Étiquette : 2017

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Gastroenterologie

Cas clinique : Une complication neurologique inhabituelle au cours d’une maladie de Crohn sévère

2017

Mathias VIDON, Isabelle ROSA, Laurent COSTES, Alix PORTAL, Hervé HAGEGE
CHI Créteil

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CC –

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Madame B., patiente de 43 ans, présente une maladie de Crohn découverte en 2010, initialement traitée par Cortancyl et Fivasa. En avril 2012 présence d’une fistule recto-vaginale et d’une atteinte pan-colique et iléale sévère associée à une tuberculose pulmonaire probable traitée par quadrithérapie, puis bithérapie pendant 1 an. En Janvier 2013 il est instauré un traitement par Imurel et Rémicade, jusqu’en décembre 2014, date à laquelle la patiente est perdue de vue. Le 15 octobre 2016 : la patiente est hospitalisée pour une poussée sévère iléo-pan-colique avec abcès non collecté au niveau du flanc gauche et une fistule recto-vaginale non abcédée. On débute une antibiothérapie par Rocephine et Flagyl et une nutrition par modulen en exclusif, permettant une régression de l’abcès. Après discussion, on décide de reprendre le traitement par anti TNF et on réalise le 01/11/2016 une perfusion de Remsima 5mg/kg, avec poursuite de la Rocephine et du Flagyl jusqu’au 07/11/2016. Après la 1ère perfusion de remsima la patiente se plaint d’une allodynie et d’une hyperesthésie douloureuse au niveau des mains et des pieds, non calmée par les antalgiques classiques ou par le lyrica. Un EMG est pratiqué le 18/11/16 qui ne retrouve pas d’anomalie aux quatre membres. Après avis neurologique, le 18/11/16 la deuxième perfusion de remsima avec polaramine est administrée. On reprend la bi-antibiothérapie car le scanner de contrôle montre une récidive de l’abcès.
Le 27/11/16 la patiente présente une aggravation de la dysesthésie des membres inférieurs, puis une dysarthrie, une diplopie intermittente et un flou visuel. A l’examen clinique la patiente présente un syndrome cérebelleux, une hypoesthésie bilatérale des membres inférieurs jusqu’aux genoux, une atteinte de la sensibilité proprioceptive et thermo-algique et un déficit moteur aux quatre membres. L’IRM cérébrale du 05/12/2016 retrouve des hypersignaux FLAIR au niveau des noyaux dentelés et sur l’ensemble du tronc cérébral et de la substance blanche sous corticale des centres semi-ovales. Le fond d’œil montre œdème papillaire bilatéral et une hémorragie inféro-maculaire. L’EMG du 20/12/2016 montre une neuropathie axonale sensitivo-motrice à vitesses lentes et longueur dépendante avec abolition des PES aux membres inférieurs. La ponction lombaire montre une protéinorachie à 0,186 g/l, un liquide clair sans éléments.
Quel est votre diagnostic ?

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Gastroenterologie

Algorithme de prise en charge dans les 24 premières heures d’un patient adulte admis aux urgences d’un CHG pour hémorragie digestive.

2017

Quentin Thiebault (3), Thomas Mesnier (1), Sylvie Calvat (2), Laurent Delaire (1), Christophe Cracco (2), Jean-Pierre Dupuychaffray (3). Service des urgences (1), Service de réanimation et Unité de surveillance continue (2), Service d’hépato-gastroentérologie (3). Centre Hospitalier Angoulême.

