Catégorie : Hepatologie

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

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Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

2003

C. Wartelle-Bladou 1,2, J. Gourin 1,3, J-M Riou 1,4, C. Pisano-Rémy 1, A. Ribaute 1, 5, P. Mours 1,, 6.
1 Réseau santé provence; 2 Service d’ hépatogastroentérologie, C.H.P.A; 3 Autre Regard, Marseille; 4 La Maison, Gardanne; 5 Aix-Tox; 6 F.S.T Villa Floréal, , Aix-en-provence.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Introduction: Les progrès thérapeutiques, la possibilité d’instaurer un traitement anti-viral sans ponction biopsie hépatique préalable ont augmenté le nombre de nouveaux recours à l’hôpital des sujets infectés par le VHC. La double dispensation de l’Interféron pégylé depuis avril 2003, l’incitation à une prise en charge globale de ces patients au sein de réseaux multidisciplinaires impliquent l’appropriation par les médecins généralistes (MG) de cette pathologie.
Le Réseau Santé Provence a mis en place en 2000 un module de formation VHC théorique et pratique destiné aux MG. Nous rapportons ici cette expérience.
Objectifs du module:
(1) Proposer aux MG du Pays d’Aix une formation concrète, couvrant de la façon la plus complète possible les problématiques liées à la prise charge des sujets VHC +, incluant les aspects médico-psycho-sociaux et la prise en charge des co-morbidités (VIH, addictions).
(2) Impliquer ces MG dans un partenariat avec les médecins référents hospitaliers
Matériel et méthodes: Un premier module pilote a été testé en 2000 sur 10 médecins. Modifié chaque année, il associe maintenant:
(1) une formation théorique d’un jour et demi, avec la participation de 8 intervenants différents (addictologues, MG, assistante sociale, hépatologue, IDE, psychiatre).
(2) une formation pratique comprenant deux co-consultations VHC, assister à une P.B.H, une co-consultation C.D.A.G, une co-consultation « de terrain » (association autre regard, F.S.T)
(3) Une soirée de clôture avec discussion autour des résultats de l’évaluation complétée par les participants en fin de module.
Les MG sont indemnisés pour cette formation.
Résultats:
(1) Trente trois médecins ont été formés: 10 en 2000, 11 en 2001, 12 en 2002. Six MG et trois infirmières suivent le module 2003.
(2) Un questionnaire a été adressé en 2002 aux 21 médecins des modules précédents. Les résultats de cette évaluation seront présentés.
(3) Nombre de nouveaux recours en consultation externe (un médecin hospitalier): progression de 36 en 2000 à 87 en 2002. Pourcentage stable des nouveaux recours parmi la file active de consultants VHC: 42% en 2002 vs, 40 % en 2000.
(4) Investissement des MG au sein du réseau (enchaînement module VHC – module douleur) et de l’hôpital (consultations CDAG assurées par des MG ayant participé aux modules; création d’une vacation homéopathie pour la gestion des effets secondaires des traitements).
Conclusions:
(1) Une expérience enrichissante qui consolide les liens ville-hopital et s’inscrit dans l’axe prioritaire « renforcement du dispositif de soins » du plan national hépatites virales B et C.
(2) Faible « désengorgement » de la consultation externe hospitalière pour l’instant
(3) Nécessité d’une évaluation plus rigoureuse de l’impact d’un tel module de formation
Perspectives:
(1) Etendre le module à un plus grand nombre de médecins sans perdre le caractère de « compagnonnage » particulièrement apprécié
(2) Répondre à la demande des IDE en proposant un module mixte médecins – infirmiers plutôt que deux modules distincts.
(3) Intégrer au module des notions de counseling (membres du réseau en formation)

