Catégorie : Gastroenterologie

2019

F. Zuberbuhler, E. Pateu, A. Paisant, M. Kaassis, YH. Lam
CH Cholet

Gastroentérologie –  2019-05-12 – CC –

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La hernie du foramen de Winslow est une pathologie rare, qui représente 8% des hernies internes, elles-mêmes étant à l’origine d’une très faible proportion des occlusions grêliques. Le diagnostic est souvent fait avec retard en péri-opératoire lors de complications. Nous rapportons le cas d’une présentation atypique puisque le diagnostic a été posé 8 mois plus tard, à l’occasion d’une relecture du scanner initial. Cette observation est l’occasion de revoir l’anatomie de la hernie de Winslow et d’évoquer les pathologies associées.

Cas clinique

Une patiente de 68 ans, ayant pour principal antécédent un syndrome dépressif traité par EFFEXOR, consulte aux urgences le 16 août pour épigastralgies brutales irradiant dans l’hypochondre droit associées à des vomissements. Les douleurs évoluent depuis moins de 24h.
A l’examen clinique, elle a une défense en épigastre et hypochondre droit. Le reste de l’examen est normal. Au bilan biologique on ne retrouve qu’une hyperleucocytose modérée à 13,7 G/L, sans élévation de la CRP. Le bilan hépatique est normal, ainsi que la lipasémie.
Le scanner abdominal révèle une thrombose porte avec œdème péri-portal et infiltration de la paroi digestive d’amont. Une anticoagulation curative en IVSE est débutée.
L’évolution est rapidement favorable. Au scanner du 23 août, le tronc porte est perméable. L’héparinothérapie est relayée par un AVK. Le bilan de thrombophilie réalisé ne permet pas de mettre en évidence un facteur pro-thrombotique. A 6 mois de l’anticoagulation, le dossier de Mme W. est discuté pour établir la durée nécessaire du traitement. Cependant, à la relecture du scanner du 16 août, le radiologue est interpellé par différents éléments : un système porte laminé, éloignement de la veine porte par rapport à la veine cave, absence du caecum en fosse iliaque droite. Le diagnostic d’hernie de Winslow est posé.

Discussion

Le hiatus de Winslow est un orifice faisant communiquer le vestibule de l’arrière cavité des épiploons, avec la grande cavité péritonéale.
La hernie de Winslow contient le plus souvent de l’intestin grêle, mais peut contenir aussi le caecum et colon ascendant et plus exceptionnellement la vésicule biliaire et le colon transverse. Elle peut comprimer les éléments contenus dans le ligament hépato-duodénal, ce qui explique les différents tableaux cliniques observés.
Parmi les cas cliniques retrouvés dans la littérature, les anomalies de la veine porte sont fréquemment décrites, à type de rétrécissement du tronc porte associé à un œdème péri-portal. Il est rapporté deux cas cliniques où un diagnostic de thrombose veineuse avait initialement été posé : l’un avec une image de thrombose porte et l’autre ayant des signes radiologiques évocateurs d’un syndrome de Budd Chiari.
Le traitement est habituellement chirurgical, et consiste en des manœuvres de réduction. Le pronostic est conditionné par la nécrose grêlique, parfois importante lorsque le diagnostic a été tardif. Dans notre cas, une prise en charge chirurgicale n’a pas été nécessaire, car la réduction a été spontanée. A notre connaissance, tous les cas de figure présentés dans la littérature, ont dû être pris en charge en urgence.
Une éventuelle chirurgie pourrait être discutée pour limiter le risque de récidive : obturations du hiatus par suture directe, suture de l’angle colique droit, colectomies droites… Aucune recommandation sur un éventuel traitement prophylactique n’a été faite jusqu’à présent.

Conclusion

La hernie de Winslow est une hernie interne rare, révélée le plus souvent par un tableau occlusif dont le traitement est chirurgical. Peu connue des médecins, le diagnostic est souvent fait avec retard, ce qui conditionne le pronostic. Elle peut, comme dans notre cas, être confondue avec une thrombose veineuse mais la connaissance des quelques signes indirects au scanner pourrait probablement permettre un diagnostic plus précoce.

