Catégorie : Hepatologie

2009

I Rosa, J. Denis, P, Renard, AS Dobrin, R Faroux, C Becker, X Causse, R Bader, G Ledréau, F Zerouala, E Diaz, J Henrion, O Danne, AJ Rémy, B Nalet, T Morin, C Renou, H Hagège et le groupe d’étude CHANGH.

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) est responsable de 7000 décès par an en France. Sa prévalence est en forte augmentation, en partie en raison de l’évolution des hépatites virales chroniques, mais également d’un allongement de la survie des patients cirrhotiques et d’un meilleur suivi.

Le but de l’observatoire CHANGH était d’évaluer sur une large cohorte, la survie des patients ayant un CHC de novo et d’en définir les facteurs pronostics. Les objectifs secondaires étaient de décrire l’épidémiologie actuelle du CHC en France, les modalités de prise en charge et d’évaluer les pratiques professionnelles.
Cent trois hôpitaux (94 centres de l’ANGH, 4 hôpitaux militaires et 5 CHU) ont participé à cette étude observationnelle prospective. Les inclusions ont débuté le 1er mai 2008 et seront prolongées jusqu’au 30 octobre 2009 afin d’atteindre un objectif de 1000 patients inclus. Nous présentons ici les résultats préliminaires sur les 325 premières observations complètes reçues au 1er juin 2009.

Malades et méthodes :

Les critères d’inclusion étaient la survenue de novo d’un CHC, soit histologiquement prouvé, soit remplissant les critères radiologiques de Barcelone. Après inclusion et description des données initiales, un suivi annuel était mis en place pour une durée de 5 ans.
Résultats :
784 fiches d’inclusion ont été reçues et 325 dossiers complets renvoyés. Dans 25% des cas, le diagnostic de CHC était histologique et dans 75% des cas radiologique. Le CHC survenait dans 77% des cas sur foie cirrhotique. L’étiologie de la cirrhose était l’alcool dans 68% des cas, alors que la NASH représentait la 2ème cause d’hépatopathie chronique (18%). L’hépatite chronique C et B étaient responsables respectivement de 15% et 10% des cirrhoses.
Les patients étaient classés Child A, B ou C dans respectivement 43, 36 et 21% des cas. La lésion était unique dans 38 % des cas. Il existait entre 1 et 3 lésions dans 22% des cas, un CHC multifocal dans 29 % des cas et une infiltration diffuse du foie dans 11% des cas. Une thrombose portale était présente dans 29% des cas et 15% des patients étaient métastatiques au moment du diagnostic.
87% des cas ont été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une résection chirurgicale a été proposée dans 10% des cas, une radiofréquence (RF) dans 8,5% des cas et une chimioembolisation (CE) dans 13% des cas. Une THO était proposée dans 8,5% des cas et acceptée à ce jour chez la moitié des patients, avec un traitement d’attente par RF ou CE.
Le Sorafénib a été prescrit chez 61 patients, soit 19% des cas. Seul un traitement symptomatique a pu être proposé chez 134 patients (41%).
115 fiches de décès ont été reçues à un an. La cause du décès était dans 90% des cas liée au CHC ou à la cirrhose.

Conclusion :
Sur ces résultats préliminaires, le CHC est responsable d’une mortalité très élevée. La première cause d’hépatopathie sous-jacente reste l’alcool, mais actuellement la NASH apparaît comme la deuxième cause, devançant les hépatites virales B et C. Malgré un meilleur dépistage et un meilleur arsenal thérapeutique, seul un traitement symptomatique a pu être proposé dans la majorité des cas, traduisant un diagnostic porté à un stade encore souvent trop avancé. Ces données seront complétées par les résultats de l’ensemble de la cohorte CHANGH.

2009

J.DENIS 1 , T.KONE2, N.CANEPA2, M. FOKOU2, V.KUOCH2
(1)Service d’ hépatogastroentérologie, (2) Service de radiologie, Centre Hospitalier Sud-Francilien, 91000-Evry

Hépatologie –  2009-07-07 – CO –

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Introduction :
Bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement démontrée, la chimioembolisation est une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires et a sa place dans l’organigramme des traitements recommandés par l’EASL. En dehors des essais contrôlés les résultats de la technique sont difficiles à appréhender du fait de la grande disparité des indications, des populations traitées et des modalités d’application (techniques, agents utilisés et rythme d’administration différents) en fonction des équipes. Depuis janvier 2007, notre centre recourt exclusivement à une technique standardisée utilisant des microsphères d’hydrogel calibrées chargées de DOXORUBINE (DC Beads). Nous rapportons les résultats chez les 16 patients atteints de CHC traités selon cette méthode en 2007 et 2008.

