Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

2024

Tatagiba T, Barjonet G, Al Khalil O, Al Rafei W, Oria I, Mascareno N, Ariane E, Osman H.
Centre Hospitalier de Montélimar (GHPP).

Endoscopie – 17/05/2024 – Cas clinique

Introduction : La VAC-thérapie endoscopique permet la fermeture des fistules digestives hautes chez les patients fragiles, sans effets secondaires notables. Ce système d’aspiration permet l’application d’une pression négative continue dans la cavité fistulisée à l’aide d’un pansement en mousse qui agit comme éponge. Celle-ci reste en place dans la cavité ou dans la lumière digestive. La mousse doit être changée tous les 2 à 3 jours selon l’évolution clinique du patient.
Cas clinique :
J – 7 : Patient de 82 ans admis aux Urgences pour un tableau d’angiocholite lithiasique avec ictère. Multiples calculs de petite taille dans le cholédoque et dans le canal cystique. Vésicule biliaire multi-lithiasique connue depuis 1 an, responsable de coliques hépatiques.
J – 3 : Sphinctérotomie endoscopique : extraction de plusieurs petits calculs avec une bile d’aspect purulent.
J 0 : cholécystectomie partielle sous coelioscopie : Impossibilité d’identifier le triangle de Calot dans des tissus fibreux et inflammatoires. Présence de bile purulente à l’ouverture de la vésicule biliaire. Impossibilité d’identifier le canal cystique par l’intérieur de la vésicule pour pouvoir suturer. Après ablation de tous les calculs de la vésicule biliaire, drainage par lame de Delbet.
J + 14 : Scanner TAP : évolution vers de multiples collections intra abdominales.
J + 15 : Nouvelle CPRE pour fuite biliaire malgré la sphinctérotomie. Pose de 2 endoprothèses biliaires (plastique et métallique).
Après une courte amélioration de son état clinique, le patient présente une importante anorexie, des nausées et une perte de poids continue. Abdomen reste souple et indolore. Persistance d’un syndrome inflammatoire (CRP à 376) malgré l’amélioration du bilan hépatique et l’antibiothérapie.
J +30 : TDM : importante collection en FID et devant le psoas avec bulles d’air. Migration spontanée d’une endoprothèse biliaire à travers la paroi controlatérale du duodénum, responsable d’une perforation.
J + 31 : Après discussion médico-chirurgicale, CPRE : ablation des 2 prothèses biliaires (plus de fuite) puis enteroscopie : identification de la plaie et lavage de la collection suivie de la pose de 2 prothèses en double queue de cochon (1ere procédure endoscopique).
J + 32 : 2e procédure endoscopique : A l’aide d’une coloscope pédiatrique, retrait des prothèses queue de cochon, lavage de la collection, pose d’une nouvelle prothèse queue de cochon et mise en place de la VAC-thérapie endoscopique intracavitaire : Utilisation d’une sonde nasogastrique (calibre 16) et d’une éponge taillée, positionnée dans la cavité de la collection ; elle sera retirée dans la lumière duodénale au fur et à mesure de la disparition de la collection. Aspiration à – 125 mmHg, pendant 18 jours au total.
J + 36, + 39 et + 44 : 3e, 4e et 5e procédure : Changement de l’éponge endoluminale et des queues de cochon.
Une nutrition parentérale avait été débutée au moment du diagnostic. A partir du 2ème changement du dispositif relai par nutrition entérale sur SNG (l’endosponge n’est alors plus intracavitaire mais endoluminale).
J + 47 : Drainage de la collection du psoas et pelvienne par mini laparotomie.
J + 51 : 6e procédure : retrait de tout le dispositif.
J + 58 : transfert en SSR.
J + 85 : RAD.
Aucun séjour en réanimation. Pas d’effet indésirable notable. Poids initial : 79 kgs, au plus bas 63 kgs, à sa sortie 69 kgs.
Il s’agit d’un succès technique d’une prise en charge complexe d’une perforation duodénale associée à des collections retropéritonéales.
Conclusion :
Avec la VAC-thérapie endoscopique les liquides gastriques, biliaires et pancréatiques sont drainés en continu et le défaut transmural est fermé simultanément, empêchant ainsi une contamination extraluminale supplémentaire. La technique d’utiliser une éponge fixée à l’extrémité distale d’une sonde nasogastrique et placée à l’aide d’un endoscope peut être particulièrement bénéfique en cas de plaie duodénale.
Nous ne pouvons pas recommander ce dispositif en première intention, car il n’a pas encore de marquage CE, mais il a fait l’objet de plusieurs publications internationales.

