Catégorie : Vie Professionnelle

2011

JL Payen, V Mascarell, M Pierre Nicolas, J Cabrière.
CHG de Montauban, pôle médico-chirurgical, BP 765 – 82013 Montauban cedex.

Vie Professionnelle –  2011-04-30 – PW –

________________________________

le FibroscanR (élastographie impulsionnelle ultrasonore) a été validé par l’HAS pour l’évaluation des hépatites chroniques virales C non traitées, sans co-morbidité chez l’adulte, et des hépatites chroniques virales C non traitées avec co-infection par le VIH chez l’adulte, et ce en combinaison avec les marqueurs sanguins non-invasifs de fibrose. Or, actuellement ces méthodes alternatives à la ponction biopsie du foie ne sont pas remboursées par la caisse primaire d’assurance-maladie. Afin de s’équiper, les hôpitaux peuvent louer ou acheter le FibroscanR ; certains soutenus par l’industrie pharmaceutique ont bénéficié d’une mise à disposition de l’appareil ce qui pose le problème de l’indépendance des praticiens. Ces différentes techniques représentent certes une évolution épistémologique mais leur accès pose actuellement des questions d’ordre éthique(1).

Le but de notre travail a été d’évaluer le seuil de rentabilité du FibroscanR afin de permettre aux centres hospitaliers généraux de s’équiper de façon indépendante.

Méthodes : le FibroscanR a été loué à la société Echosens 18 000 €/an avec un contrat de maintenance et la formation des utilisateurs. L’évaluation s’est faite sur deux années : 2009 et 2010 sachant que la location a débuté en juillet 2009. L’acte a été facturé par notre institution au coût d’une échographie abdominale soit 54 €. Les patients étaient recrutés à partir de la file active du pôle médical de l’hôpital de Montauban et d’un réseau de soins fédérant trois départements : le Lot, l’Aveyron, le Tarn-et-Garonne. Les actes étaient réalisés par un praticien au cours de ses consultations ou par une infirmière.

Résultats :
Année Nombre d’actes Recettes correspondantes
2009 (six mois) 199 10 829,70 €
2010 (douze mois) 321 17 350,20 €

Répartition géographique selon les départements en %
Département 09 12 31 32 46 47 81 82
% 0,3 2,0 2,8 0,6 9,6 0,3 2,7 81,2

Conclusion : si on considère uniquement le coût de la location du FibroscanR, il est possible pour un centre hospitalier général d’équilibrer les recettes et les dépenses inhérentes à son utilisation. Cela nécessite toutefois de pratiquer au moins 333 examens par an, justifiant donc soit d’une importante file active propre au centre, soit d’un bon réseau pour assurer le recrutement des patients.

1) Fibrotest: epistemological evolution and ethical breakthrough. Payen JL, Combis JM. Gastroenterol Clin Biol. 2004 May;28(5):460-1.

2010

Hervé HAGÈGE, Bruno LESGOURGUES et Olivier NOUEL.

