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Vie Professionnelle

Evaluation des indications et des résultats de la coloscopie: démarche qualité dans le cadre du Développement Professionnel Continu. L’expérience du CHIC depuis 2006.

2014

AL Audrain, T Lons, I Rosa Hezode, L Costes, D Gillot, B Pellat, M Trompette, J Netter et H Hagège. Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil. 94000 Créteil Cedex.

Vie Professionnelle –  2014-05-12 – CO –

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L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est actuellement intégrée dans le Développement Professionnel Continu ou DPC, qui s’impose à tout médecin depuis 2013.

Depuis 2006, nous avons mis en place une politique d’EPP en choisissant comme thème de réflexion la coloscopie. Tous les 2 ans, durant 4 mois consécutifs, nous avons analysé les indications, les résultats, la morbi-mortalité de toutes les coloscopies réalisées dans le service. Nous avons également étudié l’adéquation ou non des indications par rapport aux référentiels existants : indication de l’endoscopie digestive basse en population générale, hors dépistage organisé (ANAES 2004) et protocole de surveillance post polypectomie (HAS novembre 2013) pour la dernière période de 2014 en cours d’analyse.

Notre travail a porté sur 267 examens en 2006, 272 en 2008, 351 en 2010, 335 en 2012 et plus de 400 en 2014 (recueil en cours). De nombreux items ont pu être colligés et comparés sur ces différentes périodes : pourcentage d’examen demandés par des médecins de ville, validité des indications en regard des directives de l’ANAES 2004, qualité de la préparation colique évaluée par le score de Boston, taux de détection des adénomes.
Pour la campagne 2014, nous allons plus spécifiquement étudier les contrôles post-polypectomie et valider ou non les dates de contrôle selon les recommandations HAS de novembre 2013.

L’analyse des résultats de chaque période d’étude a permis de mettre en œuvre des actions correctrices, et de proposer des axes de travail pour la campagne suivante : consultation obligatoire avec un gastro-entérologue pour valider les indications de coloscopies demandées par des médecins généralistes, remise systématique au malade et à son médecin d’un compte rendu mentionnant la date prévue du prochain contrôle, renforcement de l’information sur le régime et la préparation colique pour optimiser la qualité de l’examen.

Ce travail longitudinal correspond aux critères du DPC, maintenant obligatoire pour tous. Il intéresse toute l’équipe des endoscopies : médecins et personnel para-médical. Outre l’aspect obligatoire (démarche « qualité » imposée par les tutelles), notre travail a été regardé avec beaucoup d’intérêt par l’équipe de certification lors du passage de la V2010.
Ce type d’évaluation apporte de nombreux enseignements pour notre pratique quotidienne et ne peut qu’améliorer les soins apportés à nos malades.

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Endoscopie

Fermeture endoscopique par clip de type Ovesco® d’une fistule gastro cutanée secondaire à l’ablation définitive d’une GPE.

2014

V Quentin (1), C Alleaume (2), A Marusu (2), P Zavadil (1). (1) Hépato-gastroentérologie, (2) Oncologie. Hôpital de Saint Brieuc