Gastroentérologie –  2017-05-02 – CO –

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L’hémorragie digestive, haute ou basse, est un motif fréquent d’admission au service des urgences. La prise en charge initiale n’est pas toujours simple pour que le patient soit surveillé et traité au bon endroit et au bon moment en particulier si le service d’hépato-gastroentérologie ne dispose pas d’un secteur de soins intensifs.
Cette difficulté partagée a fait l’objet d’un travail collectif entre urgentistes, réanimateurs, et gastroentérologues, prenant en compte les scores pronostiques et les recommandations éditées par les sociétés savantes des trois disciplines, qui a permis l’écriture d’un protocole de soins validé et enregistré au niveau institutionnel.
Un algorithme fondé sur des critères cliniques et biologiques simples permet l’orientation initiale des patients vers quatre types de prise en charge : ambulatoire (externe), hospitalisation en hépato-gastroentérologie, hospitalisation dans l’unité de surveillance continue, hospitalisation directe en réanimation.
Cette harmonisation dans le traitement initial des situations cliniques identifiées a permis de faciliter les échanges inter spécialités lors de l’admission au SAU d’une hémorragie digestive.
Une évaluation de cet algorithme d’orientation initiale des patients est en cours, les résultats seront communiqués lors du Congrès.

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Endoscopie

Ascite et immunodépression.

2017

Raef Abdallah, Luis Ferreira, Michèle Pouteau, Florence Skinazi
Service de gastroentérologie, service de réanimation médicale Hôpital DELAFONTAINE 93200 Saint Denis

Endoscopie –  2017-04-14 – CC –

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Une patiente de 60 ans ancienne aide-soignante est hospitalisée au CH de Saint Denis en janvier 2017 pour altération de l’état général, douleurs abdominales et diarrhée évoluant depuis 2 semaines. La patiente est traitée pour une bronchite chronique post tabagique et a l’habitude de boire du Ricard quotidiennement.
A l’entrée, elle est apyrétique, l’abdomen est tendu et mat.
Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec une hyper leucocytose à 30 000/mm3, une CRP 200 mg/l et une anémie à 10 g/dl normochrome normocytaire. Le bilan hépatique est perturbé avec une cholestase (bilirubine T/C 60/42, GGT/PAL 299/179 UI/L). Une ponction d’ascite est réalisée : liquide pauvre en protides non infecté. Les sérologies virales sont négatives, les anticorps anti tissus sont négatifs.
Le scanner abdominal retrouve un foie dysmorphique et homogène, avec une circulation veineuse collatérale importante, une ascite assez peu abondante. La gastroscopie retrouve des varices oesophagiennes de grade 1.
Une cirrhose alcoolique est suspectée.
L’état clinique de la patiente se dégrade ensuite rapidement: apparition d’un état septique avec une infection du liquide d’ascite (ILA) à Enteroccocus avium; les urines et les hémocultures périphériques sont positives à Entérococcus faecalis. Une antibiothérapie adaptée est prescrite.
Malgré cela, l’état clinique continue de s’aggraver:
– hémorragie digestive et melena: la gastroscopie retrouve des traces de sang noir dans l’estomac, les VO ne saignent pas,
– récidive d’une ILA à Entérobacter sakazakii
– SDRA,: le LBA est positif à staph coagulase négatif et aspergillus fumigatus. L’antigénémie aspergllaire est positive. Un traitement adapté est prescrit
– déglobulisation à 5g /dl. La gastroscopie retrouve des filaments déposés sur la muqueuse gastrique et de multiples lésions arrondies en relief difficilement décollables.

Quels prélèvements auriez vous faits?
Quel est votre diagnostic?

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Hepatologie

OBADE :Observatoire national des patients traités par Baclofene (Liorésal®) pour Alcoolo-DEpendance dans les services d’hépato-gastroentérologie de l’ANGH – données intermédiaires

2017

Camille Barrault (1), Hortensia Lison (2), Christophe Locher (3), Florence Skinazi (4), Valérie Bourcier (5), Xavier Causse (6), Thierry Thevenot (7), Béziers (8), Charlotte Costentin (9), Vincent Quentin (10), Céline Jouan (1), Jérôme Barré (1), Jean-François Cadranel (2), Camille Jung (1).

Hépatologie –  2017-05-04 – CO –

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Rationnel
Le baclofène (BAC) est un agoniste du récepteur GABA-B utilisé dans le traitement de l’alcoolo-dépendance pour diminuer la consommation déclarée d’alcool (CDA).Il fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation dans cette indication accordée par l’ANSM en mars 2014. Ce traitement est actuellement utilisé par de nombreux addictologues sans que les modalités de prescription soient clairement définies (population, posologie…). Le but de cette étude est de faire un état des lieux des pratiques actuelles en hépato-gastroentérologie, en particulier chez les patients ayant une maladie alcoolique du foie.

