Étiquette : 2004

2004

O.NOUEL ,R.COMBALUZIER ,O.PIFFRE,L.HARDY,B.MORTIMER H.Y.LE FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La prise en charge du carcinome hépato-cellulaire fait appel à de nombreuses (très !) techniques, chirurgicales, radiologiques et médicamenteuses. Un pourcentage élevé de malades ne peut bénéficier d’un traitement curatif. Pour ces malades, les thérapeutiques proposées sont actuellement décevantes (Nolvadex, Sandostatine, Elisor…). L’ALVERINE est une molécule utilisée en médecine chinoise et commercialisée en France depuis 1955 comme hépatoprotecteur . Dans le traitement palliatif du CHC elle a fait l’objet de 3 études ouvertes publiées et d’une courte étude contrôlée. Il est difficile de conclure car les effectifs sont faibles. Cette molécule, peu onéreuse, paraît dépourvue d’effets secondaires et pourrait améliorer la qualité de vie des malades et diminuer le nombre des hospitalisations. Dans une série de 46 malades au stade palliatif vus dans le service, l’ALVERINE a été administrée avant chaque repas (100ml/prise). La durée de vie, la qualité de vie et le nombre et la durée des hospitalisations ont été comparés à une série rétrospective appariée de malades dont le traitement était purement palliatif. La durée de vie était identique, cependant le nombre et la durée des hospitalisations étaient statistiquement diminuées (p<0,02). La consommation d’antalgique était diminuée et subjectivement les malades allaient mieux…. Un essai contrôlé paraît indispensable pour juger sur de grands effectifs des effets de l’ALVERINE et préciser sa place dans le traitement palliatif du CHC.

2004

JC. BARBARE (Compiègne), C. GIRAULT, F. BONNETAIN (FFCD).

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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L’effet anti-tumoral des dérivés de la somatostatine constaté chez l’animal et au cours des tumeurs endocrines, la présence de récepteurs de la somatostatine dans des CHC, et un essai randomisé positif (Kouroumalis E et al. Gut 1998;42:442-47.) ont conduit à mener cette étude afin d’évaluer l’effet de l’octréotide-retard sur la durée de survie des malades atteints de CHC en situation palliative.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : CHC prouvé par histologie ou selon les critères non-invasifs dits « de Barcelone », et malade non éligible pour un traitement chirurgical, par destruction percutanée ou par chimioembolisation, ou CHC récidivant après un traitement spécifique. Les critères de non-inclusion étaient les suivants : hypoglycémie, diabète mal équilibré, maladie extra-hépatique menaçant la vie, score du CLIP > 3, créatininémie > 120 µmol/L, TP < 50 %, nombre de plaquettes < 50.000 /mm3, lithiase vésiculaire symptomatique. Les malades inclus ont été répartis par randomisation centralisée en 2 groupes : toutes les 4 semaines, ceux du groupe traité ont reçu un injection IM de 30 mg de Sandostatine-LPÒ et ceux du groupe contrôle ont reçu une injection IM de placebo. Il a été fait une stratification selon le centre, le score du CLIP, l’existence ou non d’antécédent d’hémorragie digestive et/ou la présence de VO grade 2. Les malades avaient un bilan clinique et biologique toutes les 4 semaines et un scanner pour évaluation de la masse tumorale 3 et 6 mois après l’inclusion. Le critère principal de jugement était la durée de survie globale.
De juillet 2002 à octobre 2003, 272 malades ont été inclus, 137 dans le bras octréotide-retard et 135 dans le bras placebo. Soixante dix-neuf centres ont inclus des malades ; la participation de l’ANGH a représenté 67 % des centres actifs et 51 % des inclusions ; les 2 groupes de malades n’étaient pas différents pour l’âge (m = 68 [38-87] ans), le score du CLIP (0 : 6 %, 1 : 28 % ; 2-3 : 63 %), l’existence d’une cirrhose (67 %), l’étiologie de la cirrhose (alcool : 72 %), la classe de Child-Pugh (A : 51 %, B : 18 %, C : 1 %), le score OMS (0 : 27 %, 1 : 40 %, 2 : 15 %, 3 : 2 %), l’existence d’une thrombose portale (22 %) ou de métastases (18 %). Un effet indésirable considéré comme possiblement lié au traitement (hypoglycémie) n’a été observé à ce jour que chez un malade (0,7 %) ; il n’a en particulier pas été constaté de cas de cholécystite ou de complication locale du fait des injections IM.
Il vient d’être procédé à l’analyse intermédiaire prévue par le protocole ; la médiane de survie de l’ensemble des malades inclus est de 6,9 mois (5,1 – 8,1). Les résultats ont été soumis à un comité d’experts indépendants de l’étude, qui a recommandé de ne plus inclure de nouveaux malades et de continuer à suivre et traiter les malades non décédés jusqu’à la date de point finale fixée au 15 octobre 2004.
En conclusion : l’ANGH reste très active dans la recherche clinique ; le nombre de malades atteints de CHC pouvant entrer dans les essais thérapeutiques est important ; la classification du CLIP est robuste ; les injections IM d’octréotide-retard semblent bien tolérées chez ces malades ; quelque soit le résultat définitif de l’essai CHOC, il faut préparer le suivant.
Promoteur de l’étude : NOVARTIS