2003

Sébastien Carpentier (1), Marie Claude Konan (1), Bérangère Marks-Brunel (1), Claudine Gamblin (1), Philippe Gower (1), Dominique Hanon (1), Stéphanie Poulain (2), Arnaud Boruchowicz (1).
(1) Service des Maladies de l’Appareil Digestif et de la Nutrition, (2) Laboratoire de biologie, Centre Hospitalier de Valenciennes, avenue Désandrouin 59350, Valenciennes.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hémochromatose est la maladie génétique la plus fréquente de l’adulte caucasien. Son diagnostic précoce permet par un traitement simple (saignées) d’éviter des complications graves. Les résultats de l’enquête de l’ANGH publiés en 2002 ont mis en évidence que seulement 24% des gastroentérologues interrogés avaient participé à un enseignement post-universitaire sur l’hémochromatose auprès des médecins généralistes (1). L’association de malades demande au corps médical de promouvoir la connaissance de la maladie et de favoriser la mise en place d’un dépistage de masse
Buts de l’étude : Evaluer 1) la connaissance de la maladie dans un groupe de médecins généralistes (MG), 2) l’impact d’une information sur le dépistage de la maladie.
Méthodes : 41/41 MG de Valenciennes (42343 habitants) ont accepter de participer à l’étude. Ils ont été interrogés à leur cabinet, en utilisant un questionnaire, en avril 2002 puis tous revus à leur cabinet en février 2003 pour évaluer leur pratique vis à vis du dépistage. .
Résultats : En avril 2002, 28/41 MG ne suivaient pas de patient pour hémochromatose. 13 MG suivaient un total de 13 patients (incidence « estimée » de 0,28/1000 pour une incidence attendue de 2 à 6/1000). Les signes cliniques évocateurs pour les MG étaient : hyperpigmentation cutanée (n=24), hépatomégalie (n=16), asthénie (n=16), douleurs abdominales (n=10), arthralgies (n=5). 2 MG avaient connaissance du risque de cardiopathie. 12 praticiens n’ont cité qu’un seul signe clinique. 4 praticiens n’avaient pas d’idée sur la clinique. La réalisation d’un coefficient de saturation de la sidérophylline était demandée par 24 MG. 7 MG ne demandaient pas de bilan du fer. 7 MG avaient connaissance du test génétique et 9 demandaient une biopsie hépatique. 24 MG envisageaient une échographie hépatique. 28 MG conseillaient un dépistage familial. En fin d’entretien, une information était rappelée au MG sur les tableaux cliniques évocateurs (diabète, arthralgies, anomalies hépatiques, asthénie, cardiopathie dilatée, impuissance et aménorrhée). En février 2003 : En 9 mois, 18 praticiens avaient recherché une hémochromatose, 18 ne l’avaient pas fait et 5 y on pensé sans la rechercher. 7 diagnostics confirmés ont été fait par 5 MG. Aucun de ces praticiens n’avait fait de diagnostic d’hémochromatose au cours des 5 années précédentes. Les circonstances diagnostiques étaient les suivantes : bilans systématiques (n=2), cytolyse hépatique (n=2), dépistage familial (n=1), asthénie (n=1), diabète (n=1).
Conclusion : 1) La maladie est peu connue des MG et le nombre de patients suivis inférieur à celui attendu, 2) L’information des MG sur l’hémochromatose pourrait permettre d’améliorer la qualité du dépistage.

(1) Barbare JC, Nouel O et ANGH, Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 : 636-7.

2003

Denis GRASSET, Corinne BORDERES, Miguel CARREIRO, Florian BUSATO, Jean-Louis PAYEN, Christian SEIGNEURIC. Service de Médecine Interne – Centre Hospitalier Général, 100 Rond Point Léon Cladel – BP 765 – 82013 MONTAUBAN Cédex.

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Les modes de contamination du virus de l’hepatite C (VHC) restent inconnus dans environ 30 % des cas; ce sont dans ces situations que d’autres types de transmission en particulier nosocomiales ou per-cutanées ont été évoquées ,principalement dans des enquêtes épidémiologiques.