Vie Professionnelle –  2010-06-07 –  –

________________________________

Notre aventure africaine a commencé fin 2008, à Fès, lors du XIème congrès de l’AAFFCHGE (Association Africaine Francophone de Formation Continue en Hépato-Gastroentérologie) où l’ANGH avait été invitée à présenter son expérience sur les études multicentriques et les résultats de quelques observatoires nationaux. Cette expérience de la « vraie vie » a soulevé beaucoup d’intérêt et une adhésion unanime a été obtenue pour travailler ensemble à l’élaboration d’un observatoire à l’échelle du continent africain. Le choix du premier observatoire a porté sur les hémorragies digestives hautes qui représentent l’une des principales urgences hépato-gastroentérologiques en Afrique.
Méthodes : Un conseil scientifique composé d’hépato-gastroentérologues du Nord et du Sud a été mis en place et un observatoire simple, mais réaliste a été élaboré. A l’échelle du continent africain, il n’était pas envisageable d’utiliser comme à l’ANGH des cahiers d’observation qui transiteraient par des coordinateurs avant une centralisation des données. Il a été mis en place tout spécialement pour OHDHAF un outil de saisie via Internet, disponible partout en Afrique. Ces données sont sécurisées, avec un accès pour chaque centre à la totalité de ses inclusions. Les données sont ainsi immédiatement exploitables pour des études statistiques. Cet outil extrêmement performant pourra d’ailleurs être utilisé pour les futurs observatoires de l’ANGH. OHDHAF a obtenu des soutiens financiers industriels et institutionnels pour pouvoir démarrer. Il a été présenté à Yaoundé, en octobre 2009 au XIIème congrès de l’AAFFCHGE et a débuté le 1er janvier 2010. Entre l’idée et le début du protocole, grâce à l’enthousiasme suscité et aux soutiens rapidement obtenus, à peine 14 mois se sont écoulés. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des HDH communautaires et également les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière en Afrique.
Résultats : Quinze pays africains et plus de 60 centres participent à ce protocole. Après des débuts laborieux, plus de 800 patients ont été inclus en 5 mois avec un recrutement qui devient exponentiel et permet d’espérer plus de 3000 inclusions d’ici le 31 décembre 2010, date de fin des inclusions. Voici les résultats préliminaires au 21 mai 2010. 690 inclusions ont été réalisées dans 8 pays : Algérie, Burkina Fasso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Maroc, Sénégal et Tchad. Il s’agissait de 421 hommes et 269 femmes âgés en moyenne de 50,4 ± 19,0 ans. L’hémorragie était révélée par une hématémèse dans 75% des cas, un méléna dans 23% des cas et une anémie aiguë dans 2% des cas. 54% des patients avaient des problèmes hémodynamiques à l’arrivée : pression artérielle systolique 100/min. L’hémoglobinémie était en moyenne à 9,3 ± 3,1 g/dl. La prise de médicaments pouvant favoriser ou aggraver l’hémorragie était peu fréquente : aspirine 12,5%, AINS 11,7%, anticoagulant 3,3%, antiagrégant plaquettaire 1,9%. Une endoscopie a été réalisée chez 88,1% des patients. Il existait un saignement actif dans 16,1% des cas et un geste d’hémostase a pu être réalisé dans 14,6% des cas. La principale cause de l’hémorragie était l’ulcère duodénal : 26,6%, puis la rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires: 21,8%. Seulement 60% des patients ont été hospitalisés. 37% ont été transfusés de 3,1 ± 1,7 unités. Des IPP ont été utilisés chez 60% des patients et des produits réduisant l’hypertension portale chez 6,6% des patients. Une récidive hémorragique a été observée dans 5,4% des cas et la mortalité n’a été que de 5,1%. L’hémorragie elle-même était la principale cause du décès.
Conclusion : L’ANGH s’investit dans la réalisation d’observatoires multicentriques à l’échelle du continent africain. OHDHAF est le premier observatoire de ce type. Les résultats intéressants et le fonctionnement satisfaisant permettent d’envisager pour l’ANGH d’autres aventures africaines…