2019

Gilles Macaigne, Stéphane Nahon, René-Louis Vitte, Denis Grasset

Gastroentérologie –  2019-05-20 – CO –

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Introduction
Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de nous assurer de la meilleure option thérapeutique au cours de la pancréatite aiguë biliaire (PAB). En effet, deux options sont possibles : soit une nutrition entérale jusqu’à la cholécystectomie (ou éventuellement la sphinctérotomie) et ce quel que soit la sévérité de la pancréatite, soit une reprise de l’alimentation orale dès que la situation clinique le permet. L’objectif de cette enquête de pratique est de déterminer les éventuelles différences de prise en charge selon les CHG et des ressources disponibles dans chaque centre.

Méthodologie
Enquête via un formulaire en ligne Framaforms
Dans ce questionnaire les aspects suivant de la prise en charge de la PAB sont évalués : type de réalimentation (orale ou entérale) dans le contexte de la PAB bénigne et de la PAB sévère, délai de la cholécystectomie au cours de la PAB bénigne, type d’exploration avant chirurgie et indication de la SE en cas de PAB sévère.

Résultats
à Ajaccio
Ce questionnaire permettrait d’évaluer la faisabilité d’une étude observationnelle dont l’objectif principal serait de comparer l’évolution des patients selon ces 2 pratiques , propres à chaque centre , concernant la nutrition après appariement des patients sur des critères pertinents qui restent à déterminer (âge, sexe, comorbidité, sévérité de la pancréatite…).

2019

J. Verlynde, O. Zaharia, T. Paupard. Service d’Hépato-Gastroentérologie. 130. Av. L. Herbeaux-Centre Hospitalier de Dunkerque-59385 Cedex 1 Dunkerque.

Gastroentérologie –  2019-04-04 – CC –

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Cas Clinique.
Description à l’occasion d’une pancréatite aiguë, d’un cas de masse pancréatique suspecte associée à de multiples nodules spléniques sur les examens échoendoscopiques et d’imagerie en coupe.
Diagnostic d’une présentation atypique et très rare de maladie systémique avec revue de la littérature.
Présentation préalable du cas sous la forme d’un quiz diagnostique initial.

2019

Vincent NGUYEN-KHAC , Guillaume VELUT, Florence SKINAZI , Hélène LABADIE – Centre hospitalier de Saint Denis, service d’Hépatogastroentérologie, 93200 Saint-Denis

Gastroentérologie –  2019-05-10 – CC –

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Une patiente de 54 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 72h. Ses antécédents sont un syndrome d’apnée du sommeil, un accouchement par césarienne, et une obésité morbide (IMC 44) kg/m2. Une sleeve gastrectomy a été réalisée 2 semaines avant le début des douleurs. A l’admission aux urgences, la douleur est décrite comme sus-ombilicale diffuse, très intense, et débutant 3 jours avant l’admission. Il n’y a pas de trouble de transit, pas de vomissement, pas de fièvre. L’examen clinique retrouve un abdomen souple mais très sensible à l’étage épigastrique. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire (leucocytes 8.2 G/L, CRP 165 mg/l), une discrète anémie (11.2 g/dl). Le bilan hépatique et la lipase sont normaux. L’échographie vésiculaire ne retrouve pas de lithiase intravésiculaire ou de la voie biliaire principale. Le scanner abdomino-pelvien révèle un pancréas caudal augmenté de taille, hétérogène, avec une infiltration de la graisse péri-glandulaire et une coulée de nécrose inter-spléno-pancréatique de 50 mm de diamètre ; s’y associe une thrombose portale totale étendue au tronc spléno-mésaraïque, à la veine mésentérique supérieure et à la veine splénique.
Le diagnostic de pancréatite aiguë nécrosante CTSI 4/Balthazar E avec thrombose portale et splénomésentérique étendue compliquant une chirurgie bariatrique est retenu.
Nous détaillerons la revue de la littérature concernant cette pathologie et reviendrons sur les mécanismes étiopathogéniques envisagés à l’origine de cette complication post bariatrique.