Nous rapportons l’observation d’une femme de 69 ans, sans antécédent notable chez laquelle avait été réalisée une sérologie de l’hépatite C lors d’un bilan systématique en 1996. En janvier 2000, elle présentait un tableau associant un sub-ictère,des urines foncées et des céphalées .Les tests biologiques retrouvait une cytolyse et une choléstase (ALAT à 42 N, ASAT à 20 N, phosphatases alcalines à 3 N ; gamma GT à 20 N ; bilirubine à 80 µmol/l). Le bilan étiologique complet d’hépatopathie était négatif excepté l’hépatite C pour laquelle la sérologie était positive ; la PCR qualitative positive et le génotype 2. Le diagnostic d’hépatite aiguë C était retenu et la patiente était traitée par INTERFERON ALFA 2 B sous-cutanée 3 millions d’unités 3 fois par semaine pendant 3 mois avec une négativation de la PCR,dès le premier mois et des tests biologiques se normalisant en 2 mois. La PCR (amplicor Roche )restait negative 6 mois après l’arrêt du traitement .Cependant ,18 mois plus tard ,il apparaissait de nouveau une discrète augmentation des ALAT à 1,3 fois la normale et une PCR qualitative positive ,conduisant à la réalisation d’une ponction biopsie hépatique retrouvant des lésions classées A2 FO dans le score METAVIR.
L’interrogatoire précis de cette patiente ne retrouvait aucun facteur favorisant connu d’hépatite C notamment pas d’entourage porteur d’hépatite C, pas de soin dentaire, d’acupuncture ou de geste invasif ou d’intervention récente. Par contre, elle avait fait un mois avant l’épisode d’hépatite aiguë un piercing dans les lobes des oreilles qui nous paraît être le mode de contamination de cette hépatite aigue.

Le piercing est une pratique de modification corporelle de plus en plus développé ces dernières années et concerne un public très varié .Les infections virales liées à ce geste sont rares, des observations d’hépatite B ont été décrits de façon exceptionnelle ,mais à ce jour aucun cas d’hépatite C. Seules les études épidémiologiques tendent à montrer un sur-risque lié au piercing et cela de façon inconstant. Par ailleurs ,le traitement chez notre patiente était probablement insuffisant et la rechute tardive plus d’1 an après l’arret de celui ci est à noter.

En conclusion, la pratique étendue du piercing par des professionnels de plus en plus nombreux doit inciter à une campagne nationale d’information des usagers et veiller à l’amélioration des pratiques professionnelles de piercing même banales dans le lobe de l’oreille, pouvant être un des modes de transmission des hépatites sans cause reconnue et doit être recherchée en cas d’hépatite aiguë C comme dans notre observation.

2003

H. HAGèGE, S. CAQUELIN, I. ROSA, P. CATTAN, S. RATEL-SABY, T. LONS, M. CHOUSTERMAN
Service d’Hépato-gastroentérologie- CHI de Créteil- 40, avenue de Verdun 94010 Créteil Cedex

