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Gastroenterologie

ETUDE DES FACTEURS ASSOCIÉS À LA PRISE DE POIDS DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN TRATÉS PAR ANTI TNF

2018

Manon Hass, Vered Abitbol, Thierry Paupard, Nathalie Poiraud, Stéphane Nahon

Gastroentérologie –  2018-05-11 – CO –

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Introduction
Une prise de poids a été observé chez certains patients traités par anti-TNF suivis pour un rhumatisme inflammatoire, mais aussi au cours des Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Les facteurs explicatifs suggérés sont l’effet orexigène des anti-TNF mais aussi une amélioration de la maladie. Cependant, il pourrait exister d’autres facteurs explicatifs tels qu’un changement des habitudes alimentaires, un manque d’activité physique ou enfin un bas niveau socio-économique, facteurs reconnus pour être associés à un surpoids.

Patients et Méthode
Tous les patients suivis pour une MICI et traités par biothérapie étaient inclus dans ce travail prospectif et multicentrique (Montfermeil, Cochin, Dunkerque) principalement ceux suivis en hospitalisation de jour pour une perfusion. Au cours de cette hospitalisation, les patients remplissaient les questionnaires suivants : qualité de vie (IBDQ), de fatigue (FACIT), d’activité physique, de précarité (EPICES), d’anxiété-dépression (HAD) et avaient un entretien avec une diététicienne (ration calorique, habitudes alimentaires). Les caractéristiques de la MICI (démographiques et type de traitement) étaient issues des bases Focus_MICI mise en place dans les trois hôpitaux.
Nous avons comparé les données des patients ayant pris du poids (+5kg et +10 kg par rapport au début du traitement) à ceux dont le poids était stable ou inférieur à moins de 5 kg. Les données étaient appariées en fonction de la durée d’exposition à l’anti-TNF.
Résultats
Les résultats des 100 premiers patients seront présentés au congrès de Nogent.

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Hepatologie

Hôpital 0 hépatites: c’est possible!

2018

Laetitia SALABERT, Hakim BOUCHKIRA, Jérémy HERVET, Arnaud HAPPIETTE, Laura LE CLOAREC, Hugues WENGER, André-Jean REMY.Equipe Mobile Hépatites, Centre Hospitalier de Perpignan.

Hépatologie –  2018-04-19 – CO –

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Introduction :
D’après les dernières estimations disponibles, 74000 patients ayant une hépatite chronique C sont non dépistés ou non suivis en France. La question à résoudre est comment trouver ces patients manquants. Depuis sa création en juillet 2013, l’Equipe Mobile Hépatites a pris en charge 504 patients ayant une hépatite C, dont 83% d’usagers ou d’ex-usagers de drogue. Nous avons fait le constat au quotidien que de très nombreux « nouveaux » patients avaient déjà été hospitalisés plusieurs fois dans notre établissement, particulièrement aux Urgences, mais jamais pour l’hépatite C. Sur les 6 premiers mois de 2017, cela représentait 81% des patients nouvellement pris en charge. Dans la macrocible d’entrée réalisée par l’infirmi(è)re accueillant le patient, il était noté avec constance un antécédent d’hépatite C au même titre qu’une appendicectomie ou une fracture du tibia. Certains usagers de drogue étaient venus jusqu’à 12 fois dans l’année écoulée ! Aucune orientation spécialisée ne leur était proposée une fois la pathologie initiale résolue.
Objectif : identifier les patients ayant une hépatite C connue et hospitalisés dans un service du Centre Hospitalier.
Méthodologie :
une infirmière dédiée hépatites a effectué des séances d’une heure de formation pôle par pôle en commençant par l’encadrement infirmier, puis unité par unité à l’occasion des relèves. Elle expliquait les modes de transmission des hépatites, les facteurs de risque, la prise en charge actuelle, notamment sur le traitement pour tous et l’efficacité des AAD. Un flyer d’information et une affiche rappelant les coordonnées de l’infirmière dédiée hépatites étaient laissés en salle de soins. Les infirmières étaient invitées à appeler un numéro dédié dès qu’un patient connu hépatite B ou C entrait dans le service. Résultats : l’infirmière hépatites a réalisé en 7 mois des séances de formation dans 15 unités différentes rassemblant au total 85 infirmi(e)res. Elle a reçu ensuite 28 appels portant sur 88 patients avec une hépatite C connue ; 27 patients étaient usagers ou ex-usagers de drogue ; 15 patients avaient une charge virale négative (54%), spontanément ou après traitement : 13 patients avaient une charge virale positive, dont 7 ont commencé un traitement dans les 3 mois suivant la prise en charge. Tous les patients ayant ou ayant eu un usage de drogue ont bénéficié d’une séance d’éducation à la réduction des risques. Nous avons observé une montée en charge des appels au fur et à mesure du nombre de formations effectuées. Des résultats plus détaillés seront présentés lors du congrès.
Conclusions :
la formation de relais infirmiers au sein des différentes unités d’un centre hospitalier est facile à mettre en place et utile pour orienter dans un circuit spécialisé des patients VHC non pris en charge auparavant. Cette expérience est transposable à d’autres centres hospitaliers et permet de créer une dynamique 0 hépatites à l’ensemble de l’établissement.

