois récurrente. Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique n’a été administré, parfois corticoïdes ou mycophénolate.
Même si l’étiologie sarcoïdosique est rare, elle doit être évoquée devant une pancréatite inexpliquée, notamment en cas d’adénopathies profondes.

2012

F. Heluwaert (1), P. Croze (1), L. Lecoq (2), J. Jund (1), J. Pofelski (1), P. Oltean (1), M. Baconnier (1), P. Capony (1), R. de la Heronniere (3), G. Gavazzi (2), C. Arvieux (2), B. Bonaz (2). (1) Annecy, (2) Grenoble, (3) Rumilly.

Gastroentérologie –  2012-05-05 – CO –

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Introduction : Les recommandations actuelles de la prise en charge (PEC) du traitement de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) et du contrôle de son éradication, permettent d’envisager un protocole standardisé et optimisé sans avoir recours au spécialiste pour les 2 premières lignes de traitement. Nous avons élaboré une fiche protocolisée synthétique, jointe systématiquement aux comptes rendus (CR) de gastroscopie et avons évalué la PEC de l’infection par le médecin généraliste.
Patients et Méthodes : La fiche rappelle les indications d’éradications, explique les modalités des deux premières lignes de traitement et des contrôles d’éradications. Elle recommande au
généraliste de rechercher Hp par une méthode non invasive en cas d’histologie non faite ou négative. Une fois la fiche remise, le spécialiste n’intervient plus dans la PEC du patient sauf sur demande du médecin traitant. Une analyse de la PEC des sujets HP + selon les recommandations énoncées a été réalisée de manière rétrospective les 4 mois précédant l’instauration de la fiche et prospectivement les 5 mois suivant son instauration . Le recueil des données a duré 12 mois.
Résultats : 600 fiches ont été jointes aux CR d’endoscopies entre mars et septembre 2010. 180 patients (âge moyen 58,8 ans ; SR (H/F) : 1,22) suivis par 115 médecins différents ont été inclus. Les populations étaient similaires dans les 2 études avec respectivement 1/3 et 2/3 d’indication d’éradication formelle ou discutée.
Etude rétrospective : 36 patients HP+, 31 (100% de l’effectif) suivis, 25 (81,6%) traités, 22 (71%) bien traités, 10 (32,2%) contrôlés, 4 (12,9%) bien contrôlés. Aucun traitement de 2ème ligne.
Etude prospective : 1ère ligne de traitement : 63 patients HP+, 56 suivis (100% de l’effectif), 47 (83,9%) traités, 47 (83,9%) bien traités, 31 (55,4%) contrôlés, 29 (51,8%) bien contrôlés. Le taux d’éradication à l’issue de la première ligne était de 79,3%. 2ème ligne de traitement : 7 patients, à ce jour 100% traités, 6 (85,7%) bien traités et 3 (42,9%) bien contrôlés, 3 (42,9%) encore en attente du test respiratoire à l’urée C13 (TRU).
Le taux de bon suivi du protocole (1ère ligne -TRU – 2ème ligne – TRU) est de 46,4%. Un seul recours au spécialiste a été nécessaire durant l’étude prospective (allergie aux antibiotiques). Aucun traitement de 3ème ligne n’a du être envisagé.
Le généraliste a recherché Hp par un test non invasif (TRU ou sérologie) en cas d’histologie négative dans 23% (11/57) (1 seule sérologie s’est révélée +) et dans 36,8% (7/19) en cas d’histologie non réalisée initialement (avec 2 sérologies + et 1TRU +).
Discussion : Il apparaît indispensable que le gastro-enterologue assure correctement le diagnostic initial de l’infection à Hp (histologie++ et en l’absence, prescription d’un TRU ou d’une sérologie) avec transmission des résultats au généraliste. Notre étude montre que chaque acteur doit avoir une place bien définie sinon la prise en charge est très mauvaise (12,9% de bonne pratique).
L’adjonction d’une fiche protocolisée jointe au CR d’endoscopie améliore significativement la prise en charge (46,4% vs 12,9% ; p = 0,02) surtout par l’instauration d’un traitement adapté (98% des cas) et d’un contrôle d’éradication adapté (63%vs18% ; p = 0,005).
Conclusion : Cette fiche a reçu un excellent accueil par les médecins généralistes et est un moyen simple et efficace pour rendre disponible les recommandations de la prise en charge de l’infection
à Hp et améliorer sa PEC. Elle mériterait d’être largement diffusée.

2012

A. Kaufmanis (1), H. Dall’Osto (2), G. Macaigne (3), C. Locher (4), G. Barjonet (5), S. Dimitropoulos (1), M.Deghaye (1).
ADC77 (1) – service d’hépato-gastro-entérologie du CH de Forcilles (2), CH de Lagny-Marne-la-Vallée (3), CH Coulommiers (4) et CH de Meaux (5).

Gastroentérologie –  2012-05-06 – CO –

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Introduction
Le but est de rapporter les résultats de la première campagne de DOCCR, de les comparer avec les résultats connus des 18 départements pilotes.