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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Une antibiothérapie est systématiquement associée au drainage percutané ou chirurgical pour le traitement des abcès hépatiques à pyogènes (AHP). Des évolutions favorables sous antibiothérapie sans drainage ont été rapportées, mais l’efficacité de cette stratégie thérapeutique reste controversée. Le but de ce travail a été d’évaluer l’efficacité du traitement des AHP par antibiotiques, sans drainage en première intention, sur une large série de malades.
Malades et méthodes : Trente et un malades consécutifs (11 femmes et 20 hommes) d’âge moyen 65 ans (22 à 84 ans) hospitalisés pour un ou plusieurs AHP ont été traités en première intention par antibiothérapie sans drainage. Un drainage n’était effectué qu’en l’absence de réponse au traitement antibiotique. Le diagnostic d’AHP a été porté sur les anomalies cliniques et radiologiques, la mise en évidence éventuelle d’un germe, la négativité de la sérologie d’amibiase et l’évolution sous traitement. Il s’agissait d’un abcès unique dans 24 cas (77 %) dont le diamètre moyen était de 80 mm (50 à 140 mm). Dans les 7 autres cas (23 %), les abcès étaient multiples. Un germe a été isolé dans 20 cas (65%): par ponction d’abcès dans 13 cas, par hémocultures dans 12 cas et par les 2 dans 6 cas. Il s’agissait d’une infection pluri-microbienne dans 4 cas. La porte d’entrée des AHP a été mise en évidence dans 19 cas (61%). Il s’agissait dans 6 cas d’un abcès dentaire, dans 6 cas d’une pathologie biliaire, dans 5 cas d’une sigmoïdite diverticulaire, dans 1 cas d’une pyélonéphrite et dans 1 cas d’une infection pulmonaire.
Résultats : L’antibiothérapie était adaptée au(x) germe(s) isolé(s) ou à défaut avait un large spectre couvrant les anaérobies et les entérobactéries. La durée moyenne de traitement antibiotique a été de 40 jours (23 à 76 jours). L’évolution sous antibiothérapie sans drainage a été favorable dans 27 cas (87 %) sans qu’aucune récidive n’ait été observée durant le suivi. Chez 4 malades, la persistance de la fièvre et également de douleurs pour 2 d’entre-eux a nécessité un drainage. Ce drainage a été réalisé par voie chirurgicale dans 3 cas et par voie percutanée sous échographie dans 1 cas. Deux complications du traitement ont été observées : une mycose buccale et une allergie cutanée aux antibiotiques. L’évolution a été constamment favorable avec une mortalité nulle dans cette série.
Conclusions : Dans notre expérience et sur une large série de malades, le traitement des AHP par antibiothérapie exclusive, sans drainage en première intention, est efficace dans 87 % des cas. Cette attitude thérapeutique n’a pas entraîné de complications sévères et la mortalité a été nulle. Le drainage percutané ou chirurgical nous paraît ne devoir être recommandé que pour les formes résistantes au traitement antibiotique.

2003

J. HENRION, A-S. LAMBERT, M-O. PENY, S. DE MAEGHT, P. DELTENRE, J-M. MAISIN, J-M. GHILAIN, M. SCHAPIRA

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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BUT DE L’ETUDE : la maladie stéatosique non alcoolique du foie recouvre deux lésions de pronostic tout à fait différent : la stéatose simple qui n’a pas de potentiel évolutif vers la fibrose et la stéato-hépatite non alcoolique (SHNA) qui a un risque de progression vers la cirrhose de l’ordre de 20 % en 10 ans (1, 2). Le diagnostic différentiel entre ces deux entités n’est pas possible sur la base de paramètres cliniques et biologiques et donc, une biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer l’existence d’une SHNA. Il existe néanmoins des facteurs prédictifs de fibrose en cas de NASH comme le degré d’augmentation des ALAT, l’âge, le BMI, l’hyperglycémie, l’hypertriglycéridémie et le degré de résistance à l’insuline. A partir de deux études (3, 4) ayant étudié les facteurs prédictifs de fibrose en cas de SHNA, nous avons défini des critères à partir desquels nous proposons la ponction biopsie hépatique chez les malades atteints de maladie stéatosique non alcoolique du foie. Ces critères sont une augmentation des ALAT d’au moins 2 fois la valeur supérieure de la normale dans les 6 mois précédents accompagnée d’au moins 2 des 4 paramètres suivants : âge > 45 ans, BMI > 30 kg/m², glycémie à jeun ³ 110 mg/dl (ou diabète traité), triglycéridémie à jeun ³ 150 mg/dl (ou hypertriglycéridémie traitée). Le but de cette étude a été de valider prospectivement ces critères de biopsie.
MALADES ET METHODES : du 01/09/2001 au 01/12/2002, les malades vus à la consultation d’hépatologie et nouvellement diagnostiqués comme porteurs d’une maladie stéatosique non alcoolique du foie ont été prospectivement colligés. Le diagnostic de maladie stéatosique non alcoolique du foie reposait sur 4 critères : au moins un facteur de risque tel que surcharge pondérale ou obésité, diabète ou hypertriglycéridémie, des ALAT élevées, un aspect hyperéchogène du foie à l’échotomographie et l’exclusion d’une autre cause de maladie hépatique. Les malades n’ont pas été inclus si la consommation quotidienne d’alcool dépassait 20 g pour les femmes et 30 g pour les hommes. La biopsie hépatique était proposée lorsque les critères définis plus haut étaient présents. Le score de fibrose a été apprécié suivant la classification de Madame Elisabeth BRUNT (5), un score S1 correspondant à une fibrose périsinusoïdale, un score S2 à une fibrose portale avec peu de septa, un score S3 à une fibrose disséquante et un score S4 à la cirrhose. La résistance à l’insuline a été calculée par le test HOMA IR suivant la formule proposée par Matthews et al (6) : insuline mU/ml x glycémie mmol/L / 22.5.
RESULTATS : 52 maladies furent recrutés, 36 hommes et 16 femmes d’âge moyen de 48.7 ans (extrême 16-77). Le BMI moyen était de 31.2 kg/m² (extrême 24-44). Vingt et un malades (40 %) avaient soit une intolérance aux hydrates de carbone, soit un diabète. Chez 9 d’entre eux, le déséquilibre glycémique était inconnu. Quarante-cinq malades (86.5 %) avaient une hypertriglycéridémie, ignorée chez 19 d’entre eux. Une hypertension artérielle connue et traitée était retrouvée chez 18 malades (34.5 %). Le motif de la consultation était une augmentation des transaminases chez 48 malades et une hyperferritinémie chez 4 malades.
En concordance avec les critères définis plus haut, la biopsie hépatique a été proposée à 30 malades et réalisée chez 24 d’entre eux. Les scores de fibrose et les données pertinentes en relation avec ces scores de fibrose sont rapportés dans le tableau.

