Catégorie : Hepatologie

2009

J.DENIS 1 , T.KONE2, N.CANEPA2, M. FOKOU2, V.KUOCH2
(1)Service d’ hépatogastroentérologie, (2) Service de radiologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 91000-Evry

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement démontrée, la chimioembolisation est une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires et a sa place dans l’organigramme des traitements recommandés par l’EASL. En dehors des essais contrôlés les résultats de la technique sont difficiles à appréhender du fait de la grande disparité des indications, des populations traitées et des modalités d’application (techniques, agents utilisés et rythme d’administration différents) en fonction des équipes. Depuis janvier 2007, notre centre recourt exclusivement à une technique standardisée utilisant des microsphères d’hydrogel calibrées chargées de DOXORUBINE (DC Beads). Nous rapportons les résultats chez les 16 patients atteints de CHC traités selon cette méthode en 2007 et 2008.

Patients :
Les 16 patients étaient tous des hommes atteints de cirrhose, d’origine alcoolique exclusive ou prédominante dans 14 cas, due au VHC (n=1) ou au VHB (n=1). L’âge moyen était de 66,2 ans (49-78 ans). Le statut OMS était 0 dans 10 cas, 1 (n=4) ou 2 (n=2). 4 patients avaient une ascite modérée, 1 un hémopéritoine (CHC rompu) ; 2 avaient une encéphalopathie modérée ; 10 étaient porteurs de VO (grade I = 1, II = 3, III = 3, 3 avaient eu des LVO), 10 patients étaient classés Child A (8 A5, 2 A6) et 6 Child B (3 B7, 2 B8, 1 B?). Biologie : Bilirubine 17 µmol/l (6 – 42), albumine 30,6 g/l (23,8 – 40,5), TP 76 % (58 – 100), ALAT 35 UI/ml pour N inf. à 41(13 – 88), ASAT 50 UI/ml pour N inf. à 37 (20 – 168), GGT 118 UI/ml pour N inf. à 85 (37 – 333), PAL 97 pour N inf. à 122 (29 – 192), Hb 11,4 g/l (8 – 14,4), GB 6 000/mm3 (2 300 – 18 700), plaquettes 129 000 G/l (51 000 – 236 000), créatinine 94 mmol/l (62 – 127) ; dans 10 cas l’aphafoetoprotéine était inférieure à 20 ng/ml, dans 1 cas à 526 ng/ml et dans 4 cas très élevée entre 5 226 et 7 962 ng/ml.

Traitement :
Dans tous les cas le CHC était multi nodulaire. Dans 2 cas le CHC avait été révélé par une rupture avec hémopéritoine (traitement initial par embolisation vasculaire complété 3 mois après par DC Beads) ; dans 8 cas il s’agissait d’un 1er traitement, fait dans les 3 mois suivants le diagnostic ; dans les 6 autres cas le CHC était connu en moyen depuis 35,8 mois (6 – 120) et avait déjà été préalablement traité par radiofréquence seule, un patient avait également eu une résection et 2 autres une résection et des cures de chimioembolisation lipiodolée. Le traitement a consisté en une administration hypersélective de DC Beads 300 – 500 µm, en une ou deux fois (n=2) jusqu’au contrôle des lésions traitées, 4 patients ont eu une (n=3) ou deux (n=2) cure(s) supplémentaire(s) pour récidive. Il n’y a eu aucun effet indésirable sérieux. Dans le suivi, 4 p ont été rapidement perdus de vue, 6 p sont décédés en moyenne 7,2 (2 à 18) mois après le 1er geste, de syndrome hépatorénal (n=2, à M3 et M7), 1 d’insuffisance cardiaque (M2), 1 de métastases multiples (M2), 1 de complications après transplantation et retransplantation (M18) et 1 d’hémopéritoine post RET (M11) ; 6 p sont en encore en vie 17,6 mois après le traitement (11 – 22 mois). En complément de l’embolisation par DC Beads, 3 p ont eu dans le suivi ultérieur une transplantation hépatique (N=1) un traitement par RET (N=1) ou NEXAVAR (N=2).