Endoscopie –  2014-04-06 – CC –

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Mme R. âgée de 74 ans présentait comme antécédent principal un carcinome canalaire infiltrant du sein droit en 1997 (grade II, pT1cNOMORH+) traité par tumorectomie-curage et radiothérapie. Une hormonothérapie par Nolvadex était ensuite prescrite pendant 5 ans. En 2004 apparaissait une lésion du sein gauche correspondant à un carcinome canalaire infiltrant de grade IIpT1c pN1 traité par mastectomie puis hormonothérapie par Arimidex.
En janvier 2014 une dysphagie motivait une hospitalisation en gastroentérologie. La gastroscopie mettait en évidence une sténose du tiers moyen de l’œsophage par compression extrinsèque. Un scanner médiastinal mettait en évidence une volumineuse masse d’allure tumorale, un aspect de métastase rachidienne de D12 et 2 opacités pulmonaires. Il était réalisé une échoendoscopie pour ponction transoesophagienne de l’adénopathie médiastinale qui confirmait une localisation ganglionnaire d’un adénocarcinome mammaire.
L’orientation prise pour le traitement symptomatique de la dysphagie était la pose d’une gastrostomie par voie endoscopique. Le geste était réalisé sans difficulté ni complication immédiate le 23/01. Une ablation de la collerette était réalisée le 10/02 pour fuite liquidienne autour de la sonde et il était mis en place une sonde de remplacement à ballonnet charrière 20. Devant la persistance d’un écoulement péristomial lors de chaque tentative de nutrition entérale la sonde était retirée définitivement le 24/02, la patiente mise à jeun et en nutrition par entérale. Une poche de recueil était mise en place avec un débit quotidien de 30 à 150 ml/jour. Parallèlement une chimiothérapie était débutée le 13/02 par Taxol hebodmadaire-Herceptin avec une bonne tolérance et une bonne efficacité sur la dysphagie. Devant l’absence de tarissement de l’orifice fistuleux la patiente était finalement autorisée à reprendre l’alimentation orale. Trois semaines après l’ablation de la sonde il existait toujours un orifice fistuleux chronique avec un débit identique et des lésions cutanées érythémato-ulcéreuses douloureuses péristomiale.
Il était alors décidé une reprise endoscopique pour tentative de fermeture de cette fistule gastro-cutanée chronique. Le geste était réalisé le 25/03, la technique choisit fut celle de la pose d’un clip de type Ovesco®, complétée par la pose de deux clips hémostatique standards Cook.
A J1 le pansement sec posé en fin de procédure était simplement taché par des sérosités, à J2 il n’existait plus aucun écoulement.
Il n’existe actuellement peu de publications concernant cette technique de prise en charge endoscopique des fistules gastrocutanée post GPE. Ce cas clinique sera largement illustré de photographies per endoscopique et radioscopique et sera l’occasion de faire un bref rappel de la technique de pose des clips Ovesco® ainsi que de ses principales indications et résultats.

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Hepatologie

Enquête de pratique sur l’utilisation de l’albumine chez le patient cirrhotique (ALBU-LIVE)

2014

Jean-François Cadranel (Creil), Armand Garioud (Creil), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour le groupe de travail ALBU-LIVE

Hépatologie –  2014-05-12 – CO –

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Introduction
L’utilisation d’albumine humaine est fréquente chez les patients atteints de cirrhose. Trois indications sont validées : la ponction d’ascite évacuatrice, l’infection du liquide d’ascite (au moins pour un sous-groupe de patients à haut risque) et le syndrome hépato-rénal de type 1. D’autres indications sont discutées : infections bactériennes en dehors l’infection du liquide d’ascite, hyponatrémie, hypoalbuminémie, œdèmes volumineux, hydrothorax.

L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer les pratiques des hépato-gastroentérologues hospitaliers français en matière de prescription d’albumine chez les patients atteints de cirrhose (adhésion, mais aussi écarts, par rapport aux recommandations ; utilisation dans des indications non validées). Les objectifs secondaires sont d’évaluer le degré de systématisation de ces pratiques (existence de protocoles écrits) et de rechercher des différences selon le lieu d’exercice ou le statut des praticiens.

Méthode
Tous les praticiens (PH, PU-PH, praticiens attachés, assistants, CCA, internes, FFI) de tous les services d’hépato-gastroentérologie français de CHU et de CHG et tous les médecins libéraux français prenant en charge des patients cirrhotiques ont été invités par mail, avec relance si nécessaire, à participer à cette enquête à titre individuel. Le questionnaire demande à chaque praticien de décrire ses pratiques à travers des réponses à une série de questions fermées et ouvertes concernant les trois indications validées, mais aussi d’autres situations cliniques pour lesquels l’utilisation d’albumine n’est pas validée, mais a fait l’objet de publications et/ou pourrait être envisagée. Il doit être retourné de façon anonyme au coordonnateur de l’étude. L’enquête a débuté en avril 2014 et se terminera en juillet prochain. Son analyse statistique sera réalisée en août-septembre.

Résultats
Au 12 mai 2014, 153 fiches ont déjà été reçues. Les résultats de cette enquête seront disponibles pour le congrès de Béziers.

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Hepatologie

Traitement pré-emptif à l’épreuve de l’EPP Enquête de pratiques et efficacité d’une formation dans les hôpitaux généraux.

