Auteur/autrice : Bruno Lesgourgues

2023

Dr Aurore Baron, Jean François Cadranel et Mourad Medmoun, Jacques Arnaud Seyrig, François Xavier Laborne, Caroline Tourte, Florence Skinazi , Serge Bellon6, Isabelle Rosa, Xavier Causse, Juliette Verlynde, Caroline Lemaître, Florent Ehrard, Gilles Macaigne, Guillaume Allard, Arnaud Boruchowicz, Paul Strock, Mathilde Petiet, Frédérick Moryoussef, Stéphanie De Montigny-Lenhardt, Bénédicte Lambare.

Hépatologie – 07/05/2023 – Communication orale

Introduction : La cirrhose génère un état d’immunosuppression exposant à un surrisque d’infections bactériennes et à la survenue d’infection virale respiratoire (COVID ou grippe) plus sévères que dans la population générale responsable de décompensation de l’hépatopathie et de décès. En outre, la survenue d’infection par des virus hépatotropes (hépatite A, B) peut gravement impacter la fonction hépatique. La vaccination est un moyen simple et efficace de se prémunir de ce type de complications. La Haute Autorité de Santé et le Haut Conseil à la Vaccination recommandent en France une vaccination contre le pneumocoque, la grippe saisonnière, le SARS COV2, les hépatites virale A et B chez tous les patients avec hépatopathie. Il existe peu de donnée récentes sur la couverture vaccinale chez les patients cirrhotiques, mais les quelques données disponibles, notamment chez les patients en attente de transplantation hépatique, suggère qu’elle est faible.
Matériel et méthodes : Cette étude française, prospective, multicentrique, menée entre le 27 septembre 2021 et le 27 décembre 2022, dans 17 centres hospitaliers généraux membres de l’ANGH avait comme objectif d’estimer via un questionnaire en consultation ou hospitalisation, la couverture vaccinale de patients cirrhotiques, suivis depuis plus de six mois, contre DTpolio, la grippe, le VHA, le VHB, le pneumocoque et le SARS COV2. Les patients ayant une contre-indication vaccinale ou une immunosuppressions surajoutées non liée à leur hépatopathie étaient exclus. Les sous-groupes selon le stade de gravité de la cirrhose, la précarité sociale seront décrits et comparés. Les facteurs associés à un statut vaccinal incomplet seront analysés par un modèle de régression logistique uni et multivarié. Les cas d’infection ont été colligés selon le statut vaccinal afin d’en estimer l’efficacité.
Résultats : Sur 742 questionnaires rendus, 728 questionnaires ont été analysés comportant 70% d’homme (n=511), ayant 66.3 ans d’âge médian, une cirrhose le plus souvent éthylique (63% n=461), child A majoritairement (79% n=549), child B pour 13% (n=87) et child C pour 8% (n=56). Au moment du diagnostic de cirrhose, les taux de vaccinations contre DTP, VHA, VHB, grippe et pneumocoque étaient respectivement de : 51%, 3%, 12%, 22% et 4%. Les pourcentages de vaccinations de novo réalisées plus de six mois après le diagnostic, sont de 38% pour le DTP (n = 274), 4% pour le VHA (n= 30), 10% pour le VHB (sur la population éligible au vaccin (n=45/455) dont 50% de vaccination complète uniquement, 19% pour le pneumocoque (n=141) dont 79% de vaccination complète, 69% contre la grippe (n=503), et 94% au moins une fois contre le SARS COV2 (N=686). Les vaccins sont majoritairement prescrit par le médecin traitant (76% pour la grippe, 79% pour le DTP, 70% pour le pneumocoque et 50% pour le VHA) sauf le vaccin anti VHB. Après vaccination le contrôle sérologique de l’efficacité vaccinal est exceptionnel (3% pour le VHB et 2% pour le VHA). La principale cause de non vaccination est la non prescription sauf pour le SARSCOV2. Parmi les non vaccinés, depuis le diagnostic de cirrhose, 4 infections au VHA, 3 au VHB ont été comptabilisés responsable d’une hospitalisation. 18 cas de grippes dont 22% malgré le vaccin et 52 COVID dont 4% malgré le vaccin ont été déclarées dont une hospitalisation en réanimation. Les résultats des analyses uni et multivariées recherchant les facteurs psycho-sociaux associés aux statuts vaccinaux ne sont pas disponibles pour cette soumission et seront communiqués au congrès.
Conclusion : La couverture vaccinale des patients cirrhotiques contre le pneumocoque, le VHA et le VHB sont très insuffisantes malgré les recommandations émises en 2007 par l’HAS. La vaccination contre le SARS COV2 a été effectuée grâce à l’obligation liée au Pass Sanitaire et la vaccination anti grippale semble être la seule plutôt bien effectuée. Les vaccins sont prescrits le plus souvent par le médecin traitant. L’investissement de l’ensemble des hépato-gastro-entérologues est impérative afin de promouvoir une politique vaccinale plus efficiente car les cas d’infections ne sont pas rares et parfois sévère.

