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Hepatologie

Maintien à 1 an de l’efficacité du baclofène chez 100 patients alcoolo-dépendants

2015

Barrault Camille. Lison Hortensia, Garioud Armand, Roudot-Thoraval Françoise, Béhar Véronique, Belloula Djamel, Medmoun Mourad, Pulwermacher Georges, Christelle Fourny, Céline Beauliet, Hagège Hervé, Cadranel Jean-François

Hépatologie –  2015-05-10 – CO –

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Introduction
Plusieurs études suggèrent une efficacité du baclofène (BAC) chez les patients alcoolo-dépendants. Cette molécule fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation dans cette indication depuis mars 2014 (ANSM – point d’information du 14-03-2014). Le but de notre observatoire est d’évaluer son efficacité et sa tolérance chez des patients avec ou sans cirrhose. Nous présentons les résultats à M12.
Patients et Méthodes
Tous les patients consécutifs ayant commencé un traitement par BAC entre juin 2010 et septembre 2013 (en hospitalisation ou en ambulatoire) dans deux services d’hépato-gastroentérologie de CHG ont été inclus dans cette étude prospective ouverte. Une fiche d’information était remise aux patients avant le début du traitement. La posologie était augmentée progressivement jusqu’à obtenir une indifférence vis à vis de l’alcool. Le suivi était assuré par un hépatologue et/ou un addictologue.
Résultats
Cent patients (75% hommes) d’âge moyen 53 ans dont 65 % avaient une cirrhose et 16% une pancréatite ont commencé le traitement. A 1 an, 86 patients étaient suivis dont 83 traités, 9 étaient perdus de vue, 4 étaient décédés et 1 avait été transplanté. Avec une posologie médiane de BAC de 40 mg/j (30 à 210 mg/j), on observait une diminution significative de la consommation déclarée d’alcool (CDA) moyenne: 106 g/j vs 18 g/j (p<0,001). La réponse au traitement (diminution de la consommation de plus de 50%) a été obtenue chez 77% des patients, mais aucun facteur prédictif de réponse n’a été mis en évidence. Parmi ceux-ci, 44 patients étaient abstinents et 20 avaient une consommation résiduelle ≤ 30g/j. Chez ces 64 patients ayant une consommation à faible risque, on observait une amélioration des marqueurs biologiques : diminution du taux des GGT de 4,8N à 2N (p<0,001), des ASAT de 2,6N à 1,1N (p<0,001), du VGM de 100,6μ3 à 92,8μ3 (p<0,001) et une augmentation du taux de plaquettes de 171 000/mm3 à 193 000/mm3 (p=0,032). Enfin, chez les 39 cirrhotiques de ce groupe, la fonction hépatocellulaire (TP, bilirubinémie, albuminémie) s’améliorait significativement (TP : 77% vs 69% (p<0,001), bilirubinémie : 19,5 µmol/L vs 34,2 µmol/L (p=0,026), albuminémie : 37,2 vs 34,2 g/L (p=0,007)). Vingt patients ont rapporté des effets indésirables non sévères nécessitant un arrêt du BAC dans 2 cas.
Conclusion
Ces résultats suggèrent que l’efficacité du BAC dans le traitement de l’alcoolo-dépendance chez des patients sélectionnés se maintient à 1 an au prix de peu d’effets secondaires. Dans notre cohorte, le BAC associé à une prise en charge médico-psycho-sociale a permis une diminution drastique de la consommation d’alcool confirmée par les marqueurs biologiques ainsi qu’une amélioration de la fonction hépatique chez les cirrhotiques.