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Hepatologie

Traitement de l’hépatite C chronique par sofosbuvir et ribavirine +/- peginterféron : résultats dans la  » vraie vie  » à partir d’une cohorte multicentrique de 211 patients.

2018

A.Garioud1, R.Heng1, X.Amiot2, A.-J.Rémy3, I.Olliver-Hourmand4, D.Lucidarme5, M.Medmoun1, J.-P.Arpurt6, C.Renou7, A.Pauwels8, S.Hommel9, Y.Le Bricquir10, F.Heluwaert11, I.Rosa-Hézode12, H.Salloum13, G.Barjonet14, X.Causse15, C.Pilette16, S.De Montigny Lenhardt17, R.Arotcarena18, V.Jouannaud19, B.Lesgourgues19, S.N. Si Ahmed15, M.Schnee20, A.Pariente18,, J.-F.Cadranel1.

1. Service d’hépato-gastroentérologie, d’Alcoologie et de Nutrition – GHPSO, Creil 2. Service d’hépato-gastroentérologie – Hôpital Tenon, APHP, Paris 3. Service d’hépato-gastroentérologie et de Cancérologie Digestive – CH Perpignan 4. Service d’hépato-gastroentérologie – CHU Caen 5. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Lomme 6. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Avignon 7. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Hyères 8. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Gonesse 9. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aix-en-Provence 10. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Béziers 11. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Annecy Genevois, Metz-Tassy 12. Service d’hépato-gastroentérologie – CHI Créteil 13. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Meaux 14. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montélimar 15. Service d’hépato-gastroentérologie – CHR Orléans 16. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Le Mans 17. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Aubagne 18. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Pau 19. Service d’hépato-gastroentérologie – CH Montfermeil 20. Service d’hépato-gastroentérologie – CH La Roche-Guyon.

Hépatologie –  2018-05-09 – NULL –

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Introduction : En février 2014, le sofosbuvir fut le premier antiviral d’action directe (AAD) de dernière génération à obtenir en France son autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’hépatite chronique virale C. D’action pangénotypique, il doit être employé en association avec un autre traitement antiviral. Les premiers schémas thérapeutiques utilisés ont été les combinaisons sofosbuvir+ribavirine (SR) et sofosbuvir+peginterféron+ribavirine (SPR) avec des taux de guérison supérieurs à 90% et peu d’effets secondaires [1]. Le but de cette étude rétro-prospective est de donner un aperçu des résultats de l’utilisation de ces premières combinaisons dans la  » vraie vie  » en France.

Matériels et méthodes : Les données des patients (pts) traités par SR ou SPR dans 24 centres hospitaliers français ont été colligées. Les éléments cliniques (sexe, consommation d’alcool, existence d’un diabète, d’une cirrhose), biologiques, virologiques avant traitement (génotype, profil de réponse aux traitements antérieurs) et le stade de fibrose hépatique ont été renseignés. La charge virale C pendant le traitement a été mesurée à S2, S4, S8, S12 et S24 ; les effets secondaires ont été notifiés. La charge virale C a été mesurée à 4, 12, 16 et 24 semaines après traitement. Une charge virale indétectable 12 semaines après l’arrêt définissait une réponse virologique prolongée (RVP 12S). Les statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel StatView avec une analyse descriptive et l’utilisation du test du chi-2 pour les comparaisons de sous-groupes.