2022

JF.D Cadranel (1), H.T. Zougmore (1), M. Medmoun (1), JR. Ngele Efole (1), R. Smadhi (1), G. Fantognon (1), M. Laville (1), L.Costes (2), A. Baron (3), G. Macaigne (4), JJ. Meurisse (5), X. Causse (6), I. Rosa (2), JA. Seyrig (7), C. Locher (8), A. Remy (9), G. Barjonet (10), J. Henrion (11), M. Schnee (12), A. Landrau (13), F. Leclercq (1), T. Lemagaorou (1)

(1) GHPSO Creil, (2) CHIC Créteil, (3) CH Corbeil, (4) CH Jossigny, (5) CH Bourg en Bresse, (6) CH Orléans, (7) CH Pontivy, (8) CH Meaux, (9) CH Perpignan, (10) CH Montelimar, (11) Jolimont, Belgique, (12) CH La Roche sur Yon, (13) CH Dreux, ANGH, CREGG

Hépatologie –  2022-05-03 – CO –

________________________________

Introduction – but de l’étude :
De nombreuses questions notamment organisationnelles se posent aux équipes paramédicales et aux praticiens concernant les ponctions d’ascite thérapeutiques réalisées en ambulatoire.
Le but de cette étude de pratique ANGH / CREGG adressée aux responsables de structure ou équivalents et/ou responsables d’hôpitaux de jour membres de l’ANGH ou pas et aux médecins exerçant en milieu libéral, était de répondre à un certain nombre de questions concernant l’organisation médicale et paramédicale des ponctions d’ascite ambulatoire.
L’étude a débuté fin novembre 2021 et est actuellement en cours.

Méthodes :
Un questionnaire Google forms a été envoyé à l’ensemble des responsables de structures et/ou responsables d’hôpitaux de jour de l’ANGH de tous les hôpitaux généraux membres ou non de l’ANGH et des membres du CREGG.
Etaient analysés les données démographiques, âge, sexe, le type d’exercice, hôpital général, activité libérale ou mixte, la région d’exercice, la spécialité prédominante hépatologie ou gastroentérologie ; le statut, chef de service, chef de structure, responsable d’hôpital de jour, de semaine, la participation à des sociétés savantes ANGH, CREGG, SNFGE, AFEF. Etaient posées des questions d’organisations générales : structure réalisant la ponction d’ascite ambulatoire dans votre hôpital : le service, l’hôpital de jour multidisciplinaire, l’hôpital de jour du service, l’hôpital de semaine du service, l’hôpital de semaine multidisciplinaire.
Qui pratique la ponction d’ascite thérapeutique ? infirmière, externe, interne ou équivalent, assistant, PH, chef de service, tous. Y avait-il une limite maximale de litres à évacuer lors d’une ponction d’ascite ? Quelle quantité ? A l’issue de la ponction, qui retire l’aiguille de ponction ? Le médecin qui a réalisé la ponction d’ascite, un autre médecin du service, une infirmière.
En cas de ponction d’ascite programmée en ambulatoire, pratiquez-vous une ponction d’ascite exploratrice ? jamais, toujours, parfois et selon quels critères. Utilisation des bandelettes ou pas.
Quel est le point de ponction d’ascite. Utilisez-vous un repérage échographique en cas de ponction d’ascite difficile.
L’utilisation en cas de ponction d’ascite difficile d’un repérage échographique.
Utilisez-vous une anesthésie locale : patch Emla, Xylocaïne, Bicarbonate ou autre.
Existe-t-il dans le service un protocole d’administration de l’albumine.
Y-a-t-il des modalités de surveillance paramédicale de la ponction d’ascite et quel temps moyen passe l’équipe paramédicale ? 30 minutes, 1 heures ou plus.
Le patient sort-il avec un rendez-vous pour la prochaine ponction d’ascite ? Est-il évalué pour un autre type de traitement en cas d’ascite chronique et lequel.