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Endoscopie

Taux de détection des adénomes et risque de cancer d’intervalle après coloscopie : une étude de cohorte au sein du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par Hemoccult

2015

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Emilie Marrer, Philippe Perrin, pour les gastroentérologues du Haut-Rhin

Endoscopie –  2015-04-23 – CO –

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L’Assurance Maladie a proposé d’évaluer le rendement des gastroentérologues (GE) lors des coloscopies du dépistage organisé du cancer colorectal (CCR) par Hemoccult et fixé à 15-20% l’objectif à dépasser pour le taux de détection des adénomes (TDA). Ce seuil n’a pas de rationnel scientifique.
Buts : Evaluer l’association entre certains indicateurs qualité et le risque de CCR d’intervalle (CCRI) après coloscopie.
Méthodes : Tous les résidents d’un département pilote explorés par coloscopie pour Hemoccult positif de 2003 à 2008 ont été inclus et suivis jusqu’au 31/12/2010. Tous les CCR invasifs (carcinomes in situ exclus) diagnostiqués entre 2003 et 2010 ont été recensés par le registre des cancers. Un CCRI était un CCR diagnostiqué dans un délai > 6 mois et < 3 à 5 ans après une coloscopie négative. Le rendement des GE était évalué par le taux de détection des adénomes (TDA). Les GE étaient répartis selon leur TDA en 3 classes : faibles (<35%), forts (35%-45%) et très forts (≥45%) détecteurs.
Résultats : 5367 personnes étaient inclues, leurs coloscopies réalisées par 37 GE. 20 CCRI étaient colligés après un suivi médian de 4,7 années (extrêmes 0,4 – 7,3), soit un total de 24.414 personne-années de suivi. La prévalence des CCRI était de 3,8% dans un délai de 3 ans après coloscopie. 14 CCRI ont été diagnostiqués dans un délai < 3 ans et 6 dans un délai de 3 à 5 ans. 23 GE n’avaient aucun CCRI, 10 en avaient 1, 3 en avaient 2 et 1 en avait 4. 14 (70%) CCRI étaient situés dans le colon proximal, 4 (20%) dans le colon distal et 2 (10%) dans le rectum. 12 (60%) correspondaient probablement à des lésions non vues à la coloscopie initiale et 7 (35%) à des lésions incomplètement réséquées. Un seul (5%) semblait relever d’un développement rapide. Les GE se répartissaient en 16 (43%) faibles détecteurs, 15 (41%) forts et 6 (16%) très forts détecteurs. 9 (45%) CCRI étaient observés dans le groupe des faibles détecteurs, 10 (50%) dans celui des forts et 1 (5%) dans celui des très forts (p= 0,5). Le risque cumulé de CCRI était globalement de 82 cas pour 100.000 personne-années de suivi. Il variait selon le GE de 0 à 482 cas pour 100.000 personne-années de suivi. Il était de 98 cas pour 100.000 personne-années de suivi dans le groupe des faibles détecteurs, 81 dans celui des forts, et 34 dans celui des très forts détecteurs (p = 0.2). Un seul GE avait émis des réserves sur la qualité de la préparation colique lors de la coloscopie initiale. Un seul GE avait un taux de coloscopies complètes < 93%. Seul, le GE avec 4 CCRI avait réalisé ses coloscopies au cabinet. Tous les autres CCRI suivaient des coloscopies réalisées sous anesthésie en établissements de santé.
Conclusions : Cette étude est la première à évaluer le risque de CCRI après coloscopie en France. Dans le programme de dépistage organisé par Hemoccult, la prévalence des CCRI dans un délai de 3 ans après coloscopie est de 3,8%, identique à la prévalence « poolée » des 12 études de la méta-analyse de Singh S (Am J Gastroenterol 2014) (3,7%). Le risque de CCRI varie selon l’endoscopiste et son rendement. Si l’objectif de la coloscopie est de prévenir le CCR, c’est à 35%, voire 45% qu’il faut fixer le seuil de TDA à dépasser pour minimiser le risque de CCRI.

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Gastroenterologie

Prise en charge conjointe gastroentérologue/généraliste de l’infection à Helicobacter pylori au Centre Hospitalier d’Annecy à l’aide de la fiche de recommandations du GEFH (Groupe d’Etude Français des Helicobacter). Quel est le ressenti du médecin généraliste ?