2014

J-L Payen 1, C Barthe (1), X Causse (2), O Ink (3), C Renou (4). (1) CH Montauban, (2) CH Orléans, (3) CH Soissons, (4) CH d’Hyères

Hépatologie –  2014-04-16 – CO –

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La réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) dans différentes circonstances est une réalité clinique, un traitement pré-emptif permet de l’éviter ; toutefois la recherche d’une infection par le VHB et la mise en place d’un traitement si nécessaire ne sont pas systématiquement réalisées par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB.

But de l’étude : Réaliser une enquête de pratique concernant le traitement pré-emptif et évaluer l’efficacité d’une formation sur ce thème auprès des médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB, dans des centres de l’ANGH.

Matériel et méthode : Une enquête de pratique et un modèle de formation sur un support PowerPoint ont été réalisés et validés par le conseil scientifique de l’ANGH sur le traitement pré-emptif et ses indications. Ces outils ont été mis à disposition des équipes souhaitant organiser des réunions de formation par l’intermédiaire du site internet de l’association. Ces réunions s’adressaient principalement aux onco-hématologues, dermatologues, rhumatologues, pneumologues, gastro-entérologues. L’enquête était réalisée avant et après la formation, puis théoriquement 6 mois plus tard. Les réunions étaient organisées avec le soutien de BMS.

Résultats : 4 centres ont organisés des réunions en France. Ont été formés : Onco-hématologues 26 %, dermatologues 3%, rhumatologue et pneumologue 0%, gastro-entérologues 56 % ; de moyenne d’âge 42,8 +/- 13 ans.

Réponses aux questions de l’enquête :

Voir tableau sur le fichier WORD joint

Ces données étaient indépendantes de la spécialité des médecins et des centres.

Conclusions : 1) Cette EPP était pertinente compte tenu de la mauvaise connaissance du problème de la réactivation du VHB et du traitement pré-emptif par les médecins prescripteurs de molécules susceptibles d’entrainer une réactivation du VHB. 2) La cible n’a pas été parfaitement atteinte, les formations mobilisant trop peu les autres spécialités que les gastro-entérologues. 3) L’enquête n’a pas été complète car impossible à organiser 6 mois après la formation en pratique. 4) La formation est très efficace lors de sa réalisation.

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Hepatologie

Présentation clinique et pronostic des endocardites bactériennes chez les patients atteints de cirrhose, à partir d’une série multicentrique de 78 observations.

2014

J-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.
.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) groupe ENDOCC (16 ) ANGH.

J.-F. Cadranel (1), M. Allaire (2), H. Blasco-Perrin (3), T. Thévenot (4), C. Chagneau-Derrode (5), E.-A. Pariente (6), A. Garioud (7), H. Lison (1), X . Causse (8), X Adhoute (9), J.-B. Nousbaum (10), I. Rosa- Hezode (11), V. Jouannaud (12), T.-M. Antonini (13), J. Denis (14), E. Sarlon (1), G. Le Folgoc (9), I. Ollivier-Hourmand (2), V. Di Martino (4), C. Silvain (5), X Amiot (7), M . Bakkar (8), M. Bourlière (9), J.-D. Grange (7),H Hagege (11), B. Lesgourgues (12), C. Bureau (3), T. Dao (2) , ENDOCC group (15) and ANGH (16)
(1) Creil; (2) Caen; (3) Toulouse; (4) Besançon; (5) Poitiers; (6) Pau; (7) Paris; (8) Orléans; (9) Marseille; (10) Brest; (11) Créteil; (12) Montfermeil; (13) Villejuif; (14) Corbeil-Essonnes, (15) ENDOCC group (16 ) ANGH.