Patients :
Les 16 patients étaient tous des hommes atteints de cirrhose, d’origine alcoolique exclusive ou prédominante dans 14 cas, due au VHC (n=1) ou au VHB (n=1). L’âge moyen était de 66,2 ans (49-78 ans). Le statut OMS était 0 dans 10 cas, 1 (n=4) ou 2 (n=2). 4 patients avaient une ascite modérée, 1 un hémopéritoine (CHC rompu) ; 2 avaient une encéphalopathie modérée ; 10 étaient porteurs de VO (grade I = 1, II = 3, III = 3, 3 avaient eu des LVO), 10 patients étaient classés Child A (8 A5, 2 A6) et 6 Child B (3 B7, 2 B8, 1 B?). Biologie : Bilirubine 17 µmol/l (6 – 42), albumine 30,6 g/l (23,8 – 40,5), TP 76 % (58 – 100), ALAT 35 UI/ml pour N inf. à 41(13 – 88), ASAT 50 UI/ml pour N inf. à 37 (20 – 168), GGT 118 UI/ml pour N inf. à 85 (37 – 333), PAL 97 pour N inf. à 122 (29 – 192), Hb 11,4 g/l (8 – 14,4), GB 6 000/mm3 (2 300 – 18 700), plaquettes 129 000 G/l (51 000 – 236 000), créatinine 94 mmol/l (62 – 127) ; dans 10 cas l’aphafoetoprotéine était inférieure à 20 ng/ml, dans 1 cas à 526 ng/ml et dans 4 cas très élevée entre 5 226 et 7 962 ng/ml.

Traitement :
Dans tous les cas le CHC était multi nodulaire. Dans 2 cas le CHC avait été révélé par une rupture avec hémopéritoine (traitement initial par embolisation vasculaire complété 3 mois après par DC Beads) ; dans 8 cas il s’agissait d’un 1er traitement, fait dans les 3 mois suivants le diagnostic ; dans les 6 autres cas le CHC était connu en moyen depuis 35,8 mois (6 – 120) et avait déjà été préalablement traité par radiofréquence seule, un patient avait également eu une résection et 2 autres une résection et des cures de chimioembolisation lipiodolée. Le traitement a consisté en une administration hypersélective de DC Beads 300 – 500 µm, en une ou deux fois (n=2) jusqu’au contrôle des lésions traitées, 4 patients ont eu une (n=3) ou deux (n=2) cure(s) supplémentaire(s) pour récidive. Il n’y a eu aucun effet indésirable sérieux. Dans le suivi, 4 p ont été rapidement perdus de vue, 6 p sont décédés en moyenne 7,2 (2 à 18) mois après le 1er geste, de syndrome hépatorénal (n=2, à M3 et M7), 1 d’insuffisance cardiaque (M2), 1 de métastases multiples (M2), 1 de complications après transplantation et retransplantation (M18) et 1 d’hémopéritoine post RET (M11) ; 6 p sont en encore en vie 17,6 mois après le traitement (11 – 22 mois). En complément de l’embolisation par DC Beads, 3 p ont eu dans le suivi ultérieur une transplantation hépatique (N=1) un traitement par RET (N=1) ou NEXAVAR (N=2).

Conclusion :
La supériorité thérapeutique de la chimioembolisation par DC Beads par rapport à la chimioembolisation lipiodolée classique n’est pas encore démontrée néanmoins c’est une méthode standardisée qui devrait, au moins dans les essais contrôlés, remplacer la technique classique. Elle semble entrainer une meilleure nécrose tumorale et l’appréciation de l’efficacité ou de la récidive in situ est plus facile. Dans notre expérience la tolérance est bonne mais sans doute plus du fait de la technique hypersélective que nous utilisons que du produit lui-même.