Conclusion :
La supériorité thérapeutique de la chimioembolisation par DC Beads par rapport à la chimioembolisation lipiodolée classique n’est pas encore démontrée néanmoins c’est une méthode standardisée qui devrait, au moins dans les essais contrôlés, remplacer la technique classique. Elle semble entrainer une meilleure nécrose tumorale et l’appréciation de l’efficacité ou de la récidive in situ est plus facile. Dans notre expérience la tolérance est bonne mais sans doute plus du fait de la technique hypersélective que nous utilisons que du produit lui-même.

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.

2008

B. Condat (1), D. Zanditenas (1), M.P. Hauuy (2), Y. Ngo (1), L. Dugue (3), A. Maftouh (3), C. Balian (3), J. Bonnet (1), K. Arnouni (2), A. Charlier (3), V. Collot (2), M. Blazquez (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) de Radiologie et (3) de chirurgie viscérale, Hôpital Saint Camille, Bry-Sur-Marne.

Hépatologie –  2008-05-27 –  –

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Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Une mutation du gène ABCB4/MDR3 responsable du syndrome « Low Phospholipid Associated Cholelithiasis » (LPAC) est présente dans la moitié des cas de maladies lithiasiques biliaires symptomatiques associant au moins 2/3 critères suivants: (1) premiers symptômes avant 40 ans, (2) récidive après cholécystectomie, (3) matériel hyperéchogène intrahépatique (spots ou calculs).
Cependant ces conclusions reposent sur une seule étude de patients sélectionnés.
Buts: (1) Confirmer le taux de mutation MDR3/ABCB4 quand il existe ≥2 critères de LPAC, (2) Etudier le phénotype des patients ayant ≥2 critères sans mutation, (3) Evaluer la prévalence du syndrome LPAC dans une population non sélectionnée.
Patients et méthodes: La mutation ABCB4/MDR3 a été recherchée si un syndrome LPAC était cliniquement évoqué. Les 15 patients (13 femmes et 2 hommes) ayant eu (1) la recherche de la mutation ABCB4/MDR3 à l’hôpital Saint Camille en 2006 et 2007 et (2) une cholangio-IRM éliminant une maladie des voies biliaires ont été inclus.
Par ailleurs, nous avons fait l’hypothèse que le nombre de cholécystectomie est proche du nombre de lithiases symptomatiques vues pendant la même période.
Résultats:
Huit patients avaient ≥2 critères de LPAC (groupe A) et 7 avaient ≤1 critère (groupe B). Une mutation ABCB4/MDR3 a été retrouvée chez 4/8 (50%) patients du groupe A contre 0/7 (0%) patients du groupe B (p<0,05).
Les caractéristiques des 4 patients du groupe A sans mutation, des 4 patients du groupe A avec une mutation et des 7 patients du groupe B étaient les suivantes, respectivement: (1) âge des premiers symptômes biliaires: 25, 26 et 55 ans ; (2) antécédents familiaux au premier degré de lithiase symptomatique avant 40 ans: 75%, 75% et 29% ; (3) association de lithiase vésiculaire et hépatique: 100%, 75% et 0% ; (4) douleurs biliaires subintrantes ou répétées: 100%, 75% et 0% ; (5) influence de la grossesse et/ou des œstroprogestatifs: 3/3, 2/3 et 0/3 patientes concernées et (6) antécédents de cholestase gravidique: 1/2, 2/3 et 0/3 patientes concernées.
En 2005 et 2006, la proportion de patients de tous âges et de moins de 35 ans mutés ABCB4/MDR3 par rapport au nombre de cholécystectomie aux mêmes âges, était de 4 pour 391 (1%) et 4 pour 63 (6%), respectivement.
Conclusions:
Nous confirmons que la moitié des patients avec ≥2 critères de LPAC sont porteurs d’une mutation MDR3/ABCB4.
Les patients avec ≥2 critères de LPAC non mutés MDR3/ABCB4 ont un phénotype identique en tous points à celui des patients mutés MDR3/ABCB4. De nouvelles mutations doivent être recherchée chez ces patients.
En cas de lithiase symptomatique non sélectionnée avant 35 ans la fréquence de la mutation MDR3/ABCB4 semble être au minimum de 6%, et celle du phénotype de LPAC au minimum de 12%.

