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2014

Petitdidier N, Condat B, Zanditenas D, Bonnet J, Ould-Ahmed B, Ngo Y, Blazquez M
Service d’hépato-gastro-entérologie de l’hôpital Saint-Camille, Bry-Sur-Marne, 94.

Hépatologie –  2014-05-05 – CC –

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Il est observé une franche augmentation du nombre de cas autochtones d’hépatite virale E dans les pays occidentaux surtout après ingestion de viandes porcines contaminées. Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’hépatite E aigüe aggravant une cirrhose NASH exceptionnel par le passage à la chronicité en l’absence de toute immunosupression.
Cas clinique :
Un homme de 61 ans, ne consommant pas d’alcool, ayant pour antécédents un syndrome métabolique (diabète de type 2, dyslipémie et IMC à 30) et une cardiopathie ischémique fut hospitalisé le 15 Juillet 2012 pour un ictère depuis une semaine et une asthénie intense depuis début Juin 2012. Le bilan biologique montrait des ALAT à 15 N, des ASAT à 12 N, des GGT à 10 N, des PAL normales, une bilirubine totale à 55 micromol/L, une NFS normale et un TP normal. Le patient avait pris fin Juin 2012, dans un contexte de syndrome pseudo grippal sans sepsis avéré, un traitement par Augmentin per os pendant une semaine. Il n’était pas rapporté d’autres traitements récemment institués. L’IgM VHA, l’Ag HBs, l’AC HCV et les sérologies EBV et CMV ne mettaient pas en évidence d’argument pour une infection virale aigüe. Les anticorps anti tissus étaient négatifs. Le bilan du cuivre était normal. Le bilan morphologique (échographie et IRM) mettait en évidence un foie stéatosique et dysmorphique et une splénomégalie sans autre anomalie. La FOGD mettait en évidence une gastrite fundique en mosaïque intense évocatrice de gastrite d’hypertension portale. Le diagnostic initialement évoqué était celui d’hépatite médicamenteuse due à l’Augmentin chez un patient atteint de cirrhose NASH non compliquée.
La cytolyse hépatique persistait par la suite avec une augmentation prolongée des ALAT à 5 N et en Octobre 2012 le patient était réadmis pour persistance de l’asthénie intense, de l’ictère et apparition d’une ascite radiologique. Le diagnostic d’hépatite E aigüe (IgM et IgG VHE positifs, virémie positive) de génotype 3 était alors porté. Un traitement par ribavirine était débuté le 12 Octobre 2012 à la dose quotidienne initiale de 600 mg.
Un mois après le début du traitement les transaminases étaient redevenues normales, l’ictère et l’asthénie avaient disparu et l’ascite était asséchée sous diurétiques. Par contre, la persistance de la virémie plus de 6 mois après le diagnostic faisait porter le diagnostic d’hépatite E chronique. Un bilan exhaustif à la recherche de cause d’immunodépression était négatif. L’augmentation des doses de ribavirine à 800mg à partir de Septembre 2013 était associée à la négativation persistante de la virémie à partir d’Octobre 2013.
Le diagnostic final retenu était celui d’hépatite virale aigüe E aggravant une cirrhose NASH et passant à la chronicité chez un sujet immunocompétent.
Discussion :
La recherche d’une hépatite E devrait devenir systématique en cas d’aggravation aigüe d’une hépatopathie chronique et devant toute hépatite aigüe cytolytique. L’hépatite E chronique a été fréquemment rapportée chez des patients immunodéprimés (transplantés, hémopathies malignes, séropositifs pour le VIH). Sa survenue, comme pour notre patient, chez un sujet immunocompétent est extrêmement rare, un seul cas a été rapporté*. L’augmentation rapide des cas d’hépatite E en France pourrait être associé à la mise en évidence de passages à la chronicité moins exceptionnels chez les patients immunocompétents.
*Grewal P et al. Hepatology 2014.

2014

Jean Henrion, Marie De Vos, Stéphane De Maeght, Pierre Deltenre, Centre Hospitalier de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Belgique.