2018

F. Heluwaert,, L. Tracanelli, M. Abousalihac , L. Renaud, A. Montchaud , E. Thimonier, I. Lienhart, J. Pofelski, E . Maillard, M. Baconnier , P. Oltean, M. Serrier, P. Capony, S. Bland

Gastroentérologie –  2018-05-18 – CO –

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Les recommandations actuelles de la prise en charge de l’infection à H. pylori reposent sur
l’instauration d’un traitement orienté par les données de l’antibiogramme ou de la PCR.

patients et methodes
Un patient était considéré comme infecté par H. pylori si la culture ou la PCR étaient positives. Les prélèvements à visée bactériologique étaient :
Transportés sur milieu Portagerm* Pylori jusqu’au laboratoire de l’hôpital.
bénéficiaent d’une recherche par PCR RIDAGENE RBiopharm (détecte ADN H. pylori et mutations conférant résistance à la clarithromycine)
Eétaient mis en culture sur milieu spécifique et étude de la sensibilité des souches déterminée par E-test pour la clarithromycine, la lévofloxacine, la rifampicine et la tétracycline.

Sur ce recueil monocentrique « vraie vie », de janvier 2017 à mars 2018, 1585 endoscopies avec biopsies gastriques à visée bactériologique (PCR +/- culture) et anatomopathologique (antre + fundus) ont été réalisées. 358 patients avaient une PCR et/ou culture positive.
La prévalence de l’infection à H. Pylori était de 22,58% (358/1585).

les resultats de la culture/PCR/histologie de la recherche d’H pylori sont decrits sur le tableau 1 (cf)

les taux de resistances primaires sont decrits sur le tableau 2 (cf)

La concordance entre les résultats de la PCR et de la culture était de 95,63% (263/275).
La réalisation de la PCR apparait suffisante sans culture pour les traitements de 1ère ligne.
la PCR seule permet de proposer un traitement « orienté » de 1ère ligne dans 95,33% des cas (245/257)

Pour les souches H. Pylori CLARITHROMYCINE SENSIBLE (n=97), un TRAITEMENT ORIENTE par ESOMEPRAZOLE 40 mg x 2/j + AMOXICILLINE 1 gr x 2/j + CLARITHROMYCINE 500 mg x 2/j pendant 14 jours permet avec une excellente tolérance 94,84 % d’éradication en première ligne.
Pour les souches H. Pylori CLARITHROMYCINE RESISTANTE ou en cas d’ ALLERGIE à la PENICILLINE (n=41), un TRAITEMENT par PYLERA* 3 gel x 4/j + OMEPRAZOLE 20 mg x 2/j pendant 10 jours permet 90,24% d’éradication avec un arret pour intolerance dans 7,1% des cas.

En conclusion
la prévalence H. Pylori toute endoscopieest de 22,58%
Apport de la PCR en pratique courante pour le diagnostic ++
Confirmation des taux de résistances primaires à la clarithromycine (19,2%) et à la lévofloxacine (11,1%)
Révélations de taux importants de résistance primaire à la lévofloxacine sur les souches CLARI R (22,8%)

Indications de traitement dominées par la dyspepsie non ulcéreuse (75%)
7,8 % des patients nécessiteront une surveillance endoscopique malgré éradication

Excellente concordance PCR/culture (95,6%) et contribution majeure pour guider des traitements de première ligne dans un contexte de routine+++
Efficacité attendue des souches CLARI RESISTANTE ou en cas d’ allergie à la pénicilline par PYLERA * (90%)
Premiers résultats excellents (95%) du schéma EAC 14 sur les souches CLARI SENSIBLE

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2018

Agnès PELAQUIER, Groupement Hospitalier Portes de Provence; ALBERTINI Jean Jacques,Avignon

