Étiquette : 2012

2012

Séverine HOMMEL, Magali PICON, Serge ERLINGER, Didier MATHIEU et François CESSOT (Aix en provence)

Hépatologie –  2012-05-05 – CO –

________________________________

Nous rapportons le cas d’un patient agé de 55 ans adressé pour bilan de cholestase ictérique avec suspicion de néoplasie de la tête du pancréas.
Les symptômes apparus 3 semaines plus tôt consistent en un ictère associé à une altération de l’état général (perte de 5 kg, anorexie, asthénie).
Le bilan biologique demandé par le médecin traitant révèle une pancytopénie (plaquettes à 96G/l, Hb à 7.9 g/dl, PNN à 2.2 G/l), une insuffisance rénale aigue avec créatininémie à 268 µmol/l et une cholestase sans élévation des transaminases et avec TP normal(PAL à 825 UI/l, GGT à 615 UI/l, Bili T à 40 µmol/l). L’échographie abdominale est sans particularité mais le scanner abdominal retrouve une hypodensité de la tête du pancréas motivant la poursuite des explorations.
Ses antécédents sont marqués par un alcoolisme chronique à 120g/j sevré depuis 1 an, une artériopathie oblitérante des MI (stents iliaques)et par un flutter récent réduit par choc électrique externe. Son traitement comporte: TAHOR- HEMIGOXINE et BISOPROLOL.
L’examen clinique met en évidence une hépatomégalie, un ictète et des oedèmes des MI.
Le bilan est complété par des sérologies virales (VHB, VHC) négatives et par un bilan martial normal. Le scanner abdominopelvien injecté puis la pancréatowirsungoIRM ne révèlent anomalie pancréatique mais la présence d’adénopathies centimétriques périhépatiques ainsi que d’une hépatomégalie homogène. L’échoendoscopie biliopancréatique est normale. Le diagnostic de néoplasie pancréatique est donc écarté.
Devant la pancytopénie et la cholestase est évoqué le diagnostic d’hémopathie infirmé par une immunoélectrophorèse sérique et urinaire normale, par des radiographies oseuses du corps entier normales puis par un myélogramme normal. Des BK tubages sont effectués, éliminant le diagnotic de tuberculose.
Devant la forte suspicion de cirrhose avec des résultats de Fibroscan en faveur (14 KPa)et malgré une FOGD normale et un bilan étiologique exhaustif négatif (Alpha 1 AT, céruléoplasmine, cuprurie et Ac anti tissus), une PBH transpariétale est effectuée retrouvant un aspect d’hépatite granulomateuse sans nécrose caséeuse avec ébauches de nodules. Le bilan est étayé par un dosage d’angiotensine convertase revenant élevé à 147 UI/l, par un scanner thoracique et des EFR s’avérant normaux. La bronchoscopie avec LBA ne montre qu’une hyperlymphocytose. L’examen ophtalmologique et l’échographie cardiaque sont sans particularité. La biospie ostéomédullaire objective des granulomes.
Le diagnostic retenu est donc celui de sarcoidose avec atteinte médullaire, hépatique (précirrhogène ou cirrhogène), rénale (néphrite interstitielle)et possiblement cardiaque.
Une corticothérapie à 0.5 mg/kg est instaurée rapidement permettant en 2 mois une nette régression de la cholestase, une quasi correction de la fonction rénale et de la pancytopénie. Une décroissance de la corticothérapie est actuellement en cours.
Le diagnotic de sarcoidose d’évolution cirrhogène est rare, il faut savoir cependant l’évoquer devant des formes cholestatiques inexpliquées.