Hépatologie –  2014-04-18 – CO –

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Introduction
L’endocardite bactérienne (EB) est une complication rare mais grave chez les patients cirrhotiques (CIR). Le but de cette étude multicentrique est de présenter les caractéristiques cliniques et le pronostic de l’EB chez les patients CIR.
Patients et Méthodes
Les observations de toutes les EB vues entre 2000 et 2013 chez des patients (pts) CIR par 14 services d’Hépato-Gastroentérologie en France ont été répertoriées. Les caractéristiques cliniques, hépatologiques, cardiologiques, bactériologiques, thérapeutiques ainsi que l’évolution ont été colligées. Les résultats sont exprimés en m±sd. Les facteurs associés à la mortalité ont été étudiés en analyse univariée et multivariée (régression logistique).
Résultats
78 observations d’EB chez 77 pts CIR (âge médian : 64 ans [43-89 ans] ; 60 H et 17 F) ont été analysées. La cirrhose était alcoolique : 59 (76,6%), virale : 11 (14%), métabolique : 3pts (4%), mixte : 3 pts (4%). 34 pts (43,5%) étaient diabétiques, 13 pts avaient eu unecomplication antérieure de la cirrhose. Lors du diagnostic d’EB, 80% et 78% des pts étaient fébriles et avaient un souffle cardiaque respectivement. Le score de Child Pugh était : A :7% pts, B : 45% pts, C : 48% pts. La bilirubinémie totale était à 71,6 ± 83,9μmol/l (> 100 :20% pts), le TP à 53% ± 17,2 (TP130 : 30% pts). Les hémocultures étaientpositives chez 70 pts (92%). 33 pts avaient une cardiopathie préexistant à l’EB. Au momentdu diagnostic d’EB, 33 pts (49,2%) avaient une insuffisance cardiaque. La porte d’entrée del’endocardite était digestive dans 13 cas, dentaire dans 15 cas, cutanée dans 15 cas,iatrogène dans 6 cas. Les valves touchées étaient : mitrale chez 41 pts et aortique chez 50pts, avec insuffisance mitrale et aortique chez respectivement 32 et 30 pts. 19 pts avaient
une atteinte bi-valvulaire mitrale et aortique. 10 pts avaient un rétrécissement valvulaire. Lafraction d’éjection ventriculaire était de 57% (± 16). Un germe a été isolé chez 68 pts
(87%) : Staphylocoque pour 28 pts (41%) ; Streptocoque pour 27 pts (40%, dont 7 pts (10%) avec S Bovis), entérocoque ou E Coli chez 9 pts (13%) ; Les pts ontreçu37 (±20) jours d’antibiothérapie. Les antibiotiques les plus souvent utilisés étaient la gentamycine chez43 pts (55,1%), l’amoxicilline chez 41 pts (52,6%), la vancomycine chez 21 pts (26,9%), etla ceftriaxone chez 19 pts (23,4%). 21 pts ont eu une chirurgie cardiaque. 40 pts (51%) sur77 sont décédés. Le décès était lié dans 11 cas àuneinsuffisancehépatocellulaireterminale avec syndrome hépato-rénal, dans 16 cas à une défaillance multi viscérale, dans 4 cas à un choc cardiogénique, dans 4 cas en rapport avec des abcès cérébraux multiples, dans 2 cas lié à une hémorragie digestive. En analyse univariée, le décès n’était pas lié à l’âge, au stade de Child Pugh, à la créatininémie, à la bilirubine totale ni à l’utilisation de gentamycine mais lié à un TP<40% (p =0.03). Ce résultat persistait en analyse multivariée avec un risque de décès multiplié par 8 pour un TP<40% (OR = 8,3 IC95% [6,6-10] ), après ajustement sur l'âge, le sexe, le fait de présenter une insuffisance cardiaque ou un diabète.
Conclusion :
Le pronostic de l'EB chez les CIR, dont la porte d'entrée est souvent digestive, est très sévère, entraînant le décès dans la moitié des cas ; le risque de décès est multiplié par 8 chez les patients ayant un TP<40%.

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Vie Professionnelle

Mesure de l’élastométrie du foie avec l’appareil de mesure Fibroscan par une IDE en lieu et place d’un médecin /une histoire simple et très compliquée .