Résultats : Les données de 211 pts (141 hommes et 70 femmes) ont été analysées. L’âge moyen était de 56,1 [31-85] ans ; 24 pts étaient diabétiques. Les pts étaient atteints par un virus C de génotype 1 : 79 (37,4%), 2 : 42 (19,9%), 3 : 61 (28,9%), 4 : 26 (12,3%) et 5 : 3 (1,4%). 171 (89%) pts avaient un score de fibrose ≥ 3 (112 F4, 3 F3-4, 56 F3, 16 F2 et 5 F0 ou F1). 113 pts ont été traités par SR (dont 45 naïfs) et 95 par SPR (dont 38 naïfs). La charge virale C initiale médiane était de 6,3 log10 ; la moyenne était de 6,15 log10 (écart-type 0,077). Chez les pts naïfs : en cas de traitement SPR de 12 semaines, la RVP 12S était de 93% (13/14) en cas de génotype 1, 100% (3/3) en cas génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. En cas de traitement SR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 100% chez les pts génotype 1 (2/2) et 2 (6/6). Pour les pts traités 24 semaines, les RVP 12S étaient de 80% en cas de génotype 1 (4/5) et 3 (4/5). Chez les patients expérimentés (non-répondeurs et répondeurs-rechuteurs) : en cas de traitement SPR de 12 semaines, les RVP 12S étaient de 75% (12/16) en cas de génotype 1, 100% (2/2) en cas de génotype 2, de 78% (7/9) en cas de génotype 3 et de 67% (2/3) en cas de génotype 4. Les RVP 12S étaient de 86% (6/7) chez les pts génotype 1 et de 100% (1/1) chez les pts génotype 3 traités par SPR pendant 16 ou 24 semaines. Les résultats étaient moins bons en cas de traitement par SR. Avec un traitement de 12 semaines, les RVP 12S observées étaient de 33% (1/3) en cas de génotype 1, de 75% (6/8) en cas de génotype 2 et de 0% (0/2) en cas de génotype 4. Pour les pts traités 16 ou 24 semaines, les RVP 12S étaient de 58% (7/12) en cas de génotype 1, de 50% (1/2) en cas de génotype 2, de 100% (6/6) en cas de génotype 3 et de 83% (5/6) en cas de génotype 4. Les effets secondaires étaient ceux de la bithérapie pégylée (anémie avec nécessité de diminution des doses et 7 arrêts de la ribavirine, asthénie ou dépression avec 5 arrêts du peginterféron). La tolérance globale du sofosbuvir était bonne. Il n’a pas été noté de troubles du rythme. En analyse univariée, les différents facteurs étudiés (l’âge, un âge < 70 ans, le sexe, l'existence d'un diabète, la consommation d'alcool, la cirrhose, le génotype, une charge virale C initiale inférieure à la médiane (6,3 log10), la durée de traitement, peginterféron ou pas, le nombre de lignes de traitements antérieurs, le profil de réponse antérieur, un traitement antérieur par bocéprévir ou telaprevir) n'étaient pas significativement associés à la RVP 12S. Le seul facteur associé à la RVP 12S était un chiffre de plaquettes initial ≥ 100 G/l (p=0,0459). En analyse multivariée, la présence d'un diabète était un facteur de mauvaise réponse (p=0,03) dans le groupe SR. Dans le groupe SPR, un antécédent d'ascite (p=0,0001) ou d'encéphalopathie hépatique (p=0,0002), une bilirubinémie élevée (p=0,004), un taux de Plaquettes < 100 G/l (p=0,002) ou avoir reçu antérieurement un traitement (p=0,03) étaient significativement associés au risque d'échec.

Conclusions : Cette étude multicentrique menée chez des patients ayant une fibrose extensive ou une cirrhose confirme les bons résultats de SR 12 semaines chez le génotype 2 naïf – la forte représentation de ce génotype étant en rapport avec le caractère " facile à traiter " de ce génotype -, l'intérêt de l'ajout du peginterféron pour raccourcir la durée de SR de 24 à 12 semaines avec des résultats équivalents chez les génotypes 1 et 3. En revanche, chez les patients expérimentés, les résultats sont plutôt médiocres avec des traitements de 12 semaines. Chez le génotype 1, allonger la durée du traitement de 12 à 24 semaines avec du peginterféron semble plus intéressant de même qu'un traitement de 24 semaines par SR sans peginterféron chez les patients de génotype 3 et 4. Enfin, les antécédents de décompensation de cirrhose ou un taux de plaquettes initial < 100 G/l (patients CUPIC-like) constituent un facteur de mauvaise réponse.

1) Résultats des essais NEUTRINO : génotypes 1, 4, 5, 6 : PHOTON-1 : génotypes 1, 2 : FISSION : génotypes 2 ; VALENCE : génotypes 2, 3 ; POSITRON : génotype 2 ; ELECTRON+PROTON : génotypes 2, 3 ; FUSION : génotype 2 ; LONESTAR-2 : génotypes 2, 3.

Non mis dans l'abstract mais sur la communication :
Remerciements : à l'ensemble des médecins ayant participé à l'étude et non cités plus haut : E.Gagea (Cholet), B.Tissot (Le Mans), F.Bourrhis (Chambéry), B.Condat (Bry-sur-Marne), H.Labadie (Saint-Denis).

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Gastroenterologie

Allaitement et vaccination par vaccins vivants chez des nouveau-nés exposés in-utero aux anti-TNFα : étude nationale multicentrique

2018

Sihem Bendaoud (Rosny-sous-Bois, FRANCE), Stéphane Nahon (Montfermeil, FRANCE), Morgane
Amil (La Roche-sur-Yon, FRANCE), Isabelle Rosa (Créteil, FRANCE), Frédéric Heluwaert (Annecy,
FRANCE), Laurianne Plastaras (Colmar, FRANCE), Carmen Stefanescu (Clichy-la-Garenne, FRANCE),
Vincent Quantin (Saint-Brieuc, FRANCE), Michel Antoni (Orange, FRANCE), Karine Bideau (Quimper,
FRANCE), Médina Boualit (Lille, FRANCE), Alexandre Aubourg (Tours, FRANCE), Jean-Marc Gornet
(Paris, FRANCE), E Cuillerier (Dreux, FRANCE), Christophe Locher (Meaux, FRANCE), Florence
Skinazi (Paris, FRANCE), Marion Simon (Paris, FRANCE), Arnaud Bourreille (Nantes, FRANCE),
Benjamin Pariente (Lille, FRANCE), Laurent Beaugerie (Paris, FRANCE), Laurent Peyrin-Biroulet
(Vandoeuvre-lès-Nancy, FRANCE), Xavier Hébuterne (Nice, FRANCE), Anthony Buisson (Clermont-
Ferrand, FRANCE), Vered Abitbol (Paris, FRANCE), Romain Altwegg (Montpellier, FRANCE)