2012

Béatrice Garcia Garcia1 , Jonas Schreiber2, Christophe Moreno2,  Alexandre Louvet3,4, Eric Trepo2, Jean Henrion1, Dominique Thabut5, Philippe Mathurin3,4, Pierre Deltenre1,3

1 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique 2Service de Gastroentérologie et d’Hépatopancréatologie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgique
2 3 Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Huriez, CHRU Lille, Lille, France
4 INSERM U995, CHRU Lille, Lille, France
5 Service d’Hépato-Gastroentérologie, AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France
 

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

________________________________

Rationnel et but : Des études récentes ont suggéré que les polymorphismes de l’IL28B pouvaient influencer la réponse virologique rapide et soutenue chez les patients infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Notre but fut d’estimer le rôle de ces polymorphismes dans la réponse virologique.

Méthodes : nous avons réalisé une méta-analyse des études ayant évalué l’impact des polymorphismes rs12979860 et rs8099917 sur les réponses virologiques rapide et soutenue chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC.

Résultats : 23 études incluant 3,042 malades ont été prises en compte. Une première méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs12979860 a  inclus 1,963 malades. Comparés aux malades qui avaient un polymorphisme CT/TT, les malades avec le polymorphisme CC avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne: 12.9 %, IC 95%: 6.5%-19.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 4.9%, IC 95%: 0.1%-9.8%, p=0.046). Une seconde méta-analyse évaluant l’impact du polymorphisme rs8099917 a inclus 2,246 patients. Comparés aux malades avec polymorphisme TG/GG, les malades ayant un polymorphisme TT avaient une réponse virologique rapide plus fréquente (différence moyenne : 14.8%, IC 95%: 7.2%-22.4%, p<0.001) et ils avaient une réponse virologique soutenue plus fréquente aussi (différence moyenne: 5.5%, IC 95%: 0.4%-10.6%, p=0.033). Les résultats étaient inchangés lorsqu’on considérait les malades seulement traités pendant 24 semaines. Des sources d’hétérogénéité inter-études n’ont pas été identifiées.

Conclusions : les polymorphismes favorables de l’IL28B sont associés à une réponse virologique rapide et soutenue plus fréquente chez les malades infectés par les génotypes 2 et 3 du VHC. Cependant, comme l’impact sur la réponse soutenue reste limité, il est probable que ces polymorphismes n’apporteront pas de valeur prédictive additionnelle notable lorsque seront pris en compte les autres facteurs prédictifs d’une réponse soutenue.

2012

Xavier Causse (1), Jean-François Cadranel (1), Pascal Potier (1), Jacques Denis (1), Christophe Renou (1), Patrick Delasalle (2), Denis Ouzan (2), Thierry Fontanges (2) pour le CREGG (2) et l’ANGH (1)

Hépatologie –  2012-08-17 – CO –

________________________________

Avant communication en 2012 de l’actualisation des recommandations de pratique clinique de l’EASL pour la prise en charge de l’infection par le virus de l’hépatite B, une enquête a été proposée en 2011 aux membres de l’ANGH et/ou du CREGG pour évaluer leur adhésion aux recommandations 2009 de l’EASL concernant les porteurs asymptomatiques et les immunotolérants.
Il s’agissait d’une enquête simple, de 11 questions pour lesquelles il suffisait de cocher la ou les réponses retenues.
216 réponses ont été reçues (182 pour l’ANGH, 34 pour le CREGG) dont 215 s’avéraient exploitables, émanant de 26 collègues à activité principalement hépatologique (12 %), de 56 collègues à activité principalement gastroentérologique (26%) et de 133 collègues à activité mixte (62%).
41 d’entre eux exerçaient depuis moins de 10 ans (19 %), 80 depuis 10 à 20 ans (37 %), 94 depuis plus de 20 ans (44 %). Il s’agissait de 153 hommes (71 %) et de 62 femmes (29 %). 74 avaient moins de 45 ans (35%) et 140 plus de 45 ans (65%). Le nombre annuel de consultations du service ou du cabinet était 2000 dans 52 cas (24%), > 3000 dans 40 cas (19%), > 4000 dans 25 cas (12%), > 5000 dans 7 cas (3%), > 6000 dans 11 cas (5%).
La file active personnelle de patients Ag HBs positifs de nos collègues était 200 dans 6 cas (3%).
Les critères diagnostiques de « porteur asymptomatique de l’Ag HBs étaient assimilés dans 184 cas (86%) pour les transaminases (constamment normales), dans 166 cas (77%) pour la charge virale (constamment inférieure à 2000 UI/ml).
Le critère de positivité de l’Ag HBe pour le diagnostic du statut d’immunotolérance était méconnu par 105 médecins (49.5 %).
La question de la surveillance échographique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants n’était suivie de réponses que chez 187 médecins (87 %). 16 d’entre eux (9%) estimaient cette surveillance non nécessaire, 31 (17%) réalisaient une échographie semestrielle, 140 (75 %) une surveillance annuelle et 2 (1%) une surveillance semestrielle ou annuelle.
47 médecins (22%) ne donnaient aucune réponse à la question de la surveillance biologique des patients porteurs asymptomatiques et immunotolérants. 165 (97 %) des 168 médecins répondeurs jugeaient utiles la réalisation d’un bilan biologique associant dosage alphaFP et de la charge virale de façon semestrielle (n=58, 35 %) ou annuelle (n=105, 63%).