Rosmorduc et al. Gastroenterology 2003;125:452-459

2008

Mehran HOWAIZI, Pierre AKUE-GOEH, Fadi HAYDAR, Emmanuel LAPOILE, Françoise MAURER-CHAGRIN

Hépatologie –  2008-06-04 –  –

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Un patient de 71 ans d’origine maghrebine était hospitalisé en mai 2005 en raison d’une cirrhose décompensée au stade child-pugh C 11. Il n’avait pas d’antécédents marqués ni de notion d’alcoolisation ou de transfusion.
L’examen d’entrée montrait ; une ascite abondante, une encéphalopathie hépatique ainsi qu’un état de dénutrition évoluant depuis quelques semaines.
Le bilan biologique montrait une albuminémie à 20 g/L, HG 100G/L, Plaquettes 100G/L, ALT 55U/L, AST60U/L, bilirubine 30µmol/L, PAL 262 UI/L, GGT 89UI/L, TP 19.5 sec. L’ionogramme et le reste du bilan étaient normaux. La sérologie VHC était positive et la charge virale était de 1221700 UI/ML de génotype 2a. L’alpha foetoprotéine était normal et l’échographie ne retrouvait pas de CHC.
Une monothérapie par Ribavirine était instaurée à raison de 1000 mg/J et stoppée 1 mois plus tard en raison de vertiges et de lombalgies attribués par le malade au traitement. Dans les suites, l’ascite et l’encéphalopathie ont progressivement disparu parallèlement à la normalisation complète et persistante du bilan biologique et la négativation de la charge virale à 3, 6, 24, 36 mois.

La prise en charge d’une hépatite virale C au stade de cirrhose décompensée est un challenge en raison de la mauvaise tolérance du traitement qui souvent ne peut être mené à terme. Le nombre d’essai de traitement antiviral au cours des cirrhoses décompensées est limité. Les complications sont notées dans 60 à 87% conduisant à l’arrêt thérapeutique. La transplantation reste dans la majorité des cas le seul recours thérapeutique efficace. Bien que Le génotype 2 du VHC est celui qui réponde le mieux au traitement antiviral, son éradication après seulement 1 mois de ribavirine n’a jamais été rapportée notamment au cours d’une cirrhose terminale.
Ce cas illustre la place de la monothérapie ribavirine au cours des cirrhoses décompensées pouvant conduire à une Reponse Virale Soutenue et une régression salutaire de l’hépatopathie. Un essai multicentrique au cours des cirrhoses virales C décompensées reste utile notamment en testant un traitement crescendo (monothérapie Ribavirine à dose progressive puis si l’état du sujet le permet, son association à l’interféron à dose progressive).

2008

Grasset D,Vernet C,Bicheler V,Bouret JF,Niculescu C,Saout L,Gavard J,Pouedras P,TrahnDinh V,Belkadi M,
Services de gastroentérologie,chirurgie viscérale,anatomopathologie,microbiologie et radiologie.Centre Hospitalier Bretagne Atlantique ,20 BD Gal M Guillaudot ,56017 Vannes