2010

JL Payen, M Pierre Nicolas, E Viollet, L Boudet

Vie Professionnelle –  2010-09-02 – CO –

________________________________

Ce risque se décline en deux grands types : le risque endogène et le risque exogène lié aux bactéries, champignons, virus et l’agent transmissible non conventionnel (prion). Les données de la littérature sont toutefois rassurantes concernant ce dernier risque. D’une part, la transmission bactérienne, fongique ou virale est depuis longtemps maitrisée, d’autre part, aucun cas de transmission de prion n’est à ce jour rapporté à l’endoscopie digestive. Cela tient aux avancées technologiques sur les endoscopes et aux modes de décontamination des endoscopes.
Toutefois, les procédures de décontamination se sont profondément complexifiées cette dernière décennie : circulaire de 2003, passage à l’acide péracétique, décontamination en début de programme ; or, les décisions qui ont conduit à ces nouveaux modes de prise en charge des endoscopes digestifs ne reposent pas toutes sur des données scientifiques pertinentes. Elles entrainent des troubles importants pour les professionnels de santé et représentent un coût très important et en partie injustifié pour nos institutions.
Usant du droit d’ingérence éthique et avec l’éclairage des données de la littérature, le but de cette présentation est d’argumenter auprès des membres de l’ANGH sur la justification d’une simplification importante des procédures de décontamination des endoscopes afin notamment de réduire les conséquences d’actions superflues et pourtant responsables de graves difficultés pour les professionnels de santé en charge de la décontamination, et lourdes budgétairement, sans pour autant faire prendre des risques à nos malades.
Convaincue de nos arguments, l’ANGH pourrait agir auprès de nos tutelles afin de simplifier les procédures de décontamination des endoscopes digestifs.

2010

JP Dupuychaffray
Président de l’Organisme Agréé EA-HGE
Hépato-Gastroentérologie CH Angoulême

Vie Professionnelle –  2010-09-04 – CO –

________________________________

Chaque praticien hospitalier a bien compris les enjeux de la nouvelle gouvernance mise en place dans les hôpitaux par les dispositions de la Loi HPST (hôpital patients santé territoire) qui concentrent le pouvoir décisionnaire sur un axe vertical passant par le ministre de la santé, le directeur général d’ARS (agence régionale de santé), et le directeur d’établissement de santé. Pourtant, la mise sous tutelle des médecins ne s’arrête pas là puisque la prise en charge des patients, qui représente le cœur de métier de la profession, fait également l’objet de contraintes en terme de qualité et de sécurité des soins.
En plus des sollicitations dont il fait l’objet pour participer à la certification de son établissement, le praticien sera également confronté aux contraintes inscrites dans les missions confiées aux ARS et les contrats d’objectifs et de moyens des établissements, et qui sont notées dans les nouvelles attributions des CME. Ces mesures encore peu connues, s’ajoutent les unes aux autres sans concertation avec les professionnels et sont mises en place sans cohérence avec la démarche individuelle de DPC (développement professionnel continu) imposée à tout médecin.
Face à ces mesures, la profession commence à s’organiser : chaque spécialité médicale et chirurgicale, à partir de ses différentes composantes, va constituer un Conseil National Professionnel, qui pilotera la réflexion et les actions relevant du DPC, adhérera à la FSM (fédération des spécialités médicales) et représentera la spécialité à la future CSI (commission scientifique indépendante).
En parallèle, une action collégiale des 21 spécialités concernées par l’accréditation individuelle des médecins se met en place avec l’appui de la HAS (Haute Autorité de Santé). Cette action devrait avoir un impact majeur pour tous les médecins exerçant en établissements de santé qu’ils soient publics ou privés. Car, bien que la version définitive du décret d’application du DPC ne soit pas encore publiée, il est aujourd’hui acté que l’accréditation est une démarche validant l’obligation de DPC. Un groupe de travail s’est donc constitué pour élargir la notion d’accréditation individuelle à celle d’accréditation des équipes ce qui apportera du sens à l’activité quotidienne des praticiens dans leur service.
Enfin, un canal d’information va être mis en place par la HAS pour inciter les directeurs d’établissement et les présidents de CME à consulter le site de la HAS et ceux des Organismes Agréés-Accréditation (OA-A). Ces données seront également transmises aux ARS pour leur montrer l’intérêt qu’elles auraient à bâtir leurs actions régionales par l’intermédiaire des OA-A.
En dehors de l’accréditation, les autres démarches ne sont pas encore clairement définies, les médecins restent vigilants car ils redoutent de se voir imposer des contrats individuels ou collectifs de normalisation de leurs pratiques sous couvert de validation gracieuse de leur obligation de DPC.
L’objectif pour la profession est simple, permettre aux médecins de garder la maîtrise des démarches de qualité et de sécurité des soins car ils sont les mieux placés pour les définir en terme de pertinence dans chaque spécialité ; ces démarches, si elles sont suffisamment structurées devraient également satisfaire les exigences locales et régionales évitant ainsi aux praticiens de les subir.