2024

Régis HOUNSINOU1, Anne-Laure DESGABRIEL1, Julia ROUX1, Aida REBIHA1, Céline SOMSOUK1, Pauline CARAUX-PAZ2, Armand GARIOUD1.
1. Service d’Hépato-gastroentérologie – Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve Saint Georges.
2. Service des maladies infectieuses et tropicales – Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve Saint Georges.

Endoscopie – 17/05/2024 – Cas clinique

Il s’agit du cas d’un homme de 69 ans originaire de Guadeloupe suivi pour une cirrhose compensée liée à l’alcool associée à une hypertension portale cliniquement significative avec des varices œsophagiennes grade 1 sous Bêta-bloquant non cardio-sélectif. Il a comme antécédent une gastrectomie partielle pour ulcère antral en dysplasie de bas grade et une insuffisance rénale chronique par probable néphro-angiosclérose stade IIIB (DFG 35ml/min/1.73m2).

Présentant une anémie ferriprive, il a été exploré par endoscopies digestives haute et basse. L’anastomose gastro-jéjunale était normale de même que les biopsies étagées. La coloscopie a permis l’exérèse de 9 polypes dont 2 supra-centimétriques. 8 d’entre eux étaient des adénomes en dysplasie de bas grade. Aussi, trois autres polypes ont été laissés en place pour une exérèse dans un second temps interventionnel. Les suites immédiates ont été simples.

21 jours plus tard, le patient a été adressé aux urgences pour une céphalée fébrile associée à une obnubilation, une ataxie, une raideur de nuque et des vomissements en jet avec mise en évidence d’un souffle systolique aortique diffus. Le bilan biologique était sans particularité hormis une élévation de la CRP à 19 mg/L. Devant ces symptômes, un traitement par Aciclovir 700mg/8h a été initié et une ponction lombaire réalisée en urgence. Le LCR était trouble avec 130 éléments à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une hyper-protéinorachie à 9g/L et une hypoglycorachie. Il a été alors ajouté une antibiothérapie à dose méningée par Céfotaxime 7g/8h et Amoxicilline 4g/8h. La mise en culture n’a pas trouvé de germe mais les hémocultures aérobies et anaérobies réalisées à l’entrée sont revenues positives à Streptoccocus salivarus. Devant une souche multi sensible et un bilan d’endocardite et de localisations secondaires négatifs par scanner thoraco-abdominopelvien, l’antibiothérapie a été adaptée avec poursuite de l’Amoxicilline à la dose de 14g/24h en continu pour une durée totale de 16 jours dont 15 jours après la première hémoculture négative.
L’évolution clinico-biologique a été rapidement favorable avec la normalisation de l’examen neurologique et du syndrome inflammatoire biologique dès la première semaine de traitement.

La porte d’entrée de cette bactériémie est assurément liée à un des deux gestes endoscopiques qui a entrainé une effraction de la muqueuse digestive avec translocation sans pouvoir en attribuer l’imputabilité à l’endoscopie digestive haute ou basse. L’immunodépression chronique induite par la cirrhose et l’insuffisance rénale chronique sont un terrain favorisant.
Streptococcus salivarus est une bactérie Cocci Gram positif commensale de la cavité buccale mais également du tube digestif et des voies génito-urinaires. Elle est habituellement non pathogène mais de rares cas de bactériémies, méningites, péricardites, ou encore de péritonites bactériennes spontanées (liste non exhaustive) lui ont été attribués. Bien que rare voire exceptionnelle, il est important de savoir évoquer une infection à Streptococcus salivarus devant une situation septique post endoscopie digestive notamment chez un patient fragile présentant un déficit immunitaire acquis.