Matériel et Méthodes
Les données concernent la 1ère campagne qui s’adresse à 307 134 personnes. Les principaux indicateurs étudiés étaient : les taux de participation, d’exclusion, de tests positifs et non analysables (HTI), le pourcentage de coloscopies réalisées, les complications, le pourcentage de coloscopies détectant une lésion, les taux de personnes ayant un cancer et de personnes ayant au moins un adénome, ainsi que les caractéristiques épidémiologiques des cancers dépistés. Les résultats ont été stratifiés et comparés par sexe et par tranches d’âge.

Résultats
Le taux de participation Insee est de 24,6 %. Le taux d’exclusion est de 7,5 %. Parmi les personnes ayant fait le test, 72 % l’ont fait dès l’invitation, 25 % à la première relance. Le nombre de personnes dépistées est de 69 824 dont 31 352 hommes et 38 472 femmes. Le taux de tests positifs est de 2 % (2,4 % chez les hommes et 1,7 % chez les femmes). Le taux d’HTI est de 4 ,2 %. Sur les 1401 personnes ayant un test positif, 1281 coloscopies ont été faites, soit un taux de 91,4 %. Parmi elles 95,5 % étaient complètes. Neuf complications ont été rapportées (1 perforation traitée chirurgicalement, 1 hémorragie avec transfusion, 7 hémorragies au décours immédiat d’une polypectomie sans transfusion). Sur un total de 129 cancers découverts, 31 étaient en stade 0, 41 en stade 1, 21 en stade 2, 30 en stade 3 et 6 en stade 4. On dénombre 24,0 % de cancers in situ et 76,0 % de cancers invasifs. Des informations qui nous ont été transmises pour 128 dossiers, il ressort que pour les stades 0 et 1, ont été pratiqués respectivement 7 et 39 traitements chirurgicaux et 24 et 2 traitements endoscopiques.

Cf Tableau ci joint

Conclusion :
1) Le taux de participation est inférieur à celui observé pour les premières campagnes dans les départements pilotes. Ceci peut être en partie expliqué par la spécificité de la région Ile de France et par une population cible plus jeune dans le département. 2) Les taux de tests positifs, le pourcentage de coloscopies et de lésions découvertes sont conformes aux références et montrent que les résultats sont reproductibles. 3) Au total ce dépistage a permis de détecter un cancer chez 129 personnes ce qui correspond à un taux de 1,8 pour 1000 personnes dépistées dont 1,4 ‰ chez les femmes et 2,5 ‰ chez les hommes.

2012

G Macaigne (1), C Locher (2), B Lesgourgues (3), L Costes (4), MP Nicolas (5), A Courillon-Mallet (6), JM Ghilain (7), G Bellaïche (8), S De Montigny Lehnardt (9), RL Vitte (10), R Faroux (11), Bénédicte Lambaré (12), F Skinazi (13), Alex Pariente (14), P Lamekh (15), Stéphane Nahon (3). Services d’hépato-gastroentérologie des centres hospitaliers de Lagny-Marne-la-Vallée (1), Meaux (2), Montfermeil (3), Créteil (4), Montauban (5), Villeneuve Saint-Georges (6), Jolimont (7), Aulnay sous bois (8), Aubagne (9), Poissy (10), La Roche sur Yon (11), Evry (12), Saint-Denis (13), Pau (14), Limeil Brévannes (15).

Gastroentérologie –  2012-05-06 – CO –

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but
Le but de ce travail national multicentrique était d’évaluer prospectivement les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et étiologiques d’une cohorte de malades ayant une colite microscopique (CM), lymphocytaire (CL) et collagène (CC), et de les comparer à un groupe contrôle constitué de malades avec troubles fonctionnels digestifs.

Malades et méthodes
Entre septembre 2010 et décembre 2012, les malades présentant les critères d’inclusion suivants ont été inclus prospectivement dans 38 centres ANGH : transit fait d’au moins 3 selles quotidiennes avec modification de la consistance des selles, durée des troubles supérieure à 3 semaines et coloscopie endoscopiquement normale ou quasi normale. Chaque malade bénéficiait d’un bilan endoscopique (coloscopie +/- gastroscopie) au cours duquel les biopsies coliques étagées étaient réalisées et séparées en fonction du site des prélèvements (rectum, colon gauche-sigmoïde, colon transverse, colon droit). Le diagnostic de CL était retenu en cas de taux de lymphocytes intra-épithéliaux supérieur à 20% et le diagnostic de CC en cas d’épaississement collagène de la membrane basale épithéliale supérieur à 10 microns. Les critères épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et étiologiques ont été recueillis. Le groupe de malades avec CM (CC et CL) a été comparé au groupe contrôle correspondant aux malades présentant les critères d’inclusions mais n’ayant pas de CM.

Résultats
Les premiers résultats préliminaires portant sur les 22 premiers de l’étude (fin juin 2012) seront présentés à Bastia.