2008

Dupuychaffray J-P
CH ANGOULEME

Vie Professionnelle –  2008-05-22 –  –

________________________________

L’accréditation des médecins désigne un dispositif national de gestion des risques basé sur la déclaration et l’analyse des événements porteurs de risques (EPR). Le bénéfice attendu est la réduction du nombre et de la sévérité des événements indésirables liés aux soins dans les établissements de santé.
La gastroentérologie est l’une des 21 spécialités concernées par ce dispositif qui reste néanmoins un concept difficile à appréhender par le clinicien. Toutefois, pour s’engager, un hépato-gastroentérologue doit remplir deux conditions : exercer en établissement de santé, et pratiquer une activité interventionnelle en endoscopie, hépatologie, ou proctologie ; ce qui revient à dire en pratique que tous les praticiens hospitaliers spécialisés en hépato-gastroentérologie sont concernés par ce dispositif.
Notre démarche est fondée sur l’analyse d’une prise en charge endoscopique simple, et a pour objet de rendre explicite ce concept qui n’est finalement pas si éloigné qu’on le pensait de la pratique quotidienne. Un hépato-gastroentérologue qui s’engagerait dans le processus pourrait en retirer deux bénéfices, l’un clinique par l’amélioration de sa pratique, l’autre professionnel par la validation de ses obligations. Il recevrait alors de la Haute Autorité de Santé un certificat personnel d’accréditation et validerait de facto son obligation d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

2008

Thierry Lons, Isabelle Rosa, Ariane Chryssostalis, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau , Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40 avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-09 –  –

________________________________

La coloscopie est un acte couramment réalisé dans nos services, dont le rapport bénéfice-risque doit être évalué pour chaque patient. En avril 2004, l’ANAES a établi des recommandations précises concernant les indications chez les patients à risque moyen, élevé et très élevé de néoplasie colorectale. Nous avons évalué nos pratiques professionnelles par rapport à ce référentiel sur 2 périodes en 2006 et 2008. Le but de ce travail était de vérifier si à 2 ans d’intervalle le référentiel ANAES était plus souvent respecté dans le service.
Malades et Méthodes : Durant 2 périodes de 4 mois de mars à juin 2006 et 2008, de façon prospective, sur la totalité des coloscopies réalisées dans le service, il a été enregistré : les indications, les résultats et les complications survenues durant l’hospitalisation. Chaque endoscopiste remplissait un questionnaire en précisant l’indication de la coloscopie et le respect ou non des critères ANAES selon les 3 groupes à risque. Ce dernier item était validé pour chaque patient par un autre praticien du service. Entre les 2 périodes des mesures avaient été prises : large diffusion des critères ANAES dans le service, délai de la coloscopie de contrôle précisé systématiquement sur les compte-rendus d’hospitalisation adressés aux médecins traitants et consultation de gastroentérologie obligatoire avant la programmation d’une coloscopie.
Résultats : En 2006, parmi les 267 coloscopies réalisées entre mars et juin, les critères de l’ANAES n’étaient pas respectés dans 58 cas (22%) et plus souvent dans le groupe à risque élevé : 49 cas (40%) que dans le groupe à risque moyen : 9 cas (6%). Pour le groupe à risque élevé, il s’agissait le plus souvent de coloscopies de contrôle pratiquées trop tôt ou de coloscopies de dépistage pour un antécédent familial non retenu dans les critères ANAES. Pour le groupe à risque moyen, il s’agissait essentiellement de patients âgés de moins de 50 ans pour lesquels la coloscopie avait été demandée avant d’évaluer le bénéfice d’un traitement symptomatique. Les données de l’année 2008 sont en cours d’enregistrement et les résultats seront analysés pour présentation au congrès.
Conclusion : L’évaluation de nos pratiques professionnelles fait maintenant partie de nos obligations et il paraît important de vérifier leur évolution dans le temps, par rapport aux référentiels existants.

