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Hepatologie

Hépatite C traitée : bonne ou mauvaise réponse ? Un cas clinique déroutant !

2017

ORTIZ Maria Del Carmen, REMY André-Jean, HERVET Jérémy, BOUVHKIRA Hakim, MONTABONE Hakim, POURRET Anne

Hépatologie –  2017-05-11 – CC –

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Les facteurs de mauvaise réponse au traitement de l’hépatite C sont connus et peuvent expliquer les échecs des nouveaux traitements antiviraux directs, même avec des taux de réponses supérieurs à 95%. Mr A présente une hépatite C de génotype 4 connue depuis 2005, liée à une contamination intraveineuse en 1983. Le bilan initial mettait en évidence une fibrose au stade F3. Mr A a été traité 3 fois sans succès entre 2007 et 2011 : à 2 reprises par interféron pégylé et ribavirine (répondeur partiel) puis par trithérapie à base de télaprevir (ATU nominative, répondeur rechuteur). Sa consommation d’alcool a toujours été excessive, avec de courtes périodes d’abstinence. L’état hépatique s’est progressivement dégradé avec constitution d’une cirrhose en 2009, puis rupture de varices œsophagiennes en 2012,2013 et 2014. Le suivi hépatologique et addictologique a été chaotique avec une absence de suivi entre 2014 et 2016. Le patient est retrouvé et repris en charge par l’équipe mobile hépatites en 2016. L e dossier du patient est présenté en RCP avec les éléments suivants : cirrhose virale C et alcoolique non sevrée Child B (TP 55%, albumine 28g, bilirubine 45 micromoles/l) avec hypertension portale sévère chez un homme de 52 ans SDF. La charge virale était faible mesurée à 3870 UI. Un traitement de 12 semaines par ombitasvir/partiaprevir/ritonavir et ribavirine est proposé, associé à accompagnement social renforcé et hébergement d’urgence. Les co-médications comprenaient propranolol et esoméprazole. Après 2 semaines, le patient est expulsé de la structure d’hébergement suite à une alcoolisation massive et le traitement antiviral C est interrompu. La charge virale C réalisée 1 mois et 3 mois après la fin du traitement est négative. Le patient cumulait pourtant les facteurs de mauvaise réponse virologique : sexe masculin, âge supérieur à 50 ans, prétraitement par interféron ribavirine et antiprotéases, consommation excessive d’alcool, cirrhose CHILD B, compliance aléatoire lors des précédents traitements, durée de traitement courte, albumine basse et traitement par IPP. Seule la charge virale initiale faible pourrait constituer un paramètre favorable chez un patient en situation d’échec programmé inévitable !

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Gastroenterologie

The role of quantitative endoscopic ultrasound elastography in the differential diagnosis of pancreatic solid tumors – initial experience of a gastroenterology department

2017

Helena Ribeiro, Cátia Leitão, Richard Azevedo, João Pinto, José Tristan, Rui Sousa, Eduardo Pereira, Ana Caldeira, António Banhudo; Gastroenterology Department of Amato Lusitano Hospital, Castelo Branco, Portugal

Gastroentérologie –  2017-04-21 – CO –

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Introduction:
Quantitative second generation endoscopic ultrasound (EUS) elastography allows the quantitative analysis of tissue stiffness. EUS elastrography has been studied in the differential diagnosis of solid tumors of the pancreas and seems to be a useful auxiliary diagnostic tool.

Aims and Methods:
The aim of this study was to evaluate the accuracy of the quantitative EUS elastography in the differential diagnosis of pancreatic solid masses, discriminating malignant from benign masses, using strain ratio (SR) analysis. A preliminary study was conducted for 9 months and included 20 consecutive patients who underwent EUS for the evaluation of solid pancreatic masses. EUS elastography was performed by 2 operators, using a linear echoendoscope (Pentax® EG3870UTK) attached to Hitachi® HI VISION Preirus platform. The mean of 3 measures was considered as the SR final result for each lesion. EUS–fine‐needle aspiration of the lesions was performed after SR assessment and the final diagnosis was based on the cytology or histology results. Accuracy of the elastography was obtained by the analysis of ROC curves.

Results:
Included 20 patients with solid pancreatic tumors with conclusive histological / cytologic diagnosis (4 inflammatory masses, 14 adenocarcinomas and 2 neuroendocrine tumors). The mean SR value was significantly higher in the malignant tumors comparing with the benign tumors (37,70 vs 11,31; p <0,001). The sensitivity and specificity of SR for detection of pancreatic malignancy for a cut of 15.89 were, respectively, 93.7% and 100% (area under the curve of 0.98, 95% CI). The overall accuracy of the EUS elastography using the SR for the detection of pancreatic malignancy was 95%.