BIOPSIE HEPATIQUE : 24 malades

S0 – S1

S2 – S4

N = 9
p
N = 15
Genre M/F
Age
BMI
Hyperglycémie
Hypertrigly.
Hypert. artérielle
Insuline (µu/ml)
HOMA IR
6/3
45
32.6
3 (33 %)
9 (100 %)
3 (33 %)
16
4.4

< 0.01
< 0.01
11/4
51.5
32.9
8/15 (53 %)
15 (100 %)
4 (26 %)
32.3
9.3

CONCLUSIONS : à la consultation d’hépatologie de notre hôpital, les malades vus pour une maladie stéatosique non alcoolique du foie sont essentiellement des hommes d’âge moyen ayant une obésité modérée et une hypertriglycéridémie. Les critères de biopsie proposés semblent validés puisque 15/24 biopsies hépatiques (62.5 %) montraient une fibrose substantielle de score au moins S2. Parmi les facteurs prédictifs de fibrose en cas de maladie stéatosique non alcoolique du foie, l’insulinémie à jeun et le test HOMA IR semblent être prometteurs.

REFERENCES : 1/ MATTEONI et al. Gastroenterology 1999 ; 116 : 1413-19 ; 2/ YOUNOSSI et al. Hepatology 2002 ; 35 : 746-752 ; 3/ ANGULO et al. Hepatology 1999 ; 30 : 1356-1362 ; 4/ RATZIU et al. Gastroenterology 2000 ; 118 : 1117-1123 ; 5/ BRUNT et al. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 2467-2474 ; 6/ MATTHEWS et al. Diabetologia 1985 ; 28 : 412-419