But
L’objectif principal de notre observatoire est d’évaluer les modalités de prescription du baclofène pour alcoolo-dépendance dans les services d’hépato-gastroentérologie d’hôpitaux généraux affiliés à l’ANGH. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la tolérance du baclofène, la CDA, les marqueurs biologiques du mésusage d’alcool ainsi que les marqueurs de la fonction hépato-cellulaire chez les patients cirrhotiques.

Patients et Méthodes
Les données à l’inclusion et tous les 3 mois pendant 12 mois ont été recueillies de façon rétrospective pour les patients traités depuis juin 2012 et de façon prospective pour ceux traités à partir de septembre 2014. les donnés recueillies étaient psycho-sociales, addictologiques, hépatologiques et biologiques.

Résultats et Conclusion
Entre mars 2015 et décembre 2016, 210 patients consécutifs dans 10 services d’hépato-gastroentérologie ont reçu du baclofène pour alcoolo-dépendance. Les caractéristiques de la population traitée et les données de suivi intermédiaires (3 ou 6 mois) seront présentées au congrès de l’ANGH.

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Endoscopie

Impact de l’endoscopiste et du pathologiste sur la détection et la caractérisation des lésions festonnées dépistées par le programme de dépistage organisé du cancer colorectal

2017

B Denis, I Gendre, JP Ghnassia, P Perrin, ADECA Alsace.

Endoscopie –  2017-04-07 – CO –

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20 à 30% des cancers colorectaux (CCR) se développeraient à partir de lésions festonnées, au 1er rang desquelles les adénomes/polypes sessiles festonnés (A/PSF). Ces lésions, difficiles à détecter en endoscopie, sont sous-diagnostiquées par les pathologistes. Selon les séries, elles représentent 1 à 15% des polypes colorectaux et leur prévalence varie de 1 à 22%. Elle est > 8% dans les séries rapportées par des binômes endoscopiste expert + pathologiste expert. Le but de ce travail était d’évaluer l’impact de l’endoscopiste et du pathologiste sur la détection et la caractérisation des lésions festonnées dépistées par le programme de dépistage organisé (DO) du CCR.
Méthodes : Evaluation des coloscopies et polypes colorectaux réséqués de janvier 2011 à juin 2016 dans le programme de DO du CCR de la région Alsace. Seuls les endoscopistes ayant réalisé >= 50 coloscopies et les pathologistes ayant analysé >= 100 polypes étaient évalués.
Résultats : 11 738 patients bénéficiaient d’une coloscopie et 14 590 polypes étaient réséqués. 1480 coloscopies et 697 polypes étaient exclus de l’étude. Au total, 11 841 polypes réséqués chez 10 258 patients par 109 endoscopistes étaient inclus, analysés par 38 pathologistes. Il s’agissait de 8769 (74%) adénomes et 2563 (22%) lésions festonnées. Ces dernières se répartissaient en 2349 (92%) polypes hyperplasiques, 209 (8%) A/PSF, dont 131 (63%) avec dysplasie de bas grade et 1 avec foyer d’adénocarcinome, et 5 (0,2%) adénomes festonnés traditionnels (AFT), dont 3 (60%) avec dysplasie de bas grade. La terminologie employée par les pathologistes pour désigner ces lésions festonnées était très variable : plus d’une dizaine de formulations différentes étaient employées. La précision « sessile » ou « traditionnel » manquait dans 140 cas (65%). Les 209 A/PSF étaient réséqués chez 156 patients (hommes 67%). Leur taille variait de 2 à 25 mm. 105 (50%) étaient situés dans le colon proximal. 33 (16%) A/PSF recto-sigmoïdiens <= 5 mm étaient probablement plutôt des polypes hyperplasiques. La prévalence globale des A/PSF était de 1,5%, significativement plus élevée chez l’homme (1,8%) que chez la femme (1,2%) (p = 0,01). Elle augmentait significativement avec l’âge (1,2% chez 50-59 ans, 1,6% chez 60-69 ans, et 2,0% chez 70-74 ans) (p = 0,05) et variait de 0 à 20% selon l’endoscopiste et de 0 à 9,1% selon le pathologiste. Elle augmentait significativement avec le temps, de 0,7% en 2011-12 à 1,1 % en 2013-14 et 2,5 % en 2015-16 (p = 50 coloscopies, le taux de détection des A/PSF (TDA/PSF) variait de 0 à 7,8% (idem dans le colon proximal). Le TDA/PSF dans le colon proximal augmentait significativement avec le temps, de 0,2% en 2011-12 à 0,6 % en 2013-14 et 1,5 % en 2015-16 (p = 100 polypes le TDA/PSF variait de 0 à 9,4% (0 à 7,5% dans le colon proximal). 16 (24%) endoscopistes n’avaient détecté aucun A/PSF [23 (34%) aucun dans le colon proximal] et 3 (13%) pathologistes n’en avaient jamais diagnostiqué [6 (25%) aucun dans le colon proximal]. 23 (11%) polypes >= 1cm du colon proximal qualifiés d’hyperplasiques par le pathologiste étaient probablement d’authentiques A/PSF. En incluant ces polypes hyperplasiques >= 1cm du colon proximal dans la définition des A/PSF, le TDA/PSF dans le colon proximal passait de 0,8 à 1,1% pour les 68 endoscopistes (0 à 7,8% selon l’endoscopiste) et de 1,6 à 2% pour les 24 pathologistes (0 à 7,5% selon le pathologiste). La corrélation entre taux de détection des adénomes (TDA) et TDA/PSF était médiocre (R = 0,3)
Conclusion : La prévalence des A/PSF dans notre programme de DO du CCR est évaluée à 1,5%, à la limite inférieure de la fourchette rapportée dans la littérature. Il existe d’énormes variations du TDA/PSF, à la fois liées à l’endoscopiste et au pathologiste, sources d’inégalités dans le programme français de DO du CCR. Un tiers des endoscopistes et un quart des pathologistes n’en détectent jamais dans le colon proximal. Les progrès significatifs observés avec le temps sont encourageants, mais insuffisants. Ce constat est inquiétant eu égard à l’importance croissante attribuée à la voie festonnée dans la carcinogénèse colorectale.