2014

Nouel O, Tréguier C, Saint-Brieuc

Vie Professionnelle –  2014-04-19 – CO –

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Les maladies chroniques du foie évoluent toutes plus ou moins rapidement vers la cirrhose. Il est capital pour un médecin qui s’occupe des maladies du foie de savoir à quel stade de fibrose se trouve le foie de son malade et a quelle vitesse se produit l’évolution .
Jusqu’en 2005 environ ,on ne disposait pour cela que de la biopsie du foie(PBH) ,examen assez couteux ,vulnérant et non dépourvu d’une morbidité et d’une mortalité certes faible mais incompressible.Les médecins et les malades n’aimaient pas la PBH et c’est pourquoi de nombreuses recherche pour la remplacer ont été entreprises .Anisi ,il a été developpé des tests sanguins et des méthodes d’imagerie permettant de mesurer la fibrose
Le Fibroscan° est un examen qui mesure l’élastométrie du foie .Sa fiabilité a été vérifiée par de nombreuses études .C’est un examen très court (2 à 3 minutes) sans aucun danger et dont les critères de qualité ont été validés (taux de réussite ,écart par rapport à la moyenne) . Le résultat est un chiffre en Kilopascals dont l’interprétation doit être faite après examen du dossier médical du malade .
Depuis le début de son utilisation la réalisation du Fibroscan° a été déléguée a des IDE formées dans les centres experts.Notre souhait a été de valider cette procédure .
Cette démarche s’inscrit dans le cadre des délégations de tâche .Une IDE a été formée par le technicien de la firme ECHOSENS ,par compagnonage avec un médecin (ON) et par un stage d’observation dans un service d’hépatologie .
La procédure a été débutée en Avril 2010.Après de très nombreux échanges par mail avec l’ARS et L’HAS ,nous avons participé a une réunion commune ,à l’HAS avec l’équipe de la Pitié-Salpétrière(16-04-2012).De nombreux échanges ont encore eu lieu avant que l’avis de l’HAS favorable ne paraisse .A ce jour le dossier n’est pas encore complet du fait de la nécessité de fournir de nouveaux documents .
Il aura donc fallu 4 ans pour que notre projet soit validé malgré il est vrai une forte (pour ne pas dire plus) opposition du syndicat des praticiens libéraux .
Au CH de St brieuc ,il est réalisé en moyenne 800 Fibroscans /an .La moitié d’entre eux sont réalisés par un médecin en consultation externe .L’autre moitié ,c’est-à-dire pour les malades hospitalisés ,est réalisée par une IDE (4 IDE ont été formées) .Le résultat de l’examen est validé et interprèté le jours même par un médecin .Les controles de qualité montrent que les résultats des examens par des IDE sont aussi fiables que ceux réalisés par les médecins .
Nous regrettons que la procédure soit si lourde pour un protocole aussi simple et nous avons plusieurs fois failli abandonner .
Actuellement un dossier a été déposé par l’hopital de LANNION (avec lequel nous travaillons) et elles interresse plusieurs collègues de CHG .
En Gastroenterologie la délégation de tâche pourrait être développée en endoscopie .

*Avec la participation des Dr AZIZ,ZAVADIL,BOUTROUX et QUENTIN

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Gastroenterologie

MICI_HEBDO: enquête sur les maladies inflammatoires de l’intestin dans les centres hospitaliers généraux de l’ANGH du 2 au 15 septembre 2013

2014

S. Nahon (1), P. Lahmek (2), T. Paupard (3), B. de Vroey (4), G. Macaigne (5), M. Boualit (6),
L. Costes (7), K. Elriz (8), A. Techy (9), J.-M. Maisin (4), B. Bour (10), B. Nalet (11),
J. Bonnet (12), B. Mesnard (13), A. Courillon-Mallet (14), O. Nouel (15), B. Coulibaly (16),
I. Dadamessi (17), B. Lesgourgues (1)
(1) Montfermeil; (2) Limeil-Brévannes; (3) Dunkerque; (4) Haine-Saint-Paul, BELGIQUE; (5)
Lagny-sur-Marne; (6) Valenciennes; (7) Créteil; (8) Corbeil-Essonnes; (9) Roubaix; (10) Le
Mans; (11) Montélimar; (12) Bry-sur-Marne; (13) Tourcoing; (14) Villeneuve-Saint-Georges;
(15) Saint-Brieuc; (16) Avignon; (17) Saint-Quentin.