Hépatologie –  2014-04-15 – CO –

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Introduction : De janvier 1995 à décembre 2013, 835 cirrhoses furent colligées à la consultation de l’un d’entre nous (JH). De ces cirrhoses, 60% étaient d’origine alcoolique, 21 % dues au virus de l’hépatite C (VHC) et 19% d’une autre étiologie. A tous ces malades, il fût conseillé de participer à la surveillance du CHC (US et α-FP/6 mois). Les cas observés de CHC font l’objet de ce travail.
Méthodes : les données épidémiologiques et cliniques, les circonstances de découverte du CHC (sous surveillance, hors surveillance, examen d’alerte), les caractéristiques des lésions suivant l’imagerie clinique et divers scores (critère de Milan, Okuda, BCLC), les traitements réalisés et les durées de survie ont été comparés en fonction de l’étiologie de la cirrhose, de la participation au programme de surveillance et de la période de diagnostic (4 périodes de 5 ans).
Résultats : Parmi les 835 cirrhoses, 135 avaient ou ont développé un CHC (sexe masculin 70%, Age médian au diagnostic de cirrhose 64 ans, âge médian au diagnostic de CHC 68 ans). L’étiologie de la cirrhose compliquée de CHC était alcoolique dans 30% des cas, liée au VHC dans 45% et d’une autre étiologie dans 24%. L’analyse des 4 périodes de diagnostic montre une diminution progressive des cas liés au VHC. Le diagnostic de CHC fut posé au décours d’une surveillance régulière chez 64 des malades (48%). Chez 22 autres malades, une surveillance avait été débutée puis abandonnée. Au total, le renoncement à la surveillance fut de 26% (22/86 malades ayant débuté une surveillance), plus fréquent en cas de CHC-alcool (33%) qu’en cas de CHC-VHC (23%) ou de CHC-autre (20%) (P<0.01). L’alerte au diagnostic de CHC fut l’US seule dans 46 %, l’US + α-FP dans 37% et l’α-FP seule dans 10% des cas. La lésion initiale était un nodule unique ≤ 3 cm dans 36% des cas (66% sous surveillance, 10% hors surveillance) et s’inscrivait dans les critères de Milan dans 62% des cas (90% sous surveillance, 35% hors surveillance). Un traitement potentiellement curatif fut proposé dans 64 % des cas (85% sous surveillance, 45% hors surveillance). La survie à un an fût de 57% (72% sous surveillance, 44% hors surveillance) et la survie à 3 ans de 18% (30 % sous surveillance, 7 % hors surveillance). L’évolution du traitement au cours des 4 périodes de 5 ans montre une nette régression de l’ablation transcutanée et une nette progression de la chirurgie de résection et de la chimio-embolisation. Huit malades, seulement, furent transplantés.
Conclusions : 1/ Le VHC est la première cause de CHC sur cirrhose mais son incidence tend à diminuer. 2/ Dans 10% des cas, l’ α-FP fut le facteur d’alerte au diagnostic de CHC. 3/ Le renoncement à une surveillance régulière a été observée chez ¼ des malades ayant accepté le principe de surveillance, plus souvent en cas de CHC-alcool. 4/ La surveillance régulière permet le diagnostic du CHC à un stade moins avancé, un traitement potentiellement curatif plus fréquent et améliore la survie globale. 5/ Les traitements par ablation transcutanée sont en nette régression. 6/ La survie à trois ans reste médiocre.

2014

. B Bour 1, F Souala 2, H Hagège 3 G d’Abrigeon 4, L Bettan 5 I Flechard 6, M Manceau 7, M Bœuf 8. 1- CH Le Mans, 2- CHU Rennes, 3- CHIC Créteil 4-CH Montélimar, 5- CH Villeneuve Saint Georges, 6- CDAG, CH Le Mans, 7- Resto du Cœur Le Mans, 8- Roche.

Hépatologie –  2014-05-07 – CO –

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Les resto du cœur apportent assistance aux personnes démunies. La prévalence de l’infection par les virus B (HBV) et C (HCV) est particulièrement élevée chez les personnes en situation de précarité. Seul 1 patient sur 2 infecté par le VHB ou le VHC se sait porteur de l’infection. Le but de l’étude a été d’évaluer et comparer (CDAG, CSAPA, donneurs de sang, PASS) la prévalence des infections virales B, C, HIV dans cette population.

Matériels et Méthodes : De décembre 2013 à mars 2014 un dépistage VHB, VHC et le VIH a été proposé aux bénéficiaires de centres de distribution des Restos du Cœur des villes du Mans, Rennes, Montélimar, Villeneuve saint Georges. Le recrutement s’effectuait par voie d’affichage dans le centre et par contact direct entre bénévoles et bénéficiaires. La semaine précédant le dépistage, les bénévoles du centre étaient formés par les médecins dépisteurs aux facteurs de risque et aux conséquences de ces infections permettant leur meilleure implication dans la motivation au dépistage proposé. Le dépistage était assuré dans le centre en une seule après-midi de distribution par une consultation médicale détectant les facteurs de risques et par la réalisation (Infirmière du CDAG) d’une sérologie pour marqueurs des VHB, VHC et HIV. Le jour du dépistage un représentant SOS Hépatites assurait une action d’information sur les risques de transmission. Le médecin donnait et commentait individuellement les résultats dans le centre de distribution 15 jours plus tard. Pour les personnes dépistées positives un complément de bilan était immédiatement prélevé; dans le même temps une consultation hospitalière était organisée.