2015

A. Moënne-Loccoz, A. Montchaud, A. Hosari, S. Pestour, B. Brusset, J. Pofelski, P. Oltean, M. Baconnier, E. Maillard, P. Capony, J. Jund, F. Heluwaert (1) – Service Hepato-gastro – Centre Hospitalier Annecy Genevois

Gastroentérologie –  2015-05-11 – CO –

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Introduction : La prise en charge de l’infection a H. pylori est de plus en plus assurée conjointement par le gastro-entérologue (HGE) et le médecin généraliste. Afin d’améliorer cette collaboration, le GEFH a élaboré une fiche de recommandation qui a reçu un très vif succès (17500 téléchargements/an), disponible sur le site helicobacter.fr.
Elle est largement utilisée dans notre centre hospitalier, et il nous a semblé important d’évaluer le ressenti de nos confrères généralistes sur ce mode de collaboration gastro-entérologue / généraliste qui est effectif depuis plus de 3 ans.
Matériels et Méthodes : Une enquête de pratique a été adressée via un questionnaire mail à 415
médecins généralistes de Haute Savoie entre juillet et Aout 2014. Le taux de réponses a été de 21% (n = 89). Le sexe ratio F/H était 1,5, d’un âge moyen de 38 ans, 90 % des répondants
ayant été confrontés à l’éradication d’H. pylori au cours de leur carrière. 41 médecins ne connaissaient pas la fiche (population 1) et 48 la connaissaient (population 2).
Résultats : 1. Perception du généraliste sur la fiche de recommandation du GEFH. Elle a une présentation claire et aérée pour 85% des répondants, est simple à comprendre pour 94%. Elle donne le sentiment de travailler selon les données de la science dans 87,3%. Les médecins la conserve en version papier (53%), ou sur support informatique (33%) et certains (10%) la consulte directement sur le site helicobacter.fr. Les médecins de la population 1 pensent qu’ils s’y référeront dans 89% des cas, ceux qui l’utilisent s’y reporte toujours
ou la plupart du temps dans 75% des cas, notamment pour la bonne prescription des traitements séquentiels ou de la quadrithérapie bismuthée. Ce chiffre plus bas étant en partie
expliqué par une meilleure connaissance de la prise en charge (PEC) de l’infection grâce à cette collaboration depuis plus de 3 ans.
2. Perception du généraliste sur l’implication du patient. La population 1 estime qu’avec ce type de collaboration le patient est impliqué dans sa PEC et qu’il serait plus observant
en revoyant son généraliste dans 48 et 54% des cas. Ces impressions dans la population 2 passent respectivement à 70% et 79%. Ce mode de collaboration spécialiste – généraliste
– patient permet probablement de sensibiliser le patient à sa prise en charge, 93% des médecins ayant le sentiment que le patient est content de revoir son généraliste.
3. Ressenti du généraliste utilisant cette fiche vis-à-vis de sa collaboration avec le gastro-entérologue. Le médecin généraliste n’a pas le sentiment que l’ HGE lui donne du travail
en plus (84%), ni qu’il se décharge de ses responsabilités (95,4%), ni qu’il le considère comme un incompétent (95,4%). Le partage des compétences HGE/généraliste est considéré comme facile à appliquer pour 97,7% d’entre eux et 93% souhaitent travailler selon ce protocole avec un sentiment d’être utile pour leurs patients (89% des cas) en étant au centre de la prise en charge (97%).
Conclusion : Apres avoir montré une amélioration de la prise en charge globale de l’infection H. pylori, l’utilisation de la fiche de recommandation du GEFH apparait comme un outil simple et optimal pour la collaboration HGE/généraliste. Plébiscitée par nos confrères généralistes, elle délivre des informations synthétiques et claires, améliorant leurs pratiques.
Véritable support d’une collaboration efficace pour traiter nos patients, sa diffusion et sa mise en application au sein de notre spécialité mérite d’être généralisée.