Auteur/autrice : abstracts

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

________________________________

Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

________________________________

La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

________________________________

Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).

2004

I Rosa, V Auray-Cartier, H Hagège, P Cassan, C Wartelle, J Denis, JP Arpurt, O Nouel, D Gargot, B Nalet, A Pariente, M Chousterman et le groupe d’étude RIBAPEG-NR.

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

________________________________

L’attitude thérapeutique concernant les malades atteints d’hépatite chronique C non répondeurs n’est pas codifiée et l’efficacité et les modalités de la bithérapie pegylée doivent être évaluées chez ces malades.
Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la tolérance de deux schémas thérapeutiques associant l’interféron pegylé alfa 2b (PEG-IFN) à la ribavirine (RBV) chez des malades n’ayant pas répondu à un premier traitement par interféron standard en monothérapie ou en association avec la ribavirine.
Malades et méthodes : il s’agissait d’une étude ouverte multicentrique de phase 3, randomisée. Les malades recevaient soit : un traitement d’induction PEG-IFN 2µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 8 semaines puis PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 40 semaines (Bras A), soit : PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 48 semaines (Bras B). Les malades étaient stratifiés à l’inclusion selon le génotype (1 versus non-1), et selon le traitement antérieur (IFN versus IFN + RBV). Le traitement était stoppé si l’ARN du VHC était positif à la 24ème semaine. Le critère principal de jugement était la réponse virologique prolongée (RVP) définie par un ARN du VHC négatif 6 mois après la fin du traitement. L’analyse était réalisée en intention de traiter.
Résultats : 233 malades ont été inclus dans 53 centres hospitaliers généraux, 118 dans le bras A et 115 dans le bras B. Les malades étaient infectés par un génotype 1 dans 69% des cas et la charge virale était >800 000 UI/ml dans 71% des cas. Cinquante deux pour cent des malades avaient un score de fibrose F3-F4 selon METAVIR et 24% avaient une cirrhose constituée. Quarante deux pour cent des malades avaient été traités par de l’IFN en monothérapie et 58% avaient reçu IFN +RBV. Le poids moyen des malades était de 73 kg (de 44 à 150 kg). La réponse virologique en fin de traitement était significativement supérieure chez les malades ayant reçu un traitement d’induction (Bras A), respectivement 31% versus 19% (Bras B) (p=0,02). A S72, la RVP globale était de 15,5%. Les facteurs prédictifs de réponse étaient le génotype non 1 (26% versus 11%, p=0,002) et un traitement antérieur par IFN en monothérapie (21% versus 11%, p=0,02). En revanche, la RVP n’était pas significativement différente dans les deux groupes induction/non induction, respectivement 16% versus 15%.
Conclusion :1) Chez les malades non répondeurs, la réponse virologique en fin de traitement est significativement supérieure dans le bras induction. 2) L’efficacité supérieure du traitement par induction n’est pas maintenue à S72, la RVP globale étant de 15,5%. 3) Le bénéfice du traitement par induction pourrait être conservé par une durée d’induction plus longue ou par une durée totale de traitement supérieure à 48 semaines. 3) Une dose de RBV supérieure à celle de 800 mg/jour utilisée dans l’étude pourrait permettre d’améliorer la RVP globale.

2003

Pierre Lahmek, Stéphane Nahon, François Agret, Jacqueline Médioni, Jean-Michel Lemeunier, Nicolas Delas.
Unité d’alcoologie, service d’hépato-gastroentérologie, CHI Du Raincy Montfermeil, 93370 Montfermeil.

Hépatologie –  2003-06-30 – CO –

________________________________

Un tabagisme est observé chez plus de 80% des patients alcoolodépendants et génère une surmortalité. La réalisation d’un sevrage alcoolique et tabagique a été recommandée par la dernière conférence de consensus sur l’accompagnement des patients alcoolodépendants, en raison de son intérêt en terme de santé publique, d’amélioration de la qualité de vie et de prévention des rechutes alcooliques. Cependant, en pratique, la mise en œuvre d’un sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique reste confidentielle en raison du scepticisme des malades et des professionnels de santé vis à vis de son succès.
But : Le but de notre étude était d’évaluer l’efficacité d’une incitation au sevrage tabagique lors d’un sevrage alcoolique et d’en déterminer les facteurs prédictifs positifs.
Matériels et méthodes : Tous les patients hospitalisés dans notre unité d’alcoologie de Février 2002 à Juin 2003 ont été inclus dans l’étude. Ils ont reçu une information sur les effets délétères du tabagisme et sur les différents moyens de sevrage tabagique. Les caractéristiques sociodémographiques des patients et leurs réponses à différents auto-questionnaires permettant d’évaluer: 1) le stade de changement et la motivation au sevrage tabagique (stades Prochaska et questionnaire de motivation de Lagrue); 2) l’intensité des dépendances tabagique et alcoolique (questionnaire de Fagerström et DETA, échelle d’appétence ECCA); 3) l’intensité des signes dépressifs (questionnaire de Beck) ont été systématiquement colligées dans une base de données informatisée. L’analyse statistique univariée et multivariée par régression logistique a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS.
Résultats : Parmi les 143 patients alcoolodépendants hospitalisés durant la période de l’étude, 123 (86%) étaient des fumeurs et ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait de 93 (76%) hommes et de 30 (24%) femmes, d’âge moyen égal à 44,6 +/- 10 ans et dont les stades de motivation au sevrage tabagique étaient: indétermination n= 46 (37%), intention n= 72 (59%), préparation n= 5 (4%). Parmi les 123 patients inclus, 42 (34%) se sont engagés dans une démarche de sevrage tabagique pendant l’hospitalisation. Comparativement aux autres patients: 1) en analyse univariée: ces patients étaient plus âgés (âge > 44 ans 60% vs 41%, p = 0,05), avaient un niveau de dépendance à l’alcool plus faible (score DETA ≤ 3 64% vs 42%, p = 0.02) et étaient moins souvent au stade d’indétermination (24% vs 44%, p = 0,03); le sexe ratio, l’intensité de la dépendance tabagique et des signes dépressifs n’étaient pas significativement différents. 2) en analyse multivariée incluant l’ensemble des paramètres analysés: un stade de motivation d’intention ou de préparation était le seul facteur prédictif d’engagement dans un sevrage tabagique (OR = 9,2; IC [78,7;1,3]; p=0,04).
Conclusion : Dans notre étude, l’incitation des patients alcoolodépendants à une démarche de sevrage tabagique concomitant au sevrage alcoolique paraît efficace, puisque 34% d’entre eux s’y sont engagés. L’utilisation d’un questionnaire évaluant le stade de leur motivation permet de mieux sélectionner les candidats à un double sevrage alcool et tabac et ce, indépendamment de l’intensité de leur dépendance, alcoolique ou tabagique, de leur niveau de dépression et de leurs caractéristiques sociodémographiques.