Résultats: Parmi 6200 bénéficiaires des centres, 834 personnes (236 femmes (61%)) d’age moyen de 42±13.5 ans ont accepté le dépistage et 43% d’entre elles étaient nées hors de France (75% Afrique subsaharienne, 15% Europe centrale, 10% Asie). Aucune des personnes dépistées n’avaient de symptômes. Des facteurs de risques étaient retrouvés dans 25% des cas (70% sanguins, 30% sexuels). Il existait une méconnaissance du statut vaccinal B dans 6%. Dans 89.7% des cas les résultats ont été donnés lors de la consultation de restitution. Les sérologies VHB, VHC, et VIH étaient positives respectivement dans 4.2%, 3.7% et 0.8% des cas. Les patients dépistés positifs ont eu une prise en charge hospitalière pour bilan et traitement dans 79.5% des cas. Une positivité de l’Ac anti-HbS était retrouvée seule ou associée à la présence d’Ac anti-HbC dans 27.3% et 11% des cas. Dix personnes (2.5%) avaient un Ac anti-HbC isolé. Trois patients étaient infectés par le VIH. Trois personnes étaient co-infectées VHB-VHC
Le tableau compare la prévalence de la positivité des infections virales testées selon le la population ciblée

Don du sang CDAG Resto du cœur PASS CSAPA
Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif Testé Positif
VIH 3004863 0.0013% 11466 0.2% 834 0.8% 567 1.5% 84 1.2%
VHC 3004863 0.0039% 2095 0.5% 834 3.7% 567 4% 84 4%
VHB 3004863 0.0004% – – 834 4.2% 567 6.7% – –

Conclusion: Notre étude confirme que la prévalence du VHC est élevée chez les personnes en situation de précarité. Les resto du cœur, au même titre que les PASS ou les centres d’addictologie représentent un lieu privilégié d’incitation au dépistage des infections liées au VHB, VHC et HIV dans cette population.

2014

Le Bricquir Y (Béziers), Rémy AJ (Perpignan), Cadranel JF (Creil), Causse X (Orléans), Dadamessi I (Saint-Quentin), Aziz K (Saint-Brieuc), Elriz K (Evry-Corbeil), Pofelski J (Annecy), Bellaiche G (Aulnay s/Bois), Bramli S (Avignon), Lamare L (Lorient), Ah-Soune P (Toulon), Skinazi F (Saint-Denis), Dupuychaffray JP (Angoulême), Pariente A (Pau), Henrion J (Jolimont), Vitte RL (Poissy), Bour B (Le Mans), Seyrig JA (Pontivy), Dewaele F (La Roche-sur-Yon), Macaigne G (Lagny), Zerouala F (Meaux), de Montigny S (Aubagne), Payen JL (Montauban), Jouannaud V (Monfermeil), Doumet S (Villeneuve Saint-Georges), Guivarch P (Castres), Donato L (Vernon), D’Harondel C (Provins), Pélaquier A (Montélimar), Pauwels A (Gonesse), pour l’ANGH ; Thabut D, pour le CFHTP

Hépatologie –  2014-05-11 – CO –

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Introduction : La cirrhose est parfois associée à des pathologies (thrombose portale, ACFA, maladies vasculaires ischémiques) nécessitant un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. Cependant, l’une de ses principales complications est l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale (HTP). L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact des anticoagulants et des anti-agrégants plaquettaires sur la sévérité et l’évolution des hémorragies de l’HTP sur cirrhose.
Méthodes : 57 centres (26 CHU, 31 CHG) ont participé (mars 2012-avril 2013) à une étude observationnelle prospective sur les hémorragies de l’HTP sur cirrhose (observatoire CHOC). 891 patients ont été inclus. 147 (16,6%) recevaient un traitement anticoagulant et/ou anti-agrégant plaquettaire. Les patients ont été répartis en 4 groupes : anticoagulant (gr. 1, n=55), anti-agrégant (gr. 2, n=83), anticoagulant+anti-agrégant (gr. 3, n=9), pas d’anticoagulant/anti-agrégant (gr. 4).
Résultats : Les patients du groupe 1 (anticoagulant) étaient plus âgés (66 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une créatininémie plus élevée (146 vs 90 µmol/l, p<0,0001) que les patients du groupe 4, mais ne différaient pas d’eux pour les paramètres de fonction hépatique, hormis l’INR (2,63 vs 1,96, p<0,004). En termes de sévérité et d’évolution des hémorragies de l’HTP, aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes.
Les patients du groupe 2 (anti-agrégant) étaient plus âgés (68 vs 58 ans, p<0,0001) et avaient une fonction hépatique moins altérée (score de Child : 7,9 vs 9, p<0,001) que ceux du groupe 4. Chez les patients Child A et B, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de sévérité (choc : 16 vs 13%, saignement actif à l’endoscopie : 35 vs 34%, patients transfusés : 73 vs 66%) et d’évolution (non-contrôle de l’hémorragie : 5,3 vs 5%, mortalité J42 : 11,6 vs 8,6%) de l’hémorragie. En revanche, chez les patients Child C, un saignement actif à l’endoscopie (64 vs 42%) et le non-contrôle de l’hémorragie (29 vs 11%) tendaient à être plus fréquents, tandis que la mortalité à J42 (50 vs 37%, p<0,03) était significativement plus élevée, dans le groupe 2.
Conclusion : Dans cette cohorte, 1) les anticoagulants n’étaient pas associés à une sévérité accrue des hémorragies de l’HTP ; 2) les anti-agrégants augmentaient la morbi-mortalité des hémorragies de l’HTP chez les patients Child C ; à l’inverse, ils n’avaient pas d’impact significatif chez les patients Child A et B.