2009

Thierry Thévenot1, Florent Allibe2, Carine Richou1, Sophie Borot 3, Jean-Paul Cervoni1, Agnes Remy-Martin4, Remy Sapin5, Claire Vanlemmens1, Tirziu Simona2, Denis Cléau2, Anne Minello6, Emilie Muel1, Elisabeth Monnet1, Vincent Di Martino1

1Service d’Hépatologie et de Soins Intensifs Digestifs, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 2Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital de Vesoul, Vesoul, France; 3Service d’Endocrinologie-Métabolisme et Diabétologie-Nutrition, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 4Service de Biochimie Hormonale, Hôpital Minjoz, Besançon, France; 5Service d’Exploration Fonctionnelle par les Isotopes, Hôpital civil de Strasbourg, Strasbourg, France; 6Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital du Bocage, Dijon, France

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Introduction/buts: Une fréquence élevée d’insuffisance surrénale (IS) a été rapportée chez le cirrhotique infecté ou non en utilisant le dosage du cortisol total sérique (CTS). Cependant, 90% du cortisol sérique est lié à des protéines porteuses (CBG et albumine), déficientes chez le cirrhotique. Le but de cette étude a été d’évaluer la prévalence de l’IS chez le cirrhotique en fonction du score de Child-Pugh par le dosage du CTS, du cortisol libre sérique (CLS mesurée ou calculée selon le formule de Coolens) et du cortisol libre salivaire (CLSal).
Patients et méthodes: Quatre-vingt seize cirrhotiques consécutifs non infectés étaient inclus (34 Child-Pugh A, 30 B et 32 C) dans cette étude. Les taux du CTS, du CLS et du CLSal étaient mesurés avant (T0) et après deux tests au SynacthèneÒ , l’un à faible dose (1 µg) et le second à dose standard (250 µg) à 24 h. d’intervalle. Les prélèvements sériques et salivaires post-SynacthèneÒ étaient réalisés à 30 min pour le test à 1 µg et à 60 min pour le test à 250 µg. Notre « gold standard » pour définir l’IS était un taux de CLS <12,4 nM. L’IS était aussi définie par un taux de CTS < 83 nM et < 550 nM à T0 et en post-SynacthèneÒ respectivement, et par un taux de CLSal < 6.2 nM à T0.
Résultats: L’âge moyen (58,4±9,9 ans), la cause de la cirrhose (alcool 84%) et le sexe (homme 69%) étaient semblables dans les trois groupes de Child-Pugh (score moyen à 8,1±2,4). Dans le groupe Child-Pugh C, le taux moyen du CTS était plus bas que dans B (325 vs 377 nM; p=0,06) ou que dans A (325 vs 418 nM; p=0,009). Inversement, le taux moyen de CLS augmentait (A:39±18, B: 54±47, C:61±42 nM; p=0,06) et le taux moyen de CBG baissait (A:45±12, B: 37±10, C:27±10 mg/L; p<10-4) avec le Child-Pugh. Une analyse de covariance ajustée sur le groupe de Child-Pugh montrait qu’à niveau égal du taux de CLS, le taux de CTS était significativement plus faible dans le groupe C que dans B (p=0,04) ou que dans A (p < 10-4). Les taux de CLS calculée par la formule de Coolens étaient significativement plus bas que les taux de CLS mesurés à T0 (p<10-4) et à T60 (p<10-3). Le diagnostic d’IS était surestimée par le CTS (33.3%) et, à un moindre degré, par le CLSal (17%) par rapport au CLS (5.4%).
Conclusion: L’IS est largement surestimée chez le cirrhotique non infecté par le CTS, surtout dans le groupe Child-Pugh C. Le CLS est vraisemblablement un meilleur reflet de la fonction surrénale mais non adapté techniquement en routine. La formule de Coolens sous-estime la vraie valeur du CLS. Le CLSal serait un meilleur outil diagnostique de l’IS chez le cirrhotique mais nécessite d’autres études pour mieux définir le seuil optimal permettant de distinguer les patients avec et sans IS.
Prévalence de l’IS selon le type de dosage utilisé.
Prévalence de l’IS (%)
CTS CL selon formule de Coolens CLSal CLS
SynacthèneÒ à 1 µg 33,3 18.7 9,6 3,2
SynacthèneÒ à 250 µg 11,5 14.5 9,5 3,2
Test à 1 ou 250 µgGlobalChild-Pugh A (n= 34) Child-Pugh B (n= 30)Child-Pugh C (n= 32)p (c2 de tendance) 33,3 14,7 23,3 62,5 < 10-4 2329.4 23.315.6 NS 17 18,2 30 3,2 NS 5,4 11,7 3,3 0 0,04

2009

Olivier.NOUEL(1) ,Claude.BEUSCART(2),Jacques.VAUCEL(3) et Pierre-Henri THOREUX(4) 1.HGE,2.Maladies infectieuses,3.CLIN et 4. DIM)