Gastroentérologie –  2018-05-11 – CO –

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Introduction
Les anti-TNF sont le plus souvent maintenus pendant la grossesse chez les patientes attteintes
de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Le consensus ECCO 2015 préconise leur
arrêt après la 24-26ème semaine d’aménorrhée (SA), si possible, en raison de leur passage transplacentaire.
L’administration de vaccins vivants doit être différée au-delà du 6ème mois de vie
chez les nourrissons dont la mère a reçu des anti-TNF pendant la grossesse. Il y a peu de données
sur l’allaitement sous Anti-TNF. L’objectif de cette l’étude est d’établir le taux et la tolérance de 1)
la vaccination par vaccins vivants avant et après 6 mois de vie chez des nouveau-nés exposés in
utero aux Anti TNF et 2) de l’allaitement sous Anti TNF.
Patients et Méthodes
Etude Française rétrospective et observationnelle multicentrique dans les centres du GETAID et de
l’ANGH. Inclusion par des gastroentérologues dans une base de données informatisée,
anonymisée, après consentement de patientes enceintes atteintes de MICI sous Anti-TNF,
donnant naissance à un enfant vivant et répondant à un questionnaire sur 1)la vaccination de leur
nourrisson par vaccins vivants (BCG-ROR et Rotavirus) avant et après 6 mois de vie,
2)l’allaitement au cours de la première année de vie, 3)les modalités d’informations durant la
grossesse.
Résultats
De février 2016 à septembre 2017, 143 patientes enceintes (113 maladies de Crohn et 30
rectocolite hémorragiques), traitées par Anti TNF ont été incluses dans 28 centres hospitaliers.
L’âge moyen des patientes était de 31.5 ans (IQR 5). L’Anti TNF administré était : l’infliximab (n=
86, 60%), l’adalimumab (n=53, 37%), le certolizumab (n= 3, 2%) et le golimumab (n=1). Les
Thiopurines étaient associées chez 30 (21%) patientes. 35 (24.5%) femmes ont présenté une
poussée de la maladie durant la grossesse, dont 20 nécessitant une corticothérapie. . L’Anti-TNF
était interrompu avant 24-26 SA chez 74 (58%) patientes et repris ou poursuivi après
l’accouchement chez 131 (92%) patientes. 65 (46%) femmes ont accouché dans une maternité
niveau 3 . Soixante-trois (45%) patientes ont allaité. Aucune complication n’a été constatée.
Parmi les patientes n’ayant pas allaité, 49 ne l’ont pas fait par choix personnel, 27 après conseil du
gastroentérologue. Concernant le questionnaire sur la vaccination, 120 réponses étaient obtenues.
Le BCG était réalisé chez 33 (27.5%) nourrissons dont 19 (16%) avant 6 mois. Un abcès local
d’évolution favorable et une inflammation locale évoluant pendant un an ont été observés.
Soixante-douze (60%) nourrissons étaient vaccinés contre le ROR, dont 6 avant 6 mois sans
complications. Sept (6%) nourrissons étaient vaccinés contre le Rotavirus, dont 5 avant 6 mois
et sans complication. L’information concernant l’allaitement et la vaccination a été donnée à 127
(89%) patientes, principalement par le gastroentérologue n= 123 (86%), par l’obstétricien 23%, le
pédiatre de la maternité 16% et par le pédiatre de ville 12%. L’information a été donnée
oralement chez 120 (84%) patientes et par support écrit chez 44 (31%).
Conclusion
Dans cette étude observationnelle, la moitié des femmes exposées aux Anti-TNF ont allaité sans
complications. 27% des nouveaux-nés sont vaccinés contre le BCG, parmi lesquels plus de la
moitié avant 6 mois et sans complication grave. La vaccination contre le rotavirus est rare, le plus
souvent faite avant 6 mois et sans complications graves. La majorité des patientes enceintes
avec MICI, reçoivent les informations relatives aux Anti-TNF pendant la grossesse par leur
gastroentérologue. L’information par les obstétriciens et les pédiatres doit etre améliorée.

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Hepatologie

Diminution spectaculaire des besoins de phlébotomies après introduction d’un traitement par IPP chez un patient présentant une hémochromatose génétique.

2018

J.-F.Cadranel1, C.Mokhtari2, R.Heng1, F.Kazerouni3, M.Medmoun1, T.Delacour2, J.-B.Nousbaum4, A.Garioud1.