GASTROENTEROLOGIE –  2018-05-15 – CC –

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Mme G., 56 ans, consulte pour des douleurs anales invalidantes, insomniantes, et altérant fortement sa qualité de vie (insomnie, syndrome dépressif), avec alccolisations massives réactionnelles à visée anxiolytique et antalgique. Gêne fonctionnelle quotidienne à la défécation.
Atcd : carcinome épidermoïde du canal anal T1 N0 M0, traité chirurgicalement (pièce d’hémorroïdectomie et résection d’un polype anal), puis par radiothérapie 11 ans auparavant.
Sur les examens cliniques et paracliniques, ano-rectite sévère ulcérée post radique, sans argument pour une reprise évolutive néoplasique.
Compte tenu d’une absence d’efficacité des différents traitements antalgiques (notamment palier III), des injections périnéales et d’un impact psycho-social majeur, décision d’un traitement en caisson hyperbare.
Au bout de 50 séances, patiente métamorphosée, avec nette amélioration du confort de vie, diminution majeure des besoins en morphiniques, et amélioration locale nette avec diminution régression de l’ulcération anale post-radique. Efficacité durable pendant 4 ans.

La médecine hyperbare peut être bénéfique aux patients porteurs de pathologies chroniques, afin d’améliorer la cicatrisation, et notamment sur des terrains particuliers sur lesquels elle est considérée comme délicate (patient diabétique, artériopathe, restauration d’un tissu lésé post radiothérapie, prise de greffe tissulaire sur des terrains difficiles comme la chirurgie plastique après brûlure). L’oxygène sous pression possède 4 types de propriétés : réoxygénation tissulaire, circulatoire, bactéricide, stimulation cellulaire (fibroblastes, ostéoblastes…) et de certains facteurs (VEGF).
Dans notre spécialité, nous sommes régulièrement confrontés à des lésions plus ou moins tardives post radiques : rectite, anite et entérite surtout, dont certaines sont mutilantes, bien que complètement sous estimées et banalisées à tort.
Les études concernant la médecine hyperbare sont prometteuses, mais restent actuellement insuffisantes, avec des effectifs réduits, notamment en ce qui concerne les complications digestives post radiques.
Un traitement par caisson hyperbare peut être une alternative thérapeutique intéressante en cas de complications symptomatiques potentiellement handicapantes, de la radiothérapie.

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2018

Olivier Caliez, Isabelle Rosa, Mathias Vidon, Julia Roux, Alix Portal, Laurent Costes, Hervé Hagège