Résultats :
Au 1er avril 2022, 48 réponses ont été obtenues, il s’agissait de 70,2 % d’hommes, 29,8 % de femmes. 95,8 % des praticiens exerçaient en CHG.
Tous les répondants étaient membre de l’ANGH ou travaillaient dans des hôpitaux généraux, à ce jour pas de réponse des membres du CREGG.
La spécialité prédominante était la gastroentérologie pour 50,2 % des répondants, 37,5 % l’hépatologie, 8,3 % une autre spécialité.
Concernant le statut, 71,5 % étaient chef de service ou chef de structure et 24 % responsables d’hôpital de jour.
La majorité des ponctions d’ascite ambulatoire était réalisée en hôpital de jour multidisciplinaire pour 70,8 % des répondants (34), en secteur d’hospitalisation classique pour 12 d’entre eux (25 %), en hôpital de jour du service pour 10 (20,8 %).
60,4 % des répondants avaient une limite maximale de liquide de ponction d’ascite, le maximum étant de 18 litres.
La ponction d’ascite était retirée dans 12,5 % (6) par celui qui a réalisé la ponction d’ascite, dans 12,5 % (6) par un des médecins indifféremment et dans 87,5 % (42) par une infirmière du service.
Une ponction exploratrice était utilisée toujours dans 43,8 % des cas et parfois dans 52,1 % des cas.
La bandelette utilisée était majoritairement une bandelette multistix (85,6 % pour 6 répondeurs).
Le point classique de ponction classique était utilisé par 77,8 % des répondants. 19,8 % utilisaient le trajet en baïonnette pour éviter des fuites d’ascite.
Une aiguille courte de longueur 4 cm était utilisée par 29,8 % des cas et dans 31,9 % une aiguille longue.
54,3 % des répondants laissaient l’aiguille en place et 45,7 % ne la laissaient pas en place.
En cas d’utilisation d’un cathlon, le cathlon était laissé en place dans 78,5 % des cas.
En cas de volumineux œdème de la paroi, 83 % des répondants utilisaient une aiguille longue de 7 cm, diamètre interne 1 mm.
95,8 % des répondants (48 réponses) utilisaient un repérage échographie en cas de ponction difficile.
72,5 % n’utilisaient pas d’anesthésie locale avant ponction et 37,5 % utilisaient une anesthésie. Dans ces cas-là, il s’agissait (21 réponses) dans 28,6 % de patch Emla et dans 61,9 % de Xylocaïne bicarbonate.
La majorité des répondants n’utilisaient pas de kit de ponction (70,8 %).
89,6 % des ponctions étaient réalisées par gravité et 5 % par aspiration au vide mural.
95,8 % des répondants avaient un protocole d’administration de l’albumine, écrit dans 69,6 %.
La perfusion d’albumine était majoritairement débutée pendant la ponction et poursuivie pendant la ponction dans 83,3 % des cas et après la ponction dans 14,5 % des cas.
55,3 % des répondants avaient un protocole de surveillance paramédicale de la ponction d’ascite.
Le temps moyen pour lequel une IDE était mobilisée était de moins de 30 minutes dans 25 % des cas, entre 30 minutes et une heure dans 37,5 % des cas et de 1 heure ou plus dans 23 %.
Les patients sortaient un rendez-vous de prochaine ponction d’ascite dans 89,1 % des cas.
44 % des patients revenaient avec un bilan sanguin.
80 % des patients sortaient en général sans autre exploration.