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Le service d’orthopédie du CH de St BRIEUC a une noble action humanitaire au Cambodge .Les chirurgiens se relaient pour opérer dans ce pays et après quelques années ont ramené dans leurs valises (comme un vulgaire présentateur télé) un chirurgien sénior Cambodgien qui a opéré (et beaucoup) pendant un an dans notre établissement ,avec le « statut » de FFI.
Ce chirurgien a été ensuite se perfectionner dans une autres ville ou fut découvert qu’il était AgHBs positif, AgHBe positif avec une charge virale élevée .La DRASS de Caen a prévenu la DRASS de Rennes qui a alerté la DDASS des Côtes d’ARMOR laquelle a prévenu le directeur de l’Hôpital de St BRIEUC .Celui a convoqué le président du CLIN(JV) et une cellule de crise a été constituée 10 mois après le départ du chirurgien .Il s’est avéré que le médecin du travail de l’établissement n’avait pas eu connaissance de l’embauche de ce médecin ,dont le carnet de vaccination était d’ailleurs en règle .
Il a été décidé de reconvoquer tous les patients dont les registres du bloc signalaient que le Chirurgien avait participé activement à l’intervention .La liste des malades a été gérée par le DIM (manuellement).Des courriers types ont été préparés (un pour les enfants,un pour les adultes).584 malades ont été identifiés(329 enfants,255 adultes).Vu les délais seul l’AgHBS a été demandé .
Un numéro vert avec 2 téléphones portables a été ouvert pour un mois ,avec un numéro pour les enfants (5 pédiatres de permanence),un pour les adultes (3 Gastroenterologues et 3 internistes).
Le taux de réponse a été de 73,8% pour les enfants et de 71,3% pour les adultes .Les téléphones ont cessé de sonner au bout d’une semaine .Aucun malade AgHBS+ n’a été découvert .
Le temps dépensé par cet incident pour le personnel du DIM a été de 110 heures(16 jours de travail).
A la suite de cet événement il a été décidé par la CME (dans une indifférence polie)que les praticiens qui ne se soumettraient pas à la visite du travail ne seraient pas payés.
Au cours de la mise à jour des dossiers ,2 praticiens AgHBs+ ont été repérés

2009

(1) C Renou, (2) A Lafeuillade, (3) A Pariente, (4) JF Cadranel, (5) N Pavio, (6) T Allegre, (7) C Wartelle, (8) J Gaillat, (9) F Heluwaert, (10) C Poggi, (11) G Peraranda, (12) E Nicand, pour l’ANGH
Hôpital de jour, CH Hyères (1), Service d’infectiologie, CHITS Toulon (2), Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Pau (3), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Creil (4), UMR 1161 Virologie AFSSA LERPAZ-ENVA-INRA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, Maisons-Alfort (5), Service d’infectiologie, CH Aix-en-Provence (6), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Aix-en-Provence (7), Service d’infectiologie, CH Annecy (8), Service d’hépato-gastroentérologie, CH Annecy (9), Service de virologie, CHITS Toulon (10), Département de Biostatistiques, CDL Pharma, Marseille (11), Centre national de référence des hépatites entérotransmissibles, Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)