2003

O.NOUEL, X.GUILLERY, C.CARFANTAN R.AUDREN ;UAL,H Y Le FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En juin 2000 ,l’Hôpital Y. Le FOLL a bénéficié d’un crédit de 850 000F pour ouvrir une UAL (1 PH,0,80 IDE ,0,50 secrétaire et 0,20AS) . Nous avons commencé à fonctionner en Unité de Liaison en mars 2001 ,après avoir passé convention avec le CHS de Plouguernevel et le CCAA de St BRIEUC ,réalisé une information sur l’unité auprès des équipes soignantes de l’hôpital et mis en place un protocole institutionnel du sevrage (protocole de CUSHMAN).
Le but de ce travail est de rapporter les résultats du fonctionnement et le bilan de l’année 2002 ,deux ans après sa création .
Durant cette année l’UAL a rencontré 532 nouveaux malades. Il s agissait de 374 H et de 158 F ,majoritairement dans la tranche d’âge entre 40 et 60 ans (61%).
La provenance des malades concerne principalement les services de médecine et de chirurgie (45%) , dont la gastro-enterologie .30% des malades provenaient de l’unité d’hépatologie .15% des malades étaient adressés par leur médecin généraliste . 10% consultaient d’eux mêmes ou à la demande de leur famille .
Il a été réalisé 1346 consultations(1/3 des consultations du service) .Il s’agissait de 918 consultations externes (consultations d’évaluation ou de suivi) et 428 consultations internes .409 patients ont participé aux groupes de paroles (4 séances/semaine) .207 malades ont assisté a l’information sur le métabolisme de l’alcool (information faite par les infirmières),226 à l’information réalisée par les médecins ,alcoologues et gastro-entérologues , sur les maladies causées par l’alcool ;cette information a été dispensée a partir d’un CD-ROM créé par l’UAL .
La grande majorité des malades avaient un tabagisme associé .36 malades avaient une hépatite C et 11 un VIH .
A un an de recul ,115 malades suivis dans l’unité ne consomment plus d’alcool (22% des malades dont le devenir est connu) .Sur les 287 patients qui consomment de l’alcool ,252 déclarent aller mieux !
Nous sommes sans nouvelles de 25% des malades ,mais l’unité étant une unité de liaison ,elle n’a pas vocation à suivre les patients .
CONCLUSIONS et PERSPECTIVES :ces résultats sont encourageants .Le fait que l’on constate de plus en plus de poly-consommations -alcool et tabac-et chez une population plus jeune –alcool ,tabac, cannabis et autres-indique que les unités d’alcoologie de liaison doivent s’orienter vers des unités d’addictologie .
Le recueil des données ,prospectif doit être amélioré .
Une comparaison des résultats avec ceux d’unités équivalentes serait utile .

2003

Olivier Duhamel, Pascal Perney, Héléne Rigole (Béziers, Montpellier).

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En dehors de l’alcoolodépendance, de l’absence de consommations alcoolisées et de l’usage à faible risque, on définit l’usage à risque et l’usage nocif selon qu’il y a ou non des signes cliniques. La caractéristique de ces deux groupes est de consommer plus d’alcool que les normes établies par l’OMS et de ce fait d’augmenter les risques et dommages induits par cette consommation excessive .La Société Française d’Alcoologie dans les RPC de 2002, propose le repérage des consommateurs excessifs et l’aide à la réduction de leur consommation alcoolisée, dans les normes OMS, par la généralisation de la pratique des interventions brèves. A l’inverse de l’alcoolodépendance l’objectif n’est pas ici l’abstinence complète.

Les interventions brèves sont un outil semi directif issu des entretiens motivationnels et des pratiques cognitivo-comportementales les IB durent schématiquement 15+/- 5mn et nécessitent en moyenne 2 à 4 séances.
Le principe est d’amener le patient à réduire sa consommation en lui fournissant une information, scientifique, claire sur les conséquences de son alcoolisation et en faisant en sorte que tout changement apporté est de la décision du patient (discipline heuristique). Le rôle du soignant est de fournir un menu d’options librement acceptées dans une relation soignant-soigné empathique.
Ceci nécessite d’utiliser des questions ouvertes style « que diriez- vous que? Que pensez vous que? » de ne pas émettre de jugement, éventuellement d’utiliser l’écoute réflective « si j’ai bien compris vous me dites que? » et l’écoute en écho en répétant les derniers mots du patient. Il est nécessaires de ne pas se mettre en opposition avec le consultant, la résistance conduit à l’échec au changement. Enfin l’entretien doit permettre de renforcer les motivations en résumant les décisions qui sont prises ou qui ont été prises.

Canevas d’une Intervention brève:

1- Accueil du patient
2- éventuel résumé la dernière consultation et ce qui a été fait
3- évaluation de la consommation alcoolisée et du niveau de motivation
4- restitution d’informations claires
5- élaboration d’un menu d’options
6- résumé de la séance et renforcement

Une formation de quelques heures environ est suffisante pour acquérir de bonnes notions de dépistage des consommateurs excessifs et de la pratique des interventions brèves. Dix minutes aujourd’hui suffiront-elles?