Commentaires :
Dans cette étude ANGH / CREGG qui se poursuit et qui fera l’objet d’une soumission aux prochaines JHFOD, 48 réponses ont été obtenues à ce jour. Tous les médecins répondants étaient membres de l’ANGH ou exerçaient en hôpital général (la relance est faite auprès des médecins du CREGG et auprès de certains CHG).
Il est intéressant de mettre en exergue ces résultats avec la présentation à l’ANGH d’Avignon publiée dans le numéro spécial de Hépatogastro Oncologie Digestive (volume 28, 7 page 30) présentée par Dominique Humbert relatant la prise en charge des ponctions ambulatoires par les IDE du centre hospitalier Paul Brousse. Dans notre enquête, la ponction d’ascite n’était jamais posée par une IDE mais en revanche elle était presque toujours retirée par une IDE.
Il est à noter également que les modalités sont relativement homogènes en ce qui concerne la perfusion d’albumine et que cette activité prend un temps important aux infirmières.
L’anesthésie est assez souvent réalisée, pour la plupart des répondants, il n’y a pas de limite vraie de liquide de ponction d’ascite.
Beaucoup de services ont des protocoles écrits.
Nous remercions l’ensemble des répondants à cette étude qui se poursuit.

2022

Auteurs : M. Medmoun (1), G. Fantognon (1), H. Zougmore (1), B. Affeltranger (1), P. Pulwermacher (1), R. Smadhi (1), D. Belloula (1), G. Pulwermacher (1), T. Lemagoarou (2), C. Barrault (3), JF.D. Cadranel (1)
(1) Service d’Hépatogastroentérologie, Nutrition, Alcoologie, GHPSO Creil
(2) DIM, GHPSO Creil
(3) Service d’Hépatogastroentérologie, d’Addictologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Hépatologie –  2022-05-03 – CO –

________________________________

Introduction : Le trouble de l’usage d’alcool (TUA) représente une des principales causes d’hospitalisation avec un coût sanitaire et financier important. Le repérage précoce avec intervention brève recommandé en soins de 1ere ligne a montré son efficacité, toutefois il existe peu de données sur ce sujet à l’hôpital. Le but de cette étude était d’évaluer les pratiques des médecins hospitaliers (MH) sur le repérage et la prise en charge (PEC) des patients (pts) ayant un TUA.
Matériels et méthodes : Etude prospective monocentrique utilisant un questionnaire en ligne. Le questionnaire, anonyme, explorant les connaissances et les pratiques comportait 27 items. Il était adressé à l’ensemble des MH cliniciens juniors et seniors exerçant dans les unités MCO d’un hôpital général sur une période d’un mois avec une relance.
Résultats : 238 MH ont été sollicités par courriel. Parmi eux, 88 ont répondu (âge moyen 42 ans, 48 % de femmes) et 77 (32%) questionnaires étaient exploitables. Les spécialités les plus représentées étaient : Urgences, Gériatrie, Médecine Polyvalente, Cardiologie, Hépato-gastroentérologie. Concernant le repérage, 57,9 % des MH interrogeaient systématiquement leurs pts sur leur consommation d’alcool quand 5,5 % n’abordaient jamais la question. Ils évaluaient leur score d’auto-efficacité pour repérer le TUA à 4,48/10, permettant à 46 % des MH d’identifier un TUA chez 21,1% de leurs patients. Toutefois, seuls 28,6 % des MH connaissaient un questionnaire de repérage du TUA (DETA, l’AUDIT et FACE) et parmi eux 86,9 % n’en faisaient rarement ou jamais usage. Passée l’étape du repérage, 72,8 % des MH disaient ne pas savoir quoi proposer face à un TUA. Les obstacles identifiés étaient : le manque de formation en addictologie (80 % des MH rapportaient n’en avoir jamais bénéficié), la minimisation des consommations par les pts et le faible taux de réussite thérapeutique. D’ailleurs, en présence d’une alcoolémie positive, 38,3 % des MH ne proposaient une PEC addictologique qu’en présence de signes de dépendance ou de complications somatiques. En effet, 66,2 % des MH ignoraient l’existence d’une équipe mobile d’alcoologie au sein de leur hôpital, 72.4 % ne connaissaient aucun C.S.A.P.A de leur région et 49,4 % n’avaient jamais adressé de patients à un addictologue. Ils se disaient également largement intéressés (88,3%) par une formation sur l’offre de soins alcoologique.
Conclusion : Les résultats de cette enquête montrent la difficulté des MH exerçant en hôpital général pour repérer et prendre en charge les TUA chez leurs pts. Les fortes recommandations émises récemment par l’AFEF (G1+) insistent sur une évaluation systématique de la consommation d’alcool, sur l’utilisation du questionnaire AUDIT – C pour repérer le TUA et l’implémentation de la pratique de l’intervention brève. Des formations à destination des MH doivent donc être mises en place. A la suite de cette enquête, une étude concernant l’usage de l’AUDIT – C en repérage de routine va être débutée dans notre l’hôpital.