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Gastroenterologie

Une cause inhabituelle de diarrhée

2017

Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Mathilde Petiet, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2017-05-06 – CC –

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Patiente de 81 ans hospitalisée en urgence pour la prise en charge d’une diarrhée aigue non glairo sanglante et douleurs abdominales depuis 48h.
Dans ses antécédents sont retrouvés : un syndrome dépressif traité depuis 10 ans par fluoxétine à la dose de 20 mg par jour, un lymphome folliculaire diagnostiqué en 2006 traité par plusieurs lignes de chimiothérapie et depuis janvier 2017 par idelalisib (Zydelig) à la dose 150 mg matin et soir.
A l’arrivée dans le service, la patiente est apyrétique, pouls et tension normaux et poids sans modification récente du poids. L’abdomen est sensible dans son ensemble à la palpation sans défense. A l’interrogatoire : on ne trouve pas de voyage récent, pas de notion de repas à risque, pas de contage, pas de nouvelle prise médicamenteuse.
Au bilan biologique : Hb 14,2g/dl ; lymphocytes 0,4 G/L ; TP 88% ; ASAT 5.5N ; ALAT 7N ;GGT et PAL normales, ionogramme sanguin normal, créatininémie normale, albumine 25 g/L et CRP normale. Une TDM abdomino pelvienne avec injection de produit de contraste réalisé montre un épaississement de la paroi du colon (prédominant au niveau du sigmoïde) sans complication, associé à une thrombose de la veine ovarienne droite. Le bilan infectieux (coprocultures, recherche de clostridium difficile toxinogène, examen parasitologique des selles, sérologies des hépatite A, B, C et E, recherche de CMV) est négatif.
La rectosigmoidoscopie montre des ulcérations millimétriques multiples de la muqueuse rectosigmoidienne avec des intervalles de muqueuse saine. Les biopsies concluent à une colite sub-aiguë chronique avec perte de la mucosécrétion, érosions superficielles et apoptose focale.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Quelle est votre conduite à tenir ?