2008

Ariane Chryssostalis, Marc Soulier, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Anne Carole Lesage, Thierry Lons, Philippe Cattan, Dominique Gillot, Christine Grateau, Benoit Pellat et Hervé Hagège.
Service d’hépato-gastroentérologie, CHI de Créteil – 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Vie Professionnelle –  2008-06-12 –  –

________________________________

Avant la réalisation d’une coloscopie, la loi du 4 mars 2002 donne obligation au médecin de fournir une information sur les bénéfices et les risques de ce type d’examen et le recueil du consentement éclairé doit être formalisé. Le but de ce travail a été d’évaluer la qualité de l’information délivrée et la compréhension de celle-ci par le patient.
Malades et Méthodes : Durant une période de 3 mois, d’avril à juin 2008, la participation au protocole dit « info colo » a été proposée à tout patient adulte ayant une coloscopie programmée en hôpital de jour ou de semaine avec une préparation intestinale réalisée au domicile. Ces patients avaient l’information habituellement délivrée dans le service avec lors de la consultation du gastro-entérologue une information orale et écrite sur les risques de l’examen. L’information écrite est un document propre au service, inspiré de celui de la SFED, détaillant le principe de la coloscopie : « insertion d’un endoscope par l’anus pour réaliser une exploration visuelle du colon », la désinfection des endoscopes entre chaque patient et les risque de perforation et d’hémorragie. Quelques semaines après la consultation initiale, dans le même temps que la consultation d’anesthésie préalable, le patient recevait une information par les infirmiers d’endoscopie sur la préparation intestinale prescrite par le médecin et le régime sans résidu. A la sortie du patient de l’hôpital de jour ou de semaine, le compte rendu de la coloscopie était remis au patient et il était proposé selon les cas un rendez-vous de consultation. Dans les 24 à 48 h après le retour au domicile, le patient était interrogé au téléphone par une personne indépendante du service (MS) sur la qualité de l’information, la notion de risque et le vécu de l’examen.
Résultats : Vingt deux patients (7 hommes, 15 femmes, âge moyen 54,6 ± 14,1 ans) ont été inclus à ce jour, mais les résultats définitifs seront présentés au congrès. Il s’agissait de la première coloscopie chez 10 patients (45,5 %). La totalité des patients déclarait avoir reçu une information écrite sur les risques de l’examen. Un patient (4,5%) disait ne pas avoir été informé du principe de l’examen. L’information sur la préparation colique avant la coloscopie était bien assimilée par 100% des patients. Quatorze patients (64 %) déclaraient ne pas avoir été informés des modalités de désinfection des endoscopes entre chaque patient. Seuls 13 patients (61%) étaient capables de citer le type de complication pouvant être observées. La qualité de l’accueil et la recommandation d’effectuer l’examen dans les mêmes conditions pour eux même ou leur entourage étaient exprimés par la totalité des patients. En revanche, seuls 8 patients (36 %) disaient avoir reçu leur compte rendu d’endoscopie à la sortie du service.
Conclusion : L’information du patient sur la coloscopie est relativement standardisée dans le service. Cette étude montre que malgré cette information les messages sur les risques de l’examen ne sont pas bien assimilés par certains patients. Des progrès restent à faire sur la délivrance de l’information à la sortie des patients.

2006

Dr Yann Bourgueil
Directeur de recherches IRDES
(Institut de Recherches et de Documentation en Economie de la Santé)
Chargé de mission ONDPS
(Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé).