2022

Nadia Darwane, Isabelle Rosa, Mathias Vidon, Anne Wampach

Hépatologie –  2022-05-02 – CC –

________________________________

Mme M-A, 52 ans, se présente à votre consultation fin Août 2021 adressée par son médecin traitant, pour ictère avec prurit.

Elle n’a pas d’antécédents médicaux-chirurgicaux, a 2 enfants en bonne santé, ne fume pas, ne consomme pas d’alcool.

Début Août 2021, dans les suites d’une infection à COVID-19, elle a présenté un ictère avec prurit, sans lésion cutanée, associé à une perte de poids de 4 kg, pour lequel elle a consulté son médecin traitant. Il n’existe pas de prise de médicaments, pas de consommation de drogues, elle n’a jamais voyagé en dehors de la France hormis pour aller au Portugal.
Le bilan biologique réalisé le 04/08/2021 montrait : GB 6,8 G/L CRP 1 mg/l Hb 12,1 g/dl ASAT 3N ALAT 5N PAL 2N GGT N bilirubine totale 30 µmol/l.
Le bilan biologique réalisé le 28/08/2021 montrait : GB 6,9 G/L CRP < 0,6 mg/l Hb 12 g/dl ASAT 40 UI/L ALAT 34 UI/L PAL 4N GGT 1,5N bilirubine totale 277 µmol/l dont 246 de bilirubine conjuguée TP 69%. Sérologies VIH, VHB, VHC, VHA, VHE négatives, sérologies EBV CMV profil immunisé. Elle vous ramène également les résultats d’une échographie abdominale réalisée en ville le 17/08/2021 : foie régulier non dysmorphique, pas d’ascite, pas de dilatation des voies biliaires intra ni extra hépatiques, vésiculaire biliaire alithiasique. L’examen clinique en consultation ne retrouve qu’un ictère cutanéo-muqueux avec d’importantes lésions de grattage. Elle pèse 43 kg contre 47 kg fin Juillet 2021, pour une taille de 1m61. Intrigué par cette patiente, vous poursuivez l’enquête diagnostique avec d’autres examens complémentaires : un bilan d’auto-immunité qui s’avère être normal, et une IRM des voies biliaires également normale. Parallèlement à ce bilan, le tableau clinique et biologique de la patiente commence à s’améliorer spontanément… Que vous inspire ce tableau clinique ? Comment avanceriez-vous pour confirmer ou infirmer vos hypothèses diagnostiques ? Suite au prochain épisode !

2022

Eugénie Chevalier, Bénédicte LAMBARE , Aurore BARON

Hépatologie –  2022-05-08 – CC –

________________________________

Madame M., 36 ans, consulte une première fois en aout 2021 pour l’apparition de douleurs abdominales à type de pesanteur de l’hypochondre droit, une asthénie, des céphalées, et une fébricule à 38°.
Dans ses antécédents, on note une boulimie pendant son adolescence, puis une obésité à l’âge adulte, compliquée d’un diabète gestationnel. Elle pèse actuellement 73 kg, et mesure 162cm. Elle ne prend aucun traitement.
La biologie réalisée est la suivante : ASAT 1204 U/L, ALAT 2234 U/L, GGT 21 U/L, PAL 60 U/L, TP 86%.
Le bilan étiologique de cette hépatite aigue avait comporté une échographie doppler hépatique sans anomalie morphologique, un bilan immun négatif et des sérologies virales négatives (VHA, VHB, VHC, VHE, CMV) hormi une sérologie EBV positive (IgG et IgM).
Après cet épisode d’hépatite virale aiguë, le bilan hépatique se normalise.

Mais en décembre 2021, la patiente revient en consultation pour un tableau clinique similaire.

Dans ce contexte, quelles précisions demandez-vous à Madame M. ? Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?