En conclusion, les recommandations de l’EASL publiées en 2009 semblent bien assimilées pour la définition du porteur asymptomatique mais mal comprises pour celle de l’immuno-tolérant. Si la surveillance échographique et biologique de ces patients semble couramment pratiquée, la dispersion des réponses reflète l’absence de recommandation claire.

2012

Clémence Hollande, Isabelle Rosa, Camille Barrault, Sandrine Barge, Laurent Costes, Thierry Lons, Hervé Hagège ; Service d’hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2012-05-07 – CO –

________________________________

Une jeune femme de 18 ans consulte pour cytolyse hépatique à 7N découverte au cours d’un bilan d’exploration d’arthralgies. Les ASAT sont à 214 (N<30), les ALAT à 185 (N<35), la phosphatase alcaline est normale et la Gamma GT est à 2N, la bilirubine est normale. L’albuminémie est à 40 g/l, les plaquettes à 271 000 et le TP à 73 % avec un facteur V à 87 %.
L’échographie hépatique montre une discrète hépatomégalie homogène sans nodule ni signe d’hypertension portale. Une étiologie virale est éliminée avec sérologies de l’hépatite A, B, C, E négatives. Les sérologies CMV et EBV sont en faveur d’une infection ancienne. La ferritine est à 20 ng/ml. La patiente n’est pas en surpoids. Il n’y a pas d’argument en faveur d’une stéatopathie métabolique.
En revanche, le bilan auto-immun retrouve des anticorps anti-nucléaires totaux à 1/160ème d’aspect moucheté mais avec des anti-muscle lisse, anti-mitochondries, anti-LKM1 et anti-cytosol négatifs. Il existe une hypergammaglobulinémie avec des IgG à 24,4 g/l.
Devant l’aggravation du bilan hépatique avec une cytolyse à 500, une biopsie hépatique est réalisée. L’histologie conclut à un parenchyme hépatique normal en dehors d’un discret infiltrat inflammatoire portal.
Finalement, le bilan étiologique met en évidence des anticorps anti-transglutaminase très positifs supérieurs à 300 unités, confirmés par des anticorps anti-endomysium positifs à 1/180. Une endoscopie digestive haute a permis de réaliser des biopsies duodénales retrouvant un aspect d’atrophie villositaire subtotale.
Le diagnostic de maladie coeliaque avec manifestations hépatiques et articulaires est donc porté et le régime sans gluten a donc été débuté. Après 9 mois de régime sans gluten, il existe une amélioration lente de la cytolyse avec des ASAT à 97 et des ALAT à 85.
Les perturbations du bilan hépatique au cours d’une maladie coeliaque sont rares mais décrites, elles surviennent généralement au cours de maladies coeliaques diagnostiquées. La présentation hépatique mimant une hépatite auto-immune est plus exceptionnelle. Néanmoins, il faut savoir évoquer ce diagnostic y compris lorsqu’il existe un tableau d’hépatite auto-immune et proposer le dosage des anticorps anti transglutaminases dans le bilan étiologique avant de réaliser la biopsie.