1. Service d’Hépato-gastroentérologie, Alcoologie et Nutrition – GHPSO – Creil. 2. Service de Biologie médicale – GHPSO – Creil. 3. Service d’Imagerie médicale – GHPSO – Creil. 4. Service d’Hépato-gastroentérologie – CHU La Cavale Blanche – Brest.

Hépatologie –  2018-05-09 – CO –

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Introduction
L’hémochromatose génétique est une maladie génétique fréquente entraînant une surcharge en fer dans le foie et dans d’autres organes avec une pénétrance variable. Si certains patients n’auront jamais de phlébotomie, d’autres auront un traitement d’attaque astreignant d’une saignée par semaine pendant un an voire plus.
Nous rapportons ici l’observation d’un patient présentant une hémochromatose génétique sans cirrhose avec une surcharge en fer majeure ayant nécessité initialement une puis deux saignées de grand volume par semaine. L’introduction d’un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) a permis d’une part de ramener les saignées à une par semaine et d’autre part, d’entraîner une diminution spectaculaire de la ferritinémie.
Observation :
En février 2017, un homme de 62 ans mesurant 1,75m pour 75kg et ayant pour antécédent un accident ischémique en 2009 nous est adressé en consultation d’Hépatologie pour le bilan d’une hémochromatose génétique. Il présente une hypertension artérielle traitée par hydrochlorothiazide 25µg/jour et irbésartan 1/jour. Il prend un traitement par atorvastatine 20 mg/j et fénofibrate 300 mg/jour. Il boit deux cafés par jour et sa consommation d’alcool est nulle.
L’examen clinique est sans particularité. Le foie n’est pas augmenté de volume et n’est pas dur.
Biologiquement, la glycémie à jeun est normale, les ASAT à 1,5N, les ALAT à 1,2N, la gamma à 2N, et le bilan lipidique normal. La ferritinémie est à 6.181 ng/ml avec un coefficient de saturation à 90 %. Après recherche génétique, la mutation C282Y du gène HFE est présente à l’état homozygote. Le taux de prothrombine et l’électrophorèse des protides sont normaux. La sérologie de l’hépatite C et l’antigènémie HBs sont négatifs.
L’IRM hépatique objective une surcharge en fer majeure à 331 µmol/g de foie ainsi que deux nodules hépatiques caractérisés comme angiomes après relecture par le Professeur VILGRAIN. L’élastographie par technique Sheare wave est en faveur d’une fibrose modérée à 8,8 kPa (IQR à 0,5) superposable au résultat de l’élastométrie par Fibroscan.
Un traitement par phlébotomies de 500 ml toutes les semaines est débuté. Entre le 22/03/2017 et le fin juin 2017, la ferritinémie va passer de 6.000 à 3.393 ng/ml. Après une augmentation à deux saignées par semaine, on obtient en six mois supplémentaires une diminution fluctuante de la ferritine qui toutefois plafonne à 1.500 ng/ml en décembre 2017.
Après lecture d’une publication récente*, on décide de repasser à une saignée hebdomadaire après introduction d’un traitement par pantoprazole à la dose de 40 mg/j. On assiste à partir de ce moment-là à une décroissance progressive importante et rapide de la ferritinémie (figure 1) qui se normalise en quatre mois et est a 103 au 30 06 2018. L’IM hépatique mets en evidence une stétose à15 % et une concentration hépatique en fer à10µmol/g de foie
Cette observation souligne l’intérêt potentiel des IPP et en particulier du pantoprazole qui diminue l’absorption intestinale du fer par son effet sur l’augmentation du pH gastrique. Actuellement au GHPSO, nous reprenons toutes les observations de patients en phlébotomies ayant une ferritinémie élevée pour les revoir en consultation et leur proposer l’adjonction d’un traitement par IPP.
Plusieurs centres universitaires se sont joints à nous pour une étude rétrospective en cours ( Amiens Brest, Besançon, Clermont-Ferrand, Caen, Toulouse hépato et Med interne, Limoges) et nous proposons une étude rétrospective au sein de l’ANGH sur ce sujet.

* Proton Pump Inhibitors Decrease Phlebotomy Need in HFE Hemochromatosis: Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial. A.Vanclooster, C.van Deursen, R.Jaspers, D.Cassiman, and G.Koek. Gastroenterology 2017;153:678–680

Profil d’intérêt 0.