Gastroentérologie –  2014-04-20 – CO –

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Introduction
Décrire les caractéristiques des patients atteints de maladie inflammatoire de l’intestin
(MICI) et l’évolution des pratiques dans les centres hospitaliers généraux.
Patients et Méthodes
Les médecins membres de l’ANGH ont été invités à répondre à une enquête en ligne
concernant leurs patients atteints de MICI du 2 au 15 septembre 2013. Les caractéristiques
démographiques et de la MICI (classification de Montréal), les complications et les
traitements (médicaux et chirurgicaux) ont été saisis à l’aide du logiciel LimeSurvey©. Le
recours aux immunosuppresseur et anti-TNF au cours des 5 premières années suivant le
diagnostic de la maladie de Crohn (MC) ont été comparés selon la méthode de Kaplan Meier
dans 4 groupes déterminés par la date du diagnostic de la MC (avant 1999, 2000-2003, 2004-
2008, 2009-2013).
Résultats
1083 malades ont été inclus par 57 centres (médiane 17 par centre ; IQR 25-75% : 6-28). Il
s’agissait de 739 (68,2%) MC et 344 (31,8%) rectocolite hémorragique (RCH) ; le diagnostic
était < 6 mois dans 8,7% des cas. Le mode de recrutement était : une consultation 49,6%,
une hospitalisation de jour 34,1%, une endoscopie 11,5%, et une hospitalisation
traditionnelle dans 6,7% des cas (dont 27,4% en urgence). Le sexe ratio (F/H) était de 1,38
au cours de la MC et de 0,87 au cours de la RCH. L'âge médian au diagnostic était de
27,5 ans (IQR : 20,5-39,8) et était significativement plus élevé chez les patients ayant une
RCH comparativement à ceux ayant une MC (33,1 vs 25,4 ans, p<0,0001). La consommation
de tabac était de 23% et était significativement plus élevée au cours de la MC 30% vs 7 %
au cours de la RCH (p<0,0001). La localisation de la MC était : iléale (L1) 31% ; colique (L2)
21,2% ; iléo-colique (L3) 44,5% et tube digestif supérieur (L4) dans 5,4% cas. Le phénotype
était de type inflammatoire (B1) 59,7% ; sténosant (B2) 26,9% et pénétrant (B3) 12,7% des
cas ; 26,1% avait une localisation anopé-rinéale. La topographie de la RCH était E3 (au delà
angle gauche) dans 43% des cas, E2 (en amont angle gauche) dans 38,9% des cas et E1
(rectite) dans 17,8% des cas. La maladie était en rémission dans 71,7% des cas, rémission
significati-vement associée à une meilleure qualité de vie (p<0,0001). Une complication
révolue était observée chez 37,8% des patients ayant une MC (occlusion n = 123, abcès ou
fistule digestive n = 71, péritonite n = 13, colite grave n = 10 et aucun cancer du côlon ou
du grêle). On notait 19 colites graves et 3 cancers du côlon parmi les 344 patients ayant une
RCH. Le taux de chirurgie globale était de 26,3% (36,5% MC vs 4% RCH) celui de chirurgie
précoce (< 3 mois) était de 9,8% pour les patients diagnostiqués avant 1999 ; 8% entre
1999-2003 ; 5,5% entre 2004-2008 et 7,7% après 2009. Les traitements en cours étaient
pour la MC : 5ASA 23,1%, corticoides 9,8%, thiopurines 32%, methotexate 4,6%, infliximab
42,1%, adalimumab 11,2% ; pour la RCH : 5-ASA 62,2%, corticoides 14%, thiopurines 27%,
MTX 1,2%, infliximab 29,7% et adalimumab 6,7%. Au cours des cinq premières années
suivant le diagnostic de la MC, la proportion de patients sous IMS et anti-TNF augmentait
significativement respectivement (<1999 18%, 2000-2003 52%, 2004-2008 66%, 2009-2013
75%, p < 0,0001) et (<1999 0%, 2000-2003 23%, 2004-2008 70%, 2009-2013 100%, p <
0,0001).
Conclusion
Pendant ces 2 semaines d'enquête, la prise en charge des MICI dans les CHG se fait
principalement en consultation et en hôpital de jour. La majorité des patients a une maladie
modérée à sévère et reçoit un traitement par anti-TNF α dans la moitié des cas. Le délai
d'initiation d'un traitement par IMS et anti-TNF α a diminué significativement avec le temps.