Hépatologie –  2009-05-14 – CO –

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Hôpital du Val-de-Grâce, Paris (12)
La détection d’un taux variable d’anticorps anti-VHE a été retrouvée dans différentes enquêtes de séroprévalence réalisées chez les malades infectés par le VIH. Plus récemment, plusieurs des cas d’hépatite E aiguë étaient rapportés dans cette population dans différents pays industrialisés.
But : évaluer de manière prospective, en France, la séroprévalence et la virémie du VHE dans une population de malades infectés par le VIH.
Méthode : les malades infectés par le VIH et suivis par 3 services d’infectiologie étaient inclus entre janvier et mars 2009. Le dosage des IgG anti-VHE, des IgM anti-VHE (EIAgen HEV IgG, EIAgen HEV IgM, Adaltis) et la détection du génome du VHE (technique maison) étaient réalisés sur chaque sérum. La détermination de l’index d’avidité des IgG était effectuée pour tout échantillon qui présentait une réactivité IgG anti-VHE. L’exploitation statistique des résultats était réalisée suivant les profils sérologiques : groupe IgG+ vs IgG- et groupe IgG+/IgM- vs IgG+/IgM+ (test du Chi-deux, test de Fisher test de Wilcoxon et de Kuiper).
Résultats : 135 malades étaient inclus (âge moyen = 50,5+/-10,8 ans, sex-ratio = 0,68, 93% de la population d’origine Caucasienne). Le bilan biologique hépatique était perturbé dans 40% des cas [cytolyse (20%), cholestase (10%), cytolyse et cholestase (10%)] dans un contexte d’hépatopathie connue (14%) ou non étiquetée (26%). Le taux moyen des CD4 était de 577+/-356 par mm3 alors que celui des CD8 était de 884+/-543 par mm3. Quinze malades (11,3%) présentaient une positivité des IgG anti-VHE isolée (12/15) ou associée à une positivité des IgM anti-VHE (3/15). La détection des IgM anti-VHE, chez les 3 malades (2,2%), associés à une cytolyse (ALAT à 8N, 12N et 85N) et à une cholestase biologique était en faveur d’une hépatite E récente ; la virémie du VHE n’était détectée que chez 2 des 3 malades mais la faible avidité des IgG anti-VHE chez le troisième confirmait un contact récent avec le VHE. Le rapport CD4/CD8 des malades avec une réactivité des IgG anti-VHE était inférieur à celui des malades sans marqueurs de l’hépatite E (8,2% vs 11,4%, p=0,06). Les paramètres du bilan biologique hépatique, en particulier le taux de bilirubine totale (2,13N vs 1,1N, p=0,006), étaient plus élevés chez les malades IgG+/IgM+ que chez les malades IgG+/IgM-.
Conclusions : 1) les malades infectés par le VIH constitue une population à risque pour le VHE, 2) la détection des IgM anti-VHE associés à une cytolyse hépatique et une faible avidité des IgG et/ou une virémie positive du VHE, et retrouvée chez 2,2% des malades, est en faveur de l’existence d’une infection récente par le VHE, 3) la démarche diagnostique effectuée dans le cadre d’une hépatite cytolytique chez un malade infecté par le VIH doit comprendre l’étude des marqueurs de l’hépatite E.

2009

Audrey Weber, Olivier Duhamel, Stéphanie Faure, Laurent Passebois, Philippe Dambron, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani. Pôle Viscéral, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-04 – PW –

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Mr A. pâtissier de 43 ans, est admis le 9 mars 2009 pour asthénie, douleur abdominale modérée et amaigrissement de 5 kg en 4 mois. Un diagnostic de maladie coeliaque avait été posé à l’âge de 8 ans, et le régime négligé depuis l’adolescence. Cliniquement, poids 41 kg ( poids de forme à 46 kg pour 1.65 m) et diminution du murmure vésiculaire de la base droite. Biologiquement, PAL 11N, GGT 17N, ASAT 6N, ALAT 7N, albuminémie 26g/l, hyperleucocytose neutrophile et thrombocytose 600 000/mm3, CRP 34mg/l , anticorps anti-transglutaminases et anti-endomysium absents ; les examens immunologiques et sérologiques sont sans particularité. En gastroscopie la muqueuse est dépolie et l’histologie en faveur d’une atrophie villositaire subtotale avec lymphocytose intraépithéliale significative. A l’échographie, hépatomégalie homogène avec adénopathies cœliaques et hilaires centimétriques. La tomodensitométrie (TDM) confirme l’épanchement pleural droit avec aspect infiltré du hile hépatique et de la région coeliaque, et distension modérée et diffuse des anses grêles. Un régime sans gluten est suivi scrupuleusement pendant un mois en centre spécialisé. Cependant, l’état général se dégrade et Mr A.. devient ictérique (PAL 20N, GGT 50N, BT 10N, BC 15N). Afin d’éliminer le diagnostic de lymphome T, plusieurs examens sont réalisés (PBF, Echo-endoscopie bilio-pancréatique, gastroscopie, cholangioIRM, et TDM) mais aucun ne permet d’affirmer le diagnostic. Une laparotomie exploratrice montre un grêle fragile sans lésion intraluminale, la racine du mésentère et le hile hépatique sont infiltrés et inflammatoires avec des nodules centimétriques dont l’exérèse laisse sourdre un liquide crayeux. L’histologie montre un tissu conjonctif fibreux contenant des éléments lymphoïdes avec des centres germinatifs au sein d’un tissu adipeux. A ce stade, le diagnostic de sclérose mésentérique est évoqué. Une thoracoscopie élimine le diagnostic de mésothéliome. La cholangiographie perendoscopique montre des images en « arbre mort » évocatrices de cholangite sclérosante. Un traitement par acide ursodéxoxycholique à la dose de 15mg/kg/jour associé à un traitement par corticoides à la dose de 40mg/jour est débuté. L’état général et la biologie hépatique s’améliore progressivement.