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Hepatologie

Observatoire OBADE-ANGH : intérêt du baclofène chez 202 patients alcoolo-dépendants

2018

C. Barrault 1, J-F. Cadranel 2, C. Locher 3, V. Bourcier 4, F. Skinazi 5, T. Thevenot 6, D. Labarrière 7, A. Garioud 2, Y. Le Bricquir 8, V. Quentin 9, C. Costentin 1, C. Jouan 1, H. Hagège 1, C. Jung 1
1-Créteil, France ; 2-Creil, France ; 3-Meaux, France ; 4-Bondy, France ; 5- Saint Denis, France ; 6-Besançon, France ; 7- Orléans, France ; 8-Béziers, France ; 9-Saint Brieuc, France

Hépatologie –  2018-05-10 – CO –

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Introduction. Le baclofène est un traitement du mésusage d’alcool dont l’utilisation est possible même au stade de cirrhose. OBADE est l’Observatoire national des patients traités par Baclofène pour AlcooloDEpendance dans les services d’hépato-gastro-entérologie de l’ANGH dont l’objectif était d’évaluer les modalités de prescription du baclofène. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la consommation d’alcool à 12 mois et la sécurité du traitement. Patients et Méthodes. Tous les patients de 10 services d’hépato-gastro-entérologie traités par baclofène entre mars 2012 et décembre 2016 étaient inclus. Résultats. La population de 202 patients était composée d’hommes (79%), d’âge moyen 51 ans dont 77 (39%) avaient une cirrhose. Dans 50% des cas les patients avaient reçu un médicament addictolytique et la dose de baclofène était prescrite «à la carte». A M12, chez les 102 patients suivis, la dose médiane de baclofène était de 60 mg/j [40-90] et la consommation déclarée d’alcool moyenne était inférieure à celle de JO : 32 g/j contre 111 g/j (p<0,0001) et 77 patients avaient une consommation ≤ 30 g/j, Les effets indésirables étaient moins fréquents chez les cirrhotiques (4% vs 13%, p=0,02) alors que la dose de baclofène n’était pas différente (65,5 mg/j vs 88 mg/j, p=0,09). Aucun effet indésirable grave ni aucun décès n’a été rapporté au baclofène. Conclusion. Les résultats suggèrent que le traitement par baclofène, intégré à une prise en charge médico-psycho-sociale, est associé à une diminution significative de la consommation d’alcool à 12 mois. La tolérance du baclofène était très bonne y compris en cas de cirrhose décompensée.

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Hepatologie

Virus de l’hépatite E (VHE) et maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) : une étude prospective multicentrique chez 494 patients

2018

C. Renou, S. Nahon, F. Heluwaert, G. Macaigne, M. Amil, S. Talon, E. Khaldoun, C. Charpignon, T. Paupard, M. Stetiu, M.P. Ripault, A. Yamaga, C. Ehrhard, F. Audemar, M. Ortiz, D. Zanditenas, F. Skinazi, A.M. Roque-Afonso

Hépatologie –  2018-05-11 – CO –

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La majorité des infections par le VHE sont aiguës et asymptomatiques mais peuvent évoluer vers la chronicité chez des patients sous immuno-modulateurs. Ces derniers modifient la réponse immunitaire et augmentent ainsi le risque d’infections. Le VHE n’est pas recherché chez les patients porteurs d’une MICI du fait d’une méconnaissance de la prévalence et de l’incidence de l’hépatite E aiguë et chronique. D’autre part, les élévations des enzymes hépatiques sont fréquentes au cours des MICI et, en cas d’étiologie indéterminée, pourraient être expliquées par une infection méconnue par le VHE.

Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence de l’infection aiguë et chronique par le VHE, et de rechercher un lien entre infection par le VHE et élévations inexpliquées des enzymes hépatiques chez les patients porteurs d’une MICI.

Patients et méthodes : les patients hospitalisés pour perfusion d’anti-TNF alpha, de vedolizumab ou d’ustekinumab dans le cadre d’une MICI étaient inclus consécutivement et prospectivement dans 16 centres entre octobre 2017 et janvier 2018. Le jour de l’inclusion, les patients complétaient un questionnaire sur les facteurs de risque d’infection par le VHE et avaient un prélèvement sanguin pour la réalisation d’un bilan avec biologie hépatique, de la sérologie et de l’ARN du VHE. Les prélèvements sanguins étaient centralisés et techniqués dans un laboratoire référent.

Résultats: 494 patients d’âge moyen 32,7 ans étaient inclus (homme = 50,8%). 328 patients avaient une maladie de Crohn et 166 une recto-colite hémorragique (RCH). Les patients recevaient de l’infliximab dans 86,4% des cas, du vedolizumad dans 12,6% des cas et de l’ustekinumab dans 1% des cas. La durée moyenne du traitement prescrit en ambulatoire était de 0,6 ans alors que la durée totale des traitements immuno-modulaleurs était de 8,5 ans depuis le diagnostic de MICI. 22,1% des patients avaient des manifestations extra-intestinales et 36% des manifestations périnéales. La séro-prévalence des IgG anti-VHE était de 14% (69/425 patients). La séro-prévalence des IgM anti-VHE était de 0,8% (3/491 patients) avec un index inférieur à 2 dans les 3 cas et des IgG anti-VHE négatives dans 2 cas. La virémie VHE du VHE était négative dans tous les cas (0/494). 39/450 patients (8%) avaient une perturbation des enzymes hépatiques, inexpliquée dans 22/39 cas. Une analyse uni et multivariée entre facteurs de risque de contamination par le VHE et positivité des IgG anti-VHE sera présentée au congrès.