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Endoscopie

Coloscopies de surveillance induites par le programme de dépistage organisé du cancer colorectal par Hemoccult : une étude de cohorte en population

2014

B Denis, I Gendre, P Perrin, pour les gastroentérologues du Haut-Rhin et ADECA Alsace

Endoscopie –  2014-04-21 – CO –

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Il a été démontré dans plusieurs pays que la surveillance par coloscopie est souvent excessive chez les personnes à faible risque et insuffisante chez celles à haut risque. Elle n’a jamais été évaluée en France ni dans le cadre d’un programme de dépistage organisé du cancer colorectal (DO CCR).
Buts : évaluer les pratiques de surveillance coloscopique dans le programme Français de DO CCR par Hemoccult.
Méthodes : Etude rétrospective des coloscopies de surveillance (C2) réalisées dans une cohorte de personnes à risque moyen explorées par coloscopie pour Hemoccult positif (C1) entre 2003 et 2005 dans le Haut-Rhin, département pilote : toutes les C1 avec polype(s) ou cancer (C1aN) étaient inclues ainsi qu’un échantillon de 300 C1 normales (C1N). Seules les coloscopies étaient comptabilisées, à l’exclusion des recto-sigmoïdoscopies. Trois sources d’information étaient sollicitées : les patients et les gastroentérologues (GE) systématiquement et les médecins généralistes ponctuellement. La conformité des C2 était évaluée avec une marge de 6 mois par rapport au délai recommandé (HAS 2004).
Résultats : 343 (22%) personnes étaient exclues de l’analyse, dont 95 dont la C2 avait un motif autre que surveillance, 81 décédées, 40 (2.6%) perdues de vue, 95 dont le résultat de la C1 ne permettait pas d’établir une date de surveillance recommandée incontestable et 24 à haut risque. 1203 personnes étaient évaluées (âge moyen 63 ans, 59% d’hommes, 991 avec C1aN et 212 avec C1N) avec un suivi médian de 8.4 ans (1.1 – 9.8). Les coloscopies étaient réalisées par 34 GE, les C2 par le même opérateur qu’en C1 dans 80% des cas. Le taux de C2 conformes variait de 20 à 63% selon le GE, celui de C2 prématurées de 0 à 47% et celui de C2 trop tardives de 11 à 80%. La probabilité cumulée d’avoir eu une C2 à 5 ans était de 88% dans le groupe cancer, 63% dans le groupe adénome à haut risque, 29% dans celui à faible risque et 5% dans celui sans néoplasie (respectivement 63%, 29%, 7% et 1% à 3 ans). La probabilité de ne pas avoir eu de C2 à 8 ans était respectivement de 7%, 23%, 43% et 87% dans les mêmes groupes. 25% des personnes avec lésion néoplasique à la C1 avaient échappé à toute surveillance. Ce taux était significativement supérieur chez les 65-74 ans (31%) que chez les 50-64 ans (20%)(p<0.001), sans différence liée au sexe. Seuls 25 (5%) défauts de surveillance étaient justifiés par une comorbidité intercurrente. Le taux de C2 prématurées était de 25% dans le groupe des 126 C1 avec réserve sur la qualité de la préparation, non significativement différent de celui de 20% du groupe des 1077 sans réserve exprimée (p=0.2).
Conclusions : Une coloscopie anormale sur 4 bénéficie d’une surveillance conforme aux recommandations en vigueur, une sur 4 d’une surveillance excessive, une sur 4 d’une surveillance insuffisante et une sur 4 échappe à toute surveillance. Une coloscopie normale sur 7 bénéficie d’une surveillance excessive. Ce mésusage des coloscopies de surveillance devrait être comptabilisé dans les effets indésirables du programme de DO CCR. Les structures de gestion pourraient contribuer à améliorer le suivi par coloscopie des personnes dépistées dans le programme national de DO CCR.

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Endoscopie

Le rendement des coloscopies du programme national de dépistage du cancer colorectal par Hemoccult s’améliore-t-il avec le temps ?