Hépatologie –  2008-06-15 –  –

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André G ,né en 1960 , est hospitalisé pour douleurs persistantes et fébriles de l’hypochondre droit avec sueurs importantes sans frissons.Antécédents:hémorroîdectomie en 2001, colopathie fonctionnelle (coloscopies normales sauf petits polypes hyperplasiques en 2000 et 2006).Son père est décédé d’un cancer ORL métastatique à 42 ans.Il ne prend aucun médicament ,il travaille comme livreur de fenêtres et n’a pas fait de voyages hors de la Bretagne .Il s’était blessé l’index du doigt en jardinant un mois auparavant et avait reçu un traitement de 8 jours d’oxacilline ,avec une évolution très rapidement favorable.L’examen clinique ne retrouve qu’une discrète hépatomégalie sensible.
Biologie:11000GB(8000PN,200Eosino,2100Lympho),Hb:11.9g/dl,VGM:88fl,Plaquettes:356000,VS:61/,
CRP:128ng/lFibrinogène:6.3g/l,Albumine:40g/l,AlphaGb:4.2g/l,GammaGb:14.5g/l,TP:80%,GGT:2N,
PAlc:N,AST:1.8N,ALT1.3N,Bili:N,TSH:N,LDH:N,AFP:N,ACE:N,CA19.9:N,Créatininémie:N,Ionogramme:N.
Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale:foie multinodulaire avec lésions arrondies de 1 à 3 cm de diamètre dans les 2 lobes repérées surtout à la phase artérielle ,sans zones liquidiennes. L’aspect évoque un foie métastatique , sans primitif décelable ni autre anomalie par ailleurs. FOGD:N. Echocardiographie:N.
Bilan infectieux négatif:Hémocultures et mycobactérioculture stériles,bandelette urinaire négative , BK crachats négatifs,IDR à la tuberculine:5mm,IFN gamma (quantiféron)négatif,sérologies VIH,CMV , amibiase,fièvreQ,rickettsiose,yersiniose,chlamydia,leptospirose négatives.Enzyme de conversion:N
André G est traité ,dans l’hypothèse de microabcès bactériens ,par l’association de Ceftriaxone et Ciprofloxacine pendant 20 jours puis par Ciprofloxacine seule pendant 10 jours supplémentaires . L’évolution est lentement favorable en 1 mois ,et le bilan biologique se normalise.Par contre les images hépatiques restent identiques et toujours évocatrices de métastases conduisant à une biopsie dirigée sous scanner :foie sain avec multiples granulomes gigantocellulaires et nécrose caséeuse ;la coloration de Ziehl est négative.

Le diagnostic établi permet une mise au point sur les GRANULOMATOSES HEPATIQUES isolées chez l’immunocompétent ,en particulier dans sa forme microabcédée.

2008

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique en France: résultats de l’enquête Pastel

JF Cadranel, V.Ratziu, G. Perlemuter, L. Serfaty, J. Denis, P. Delasalle, X. Causse, C. Renou, F. Roudot-Thoraval, M. Lombard, C. Bernardt, pour l’ANGH et le CREGG.