2003

AJ Remy(1,2), F Khemissa (1), M Beaubois (2), S Ollivier (1), B Héran (1).
(1) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Réseau Hépatite C de Catalogne et du pays d’Oc, (2) Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA)
Centre Hospitalier Saint-Jean, Perpignan

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hépatite C est devenu un problème important en milieu carcéral, souligné par les conférences de consensus. Une première enquête nationale de pratiques, réalisée par notre équipe en 2000 avait mis en évidence un dépistage effectif dans 2/3 des établissements pénitentiaires, la réalisation de biopsies hépatiques chez un tiers des patients dépistés ou déjà connus ; cependant la mis en place d’un traitement antiviral ne concernait que moins de 4% des personnes atteintes. Objectifs : Evaluer l’évolution de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite chronique virale C dans les centres pénitentiaires (CP) français entre 2000 et 2003. Méthodologie : enquête postale sur les 172 UCSA françaises avec la même fiche d’enquête que pour l’étude de 2000.Les résultats de l’enquête 2003 sont présentés de façon comparative avec les données obtenues en 2000 (entre parenthèses, avec une * quand la comparaison atteint la significativité, p < 0,01). Résultats : 85 CP (49%) ont répondu au questionnaire en 2000 comme en 2003. La prise en charge de l’hépatite C est effective dans 97% des CP (97%). Le nombre de détenus était de 28535 (27245) avec une moyenne par CP de 391 (320), soit la moitié des détenus en France. La sérologie C est systématique à l’entrée dans 28% (35%*) des CP, systématiquement proposée dans 64% (36%*). Le total des sérologies C positives par mois était de 179 pour 58 établissements soit 3,1 (4,1) en moyenne/CP/mois (extrêmes 0-58). Le nombre de sujets connus VHC positif était de 2107 (1645) sur 62 CP, soit 24,9 (22,8) par établissement (extrêmes 0-272) et une prévalence moyenne de 7,3% (6,7%) (extrêmes 0-17%). Il existe un consultation d’hépatologie « intramuros » dans 40% des CP (42%), et une consultation de maladies infectieuses dans 17% (18%).

Le nombre de biopsies hépatiques (PBH) réalisées par an se répartissait de la façon suivante : 0 PBH, 49 (33*) CP ; moins de 12/an, 30 (30) CP ; plus de 12 / an, 6 (22*) CP (extrêmes 1-10/mois). Au total 529 PBH ont été réalisées en 2002 (545), soit 8 (6) PBH/CP/an; soit un rapport PBH sur malades connus VHC positifs de 25% (33%). Le délai moyen d’attente de la PBH est de 29 jours (35 jours) (extrêmes 3 jours – 4 mois). La PBH est réalisée en hôpital de jour dans 55% (52%) des CP. Deux cent soixante dix-huit (164*) malades ont été traités en 2002 ; mais dans 29 % (44%*) des CP, aucun malade n’est traité. La bithérapie interféron pégylé et ribavirine était très largement utilisée pour 81% des malades. Le traitement était initié en prison dans 81% des cas (77%). Le suivi thérapeutique se faisait dans 80 % des cas en prison (67%), plus souvent par le médecin spécialiste que par le médecin généraliste. Au total, 13,2% des personnes atteintes ont été traitées en 2002, contre

Conclusions : Ce travail constitue la deuxième enquête nationale de pratiques sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite C en prison en France ; elle permet d’évaluer l’évolution de cette prise en charge au quotidien dans les UCSA.. Le nombre d’UCSA participantes et de détenus concernés garantissent la représentativité de notre enquête, tant en 2000 qu’en 2003. Ceci montre également l’engagement persistant des médecins des UCSA dans la prise en charge des personnes atteintes d’hépatite C. La prévalence de l’hépatite C est stable en France en milieu carcéral. Le dépistage de l’hépatite C, systématique ou systématiquement proposé, est généralisé. Toutefois, les consultations spécialisées intra-muros restent insuffisantes. Le nombre de PBH réalisées est stable mais toujours faible. Cette non augmentation, alors que le nombre de personnes traitées augmente, pourrait être la conséquence de l’application des recommandations de la conférence de consensus 2002, limitant le recours à la PBH dans certaines situations, et qui semble particulièrement adaptée aux contraintes de la conférence de consensus.