( PS : il y a une image scanographique de l’engainement hilaire et coeliaque que nous aimerions joindre)

2009

Stéphanie Faure, Audrey Weber, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani, E. Guzman, Olivier Duhamel. Service d’Hépato Gastro Entérologie, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-10 – PW –

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Mr H, 68 ans, est hospitalisé le 12 Mars 2009 pour masse lombaire droite. En 2006, il a eu des chimioembolisations pour carcinome hépato-cellulaire (CHC) multifocal sur une cirrhose alcoolique sevrée (Child A, alphafoetoprotéine (αFP) à 26,9 ng/ml). Les lésions étaient stables à la dernière IRM de 2007.
En octobre 2008, il a une sciatique droite S1, exacerbée depuis février 2009. Cliniquement, une volumineuse tuméfaction lombaire droite, déforme la silhouette. L’ αFP est élevée à 560 ng/ml. Un scanner en mars 2009 confirme les mêmes lésions connues de CHC multifocal, et une volumineuse lésion lombaire de 20 cm qui envahit les tissus mous aggravée par une lyse de l’aile iliaque.
Une ponction-biopsie au lit du malade permet de conclure à une morphologie et un phénotype compatibles avec la localisation sous-cutanée d’un CHC moyennement différencié.
Une radiothérapie antalgique est délivrée en 10 fractions de 3 grays est délivrée avec un bénéfice significatif mais sans diminution de taille de la masse. Une chimiothérapie orale par Sorafénib (Nexavar©), 800 par jour, a été débutée et la tolérance clinique est bonne. Le 30 avril 2009, l’ αFP a diminué à 465 ng/ml.
A propos de cette observation nous évoquons les localisations rares des métastases du CHC.

(là aussi nous voudrions rajouter une photo et une image de scanner.)

2009

(1) C Renou, (2) P Lahmek, (3) A Pariente, (4) J Denis, (5) JF Cadranel, (6) Y Giraud (1), RM Régine (1), T Morin, (7) R Faroux, (8) B Nalet, (9) C Wartelle

CH Hyères (1), CH Le-Raincy-Montfermeil (2), CH Pau (3), CH Sud Francilien (4), CH Creil (5), CH Tarbes (6), CH de la Roche sur Yon (7), CH Montélimar (8), CH Aix-en-Provence (9)

Hépatologie –  2009-06-14 – CO –

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Le rôle de l’adhésion au traitement sur la réponse virologique soutenue (RVS) a été rapporté dans plusieurs études. Toutefois, l’efficacité de l’éducation thérapeutique n’est pas certaine et pourrait être corrélée à la durée du traitement antiviral.
But : comparer 2 cohortes observationnelles prospectives de malades traités pour une hépatite C chronique : la première multicentrique sans programme éducatif associé (groupe 1), la seconde monocentrique avec éducation thérapeutique (groupe 2).
Méthode : les malades naïfs des 2 cohortes étaient traités par l’association interféron pégylé-ribavirine (AMM). Les malades du groupe 2 bénéficiaient d’une évaluation psychologique pré-thérapeutique et d’un suivi mensuel par une infirmière d’éducation et un médecin spécialisé. L’impact de l’éducation thérapeutique était étudié à l’aide d’un modèle multivarié ajusté sur les facteurs de réponse thérapeutique connus (âge, sexe, génotype, charge virale, fibrose).
Résultats : les 326 malades du groupe 1 étaient similaires aux 98 malades du groupe 2 (p=NS) pour l’âge, le sex-ratio, l’IMC, la consommation d’alcool, la répartition des génotypes (2, 3 vs 1, 4, 5), la charge virale, les lésions histologiques (F0F1F2 vs F3F4) et le taux de cirrhoses. Le taux de réponse virologique en fin de traitement était de 68,1% dans le groupe 1 et de 81,6% dans le groupe 2 (p=0,009) et le taux de RVS était de 53,3% vs 71,4% (p=0,001). Après stratification par génotype, le taux de RVS était supérieur dans le groupe 2 pour les génotypes 1, 4, 5 (41,3% vs 66,7%, p=0,001) alors qu’il était comparable dans les 2 groupes pour les génotypes 2, 3 (69,2% vs 78%, p=0,268). La différence des taux de rechute était à la limite de la significativité pour les génotypes 1, 4, 5 (25% vs 11,6%, p=0,06) et non significative pour les génotypes 2, 3. Le taux d’arrêt prématuré du traitement était de 29,9% dans le groupe 1 et de 17,8% dans le groupe 2 (p=0,02). Le taux d’arrêt pour effets indésirables était identique dans les 2 groupes (13% vs 12,2%, p=NS) alors que le taux d’arrêt pour inefficacité thérapeutique était supérieur dans le groupe 1 (16,9% vs 5,6%, p=0,02). En analyse multivariée, les facteurs associés à la RVS étaient l’âge inférieur à 40 ans (p=0,02 ; OR=1,9), le génotype 2 ou 3 (p=0,004 ; OR=2,2), une fibrose inférieure à 2 (p=0,001 ; OR=2,6) et l’éducation thérapeutique (p=0,003 ; OR=2,7).
Conclusion : l’éducation thérapeutique est associée à une augmentation de la RVS des malades porteurs d’un génotype 1, 4, ou 5 (et non d’un génotype 2 ou 3). Un défaut non reconnu de l’observance pourrait expliquer un taux plus élevé d’arrêt prématuré de traitement pour non réponse virologique chez les malades non éduqués.