Vie Professionnelle –  2006-07-29 – CF –

________________________________

L’organisation du travail dans le champ de la santé, au sein des établissements de soins ou en ambulatoire associe de multiples professions et disciplines (médicales, paramédicales) et différents secteurs (social, médical, juridique). Un processus de soins comme la grossesse et l’accouchement, le traitement pour une hépatite C chronique, l’hémodialyse, le suivi d’un patient diabétique, ou d’un patient insuffisant cardiaque associe de nombreux acteurs parmi lesquels le patient et/ou sa famille jouent un rôle principal. Ainsi peut-on dire que le patient co-construit ou co-produit le processus de soins avec les différents intervenants, nous y reviendrons.

Le fait professionnel dans le champ sanitaire, joue un rôle important dans l’organisation du travail dans la mesure où c’est l’organisation des professions entre elles qui détermine en partie l’organisation du travail et de la répartition des tâches au cours d’un processus de soin.

La profession médicale s’est vue confier au XIXème siècle, le monopole d’intervention sur le corps humain, toute intervention par un acteur non médecin étant qualifié d’exercice illégal de la médecine. Les professions paramédicales sont définies en dérogation à l’exercice illégal de la médecine. Elles ont un champ d’intervention limité, définit en France par des décrets d’activité détaillés, et interviennent sur prescription des médecins. La formation des ces professionnels dure en général trois années, n’a pas d’équivalence universitaire. Le diplôme peut être délivré par le ministère de la santé, le ministère de l’éducation, ou les deux.

Cette organisation générale des professions détermine largement l’organisation du travail au quotidien. Chacun connaît son champ d’intervention, ses limites, et sa position dans un cadre hiérarchique donné. Des ajustements peuvent se faire dans les équipes de soins, en fonction des habitudes, des personnalités, de la confiance acquise ou non et des contraintes de travail (horaires, manque de ressources, besoins des patients). Ces ajustements peuvent aller jusqu’à la délégation le plus souvent informelle de tâches et d’actes médicaux, voire de la responsabilité. Ces pratiques sont vécues le plus souvent comme intéressantes, valorisantes, utiles et performantes par leurs promoteurs mais aussi parfois angoissantes ou conflictuelles car à la limite de la légalité. De ce fait et en l’absence d’une recherche spécifique en ce domaine, elles sont également mal connues, car peu documentées et peu évaluées.

L’analyse de l’organisation des professions dans le champ de la santé à l’étranger montre que la distribution des tâches entre professions, voir l’existence même des professions varie. Ainsi dans le domaine de la vision, le métier d’optométriste qui porte sur l’examen de la vision, voire l’administration de traitements médicaux et chirurgicaux est très développé dans les pays anglo-saxons et n’existe pas en France. De même, la profession de sage-femme qui est une profession médicale dotée d’un ordre et qui a un droit de prescription limité en France a été instaurée seulement depuis 3 ans au Québec.

L’analyse de l’évolution des professions de la santé dans le temps, révèle également un mouvement permanent et dynamique des métiers de la santé, notamment entre les spécialités médicales. Ces évolutions se font sous l’influence des progrès techniques (imagerie interventionnelle en cardiologie, radiothérapie en cancérologie…) des évolutions thérapeutiques mais aussi des évolutions des besoins de santé (vieillissement, obésité, épidémies spécifiques…).

La répartition des tâches et la distribution des rôles entre spécialités médicales et entre professions de santé s’avère être un processus dynamique résultant autant d’un compromis social entre acteurs (professionnels, état, financeurs) que d’une rationalité scientifique s’imposant aux acteurs sociaux.

La spécialisation croissante des savoirs médicaux, la transition épidémiologique illustrée par le développement des maladies chroniques, l’accessibilité croissante de l’information médicale, le poids des dépenses de santé et l’évolution du rapport au travail, constituent autant de facteurs qui donnent une importance accrue à l’organisation des soins et donc qui questionnent l’organisation générale des professions. Le travail d’équipe, le développement des pratiques coopératives, l’information et l’implication du patient apparaissent désormais comme des voies à privilégier pour répondre de manière efficiente aux besoins de soins.