Gastroentérologie –  2018-05-16 – CC –

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Nous rapportons deux cas cliniques de patients avec une ascite et une atteinte digestive du grêle évoquant fortement une maladie de Crohn.
Cas n° 1 :
Il s’agit d’un homme de 32 ans dont la famille est originaire de Côte d’Ivoire, né en France. Il présente en aout 2017 un épisode de vomissement, une diarrhée liquidienne faite de 5 à 6 selles, des douleurs abdominales spastiques péri-ombilicales, des douleurs lombaires matinale avec un déroulage inférieur à 30 minutes, un syndrome de Koenig et une perte de poids de 12kg en 3 mois. En septembre il est hospitalisé pour syndrome sub-occlusif associé à un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 214mg/L. Une coloscopie met en évidence une atteinte iléale avec ulcération en rail de 20x4mm, des plages inflammatoires et érosives sur 25cm, l’anatomo-pathologie confirme une iléite sans avec une composante lymphoïde hyperplasique abondante d’aspect polymorphe sans granulome épithélioïde spécifique. Le reste du bilan endoscopique est macroscopiquement normal. Une entéro-IRM met en évidence une iléite segmentaire et épanchement péritonéal. Une IRM du bassin élimine une sacro-iliite inflammatoire. La présence d’ascite fait suspecter une tuberculose péritonéale et réaliser en octobre une cœlioscopie exploratoire qui met en évidence un épanchement séreux de 350mL (protides à 37g/L), l’exploration du grêle le décrit comme d’aspect de maladie de Crohn au niveau jéjunal proximale saignant au contact, avec hyperhémie péritonéale diffuse. L’IDR, le QUANTIFERON® et prélèvements per-opératoire pour la tuberculose sont négatifs. Un traitement par corticothérapie et un traitement par INFLIXIMAB est initié. L’évolution initiale est favorable avec résolution du syndrome sub-occlusif et régression complète du syndrome inflammatoire biologique. En novembre, à un mois de l’initiation du traitement, en cours d’induction, le patient présente une augmentation progressive du périmètre abdominal, une récidive de diarrhée (6 selles liquides non glairo-sanglante), et une toux sèche associée à une dyspnée. L’examen physique met en évidence une ascite et un épanchement pleural bilatéral. Une ponction pleurale est réalisée met en évidence épanchement exsudatif (protides à 30g/L) lymphocytaire (8200 éléments, 6500 hématies, 33% de lymphocytes). Le bilan est complété par des biopsies pleurales qui permettront d’établir le diagnostic de …
Cas n°2 :
Il s’agit du cas d’un homme de 20 ans, sans antécédent. Il présente en octobre 2017 un tableau aigu d’hématémèse et de méléna. Au décours il a une douleur épigastrique permanente, des épisodes itératifs de diarrhée faite de 3-4 selles par jour non glairo-sanglante et une altération de l’état général avec perte de poids de 10kg. Un bilan biologique met en évidence une anémie (11,3g/dL) ferriprive (ferritine à 7mg/L), un bilan endoscopique (EOGD et coloscopie) réalisé en décembre 2017 est normal et une entéro-IRM réalisée en janvier 2018 est normale hormis une lame d’épanchement du cul de sac de Douglas. En mars 2018 une exacerbation douloureuse hypogastrique, une défense abdominale en FID et hypogastre et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 301mg/L et GB 10.5G/L font réaliser un TDM abdomino-pelvien qui met en évidence un abcès profond pelvien de 30x20mm associé à un épanchement du cul de sac de Douglas. Une antibiothérapie par ROCEPHINE, FLAGYL et GENTAMICINE est initiée avec une évolution clinique favorable et une régression du syndrome inflammatoire biologique. Une entéro-IRM est réalisée et met en évidence une atteinte du grêle en centro-pelvien avec épaississement et rehaussement pariétal, sans abcès, cependant l’atteinte est uni-focale et respecte la région de la dernière anse iléale. Cette présentation atypique fait réaliser une coelioscopie exploratoire qui met en évidence une agglutination de deux anses grêles correspondant au diagnostic de …

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2018

R. FAROUX1, I. RAOTO2, R. YEUNG3, F. KHEMISSA4 , JL. LEGOUX5, C. LOCHER6, M. BACONNIER7,D. GRASSET8,C. POUPARDIN9,G MACAIGNE10, R COMBES11, I. BONNET12,C .BECKER13, V QUENTIN14, A. PELAQUIER15, RL. VITTE16, S. MANET-LACOMBE17, M. BLAZQUEZ18, K. ELRIZ19, I ROSA20, J. DIMET1 1LA ROCHE/YON , 2AVIGNON, 3JOLIMONT, 4PERPIGNAN, 5ORLEANS, 6MEAUX, 7ANNECY, 8VANNES, 9MONTFERMEIL, 10LAGNY, 11NIORT, 12VALENCIENNES, 13LES SABLES D’OLONNE, 14ST BRIEUC, 15MONTELIMAR, 16POISSY, 17PONTOISE, 18BRY sur MARNE, 19CORBEIL ESSONNES, 20CRETEIL

Gastroentérologie –  2018-05-17 – CO –

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Introduction : L’incidence de l’adénocarcinome du pancréas (ADKP) qui est d’environ 13 000 nouveaux cas par an en France, est en augmentation. La mortalité reste proche de l’incidence. Cependant on dispose de peu de données dans la vie réelle en dehors des centres de référence.
Objectif principal : Décrire sur une large cohorte prospective multicentrique les caractéristiques épidémiologiques et cliniques actuelles des ADKP, ses modalités de prise en charge en Centre Hospitalier(CH) et connaitre les pratiques professionnelles.