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Gastroenterologie

Une cause rare de diarrhée chronique diagnostiquée en région parisienne.

2017

Lanhan Nguyen (1), Coline Delalandre (1), Mathieu Yver (2), Dorian Dikov (2), Marie Trompette (1), Gilles Macaigne (1)
(1) Service de Gastro-Entérologie, (2) Service d’anatomo-pathologie. Centre Hospitalier de Marne la Vallée.

Gastroentérologie –  2017-04-27 – CC –

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Une femme de 40 ans, d’origine pakistanaise, consulte pour une diarrhée évoluant depuis 7 ans, faite de 10 à 15 selles liquides quotidiennes non glairo-sanglantes, dont 3 nocturnes, associée à une perte de 20 kgs sans altération de l’état général. Il n’y a pas de douleur abdominale, ni de fièvre, ni de manifestation extra-digestive. L’examen clinique est normal. Elle ne présente pas d’antécédent personnel ni familial particulier. La diarrhée aurait débuté au retour d’un séjour familial de quelques semaines au Pakistan, sans autre cas familial signalé.
Le bilan biologique initial est en faveur d’un syndrome de malabsorption associant anémie ferriprive, hypocholestérolémie, hypo-protidémie à 58 g/L et hypo-albuminémie à 31 g/L. Il n’y a pas d’hyperéosinophilie, de dysthyroïdie, de syndrome inflammatoire. La sérologie VIH, les coprocultures et examen parasitologique des selles sont négatifs. Le reste du bilan est normal en dehors d’une hypogammaglobuliémie à 6,6 g/L avec diminution des IgG.
La colo-iléoscopie terminale, les biopsies recto-coliques étagées et iléales, la gastroscopie et les biopsies gastriques sont normales. Les biopsies duodénales montrent une atrophie villositaire totale avec hypertrophie des cryptes, infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire du chorion, hyperlymphocytose intra épithéliale à 70 pour 100 cellules épithéliales, sans parasite retrouvé. La recherche d’IgA anti-transglutaminase est négative, sans déficit en IgA.
L’entéro-IRM réalisée en ville est normale. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve un épaississement pariétal minime et non spécifique de la totalité de l’intestin grêle avec adénopathies centimétriques mésentériques d’allure inflammatoire.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Diagnostic, traitement et évolution au congrès…

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Gastroenterologie

Douleurs abdominales de cause inhabituelle

2017

Charlotte Mouliade, Clémence Horaist, Mehdi Belhassan, Vincent Jouannaud, Stéphane Nahon
Groupe Hospitalier Intercommunal Le Raincy-Montfermeil

Gastroentérologie –  2017-05-09 – CC –

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Un patient de 34 ans consulte aux urgences le 01/02/2017 pour éruption cutanée d’allure purpurique. Il n’a pas d’antécédent, ne prend aucun traitement et n’a pas voyagé récemment. Il déclare une consommation occasionnelle de cocaïne.
Le 18/01/2017 : apparition d’une fièvre à 38.5° isolée. Le lendemain : lésions érythémato-papuleuses non prurigineuses au niveau des mains et des pieds s’étendant progressivement sur le tronc. Amélioration spontanée de l’éruption pendant quelques jours. Le 22/01, apparition d’une nouvelle éruption associée à une toux et une odynophagie. Le 01/02, consultation aux urgences pour persistance des lésions cutanées avec apparition de douleurs d’allure inflammatoire des articulations inter-phalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts de la main droite. Par ailleurs, apparition de douleurs épigastriques intenses majorées par la prise alimentaire associés à des vomissements. Pas de point d’appel infectieux, pas d’altération de l’état général.
Au bilan biologique : GB 9.9 G/L, Hb 12, 9 g/dL, Plaquettes 534 G/L, CRP 52 mg/L, créatinine 78 µmol/L, bilan hépatique normal, lipase normale.
La TDM abdomino-pelvienne montre un épaississement et une prise de contraste du jéjunum proximal sur 10cm, associés à une infiltration du mésentère et la présence de ganglions mésentériques et d’un épanchement pelvien. Les vaisseaux sont perméables.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Quel traitement proposez-vous ?