La maîtrise régulière et prolongée des effectifs médicaux par la réduction du numerus clausus de 1973 à 1999 a introduit une situation inédite en France, à savoir la diminution à venir du nombre de médecins et plus encore de densité médicale pour les dix années à venir, même avec un numérus clausus à 7000 constant depuis 2006.

Cette situation et ses conséquences sont étudiées et documentées par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé qui a été créé en 2003. Au-delà du dénombrement et de l’observation des professions et de leur répartition, un débat sur la coopération et le transfert de compétences a été lancé en 2003 avec la mission Berland du même nom.

Après un développement de la problématique générale de l’organisation du travail en santé et son lien avec l’organisation des professions, nous présenterons la situation de la démographie des professions de santé en France et plus particulièrement la thématique de la coopération des professions de santé. Après avoir rappelé les conclusions principales de la mission Berland, nous présenterons le processus d’expérimentations de coopérations et de délégation entre professions de santé engagé depuis 2003 et les premières conclusions des travaux disponibles à ce jour.

Nous proposerons ensuite une analyse spécifique au champ de la gastro-entérologie à partir des comptes rendus de l’audition des représentants de la profession réalisée dans le cadre de l’ONDPS des deux projets d’expérimentations spécifiques à la gastro-entérologie ainsi que d’expériences étrangères.

Enfin, en conclusion, nous reviendrons sur les enjeux relatifs à l’évolution des modes d’organisation du travail et des professions de santé en nous plaçant du point de vue des acteurs professionnels, des responsables du système de santé et des patients.

2005

Stéphane Nahon (1), Pierre Lahmek (1), Bruno Lesgourgues (1), Jacques Denis (2), Nicolas Delas (1), Bernard Nalet (3), et le groupe de l’Association des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (ANGH).

Vie Professionnelle –  2005-05-24 – COS –

________________________________

Le développement d’informations médicales sur l’Internet et la facilité d’y accéder s’est considérablement amélioré ces dernières années, qu’il s’agisse de sites médicaux ou de forums de discussion (1). Le but de cette d’étude a été d’évaluer la recherche d’informations médicales via Internet par les patients consultants en hépatogastroenterologie selon leur pathologie et leurs caractéristiques socio-démographiques. Méthode : Du 20 au 24 septembre 2004, 89 hépatogastroentérologues de 44 hôpitaux généraux français ont participé à l’étude. Au cours de l’une de leurs consultations, chacun de leur patient a reçu un auto-questionnaire anonyme recueillant : 1) leurs caractéristiques socio-démographiques (niveau d’étude, profession), 2) la nature de leur pathologie (type, chronicité, évolutivité, traitement, hospitalisation), 3) les modalités de consultation de sites médicaux via Internet et 4) leur opinion concernant ces sites. Résultats : les données exploitables de 561 patients (288 femmes et 273 hommes, âgés en moyenne de 51,5±14,5 ans) ont été analysées sur un total de 615 consultants. 271 (48%) avaient un ordinateur, 219 (39%) un accès à Internet (dont 111 se connectaient fréquemment) et 106 (19%) avaient consulté un site médical. Les informations trouvées sur Internet étaient jugées : 1) complémentaires à la consultation du médecin (n=65, 61%), 2) compréhensibles (n=52, 49%), 3) rassurantes (n=33, 31%), 4) inquiétantes (n=33, 31%) et 5) utiles au dialogue avec son médecin (n=36, 34%). En analyse multivariée combinant l’ensemble des paramètres étudiés, la consultation de sites médicaux était significativement associée à (odds ratio ; IC 95%) : un niveau d’étude élevé (baccalauréat ou plus) (4; 2,5-6,5) ; un âge <= 40 ans (2 ; 1,3-3,4) et une maladie chronique potentiellement évolutive (2 ; 1,2-3,5).
Conclusion : Parmi les patients vus par les hépatogastroentérologues des hôpitaux généraux, la consultation de sites médicaux sur Internet est rare (19% des patients) mais semble utile à la plupart d’entre eux. Elle est significativement associée à : 1) un niveau d’étude élevé, 2) un âge jeune et 3) une maladie chronique potentiellement évolutive.