2009

Louise Barbier (1), Leïla Kanafi (2), Sophie Leguellec (3), Bertrand Suc (1), Philippe Otal (4) , Alexandre Pariente (2).(1) Service de Chirurgie Digestive, (3) Service d’ anatomie et de cytologie pathologiques, (4) Service d’ Imagerie Médicale,CHU Rangueil, Toulouse, (2) Unité d’ HGE, Centre Hospitalier de Pau

Hépatologie –  2009-06-21 – PW –

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L’ utilisation néoajuvante du sorafenib n’ a pas été rapportée.
Un homme de 55 ans était hospitalisé en Juin 2008 pour une hépatomégalie douloureuse apparue en 2 mois. Il n’ avait pas d’ antécédent notable, un tabagisme à 40 p/a, une consommation d’ alcool de 100 g/j depuis 2004. Il avait maigri de 8 kg.L’ examen montrait un gros foie douloureux, et de nombreux angiomes stellaires. Hb 20 g/dL, VGM 99 fl, Hte 66%, 277.000 plaquettes/µL, TP 79%, , bilirubine 43 µMol, AST 161 UI/L, ALT 96, GGT 676 (49), calcémie , albumine 33 g/L, foetoprotéine 453.500 ng/mL. AgHBs absent, antiVHC présent, ARN VHC 6.6 log UI/mL, génotype 3a. Scanner et IRM : volumineuse tumeur faite de gros nodules confluents occupant la majeure partie du foie droit, thrombose totale de la branche portale D, et thrombus bombant dans la lumière de la bifurcation portale. Pas de varice oesophagienne. Traitement : sorafenib 800 mg/j,antalgiques,10 saignées jusqu’ au 20 juillet 2008,. En Octobre 2008, pas de douleur. Bilirubine 13 µM, foetoprotéine 8950 ng/mL; IRM: diminution de 25% de la lésion principale. Biopsie du foie gauche : Métavir A1F1. Février 2009: pas de symptôme. foetoprotéine 13.038 ng/mL. IRM : stabilité lésionnelle. Bilan d’ extension négatif. Hépatectomie droite, avec résection partielle de la veine porte le 14 Avril 2009. Histopathologie : Carcinome hépatocellulaire mixte moyennement différencié largement nécrosé; le « thrombus » portal était entièrement nécrotique. Suites simples (ascite modérée post opératoire). Le 16 Juin 2009: examen clinique normal, Hb 12 g/dL, bilirubine 11 µM, tests hépatiques normaux, foetoprotéine 65 ng /mL, scanner normal.
Le sorafenib est actuellement indiqué dans le traitement du carcinome hépatocellulaire chez les malades Child A, OMS 0-2, dont la tumeur n’ est pas traitable par d’ autres moyens. Chez ces patients, le traitement augmente significativement la médiane de survie (de 7,9 à 10,7 mois) et la survie sans progression (5,5 vs 2,8 mois). Le taux de réponse morphologique « classique » n’ est que de 2,4%, mais des nécroses tumorales importantes sont possibles. Plus que l’ hypervascularisation artérielle, la diminution de l’ activité mesurable au TEPscan au 18Fdésoxyglucose pourrait prédire la réponse tumorale.