Conclusion:
Despite the small sample, this preliminary study suggests that quantitative EUS elastography is promising in the diagnostic approach of solid pancreatic lesions, showing good accuracy in the differentiation between malignant and inflammatory masses. It may complement the study and characterization of the tumors, aiding in the diagnostic and follow‐up of this patients.

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Endoscopie

Malformation artério veineuse au niveau de l’œsophage : une origine rare d’hémorragie digestive haute

2017

Maria Del Carmen ORTIZ, Faiza KHEMISSA, Ana SAEZ, Caroline AMOUROUX, André-Jean REMY
Service d’Hépato-Gastroenterologie et de Cancérologie Digestive, Centre Hospitalier de Perpignan

Endoscopie –  2017-05-12 – CC –

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Nous rapportons le cas d’un patient de 66 ans hospitalisé dans le service de réanimation pour hémorragie digestive haute grave. Il s’agissait d’un patient ayant comme principal antécédent une néoplasie pulmonaire traitée par chirurgie et radio-chimiothérapie, considérée en rémission totale.
Le patient est adressé aux urgences du Centre Hospitalier en provenance d’un autre établissement pour une hémorragie digestive haute sévère se manifestant par une hématémèse associé à une instabilité hémodynamique. Une première gastroscopie réalisée en urgence à l’admission met en évidence du sang frais tapissant la muqueuse œsophagienne. À 27 cm des arcades dentaires existait une formation pseudo tumorale bourgeonnante suspecte dans ce contexte avec un saignement en jet nécessitant un geste d’hémostase par hémospray. Il est réalisé un angioscanner qui décrit un possible saignement actif à minima au niveau de la lésion. Le patient est transféré dans notre hôpital pour une réanimation adaptée à son état instable.
Après avoir constaté une stabilité clinique, hémodynamique et biologique, la décision de faire une nouvelle gastroscopie est prise afin de réaliser des biopsies de la lésion à visée diagnostique. Le deuxième examen met en évidence une lésion du tiers moyen de l’œsophage d’allure pseudo tumorale, non pulsatile. Une tentative de biopsie est realiseé entrainant une hémorragie digestive massive et le décès rapide du patient.
L’autopsie réalisée a montré la présence d’une malformation artério veineuse à l’origine de cette évolution fatale.
Lla revue de la littérature sur les malformations artério-veineuses oesophagiennes à l’origine d’hémorragies digestives hautes réalisée confirme la rareté de cette étiologie dont la gravité ne doit pas être sous estimée.

PJ photo

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Gastroenterologie

La colite à éosinophiles (CE), une pathologie émergente mal connue ? à propos d’une série mono-centrique de 37 cas.

2017

Gilles Macaigne (1), Mathieu Yver (2), Pierre Lahmek (3), Christophe Locher (4), Trompette Marie (1), Dorian Dikov (2), François Kemeny (2).
(1) Service de Gastro-Entérologie, (2) Service d’anatomo-pathologie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée. (3) Service de Gastro-entérologie. Centre hospitalier de Limeil Brévannes. (4) Service de Gastro-entérologie. Centre hospitalier de Meaux

Gastroentérologie –  2017-04-25 – CO –

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Introduction
La CE est une entité pathologique liée à une infiltration anormale de la muqueuse colique par des éosinophiles, pour laquelle il n’y a pas actuellement de consensus sur les critères diagnostiques histologiques. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente chez le nourrisson et l’enfant, le plus souvent secondaire à une allergie aux protéines du lait de vache. Chez l’adulte, la CE est beaucoup plus rare et a été beaucoup moins étudiée, seuls des cas cliniques isolés ou de petites séries étant publiés. Il s’agit d’une pathologie probablement en augmentation, sous estimée car mal connue.

Malades et Méthodes
La totalité des cas de CE diagnostiqués entre 2013 et 2016 au CH de Marne la Vallée a été colligée. Les données épidémiologiques, cliniques, biologiques, endoscopiques, histologiques et évolutives ont été recueillies prospectivement. Chaque malade a bénéficié d’une coloscopie totale avec biopsies recto-coliques étagées et iléales, la gastroscopie n’étant réalisée qu’à l’initiative de l’investigateur. Le diagnostic de CE était porté histologiquement en cas d’augmentation du taux de polynucléaires à éosinophiles > 20/champ à fort grossissement dans au moins 2 secteurs coliques (colon droit, transverse, gauche, rectum) et/ou dans l’iléon, sans autre étiologie évoquée histologiquement.