2014

Bernard Denis, Erik André Sauleau, Laurent Bailly, Vincent Dancourt, Yvon Foll, Christine Piette, Catherine Exbrayat, Hamou Ait Hadad, Isabelle Gendre, Philippe Perrin.
ADECA Alsace, Laboratoire de biostatistiques de Strasbourg, APREMAS 06, ADECA 21, ADEC 29, ADECI 35, ODLC 38, ADMC 91

Endoscopie –  2014-04-21 –  –

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Tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie doit intégrer l’évaluation du rendement de l’endoscopiste. Nous avons montré dans un précédent travail qu’il existait de grandes variations interendoscopistes de rendement des coloscopies au sein du programme national de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult. Nous avions proposé comme standard pour le programme Français des seuils de 35% pour le taux de détection des adénomes (TDA) et de 0.6 pour le nombre moyen d’adénomes (NMA) par coloscopie.
Le but de ce travail était d’évaluer si le rendement des coloscopies s’était amélioré depuis lors après sensibilisation et formation des endoscopistes.
Méthodes : A l’issue du précédent travail les endoscopistes ont été informés de leurs résultats personnels et de ceux de leur département, puis ont été sensibilisés à l’importance d’un rendement optimal et aux moyens de l’améliorer : préparation colique fractionnée, durée et technique d’exploration au retrait, repérage des polypes festonnés, etc… Le rendement des coloscopies réalisées pour Hemoccult positif dans le DO du CCR était ensuite comparé entre les périodes 2003-2010 et 2011-2013 dans les 8 départements pilotes concernés. Quatre indicateurs étaient mesurés : les taux de détection des adénomes et des polypes (TDP) et les nombres moyens d’adénomes et de polypes (NMP) par coloscopie.
Résultats : Le travail est en cours et les résultats seront disponibles au congrès.

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Vie Professionnelle

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur la pertinence des prescriptions des IPP dans un centre hospitalier général : résultats de la seconde enquête de pratique réalisée après mise en place d’actions d’amélioration.

2014

Gilles Macaigne (1), Céline Saint-Laurent (2), Catherine Cuvelier (2), Florence Harnois (1), Brigitte Loison (2). (1) service de gastro-entérologie, (2) pharmacie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée. 2-4 cours de la gondoire 77 600 Jossigny.

Vie Professionnelle –  2014-04-22 – CO –

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INTRODUCTION
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont largement prescrits en ville et à l’hôpital. Ils représentent un budget important de remboursement pour l’assurance maladie, et bien qu’ils possèdent une bonne tolérance à court terme, leur utilisation au long cours peut exposer à des risques d’effets indésirables graves.
Une première étude de pratique professionnelle évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre centre hospitalier (CH) en juin 2012 : 34% des malades hospitalisés étaient sous IPP et seules 30% des indications recensées correspondaient à celles de l’AMM.
L’objectif de ce travail a été d’évaluer, après la mise en place d’une démarche de qualité avec actions d’amélioration pour la pertinence des prescriptions et la sensibilisation à la iatrogénie potentielle des IPP, la conformité des prescriptions aux recommandations validées, pour tous les patients hospitalisés dans un centre hospitalier général.

PATIENTS ET METHODES
Une première EPP évaluant la conformité des prescriptions d’IPP a été menée dans notre CH en juin 2012. Plusieurs actions d’amélioration ont été menées au décours de la première enquête : création d’une procédure « traitement personnel du patient » ayant pour but de réévaluer les prescriptions d’IPP à l’entrée du malade au CH ; informations sur la pertinence des prescriptions des IPP (fiche de bon usage avec mention des indications validées et des posologies associées remise à chaque médecin sénior et junior, formations de l’ensemble des médecins et des internes à l’arrivée dans l’hôpital) ; « prescription préférentiellement le matin à jeun » mentionnée en note informatique dans le logiciel de prescription informatisée. Toutes ces mesures et ont élaborées et validées par le COMEDIMS.
Cette seconde EPP a été menée sur une journée en avril 2014, au cours de laquelle toutes les prescriptions d’IPP des services d’hospitalisation du Centre Hospitalier de Jossigny ont été colligées. Le recueil des données a été réalisé à partir d’un questionnaire comportant des informations relatives au patient (âge, antécédents,..), aux traitements associés, à la posologie et à l’indication de l’IPP prescrit. La validité des prescriptions a été évaluée au regard de l’AMM et des recommandations émises par l’HAS, l’AFSSaPS et l’ACCF/ACG/AHA. Ces résultats ont ensuite été comparés à ceux obtenus au cours de la première enquête de 2012 menée avant les actions d’amélioration.

RESULTATS
La totalité des résultats seront présentés au congrès de Béziers.