Patients et méthodes : Entre octobre 2013 et novembre 2015, tous les nouveaux malades présentant un ADKP prouvé cytologiquement ou histologiquement ont été inclus prospectivement et de façon exhaustive dans 50 centres ANGH (Association Nationale des gastroentérologues des Hôpitaux Généraux). Ils sont suivis pour une durée maximale de 5 ans. Les données ont été recueillies sur un cahier d’observation électronique. Nous présentons l’ensemble des données épidémiologiques, cliniques ainsi que les résultats de survie trois ans après la fin des inclusions.

Résultats : 1087 patients, de sexe masculin 56%, d’âge moyen 68,2ans (minimum-maximum 30-97) étaient analysables sur les 1133 inclus. Les antécédents d’intérêt étaient : un diabète (30%), un antécédent personnel de cancer (15,6%), un antécédent familial au 1er degré d’ADKP (4,1%), Une TIPMP (2,8%) et une cirrhose (1,2%). On retrouvait les facteurs de risque suivant : un tabagisme (39%), une consommation excessive d’alcool (26%) et un IMC>25 (40%). Une preuve histo-cytologique était obtenue par la biopsie de la tumeur primitive dans 75% des cas, dont 70% par cytoponction sous échoendoscopie, et/ou de ses métastases (29%). La tumeur primitive était de localisation céphalique (64,8%) corporéale (20,6%)caudale (14,6%). Il existait des métastases synchrones dans 50% des cas, de localisation : hépatiques (79%), pulmonaires (20%) et/ou péritonéales (28%).
Cent quatre-vingt-seize (18%) patients ont été opérés à visée curative (chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante dans 93% des cas) dont duodénopancréatectomie céphalique DPC (79%) et pancréatectomie gauche (17%). La résection était R0 dans 67% des cas et R1 dans 33% des cas. La chirurgie était réalisée dans 63% des cas en hôpital général. La mortalité post opératoire à 30 jours était de1,4% et à 90 jours de 3%.
Une chimiothérapie de première ligne était initiée pour 75% des patients métastatiques selon : Folfirinox (43%), Gemcitabine (42%), Nab-paclitaxel (0,8%). Les patients du groupe Folfirinox étaient significativement plus jeunes et plus souvent de performans status 0 ou 1. Une seconde ligne était administrée à 66% des patients après Folfirinox et 30% après Gemcitabine. La survie médiane des patients métastatiques ne recevant pas de chimiothérapie était de 1mois [0,59-2,10] contre 8,2 mois [3,9-14,9] pour ceux traités par au moins une ligne.
Le taux de survie global à 2 ans était de 18,6% % pour l’ensemble de la population. La médiane de survie était de 10,5 mois [4,1-19,8] : 15,3 mois [8,4-non atteint] en l’absence de métastase et 6,1 mois [2,1-12,9] en cas de maladie métastatique d’emblée.
Les patients opérés à visée curative, (18% de la population initiale) ont une survie médiane à 29,5 mois en cas de résection R0 et de 23,4 mois en cas de résection R1 ( NS). En analyse multivariée, sur un modèle de base comprenant l’âge, la perte de poids, l’OMS,le tx de bilirubine, de leucocytes la nutrition préopératoire, les transfusions, le type de résection, le T et le N, seuls l’OMS <2, le N0, et une chimiothérapie adjuvante influencent la survie.

Conclusion :
Dans cette large cohorte prospective de patients non sélectionnés suivis pour un ADKP en CH, pour les 18% de patients ayant pu être opérés à visée curative, la survie médiane est de 29 mois en cas de résection R0 et de 23,4 mois si R1. Cependant sur l’ensemble de la population, le pronostic reste mauvais avec une médiane de survie de 10 mois. la survie sans progression à 3 ans est inférieure à 7%. En analyse multivariée les facteurs pronostics indépendants sont l’OMS < 2, la localisation céphalique de la tumeur, une chirurgie à visée curative et un taux bas de leucocytes . Le caractère multicentrique national de cette cohorte de patients non sélectionnés permet d’avoir une photographie de la présentation actuelle de la maladie en France. Malgré les indéniables progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie adjuvante et métastatique, la survie sans progression à trois ans reste exceptionnelle.