La prévalence de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est en forte hausse en France mais n’a jamais fait l’objet d’évaluations. Le but de cette enquête est de connaître les pratiques diagnostiques et thérapeutiques des hépatogastroentérologues (HGE) en France.
Méthode: un questionnaire anonyme a été adressé aux HGE de l’AFEF, de l’ANGH et du CREGG. 4 thèmes ont été abordés: mode de recrutement et gravité perçue, réseaux de soins, mode de diagnostic et traitement.
Résultats: 351 HGE, en majorité de CHG puis de CHU ont répondu. 90% considèrent la NASH potentiellement grave et la cirrhose NASH aussi grave que la cirrhose VHC. Les patients sont principalement adressés par les généralistes. L’HGE a parfois (38%) ou très souvent (79%) recours à un endocrinologue pour les comorbidités. La NASH est évoquée le plus souvent en cas de stéatose avec transaminases élevées ou chez un patient diabétique avec bilan hépatique perturbé. 50% des HGE excluent la NASH chez l’homme 35% chez la femme pour une consommation d’alcool respectivement >40g/j et 30g/j. La biopsie hépatique (PBH) a un double intérêt: rechercher une NASH et quantifier de la fibrose. L’évaluation clinico-biologique comprend principalement: IMC, pression artérielle, glycémie, triglycérides, HDL-cholestérol mais pas insulinémie ni HOMA. 21% évaluent l’atteinte hépatique par élastométrie seule, 26% par biomarqueurs seuls et 41% par les deux. Une PBH est proposée par 43% des HGE en cas de stéatose avec transaminases élevées et par 6% en cas de stéatose avec transaminases normales. La PBH est proposée d’emblée (24%) ou après une tentative de régime(62%). 15% la proposent devant toute stéatose avec transaminases élevées, 18% en cas de facteurs de risque clinque de fibrose, 15% si les méthodes non invasives montrent une fibrose et 23% en cas de discordance des méthodes non invasives. 22% des patients la refusent. Le suivi est assuré par l’HGE dans 73% des cas et par les moyens suivants: bilan hépatique(97%), glycémie(84%), insulinémie(16%), bilan lipidique(74%), ferritinémie(53%), marqueurs de fibrose(45%), échographie hépatique(55%), PBH(4%). Plus de 40% des HGE interdisent toute consommation d’alcool. Les traitements spécifiques les plus proposés sont: acide ursodesoxycholique(53%), metformine(58%), glitazones(42%). Le critère d’efficacité le plus retenu est la normalisation des transaminases.
Conclusion: il existe un consensus sur le mode de diagnostique et la gravité potentielle de la NASH. En revanche, une hétérogénité apparait sur: 1)la biologie à réaliser (intérêt de l’insulinémie, du HOMA ?); 2)les méthodes d’évaluation de l’atteinte hépatique (biomarqueurs, élastométrie, indications de la PBH ?) ; 3)la place des traitements pharmacologiques. Afin d’homogénéiser les pratiques, cette enquête devrait conduire à créer un consensus ou bien des recommandations par les sociétés savantes pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la NASH.
Remerciements aux laboratoires Roche, Axcan et Astellas pour leur soutien à ce projet.

2008

T. THEVENOT, A. DOBRIN, E. COLLIN, I. DORAS, C. RICHOU, J.P. CERVONI, F. ALIBE, C. VANLEMMENS, V. DI MARTINO
Service d’Hépatologie et de Soins Digestifs Intensifs, Hôpital Minjoz, Besançon 25030 cedex.

Hépatologie –  2008-09-07 – CO –

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Le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) par l’échographie et le dosage de l’alfafoetoprotéine permet de révéler plus précocement des lésions intra-hépatiques même si l’impact de cette stratégie sur la survie reste à démontrer prospectivement. Patients et méthodes : Les données de 229 patients cirrhotiques ayant un CHC ont été collectées en 3 ans rétro- puis prospectivement; ces données comprenaient des caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic de cirrhose et de CHC et les caractéristiques tumorales initiales. Résultats : Nos 229 cirrhotiques étaient franc-comtois pour 85% d’entre eux. Au moment du diagnostic de la cirrhose: âge moyen à 6311 ans (extrêmes: 26-92), 89% d’hommes, score moyen du Child-Pugh à 6,41,8 (extrêmes: 5-13). Il y avait 37% de diabétique (type 2 à 90%), 77% « d’alcoolique » (CDA > 30 g/jr avec une consommation d’alcool déclaré moyenne de 8256 g/jr), 11% de NASH ; les autres pathologies étaient rares : 3 cas d’hémochromatose, 2 cas d’HAI et 1 cas de CBP. La cirrhose était découverte lors du suivi d’une hépatopathie chronique connue, d’une complication (ascite ou RVO), de symptômes (douleurs abdominales ou AEG), d’une biologie hépatique perturbée et fortuitement dans 34%, 21%, 18%, 12,5%, et 12,5% des cas respectivement. Seulement 42% des cirrhotiques ont eu un dépistage du CHC, réalisé par un spécialiste dans 89% des cas (83% d’hépatogastroentérologue, 4% endocrinologue) et 11% par un médecin généraliste. Un quart des CHC était initialement symptomatique permettant de révéler la tumeur avec une AEG, des douleurs abdominales ou un ictère dans 72%, 35%, 23% des cas respectivement. L’aFP initiale était élevée dans 41% des cas seulement avec une valeur médiane à 22 ng/mL (IQR : 574 ng/mL) et 31% des valeurs étaient supérieures à 200 ng/mL. l’imagerie hépatique était presque toujours contributive (94% des cas) pour le diagnostique de CHC. La taille moyenne des lésions tumorales était de 6  4,5 cm (range : 1-20 cm) initialement, la taille du CHC était > 9 cm dans 24% des cas et le CHC était infiltratif d’emblée dans 10% des cas. Seulement 30% des patients ont pu avoir un traitement curatif (18% de radiofréquence, 8% de résection et 12% ont été transplantés).