Conclusion : 1/ la séro-prévalence des IgG anti-VHE des patients porteurs d’une MICI et traités par immuno-modulateurs est faible (14%) 2/ les perturbations des enzymes hépatiques chez ces patients ne sont pas expliquées par une infection aiguë ou chronique par le VHE.

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Endoscopie

Traitement des polypes colorectaux bénins de 20 mm et plus du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique

2018

Bernard Denis, Isabelle Gendre, Philippe Perrin,
ADECA Alsace

Endoscopie –  2018-05-09 – CO –

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INTRODUCTION
La résection endoscopique (RE) des gros polypes (GP) colorectaux (>= 20 mm) devient la règle. Suite au dernier congrès de l’ESGE, les rapporteurs de la SFED considéraient qu’il « n’y a plus de place à la chirurgie des lésions bénignes colo-rectales vu le nombre d’outils à notre disposition ». Pourtant, le recours à une résection chirurgicale (RC) n’est pas si rare en population, variant de 0 à 47% selon l’endoscopiste. But : évaluer le parcours de soins des patients porteurs de GP bénins en population.
PATIENTS ET METHODE
Etude rétrospective de la prise en charge de tous les GP colorectaux bénins diagnostiqués par la 1ère campagne de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique dans une région.
RESULTATS
8160 coloscopies étaient réalisées par 115 endoscopistes. Parmi elles, 4935 coloscopies réalisées par 88 endoscopistes permettaient le diagnostic de 12.601 polypes dont 676 GP (5,4%) chez 633 patients (460 GP chez 426 hommes). Un GP était présent chez 8% des patients. 55% des GP étaient pédiculés, 34% sessiles et 8% plans. 13% étaient situés dans le rectum, 53% dans le colon distal et 34% dans le colon proximal. Il s’agissait d’adénomes tubulo-villeux (68%), tubuleux (23%), villeux (7%) et de polypes/adénomes festonnés sessiles (2%). 24% étaient en dysplasie de haut grade et 10% le siège d’un carcinome in situ. 540 polypes (80%) de 26 mm de taille moyenne (20 – 70 mm) bénéficiaient d’une RE chez 508 patients. La proportion de GP traités par RE variait selon l’opérateur, la forme, la taille et la localisation du polype : polypes pédiculés (94,9%), lésions sessiles et planes (63,9%), rectum (85,9%), colon distal (91,6%), colon proximal (59,5%), endoscopiste expert (86,4%), non expert (68,6%) (p<0,01). La RE était assurée lors de la coloscopie initiale dans 415 cas (65,5%), lors d’une 2ème coloscopie par le même opérateur dans 48 cas (7,2%) ou par un des 6 opérateurs experts dans 45 cas (7,1%). Le taux global de RE était de 80% et variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste. 6 (7%) endoscopistes recevaient des patients adressés par des collègues et étaient considérés comme experts. Leurs taux de succès de RE étaient de 85/91 soit 93% [RE par dissection sous muqueuse dans 10 cas (20 – 60 mm), 9 par un seul opérateur]. 32 (36%) endoscopistes avaient un taux de RE de 90 à 100%, 11 (12%) un taux entre 80 et 100%, et 40 (45%) un taux = 30 mm était de 64% et variait de 0 à 100% selon l’endoscopiste. 136 polypes (20%) de 34 mm de taille moyenne (20 – 90 mm) bénéficiaient d’une RC chez 125 patients (20%). Le recours à la RC était direct après la 1ère coloscopie dans 115 cas (18%), après échec d’une 2ème tentative dans 10 cas (2%) et jamais après recours à un 2ème endoscopiste expert. Plus de la moitié des RC ont été considérées comme abusives : 17 (3%) patients porteurs de GP pédiculés (20 – 45 mm) (cf recommandations American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2015) et 66 (10,4%) porteurs de polypes plans ou sessiles de 20 à 39 mm. Les taux de complications étaient de 4,6% pour la RE (dont 6 perforations, 5 traitées endoscopiquement et 1 opérée, 6 hémorragies différées traitées par endoscopie, et 1 arrêt cardiaque d’évolution favorable) et de 14,4% pour les RC (p=0,001).
CONCLUSIONS
8% des coloscopies du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique révèlent un gros polype de 20 mm et plus. Dans la vraie vie, un patient sur 5 porteurs de gros polype(s) est opéré. Le taux de recours à la chirurgie varie de 0 à 100% selon l’endoscopiste. Plus de la moitié des résections chirurgicales sont abusives, sources d’une morbi-mortalité excessive. Les trois quarts des endoscopistes non experts ne recourent jamais à un endoscopiste expert, ce qui constitue une perte de chance pour leurs patients. La dissection sous muqueuse reste confidentielle.

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Endoscopie

Apport de l’écho-endoscopie rectale dans la prédiction du type de chirurgie de l’endométriose.