Les données seront actualisées lors du congrès

Financement : CRC La Roche sur Yon, Laboratoire MERCK

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2018

AJ REMY, L LE CLOAREC, MC ORTIZ, A SAEZ, C AMOUROUX, M KOUAOUCI, F KHEMISSA.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Cancérologie Digestive, Centre Hospitalier de Perpignan

Gastroentérologie –  2018-04-13 – CO –

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Introduction : Dans l’observatoire SANGHRIA sur les hémorragies digestives hautes initié par l’ANGH en novembre 2017, l’équipe du Centre Hospitalier de Perpignan arrive très largement en tête du nombre d’inclusions : 205 inclusions à perpignan au 10 avril 2018 soit près de 16% du total des inclusions. Les centres inclueurs suivants (Valenciennes, La Roche sur Yon, Melun ou Marne la Vallée) ont inclus moins de 100 patients chacun. La moyenne d’inclusions dans notre centre est proche de 1,5 par jour avec un pic à 6 inclusions en 24h! Les hémorragies digestives reçues dans notre centre comprennent tous types d’étiologies : hypertension portale, ulcères gastroduodénaux, oesophagites, cancers, etc… Objectif : expliquer pourquoi il y a autant d’inclusions dans SANGHRIA à Perpignan. Résultats : les explications possibles peuvent être liées 1/ à l’organisation médicale 2/ aux caractéristiques de la population du bassin de santé 3/ aux habitudes locales de prescription : 1/ Pour l’organisation médicale, notre établissement est le seul établissement public somatique du département des Pyrénées-Orientales avec plus de 1000 hospitalisations par jour et plus 1200 consultants par jour. Il y a absence et/ou abandon du secteur libéral dans la prise en charge des hémorragies digestives : 21% des malades inclus sont passés auparavant par un service privé d’urgences sans voir de gastroentérologue. C’est donc le seul centre d’accueil des hémorragies digestives du bassin de santé. La comparaison 2005-2017 demandée au DIM montrait une augmentation des passages au SAU de 31% mais avec une augmentation des séjours pour hémorragies digestives hautes de 141%, ce qui correspond à une augmentation de nombre de séjours de 296 à 713. Par ailleurs, l’équipe médicale du service d’hépato-gastroentérologie assurant l’astreinte opérationnelle comprend 6 praticiens hospitaliers et une assistante spécialiste. L’investigateur principal du centre est très investi dans SANGHRIA mais ceci n’est pas exclusif de Perpignan. 2/ dans les caractéristiques de la population, le Centre Hospitalier de Perpignan dessert un bassin départemental de 482 131 habitants (données INSEE au 1er janvier 2018) concentrés sur la ville de Perpignan (120 605 habitants) et son agglomération (264 105 habitants). Ceci représente 18,3% de l’ancienne région Languedoc-Roussillon (devenue l’est de l’Occitanie) dont notre département fait partie. La population est plus âgée de 3% par rapport à la moyenne nationale et régionale. Le % des plus de 60 ans est de 32% dans les Pyrénées-Orientales contre 28,5% en Occitanie et 25,6% en France tandis que le % des plus de 75 ans est de 12% dans le département, de 10,5 en Occitanie et de 9,15% en France. La précarité est importante avec un revenu moyen par foyer de 21392 € (régional 23560 €, national 26163 €). La consommation d’alcool et de tabac est supérieure dans le Languedoc-Roussillon. Il y a 16,6% de buveurs réguliers, soit +5,6% par rapport à la moyenne nationale et 35% de fumeurs réguliers soit +6% par rapport à moyenne nationale. 3/ les habitudes de prescription locales, obtenues par convention avec la CPAM montrent une consommation d’anti-agrégants plaquettaires, de NACO et d’AVK supérieure de 2 à 3% par rapport au reste de la région mais la consommation globale d’IPP est également supérieure de 3% ; la fréquence de la co-prescription est similaire à la moyenne régionale, ente 45 et 51% selon les classes (tableau joint). La consommation d’AINS était identique, y compris en coprescription avec IPP. Discussion : Les hypothèses que nous pouvions faire étaient que les messages passés lors des EPU par les cardiologues et les neurologues étaient la faible fréquence des AVC hémorragiques par rapport aux AVC ischémiques et que par conséquent la prescription en prévention primaire des anticoagulants, NACO compris devait être large. Et à l’inverse, les recommandations fortes de la CPAM contre la prescription des IPP au long cours, poste important de dépenses, aurait été très suivie mais cela ne s’applique aux patients ayant une co-prescription de médicaments modifiant la coagulation. Nous pouvons essayer d’expliquer comme suit l’augmentation de 141% : 1/ augmentation d’activité du Centre Hospitalier pour 31%, augmentation de prescription des NACO, autres anticoagulants et antiagrégants 3%, diminution de prescription des IPP non constatée, diminution de l’activité libérale d’urgence 21%, autres causes, notamment populationnelles ou toxiques 81% ? Conclusion : Le Centre Hospitalier de Perpignan est-il un cas à part vraiment ou des spécificités locales peuvent-elles tout expliquer ? Ces premières données expliquent en partie ces différences mais l’analyse comparative de nos malades par rapport à l’ensemble des malades inclus dans SANGHRIA permettra peut-être de mettre en évidence des différences plus importantes sur l’âge, le sexe ratio, les consommations médicamenteuses, les étiologies, le % de malades cirrhotiques, la durée d’hospitalisation ou la mortalité.