Conclusion : Les cirrhotiques atteints de CHC arrivent tardivement au CHU de Besançon avec des tumeurs déjà volumineuses empêchant toute possibilité de traitement curatif. Moins d’un quart des médecins généralistes réalisent un dépistage du CHC chez le cirrhotique. Le développement de la TH et l’extension des critères de Milan devrait inciter le corps médical à un dépistage plus soutenu, surtout dans la population de patients alcooliques et de NASH.

2006

JL Payen (1), F Pillard (2), V Mascarell (1), C Payen (1), S Métivier (3), P Tuvignon (4), D Rubio (2), D Rivière (2), G Bonnaud (5), P Couzigou (6).
1- Service de médecine de l’Hôpital de Montauban, 82013 Montauban Cedex, 2- Service d’exploration de la fonction respiratoire et de médecine du sport du CHU Toulouse, TSA 30030 31059 Toulouse Cedex 09, 3- Service d’hépato-gastro-entérologie TSA 40031 31059 Toulouse Cedex 09, 4- Service de médecine hôpital d’Albi 81000 Albi, 5- Clinique de Cèdres 31700 Cornebarrieu, 6- Centre hospitalier Haut Lévèque, 33600 Pessac.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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La très grande majorité des patients atteints HC à VHC sous interféron pegylé et ribavirine deviennent totalement sédentaires.

Les buts de cette étude pilote étaient d’une part de montrer qu’une reprise de l’activité physique (AP) était possible chez ces malades, et d’autre part qu’elle améliorait la qualité de vie (QdeV).

Méthode : 12 malades sédentaires ou devenus sédentaires, porteurs d’une HC à VHC sous bithérapie depuis quelques semaines ont été recrutés dans les consultations d’hépatologie de la région Midi-Pyrénées début 2006, sur la base du volontariat. Pour chaque patient, une consultation dans un service de médecine du sport permettait de mesurer la Puissance Maximale Aérobie (PMA) et la Consommation Maximale d’oxygène (VO2 Max), de calculer leur Fréquence Cardiaque Maximum (FCM), de délivrer un certificat de non contre indication à la pratique d’une AP et de régler individuellement un cardio-fréquence mètre fourni pour l’AP, afin que cette pratique soit sans danger et réalisée dans la zone dite « d’endurance ». Les patients étaient accueillis dans un lieu adapté à la pratique du sport (Centre d’éducation populaire et de sport de Toulouse) pendant 5 J. L’activité quotidienne était répartie en quatre temps dans la journée : 1- AP individuelle choisie par le patient (marche, footing, natation) temps : 1h30, 2- AP collective (Ultimate, speedball, badminton, volley) 1h30, 3-AP ludique (danse de salon, danse africaine, tir à l’arc) 1h30, 4- conférences sur les thèmes des hépatites et de leurs traitements, diététique, évaluation en médecine du sport. Les données pour chaque patient concernant sa maladie hépatique, ses antécédents personnels et sportifs, son examen cardiorespiratoire, étaient colligées ainsi qu’une évaluation de la QdeV (SF36) prévue à l’entrée dans l’étude à 1, 3 et 6 mois après le stage. Un questionnaire de satisfaction était proposé à l’issue des 5 J.
Résultats : 1 patient a été exclu car il présentait une sinusite purulente à l’arrivée. Au cours de la consultation tous les patients ont été aptes à la pratique d’une AP et ont atteint la FCM. 7 H et 4 F, d’âge moyen 45,6 +/- 12 ans ont donc effectué le stage complet. Tous ont réalisé les 3 types d’activité sans problème. Les questionnaires de satisfaction indiquent que pour chacun d’eux le stage a été très bénéfique.