Une revue de la littérature de cette infection à Streptococcus salivarus sera faite lors du Congrès.

2024

Dr Mélodie ABOUSALIHAC, Dr Ana-Maria IRIMIA, Dr Gaelle d’HAUTEFEUILLE, Dr Simona TIRZIU, Dr Aude TURCRY

Endoscopie – 13/06/2024 – Communication orale

En raison de la crise COVID et de l’accès au bloc restreint, nous avons proposé à nos patients de réaliser leur coloscopie sans AG (conversation thérapeutique +/- MEOPA). Nous avons inclus en prospectif tous les examens de coloscopie (+/-FOGD) sans AG de janvier 2021 à aout 2021 de façon à évaluer la faisabilité, la sécurité et la tolérance de ce type de procédure. Au total 289 patients ont été inclus, dans 99% des cas ils bénéficiaient d’une coloscopie seule. L’examen était complet dans 88% des cas. Si des polypes étaient detectés, ils étaient resequés dans 81% des cas, les cas où les polypes étaient laissés en place se justifiaient par leur taille. Il n’a été relevé qu’une seule complication (malaise vagal). La durée moyenne de l’examen était inférieure à 45 minutes dans 75% des cas. Le patient restait moins de 2 heures dans le service dans 79% des cas. L’examen était jugé comme comfortable dans 90% des cas, l’EVA moyenne pendant l’examen était de 5,1 (0.10) (ponctuelle 74%, intermittente 22%, continue 3%). 87% des patients recommenceraient cet examen sans AG. Au total, cette étude nous a permis de montrer que les examens sans AG donnent satisfaction en terme de qualité d’examen, durée de procédure, et satisfaction du patient, la douleur du patient restant supportable et ponctuelle dans la majorité des cas. Cela a également valorisé grandement le rôle des paramédicaux notamment celles qui pratiquent la conversation therapeutique.

2024

Fábio Pereira Correia, Henrique Coelho, Mónica Francisco, Gonçalo Alexandrino, Joana Carvalho e Branco, Jorge Canena, Luís Carvalho Lourenço, David Horta

Endoscopie – 28/04/2024 – Communication orale

Aims: ERCP is associated with a non-negligible rate of adverse events (up to 10%) and should be reserved for procedures with therapeutic intent. Choledocholithiasis is the most common indication, however, if there is spontaneous migration of stones, ERCP becomes unnecessary. The incidence of this occurrence and the predictive factors are subject to discussion. The aim of this study was to evaluate predictive factors for spontaneous migration of CBD stones, in patients diagnosed with CBD stones on imaging and native papilla, which correlate with unnecessary ERCP.

Methods: Retrospective study including patients with native papilla who underwent ERCP after imaging diagnosis of choledocholithiasis, between January 2020 and June 2023, in a center with a high volume of ERCP (>400/year). The following data were recorded: patient characteristics, laboratory evaluation, imaging tests, time between the diagnosis of choledocholithiasis and ERCP, data relating to ERCP and complications. Patients were divided into 2 groups (presence or absence of CBD stones on ERCP), and univariable and logistic regression analyses were performed to determine independent factors of unnecessary ERCP.