2005

1 Luc Escudié, 1 Jean-Louis Payen, 2 Francis March, 1 Miguel Carreiro, 1 Christian Seigneuric.

1 Service de médecine, Hôpital de Montauban BP 765 82013 Montauban . 2 Hospitalisation à Domicile, 78 Bd des Etats Unis 31000 Toulouse.

Vie Professionnelle –  2005-06-14 – COS –

________________________________

Nous avons tous, un jour, dans notre pratique endoscopique, placé une GPE chez un patient incapable de donner son consentement éclairé.
Le but de notre travail a été de rechercher les conditions dans lesquelles se prenaient la décision de la réalisation de ce geste technique, lourd de conséquences pour le malade et pour les familles.
Méthode : Un questionnaire centré sur le problème éthique posé par ce geste comprenant 9 questions a été adressé à tous les GE de la région Midi-Pyrénées le 15 mai 2005, associé à un courrier d’accompagnement expliquant que nous souhaitions recueillir les informations concernant le dernier patient vu par le spécialiste sollicité pour cet examen endoscopique, considérant que la décision ne dépendait pas de ce cas particulier mais de la situation singulière que posait en général les malades incapables de donner leur consentement éclairé.
Résultats : 41 % des GE ont répondu grâce à l’enveloppe pré-timbrée fournie, au 14 juin 2005. Les réponses au questionnaire sont les suivantes : 1) dans 95 % des cas le GE était informé de l’incapacité du patient à s’exprimer avant le geste ; 2) dans seulement les 2/3 des cas il connaissait l’information reçu par la famille ou une personne ressource ; 3) un tiers des GE était au courant du type d’alimentation du patient avant la pose de la GPE et notamment de la présence ou non d’une sonde naso-gastrique ; 4) le motif de pose de la GPE était connu dans tous les cas ; 5) dans 85% des cas le GE avait des informations sur le pronostic du patient et sur l’intérêt en terme de qualité de vie attendu par la pratique du geste ; 6) dans 88 % des cas le GE était contacté directement par le médecin prescripteur ; 7) seul 1/3 des GE possédaient un document spécifique pour la mise en place d’une GPE ; 8) dans 85 % des cas le GE était informé qu’à défaut du consentement éclairé du patient, l’accord d’une personne ressource avait été demandé par le prescripteur ; 9) enfin, seul 50 % des GE avaient participé à une discussion collégiale concernant le bien fondé de l’indication de la GPE.

Discussion : Les réponses indiquent qu’une fois sur deux le GE sollicité pour mettre en place une GPE est simplement prestataire de service, même s’il détient un certain nombre d’informations sur le patient, il n’intervient donc pas dans la décision. Or, ce geste et loin d’être anodin, grevé d’une mortalité de 0,9 % (0-2) et d’une morbidité de 16 % (6-28), cette pratique n’évite pas, le plus souvent, les complications pour lesquelles elle est le plus souvent prescrite (inhalation …) et entraîne une rupture du lien que représentait le rituel du repas.

Conclusion : Nous préconisons l’instauration d’une véritable discussion collégiale avant la mise en place d’une GPE chez les malades ne pouvant consentir ; cet instant de partage autour de la décision permettrait au GE d’apporter sur le plan technique toutes ses connaissances techniques concernant la pratique du geste, avantages mais aussi limites, ainsi que son avis sur le plan éthique dans l’indication du geste.