Conclusions : 1- la pratique d’une activité physique chez des patients atteints HC à VHC sous bithérapie interféron pegylé et ribavirine est tout à fait possible et sans risque si elle est encadrée ; 2 – Cette pratique entraîne un changement réel dans la perception que les patients ont de leur corps et de ses capacités, elle améliore la confiance en soi et transforme profondément le regard que les malades portent sur leur maladie et les contraintes du traitement ; 3- L’amélioration sur les paramètres de qualité de vie sont en cours d’évaluation.

2006

P. Renard (1), P. Genet (2), T. Touahri (2), F. Le Turdu (3), L. Courdavault (3). Services d’hépatogastroentérologie (1), d’hématologie (2) et de biologie (3), CH V Dupouy Argenteuil 95.

Hépatologie –  2006-07-30 – CO –

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Il s’agit d’un homme de 34 ans, présentant une co-infection VHC VIH diagnostiquée en octobre 2004 à l’occasion d’une pneumocystose inaugurale. La sérologie VHC est positive le 20/10/04 confirmée par une PCR HCV positive le 29/10/04, génotype 1a. A cette date de découverte, la Charge virale VIH est 190000 copies/ml et les CD4 sont 31/mm3. La sérologie B est négative et les ALAT sont à 1,7 N, la biliribinémie à 79 µmol/l et le TP à 100%. Le diagnostic d’infection active à CMV avec atteinte hépatique est porté au même moment ; un traitement spécifique est entrepris. Un syndrome de Lyell au Malocide® ou à la Disulone® étant apparu, une thérapeutique anti-rétrovirale associant Combivir® 2cp/j et Kaletra® 6 cp/j n’est instituée que le28/12/04, s’y associe du Wellvone®. Du 12/01/05 au 11/03/05, 5 dosages de transaminases et de bilirubinémie sont normaux. Le 26/04/05 les CD4 sont à 335/mm3, la charge VIH est à 362/ml, les ALT à 9N la Bilirubine à 158 µmol/l. Le 29/04/05, Les AST à 38N, les ALT à 21N, la bilirubinémie à 237 µmol/l, le TP à 99% l’AFP à 38µg/l, la charge virale C à 3221890 UI/ml. Le malade refuse l’hospitalisation et poursuit les anti-rétroviraux malgré la prescription d’interruption. Le 06/05/05 les ALT sont à 8N, la bilirubine à 78 µmol/l. Le 06/07/05 le bilan hépatique est normal, la PCR C est négative de même que celle du 07/06/05 les ALT de ce jour étant normales. Le 16/12/05, le bilan hépatique est normal, la PCR C négative, le TP à 90%. Une recherche d’ARN VHC par TMA (seuil à 10UI/ml) est négative le 21/02/06. Les échographies hépatiques étaient toutes normales. Les autres causes d’hépatites étaient négatives ; il n’y avait pas d’argument pour une hépatite médicamenteuse, les traitements ayant été poursuivis. La PCR C était positive depuis plus de 6 mois lors de l’hépatite aigue avec une sérologie HCV positive depuis plus de 6 mois. Nous avons conclu à un très exceptionnel cas de disparition prolongée de l’ARN VHC lors d’une hépatite aiguë de restauration immunitaire chez un malade au stade SIDA traité par anti-rétroviraux avec efficacité.