2018

Grégoire SALIN, Guillaume VELUT, Florence SKINAZI, Hélène LABADIE
Centre hospitalier DELAFONTAINE 
Service de gastroentérologie 93200 Saint Denis

Gastroentérologie –  2018-05-07 – CC –

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Une patiente de 44 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales aigues depuis environ 36h. On note dans ses antécédents un lupus érythémateux systémique à prédominance rénale, articulaire et cutanée traité par Cortancyl, Thalidomide, Plaquenil ; une hypertension artérielle traitée par Irbésartan, une phlébite des membres inférieurs, une infection par le virus ZIKA en septembre 2017 à l’occasion d’un voyage à la Martinique.
Les symptômes débutent brutalement par une diarrhée liquidienne puis apparition de selles noires devenant glaireuses 3h avant le passage aux urgences. Il n’y a pas de fièvre, pas de vomissement, pas de contage infectieux, pas de prise d’AINS récente mais une prise de macrolide pour une bronchite un mois auparavant. L’examen clinique retrouve une défense en hypochondre droit, des synovites des deux genoux et poignets, des glaires au toucher rectal. La biologie réalisée montre une hémoglobine à 10,8 g/dl, des leucocytes à 7960 G/mm3, des plaquettes à 198 000/mm3. La créatininémie est à 85 µmol/l, la CRP à 236 mg/l, le complément est effondré et le bilan hépatique normal. Les coprocultures et les hémocultures sont négatives, les facteurs anti nucléaires sont positifs avec des Anticorps anti SSA positifs. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée retrouve une jéjunite sans signe de complication, un épanchement pleural bilatéral et péritonéal de faible abondance.
La prise en charge initiale comporte une mise au repos digestif, des inhibiteurs de la pompe à protons double dose, une HBPM à dose préventive, une antibiothérapie par ofloxacine, flagyl et azythromycine ainsi qu’une majoration de la corticothérapie à 60 mg/j. L’évolution est rapidement favorable tant sur le plan digestif qu’articulaire.
Le diagnostic posé est une poussée lupique articulaire et sérite dans un contexte de gastroentérite infectieuse non documentée ou une poussée lupique digestive avec des manifestations articulaires et de sérite.
Nous discuterons des pathologies digestives au cours des maladies systémiques connectivites et vascularites.

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