Llovet JM et al. N Engl J Med 2008;359:378.
Siemerink EJM et al, The Oncologist 2008;13:734–735

2008

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

J. Henrion, P. Deltenre, S. De Maeght, J.-M. Ghilain, J.-M. Maisin, M. Moulart, T. Delaunoit, D. Verset, C.P.R. Yeung, M. Schapira
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique

Hépatologie –  2008-05-20 –  –

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Introduction : Le but de cette étude est de comparer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de l’hémorragie digestive haute (HDH) du cirrhotique entre deux périodes séparées de vingt ans.
Patients et méthode : quatre-vingt épisodes consécutifs d’HDH communautaire survenus chez des malades cirrhotiques de 1984 à 1989 (cohorte A) sont comparés à 80 épisodes survenus de 2004 à 2008 (cohorte B). L’étude est uni-centrique et prospective.
Résultat : les résultats chiffrés rapportés entre parenthèses comparent la cohorte A versus la cohorte B (A v B). Le rapport des genres est identique entre les deux cohortes (H/F : 53/27). L’âge moyen était plus élevé dans la cohorte B (54,4 v 58, p=0.048). Il s’agissait d’un premier épisode d’HDH pour 48 cas de la cohorte A et pour 57 de la cohorte B. Le rapport cirrhose alcoolique/autre étiologie ne différait pas entre les deux cohortes (65/15 v 62/18). La gravité de la cirrhose estimée par le score de Child Pugh (CP) était significativement plus sévère dans la cohorte B (CPstA : 33 v 12, CPstC : 14 v 28, score moyen 7.5 v 8.7). La prise d’au moins une dose d’une substance gastrotoxique (AINS et AAS) était similaire entre les deux cohortes (18 v 19) mais la prise d’AINS était plus fréquente dans la cohorte récente (3 v 14, p=0.02). Le délai médian d’admission était similaire (10h v 10h) mais le délai entre l’admission et la première endoscopie était significativement plus court dans la cohorte B (10h v 3h, p<0.001). L’observation d’une hémorragie active lors de la première endoscopie (23 v 26) ou de la présence de sang dans l’estomac (43 v 53) n’était pas significativement différente. La cause de l’HDH était plus souvent une rupture de varices oesophagiennes dans la cohorte A (52 v 44) mais la différence n’est pas significative. Un traitement endoscopique lors de l’examen initial fut plus souvent réalisé dans la cohorte B (10 v 38, p<0.001). L’utilisation d’une sonde de tamponnement oesophagien a été plus fréquente dans la cohorte A (25 v 4, p<0.01). Pour le traitement médicamenteux, la Somatostatine a été utilisée plus souvent dans la cohorte B (33 v 61, p<0.01) alors que la Vasopressine ou ses dérivés ont été utilisés plus souvent dans la cohorte A (27 v 7, p<0.01). Davantage de malades furent transfusés dans les premières 24 heures suivant l’admission (66 v 45, p=0.01) et le nombre médian de culots globulaires fut plus important (4 v 2, p=0.02) dans la cohorte A. Une récidive hémorragique (33 v 8, p<0.01) et la nécessité d’une intervention chirurgicale (7 v 0, p<0.01) furent plus fréquentes dans la cohorte A. Le décès est survenu dans 18 cas de la cohorte A et dans 9 cas de la cohorte B, valeur à la limite de la signification (p=0.07).
Conclusion : la comparaison de ces deux périodes séparées de 20 ans montre : 1/ d’un point de vue épidémiologique, l’origine alcoolique de la cirrhose reste prépondérante et la gravité de la cirrhose est plus sévère aujourd’hui. 2/ Concernant la prise en charge, l’examen endoscopique initial est réalisé plus rapidement et un traitement endoscopique est plus souvent fait au cours du premier examen. La fréquence et le volume des transfusions sont moindres aujourd’hui. Le tamponnement oesophagien a quasi disparu. La Somatostatine est utilisée aujourd’hui plus souvent que la Vasopressine. 3/ Pour ce qui est du pronostic, la récidive hémorragique et la nécessité d’un traitement chirurgical sont moindres. Le pronostic vital est amélioré malgré la gravité plus sévère de la cirrhose.