2006

C Renou (1), JF Cadranel (2), M Bourlière (3), P Halfon (4), D Ouzan (5), G Pénaranda (4), A Harafa (1), JJ Bertrand (6), A Boutrouille (8) P Muller (7), JP Igual (1), M Eloit (8) A Decoppet (7), N Pavio (8). (1) Unité d’hépato-gastroentérologie, (6) Unité de virologie, (7) Imagerie médicale, CH Hyères ; (2) Unité d’hépatologie, CH Creil ; (3) Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-Joseph, Marseille ; (4) Laboratoire Alphabio, Marseille ; (5) Service d’hépato-gastroentérologie, Institut Arnaud Tzanck, Saint-Laurent du Var ; (7) DDASS du Var, Toulon ; (8) UMR 1161 virologie AFSSA-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort

Hépatologie –  2006-05-15 –  –

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En France, le virus de l’hépatite E (VHE) est responsable de cas sporadiques d’hépatite aiguë qui surviennent majoritairement en l’absence de séjour en zone d’endémie. Les sources de contamination et les voies de transmission du VHE à l’origine des cas d’hépatites E aiguës autochtones restent à ce jour inconnues. Toutefois, certains arguments épidémiologiques plaident en faveur d’un réservoir animal et/ou d’une transmission indirecte par l’eau.

Entre mai 2005 et mars 2006, le diagnostic d’hépatite E aiguë était posé chez 4 malades résidant dans le bassin hyèrois sans antécédent récent de séjour en zone d’endémie ou de contact avec un sujet à risque. Il s’agissait de 3 hommes et d’une femme dont l’âge moyen était de 46,2 ans (extrêmes = 41-52). Les 4 patients étaient asthéniques et 3 présentaient un ictère cutanéo-muqueux. Les ALAT étaient comprises entre 1393 et 5873 UI/L (taux moyen = 3392 UI/L). Le taux moyen (±ET) d’anticorps anti-VHE de type IgM était de 8±2,6 alors qu’il n’était plus que de 4,7±2 lors d’un second prélèvement effectué après 4 semaines de suivi (HEV ELISA Genelabs Diagnostics, St Ingbert, Germany). L’ARN sérique du VHE était positif chez deux patients alors que la recherche de l’ARN dans les selles était systématiquement négative (RT-Nested PCR Cooper et al.). L’analyse phylogénétique (DNA Star, Megalign) des séquences authentifiait l’existence d’un génotype autochtone de type 3 chez les 2 patients virémiques. Une enquête épidémiologique permettait de retrouver l’existence d’un forage privé chez 2 patients avec une consommation d’eau (ARN-VHE positif) pour l’un et l’arrosage du potager pour le second (ARN-VHE négatif). La recherche de l’ARN du VHE était négative dans l’eau prélevée au niveau des 2 forages. Par ailleurs, l’acquisition d’un cochon domestique de 3 mois né en France mais de race vietnamienne était mentionnée par le second patient virémique, 8 semaines avant l’apparition des symptômes. La recherche du VHE dans le sérum était positive chez l’animal alors que l’alignement des séquences (Clustal W 1.83) permettait de retrouver 91% d’homologies au niveau des séquences nucléotidiques entre l’homme et l’animal. L’évolution clinique et biologique était progressivement favorable chez tous les patients.

Conclusions : 1) le cochon domestique, au même titre que le porc d’élevage, pourrait constituer un réservoir du VHE à l’origine de cas d’hépatite E aiguë sporadique en France, 2) la forte homologie des séquences nucléotidiques entre le cochon domestique et le patient qui était contaminé sans vecteur hydrique renforce l’hypothèse d’une transmission directe entre l’animal et l’homme, 3) l’eau de forages privés pourrait constituer une voie de transmission du VHE bien que celui-ci n’ait pas été retrouvé dans les différents prélèvements 4) la recherche du VHE doit systématiquement être incluse dans le bilan étiologique d’une hépatite aiguë.