2012

I Rosa 1, F Roudot-Thoraval 2, L Costes 1, T Lons 1, V Garrait 3, I Delacroix Szmania 3, B Staedel 4,5, B Elghozi 5,6, H Hagège 1, M Chousterman 4,6
et le Groupe PRECAVIR*
1 Service d’Hépato-gastroentérologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 2 Service de Santé Publique, Hôpital Henri Mondor, 3 Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 4 Réseau ville hôpital Créteil, 5 Réseau de Santé de Créteil Solidarité, 6 Unité Permanence d’Accès aux Soins de Santé et Réseaux, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, * Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil,

Hépatologie –  2012-05-07 – CO –

________________________________

En France, la prévalence de l’infection par les virus des hépatites est faible : 0,65 % pour l’hépatite B (VHB) et 0,84 % pour l’hépatite C (VHC). Chez les personnes en situation de précarité, la prévalence estimée est deux à six fois plus élevée que dans la population générale. Les migrants cumulent les obstacles à l’accès au dépistage et aux soins. Les hôpitaux généraux jouent un rôle important dans l’accueil des populations fragilisées. Depuis 2002, des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ont été mises en place dans certains hôpitaux pour permettre l’accès aux soins des populations en situation irrégulière ou en grande précarité.
Notre but est de décrire l’expérience d’un hôpital général dans le dépistage du VHB et du VHC chez les migrants et dans l’accès aux soins des personnes dépistées positives.
Méthode : Un dépistage des infections par le VHB, le VHC et le VIH a été proposé systématiquement à chaque nouveau consultant adulte de la PASS d’un hôpital et d’un centre de consultation associatif, situés dans la même ville, quel que soit le motif de consultation. Le prélèvement était fait au centre de dépistage anonyme et gratuit de l’hôpital. L’accès à une consultation d’hépatologie était organisé pour les personnes dépistées positives.
Résultats. – De juin 2007 à décembre 2011, un dépistage a été proposé consécutivement à 1812 personnes parmi lesquelles 93% étaient étrangères (Afrique subsaharienne : 65%, Afrique du Nord : 9%, Europe de l’Est : 4,5%, Asie : 4,5%, Amérique : 4,5%). 91% d’entre elles étaient en séjour irrégulier ou demandeurs d’asile. Le dépistage a été réalisé chez 1394 consultants. Cent trente-neuf consultants, soit 10% des personnes prélevées, avaient au moins une sérologie d’hépatite positive [IC : 8,94-14,35]. S’agissant de l’hépatite B, la prévalence globale était de 6,7% [IC95 : 5,03-9,39], (94 cas), l’âge moyen était de 31 ans et 53% étaient des hommes. Un traitement était indiqué chez 12 des 73 patients ayant bénéficié d’un bilan et il avait pu être débuté chez 6 d’entre eux. S’agissant de l’hépatite C, la prévalence globale de la positivité de la sérologie était de 3,4% [IC95 : 2,85-6,39], soit 47 cas, l’âge moyen était de 42 ans et 44% étaient des hommes. L’ARN du VHC était positif chez 20 des 40 patients testés. Un traitement avait pu être débuté chez 9 des 14 patients encore suivis. Les données actualisées concernant les traitements et leur efficacité dans cette population seront présentées au congrès.

Conclusion. – Notre programme montre la forte prévalence des hépatites virales B et C au sein des populations précaires et/ou migrantes. La proposition systématique de dépistage dès la première consultation est réalisable, bien acceptée et utile . Lorsqu’il était indiqué, le traitement avait pu être initié dans 58% des cas. Les hôpitaux généraux peuvent être un lieu privilégié d’incitation au dépistage dans cette population et faciliter l’accès au suivi et au traitement de leur hépatite. Néanmoins, le suivi des patients reste difficile dans cette population et requiert la mise en place d’un dispositif adapté.