2004

Ludovic Nardini, Olivier Duhamel, Mokhles Mastour.
34 525 Béziers

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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But : Qu’en est-il de la prise en charge des malades d’alcool dans les hôpitaux de France en 2004 ?
Méthode : Un formulaire, élaboré par nos soins, a été adressé à tous les services d’HGE (ou à orientation) des hôpitaux généraux.
Les services ont été répertoriés selon les données de l’annuaire ANGH 2003 complété par le site en ligne de l’ANGH.
279 services ont été informés par courrier électronique, fax et/ou directement par téléphone. Au besoin, les services ont été recontactés.
Le formulaire renseignait sur :
· Les lits disponibles en alcoologie
· L’implication du service
· Les modalités d’admission
· Le déroulement de la cure et du bilan bio-psycho-social
· La composition de l’équipe soignante
· Le devenir du patient après la cure, l’offre locale
· L’évaluation

Résultats provisoires
Début juillet 2004, 145 services ont répondu (52%) couvrant plus de 85 % du territoire.
L’analyse des données statistiques est en cours.
98 des 145 services acceptent des malades pour sevrage d’alcool.
Ils en reçoivent plus de 9000/an.
Le nombre de malades hospitalisés par centre est très dispersé: 10 à 550/an.
La composition des équipes est diverse, certaines sont très spécialisées.
Les moyens attribués sont inégalement répartis, expliquant peut-être les difficultés d’assurer un suivi spécifique par certains centres.
Sur les 98 services, presque 1/3 de nos collègues est affilié à une société savante d’addictologie, 2/3 fait partie d’un réseau.
L’évaluation des pratiques reste embryonnaire.
Conclusion : Le rôle des services d’HGE des hôpitaux généraux est primordial dans la prise en charge nationale des malades d’alcool.
Les résultats définitifs de cette enquête permettront de valoriser, uniformiser et faire connaître nos pratiques, gage d’évaluations prospectives ultérieures.

2004

O. NOUEL ; C. TREGUIER ; M. GAUTHERET ; M.N. GRIN ; M. DARTOIS-HOGUIN ;
M. LE BRIS ; S. MANFREDI

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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Il existe une certaine inquiétude parmi les gastro-entérologues concernant la démographie future de la profession où une diminution importante des praticiens est attendue à partir de 2008. Une réponse partielle à ce problème pourrait être la délégation de tâche telle qu’elle est suggérée dans le rapport BERLAND.
L’hôpital de jour d’HGE de l’hôpital de St BRIEUC comprend 4 places et accueille par an 3600 venues. Parmi ces venues, une bonne moitié est représentée par le suivi et le traitement de l’hépatite chronique C (270 malades dans la file active), le suivi et le traitement de l’hémochromatose Homozygote (198 malades ). Ces 2 affections sont simples et stéréotypées. L’une et l’autre sont par contre fortement consommatrices d’un temps indispensable à permettre une bonne adhésion aux traitements et au suivi.
L’organisation de notre HdJ repose sur une IDE (C.T.). Cette IDE a reçu une formation spécifique sur l’hépatite C (formation interne et externe), et une formation interne sur l’Hémochromatose .
Un protocole de suivi des traitements de l’hépatite C par Bi-thérapie a été mis au point reposant sur l’éducation, la surveillance hématologique et virologique en HdJ. Dans ce protocole, l’IDE assurait 5 consultations (4 le premier mois, une au 3° mois). 32 malades ont été traités suivant ce protocole avec une très bonne adhésion aux traitements et une tolérance qui subjectivement nous a semblé meilleure. Les réductions de dose d’IFN ou de RIBA nous ont semblé moindre que ce qui est publié. Le nombre des consultations médicales évitées serait de 160. L’étude des RVP chez ces malades sera intéressante.
Pour les surcharges en Fer, le travail de L’IDE référente a consisté en la réalisation des saignées, à s’assurer de leur tolérance clinique et biologique, à vérifier que la surveillance était bien conforme aux prescriptions initiales (surveillance des malades ayant une fibrose importante), à vérifier que l’enquête génétique était bien complète et à la rappeler aux patients, donner toutes les informations nécessaires sur la maladie et poser l’indication d’une consultation de Gastro-entérologie, certains malades n’étant pas vus durant plusieurs années. Il est impossible de chiffrer le nombre de consultations évitées.
Cette expérience (sauvage) serait à confronter à celles en cours de façon plus officielle.
Elle est actuellement « hors la loi » par rapport au décret sur les compétences des IDE.

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

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Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).