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Hepatologie

Foie et rein: les liaisons dangereuses

2017

Héloïse Giudicelli, Florence Skinazi, Hélène Labadie

Hépatologie –  2017-04-20 – CC –

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Un patient de 28 ans d’origine sénégalaise et revenant récemment d’un voyage dans son pays est hospitalisé au centre hospitalier de Saint Denis en septembre 2016 pour une diarrhée fébrile et une ascite. Ce patient a comme principal antécédent un nephropblastome droit rompu à l’occasion d’une chute et opéré en 1993 d’une néphrectomie droite suivie d’une radio-chimiothérapie pendant 1 an par Oncovin et Adriamycine.
Cliniquement la température est à 38°6, la palpation de l’abdomen retrouve une hépatosplénomégalie, une ascite modérée non ponctionnable, il n’y pas d’ictère, pas d’encéphalopathie hépatique. Biologiquement, les plaquettes sont à 69000/mm3, l’hémoglobine à 10.4 g/dl normocytaire, le TP à 65%, le facteur V et le bilan hépatique sont normaux, les sérologies virales sont négatives, la sérologie bilharziose est négative. La gastroscopie retrouve des varices oesophagiennes de grade 2 et des varices sous cardiales. Le scanner abdominal montre un foie dysmorphique avec une grosse veine portale droite se propageant dans le foie gauche et des stigmates d’hypertension portale. La PBH transjugulaire retrouve une alternance de travées hépatocytaires atrophiques et régénératives avec un aspect nodulaire sans fibrose significative.
Le diagnostic retenu est celui de maladie vasculaire du foie de type HNR secondaire à la chimiothérapie. La discussion s’appuiera sur les principales conséquences hépatiques des chimiothérapies (anomalies vasculaires de la microcirculation, stéatose et stéatohépatite, nécrose, fibrose ) et sur les principales drogues responsables.

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Hepatologie

APPROVIE 3: y a t-il une vie après la SVR ?

2017

REMY ANDRE-JEAN, MERLET STEPHANE, ORTIZ MARIA DEL CARMEN
Centre Hospitalier de Perpignan

Hépatologie –  2017-05-10 – CO –

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Le premier objectif du traitement de l’hépatite C est d’obtenir une réponse virologique prolongée, ce qui est assuré avec les nouveaux AAD chez plus de 95% des patients. L’ANGH a acquis une expérience reconnue dans les cohortes de patients traités en « vraie vie ». Environ 2000 patients ont été inclus par les centres de l’ANGH au 31 décembre 2015 dans les cohortes APROVVIE 1 et 2. L’efficacité des traitements est identique aux résultats des essais cliniques. Le défi suivant est de connaître le devenir de ces patients une fois la guérison obtenue ; comment évoluent ces patients dans les 5 ans suivant la fin de leur traitement ?
En 2017, les premiers patients traités par inhibiteurs de protéase de 1ère génération sont à 5 ans de fin de traitement et les premiers patients traités par AAD à 3 ans. Quel est et quel sera leur devenir ? C’est à cette question que veut répondre APROVVIE 3 « Suivi pendant 5 ans des cohortes APROVVIE 1 et 2 ». L’objectif est d’assurer un suivi annuel des 2 cohortes APROVVIE 1 et 2 sur les 5 ans suivant la fin du traitement antiviral (inhibiteurs de protéase de 1ère génération et AAD) soit 1500 patients environ. Les données recueillies seront de SVR, mortalité, CHC, manifestations d’HTP et autres complications de la cirrhose / maladies extra hépatiques, devenir de l’asthénie et des manifestations extra-hépatiques. Seront présentés à Angoulème les résultats chez les 300 premiers patients.