Résultats
38 malades avec le diagnostic histologique de CE ont été inclus (65% de femmes – âge moyen 44,3 ans). Les indications du bilan endoscopique étaient une diarrhée seule (74%), des douleurs abdominales sans diarrhée (14%), des rectorragies ou un méléna (20%) et une anémie ferriprive (3%). La coloscopie était anormale chez 37% des malades (14/38), les lésions retrouvées étant les suivantes : érythème 86%, œdème 57%, érosions 86% et ulcérations 57% des cas. Les lésions endoscopiques prédominaient au niveau du colon droit (43%) puis du colon gauche (36%). Sur le plan étiologique, 10 (27%) malades avec une CE secondaires (2 mastocytoses, 5 maladies de crohn, 2 causes médicamenteuses, 2 parasitoses) et 27 (73%) une CE primitives. Parmi ces 27 malades, 12 (43%) avaient un terrain allergique connu au moment du diagnostic. Les 2 groupes de CE primitives et secondaires ont été comparés pour les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques endoscopiques et histologiques. Les résultats statistiques, les traitements proposés et l’évolution sous traitement des malades avec CE primitive seront présentés le jour du congrès.

Conclusion
Il s’agit à notre connaissance de la première série de CE de l’adulte rapportée jusqu’alors. Dans notre travail, les ¾ des CE étaient primitives. Les résultats des comparaisons entre les CE primitives et secondaires seront présentées au congrès.

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Gastroenterologie

APACH : Cohorte de l’Adénocarcinome du Pancréas en Centre Hospitalier : Analyse des résultats chirurgicaux.

2017

R Faroux(1), M. Baconnier(2),R. Yeung(3), F. Khemissa(4), JL. Legoux(5), C.Locher(6),I. Raoto,I(7). Pripon, A(8). Boruchowicz(9) ,R. Combes(10), S. Manet-Lacombe(11),C. Becker(12) ,D Grasset(13) ,N. Abdelli(14), K. Elris(15),M.P. Libaert(16), A. Pelaquier(17),V. Quentin(18), C. Poupardin(19),G Macaigne(20), J. Dimet(1)
(1)La Roche sur Yon, (2)Annecy, (3)Jolimont, (4)Perpignan, (5)Orléans, (6)Meaux, (7) Avignon, (8)Le Mans, (9)Valenciennes, (10)Niort, (11)Pontoise, (12)Les Sables d’Olonne, (13)Vannes, (14)Corbeil Essonnes, (15)Chalons en Champagne, (16)Angoulème, ((17) Montelimar, (18)St Brieuc, (19)Montfermeil,(20) Lagny.

Gastroentérologie –  2017-05-12 – CO –

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Introduction : L’adénocarcinome du pancréas( ADKP) avec environ 12 000 nouveaux cas par an en France, et presque autant de décès est un cancer dont l’incidence augmente . On dispose cependant de peu de données en dehors des centres de référence, en particulier pour les patients opérés
Objectif principal : La cohorte APACH, a permis de décrire sur une large population prospective multicentrique les caractéristiques épidémiologiques et cliniques actuelles des ADKP, et ses modalités de prise en charge en Centre Hospitalier(CH).Nous décrivons ici la population des patients opérés.
Patients et méthodes : Inclusion exhaustive d’octobre 2013 à novembre 2015, dans les centres de l’ANGH, des patients présentant un adénocarcinome du pancréas avec preuve histologique ou cytologique. Après inclusion et description des données initiales, un suivi était mis en place pour une durée de 5 ans ou jusqu’au décès du patient.
Résultats : 1136 patients ont été inclus dans 50 centres. Après exclusion des dossiers inéligibles,1086 patients sont à ce jour analysables. 282 patients ont été opérés (26%). 225 étaient jugés résécables. Nutrition péri opératoire 30%. 21% avec drainage endoscopique ou radiologique préalable pour sepsis 7%,demande du chirurgien7%,Délai de prise en charge chirurgical trop long 22% et bilirubine jugée trop élevée 64%. 196 gestes à visée curative ont été réalisés (18%) :156 DPC,35 SPG 5 autres. Sur des données déclaratives, la mortalité opératoire est de 3% et 75% sont réséqués R0. La tumeur était T1 (7%),T2 (18%),T3 (69%),T4 (6%).63% des patients étaient opérés dans l’établissement ayant fait le diagnostic. La survie médiane de la totalité de la cohorte est de 11mois, la survie des patients réséqués non R0 est de 15,4mois. La médiane n’est pas atteinte à 24 mois pour les patients réséqués R0.
Conclusion :
Malgré un pronostic qui reste sombre, sur une cohorte non sélectionnée, 18% des patients sont opérés à visée curative. Alors que plus de 60% des patients sont opérés en CH, la survie médiane des patients réséqués R0 est supérieure à 24 mois.
Les résultats seront actualisés au moment du congrès