2018

Victor Desplats, Frédérick Moryoussef, Antonio d’Alessandro, Joseph du Cheyron, Morgane Rompteaux, Gilles Roseau, Arnaud Fauconnier, René-Louis Vitte

Endoscopie –  2018-05-10 – CO –

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Introduction et objectif de l’étude
L’endométriose est une maladie sous-diagnostiquée dont la localisations recto- sigmoïdienne peut être responsable de symptômes digestifs non spécifiques (douleurs abdominales, troubles du transit, dyschésie et rectorragies). Deux approches chirurgicales existent : la résection recto-sigmoïdienne (pastille ou résection segmentaire) et la dissection intra-musculeuse (shaving). L’objectif de cette étude était d’évaluer si les données apportées par l’écho-endoscopie rectale (EER) pouvaient prédire le type de geste chirurgical.
Matériel et méthodes
Cette étude rétrospective monocentrique a été conduite chez des patientes présentant une endométriose avec des localisations recto-sigmoïdiennes évaluées par écho-endoscopie et qui avaient reçu un traitement chirurgical curatif entre janvier 2012 et mars 2018. Une analyse univariée a été réalisée sur les données écho-endoscopiques des nodules d’endométriose (épaisseur, largeur, infiltration de la sous-muqueuse, présence d’une voussure dans la lumière digestive et présence de localisation recto-sigmoïdiennes multiples d’endométriose), suivie d’une régression logistique.
Résultats
Sur 362 patientes pré-incluses traitées, 73 patientes avec endométriose recto-sigmoïdienne ont bénéficié d’une EER avant traitement chirurgical curatif. En analyse univariée, l’épaisseur, la largeur et la présence d’une infiltration de la sous-muqueuse ont été identifiées comme potentiels facteurs prédictifs du type de résection digestive. En régression logistique multivariée, seule l’épaisseur apparaissait comme facteur prédictif (OR= 1,49 ; IC95% [1,04 – 2,12] ; p=0,028). L’analyse de la courbe ROC permettait de prédire qu’une épaisseur de plus de 5,20 mm nécessitait une résection recto-sigmoïdienne avec une sensibilité de 76%, une spécificité de 82% et une AUC de 0,82. Les seuils de 100% de sensibilité et de 100% de spécificité étaient de 0,90 mm et 10,00 mm respectivement.
Conclusion
La présence d’un nodule recto-sigmoïdien d’endométriose de plus de 5,20 mm d’épaisseur mis en évidence lors du bilan pré-thérapeutique par EER prédit la nécessité d’un traitement chirurgical par résection recto-sigmoïdienne. D’autres études prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats.

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Gastroenterologie

Une jéjunite lupique

2018

Grégoire SALIN, Guillaume VELUT, Florence SKINAZI, Hélène LABADIE
Centre hospitalier DELAFONTAINE 
Service de gastroentérologie 93200 Saint Denis

Gastroentérologie –  2018-05-07 – CC –

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Une patiente de 44 ans se présente aux urgences pour des douleurs abdominales aigues depuis environ 36h. On note dans ses antécédents un lupus érythémateux systémique à prédominance rénale, articulaire et cutanée traité par Cortancyl, Thalidomide, Plaquenil ; une hypertension artérielle traitée par Irbésartan, une phlébite des membres inférieurs, une infection par le virus ZIKA en septembre 2017 à l’occasion d’un voyage à la Martinique.
Les symptômes débutent brutalement par une diarrhée liquidienne puis apparition de selles noires devenant glaireuses 3h avant le passage aux urgences. Il n’y a pas de fièvre, pas de vomissement, pas de contage infectieux, pas de prise d’AINS récente mais une prise de macrolide pour une bronchite un mois auparavant. L’examen clinique retrouve une défense en hypochondre droit, des synovites des deux genoux et poignets, des glaires au toucher rectal. La biologie réalisée montre une hémoglobine à 10,8 g/dl, des leucocytes à 7960 G/mm3, des plaquettes à 198 000/mm3. La créatininémie est à 85 µmol/l, la CRP à 236 mg/l, le complément est effondré et le bilan hépatique normal. Les coprocultures et les hémocultures sont négatives, les facteurs anti nucléaires sont positifs avec des Anticorps anti SSA positifs. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne injectée retrouve une jéjunite sans signe de complication, un épanchement pleural bilatéral et péritonéal de faible abondance.
La prise en charge initiale comporte une mise au repos digestif, des inhibiteurs de la pompe à protons double dose, une HBPM à dose préventive, une antibiothérapie par ofloxacine, flagyl et azythromycine ainsi qu’une majoration de la corticothérapie à 60 mg/j. L’évolution est rapidement favorable tant sur le plan digestif qu’articulaire.
Le diagnostic posé est une poussée lupique articulaire et sérite dans un contexte de gastroentérite infectieuse non documentée ou une poussée lupique digestive avec des manifestations articulaires et de sérite.
Nous discuterons des pathologies digestives au cours des maladies systémiques connectivites et vascularites.

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