2014

Jean-François Cadranel (Creil), Armand Garioud (Creil), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour le groupe de travail ALBU-LIVE

Hépatologie –  2014-05-12 – CO –

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Introduction
L’utilisation d’albumine humaine est fréquente chez les patients atteints de cirrhose. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du liquide d’ascite (au moins pour un sous-groupe de patients à haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1. D’autres indications sont discutées : infections bactériennes en dehors l’infection du liquide d’ascite, hyponatrémie, hypoalbuminémie, œdèmes volumineux, hydrothorax.

L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues hospitaliers français en matière de prescription d’albumine chez les patients atteints de cirrhose (adhésion, mais aussi écarts, par rapport aux recommandations ; utilisation dans des indications non validées). Les objectifs secondaires sont d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques (existence de protocoles écrits) et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Méthode
Tous les praticiens (PH, PU-PH, praticiens attachés, assistants, CCA, internes, FFI) de tous les services d’hépato-gastroentérologie français de CHU et de CHG et tous les médecins libéraux français prenant en charge des patients cirrhotiques ont été invités par mail, avec relance si nécessaire, à participer à cette enquête à titre individuel. Le questionnaire demande à chaque praticien de décrire ses pratiques à travers des réponses à une série de questions fermées et ouvertes concernant les trois indications validées, mais aussi d’autres situations cliniques pour lesquels l’utilisation d’albumine n’est pas validée, mais a fait l’objet de publications et/ou pourrait être envisagée. Il doit être retourné de façon anonyme au coordonnateur de l’étude. L’enquête a débuté en avril 2014 et se terminera en juillet prochain. Son analyse statistique sera réalisée en août-septembre.

Résultats
Au 12 mai 2014, 153 fiches ont déjà été reçues. Les résultats de cette enquête seront disponibles pour le congrès de Béziers.

2014

J-L Payen 1, C Barthe (1), X Causse (2), O Ink (3), C Renou (4). (1) CH Montauban, (2) CH Orléans, (3) CH Soissons, (4) CH d’Hyères

Hépatologie –  2014-04-16 – CO –

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La réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) dans différentes circonstances est une réalité clinique, un traitement pré-emptif permet de l’éviter ; toutefois la recherche d’une infection par le VHB et la mise en place d’un traitement si nécessaire ne sont pas systématiquement réalisées par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB.

But de l’étude : Réaliser une enquête de pratique concernant le traitement pré-emptif et évaluer l’efficacité d’une formation sur ce thème auprès des médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB, dans des centres de l’ANGH.

Matériel et méthode : Une enquête de pratique et un modèle de formation sur un support PowerPoint ont été réalisés et validés par le conseil scientifique de l’ANGH sur le traitement pré-emptif et ses indications. Ces outils ont été mis à disposition des équipes souhaitant organiser des réunions de formation par l’intermédiaire du site internet de l’association. Ces réunions s’adressaient principalement aux onco-hématologues, dermatologues, rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues. L’enquête était réalisée avant et après la formation, puis théoriquement 6 mois plus tard. Les réunions étaient organisées avec le soutien de BMS.

Résultats : 4 centres ont organisés des réunions en France. Ont été formés : Onco-hématologues 26 %, dermatologues 3%, rhumatologue et pneumologue 0%, gastro-entérologues 56 % ; de moyenne d’âge 42,8 +/- 13 ans.

Réponses aux questions de l’enquête :

Voir tableau sur le fichier WORD joint

Ces données étaient indépendantes de la spécialité des médecins et des centres.

Conclusions : 1) Cette EPP était pertinente compte tenu de la mauvaise connaissance du problème de la réactivation du VHB et du traitement pré-emptif par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB. 2) La cible n’a pas été parfaitement atteinte, les formations mobilisant trop peu les autres spécialités que les gastro-entérologues. 3) L’enquête n’a pas été complète car impossible à organiser 6 mois après la formation en pratique. 4) La formation est très efficace lors de sa réalisation.