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Gastroenterologie

L’endoscopie du futur

2017

Pr J. Hochberger (Berlin)

Gastroentérologie –  2017-05-27 – CF –

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En attente

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Endoscopie

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DES STENOSES ANASTOMOTIQUES Expérience Avignonnaise

2017

B.COULIBALY, D.IMBERT, S.BELLON, S.BRAMLI, JP ARPURT

Endoscopie –  2017-05-13 – CO –

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Les sténoses anastomotiques digestives sont fréquentes. La reprise chirurgicale représente un traitement lourd. L’alternative classique est la dilatation pneumatique.
Pour des sténoses courtes (<20mm) le traitement par la mise en place d’une prothèse en forme de diabolo pour prévenir la migration pourrait être proposé.

Nous rapportons le cas de Mr DEDE, 86 ans
Gastrectomie des 2/3 il y a 25 ans
AEG et vomissements depuis 3 mois
FOGD : cancer moignon anastomotique sténosant
Dilatation à visée palliative et pose prothèse diabolo (30/16)
Récidive des symptômes au bout de 4 semaines
TDM : migration prothèse
Chirurgie récusée car dénutrition majeure
Décision de pose d’une prothèse diabolo sur mesure
(Film et photos)

Prise en charge palliative chez ce patient. Evolution favorable à 2mois
Après discussion en RCP demande de l’équipe chirurgicale proposition de prise en charge de sténoses bénignes courtes par le même type de prothèse.

2 prothèses sur anastomose recto sigmoïdienne (Cas et Photo)
1 prothèse sur sténose post sleeve après échec dilatation(cas et photo)

Modalités : discussion médico chirurgicale préalable, information patient, procédure sous AG et sous CO2.

La pose d’une prothèse type diabolo sur des sténoses anastomotiques bénignes courtes ou à titre palliatif pourrait être une alternative efficace en première intention à la dilatation

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Gastroenterologie

Actualités thérapeutiques dans la RCH

2017

David Laharie

Gastroentérologie –  2017-05-27 – CF –

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Texte en attente

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Vie Professionnelle

La réforme du 3ème cycle

2017

Hervé Hagège

Vie Professionnelle –  2017-05-27 – CF –

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Texte en attente

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Hepatologie

Un ictère briard inhabituel

2017

Ilias Kounis (1), Marc Prieto (1), Mathieu Yver (2), Jacquot Rakotobe (3), Hatem Salloum (1), Mohamed Ali Masmoudi (1), Julien Calderaro (4), Chady Salloum (5), Christophe Locher (1)

(1) Service de gastroentérologie, (2) Service d’anatomopathologie, (3) Service de radiologie, CH Meaux, (4) Service d’anatomopathologie, (5) Service de chirurgie digestive, CHU Henri Mondor, Crétéil.

Hépatologie –  2017-04-29 – CC –

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Un homme de 35 ans consulte aux urgences pour un ictère d’apparition récente avec prurit, urines foncées et selles décolorées accompagné d’épigastralgies. Pas de fièvre ni d’amaigrissement. Il ne présente pas d’antécédent personnel ni familial particulier. Pas de voyage récent hors de France. A l’examen clinique, il existe un ictère conjonctival avec lésion de grattage. Pas d’hépatosplénomégalie.
Biologie : NFS, Plaquettes, TP, ionogramme sanguin normaux, CRP=11, Bili T/C = 50/33 mol/l. ASAT et ALAT =5N. GGT = 15N, PAL =4N, Albumine Nle, LDH Nles.
Sérologies virales négatives (B vacciné).
L’échographie abdominale retrouve une lésion hétérogène du foie gauche avec thrombose de la branche portale gauche. Pas de dilatation des voies biliaires.

Angioscanner hépatique (cf cliché)

IRM hépatique (Cf cliché)

Une PBH est réalisée retrouvant un tissu hépatique nécrotique avec fibrose hyaline et calcifications dystrophiques. Pas de cellules tumorales.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Diagnostic, Traitement et évolution lors du congrès