Results: 334 patients were included (mean age 71.7 years; 60.8% female): 256 (76.6%) with CBD stones in ERCP and 78 (23.4%) without. The presentation with pancreatitis (OR 2.302, p=0.02) and acute cholangitis (OR 0.167; p<0.001) were different between the groups, but only pancreatitis proved to be an independent factor for spontaneous biliary clearance. Regarding laboratory tests, only the bilirubin value immediately prior to ERCP revealed significant differences between the groups (2.81 vs. 0.83 mg/dL; p<0.001), with bilirubin < 2 mg/dl being a predictor of unnecessary ERCP (OR 8.554; p<0.001). About imaging findings, the presence of stones with dimensions ≤ 5 mm (OR 18.2; p<0.001) and a CBD diameter < 10 mm (OR 2.650; p < 0.001) proved to be predictive factors for ERCP without CBD stones. Of the patients undergoing ERCP within 7 days of diagnosis, 16.3% did not have choledocholithiasis, compared to 37% when ERCP was performed after 7 days (p<0.001). This cut-off (ERCP > 7 days after diagnosis) confirmed to be a predictor of unnecessary ERCP (OR 2.743, p<0.001). There were 5 pancreatitis (4 mild and one severe) in the group of patients without evidence of choledocholithiasis on ERCP. Conclusions: In patients with predictive factors for spontaneous clearance of CBD stones, such as biliary pancreatitis, bilirubin prior to ERCP < 2 mg/dL, stones ≤ 5 mm, CBD < 10 mm, and diagnosis > 7 days, especially if combined, an additional test with high sensitivity (such as endoscopic ultrasound) should be considered to minimize unnecessary ERCPs and possible complications

2023

AJ REMY
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Perpignan.

Endoscopie – 25/04/2023 – Communication orale

La prise en charge de la maladie de WILLEBRAND (MW) concerne de nombreux professionnels de santé dont font partie les gastroentérologues. Les patients atteints de MW de type 3 présentent des hémorragies digestives dans 24% des cas chez les hommes, et 29% chez les femmes. Ces hémorragies digestives peuvent révéler des pathologies variées, similaires à celles retrouvées dans la population générale en terme de fréquence (pathologies tumorales, ulcères hémorragiques, hémorragies diverticulaires…). Elles peuvent également révéler la présence d’angiodysplasies digestives, qui constituent une entité à part dans la MW notamment de type 3 en raison de leur fréquence élevée. L’angiodysplasie intestinale est définie comme une lésion vasculaire acquise superficielle, unique ou multiple, développée dans la muqueuse et/ou la sous muqueuse de la paroi du tube digestif, sans être associée à une lésion angiomateuse cutanée ou viscérale.. Les lésions sont plus volontiers localisées sur le caecum et le côlon ascendant, mais peuvent également être retrouvées sur l’ensemble du côlon, l’intestin grêle ou l’estomac. Des hospitalisations prolongées sont parfois nécessaires ainsi que le recours aux transfusions, et à un traitement substitutif prolongé, ce qui altère la qualité de vie.
Une enquête internationale réalisée en 1993 au sein de 297 centres de traitement de l’hémophilie a permis d’évaluer la fréquence de ces angiodysplasies, résumées dans le tableau 10. Cette étude retrouvait une fréquence plus élevée d’angiodysplasies dans la MW de type 3 que dans les types 1 et 2 de MW. En l’absence de disponibilité de l’examen par vidéocapsule en 1993, il est vraisemblable que la prévalence réelle des angiodysplasies digestives chez les patients atteints de MW de type 3 soit plus élevée. A l’inverse, il n’existe pas de données sur la fréquence de la maladie de WILLEBRAND chez les patients ayant des angiodysplasies symptomatiques. Quelles sont nos pratiques actuelles ? En l’absence de recommandations, un dosage systématique du Facteur VIII est-il réalisé chez tous les patients saignant sur angiodysplasie ? C’est à cette question que cette enquête flash de pratiques veut répondre. Les résultats seront présentés au congrès des Sables d’Olonne dans l’idée d’une étude prospective de cohorte.
Références
1. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022 01/pnds_type_3_3_11_2021.pdf
2. https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/angiodysplasies-hemorragiques-du-tube-digestif/
3. Fressinaud E, Meyer D. International Survey of Patients with von Willebrand Disease and Angiodysplasia. Thromb Haemost. 1993;70:546 546.