2003

J. DENIS, G. MACAIGNE, T. REDELSPERGER, L. TURNER, G. GATINEAU SAILLANT, B. LAMBARE, H. DOUCERON, S. HERBERT,
(Evry – Corbeil, Melun, Dourdan, Coulommiers, Meaux, Réseau VHC 91-77, D.D.A.S.S 91)

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En 2002 le réseau VHC 91-77 a proposé aux 935 infirmiers libéraux (IDEL) d’Essonne et de Seine et Marne, 6 sessions de formation, chacune effectuée sur le même type en des lieux différents avec le support d’un diaporama commun. Un questionnaire était joint à l’invitation portant sur leurs caractéristiques professionnelles, leur expérience pratique du traitement des patients atteints d’hépatite C (HC) ainsi que sur des questions de connaissance générale concernant le VHC. A chaque session un livret représentant l’ensemble des diapositives leur était remis. Un défraiement était prévu aux participants. Un mois après chaque session, les participants ont reçu un second questionnaire reprenant les questions de connaissance générale et leur demandant leur avis sur la formation.

RESULTATS
PRATIQUE PROFESSIONNELLE :
84 IDEL se sont inscrits aux formations et 59 ont répondu au premier questionnaire. L’âge moyen était de 44,6 ans, la durée d’exercice libéral de 13,9 ans ; tous sauf un avaient été diplômés avant 1990.
Les ¾ des IDEL avaient déjà traité par IFN de 1 à 12 personnes. Le Viraféron stylo® et le Roféron® mono dose étaient jugés les plus pratiques et les mieux tolérés. L’IDEL passe de 5 à 45 minutes auprès du patient (de 5 à 15mn : 82% des cas, de 15 à 45mn : 18% des cas), apprend au patient à s’auto injecter dans 50% des cas, après de 1 à 5 injections faites par ses soins dans 61%. Les aiguilles sont constamment recueillies dans un container spécifique sécurisé (le plus souvent celui de l’IDEL) et habituellement détruit dans un circuit spécifique. Au cours des soins le patient parle de son hépatite C dans 80% des cas et l’IDEL se juge à l’aise pour répondre dans 46% des cas. Lors des soins habituels, l’IDEL ne s’enquière que rarement de l’existence d’un HC, d’une autre hépatite ou d’une infection à VIH. En cas de soins chez un patient VHC+, 60% des IDEL pensent courir un risque de contamination et 50% déclarent prendre des précautions particulières.
La quasi totalité souhaite avoir plus d’informations sur le VHC et considèrent avoir un rôle à jouer dans l’information et l’éducation des patients VHC+.

CONNAISSANCE GENERALE :
Réponses au questionnaire initial : 61% pensent que la contamination VHC peut encore se faire actuellement de façon fréquente par transfusion, 68% par voie sexuelle, 70% par échange d’objet de toilette, 47% lors de soins dentaires, 11% par l’usage des toilette publique mais aucun par simple contact physique. 47% savent qu’environ 600 000 sujets ont été contaminés en France. Moins de 20% estime autour de 80% le risque de passage à la chronicité. 46% pensent que l’HC évolue constamment vers la cirrhose et 50% vers un CHC. Le risque de passage à la chronicité et les chances de réponses au traitement sont mal connus. 98% savent que la restriction maximum d’alcool et 47% pensent qu’un régime alimentaire sont recommandés et 10% que la pratique du sport doit être modérée. La quasi totalité pense que la prévalence des hépatites C n’est pas plus élevée chez les IDEL que dans la population générale.

Réponses au deuxième questionnaire (23 réponses) : la totalité des IDEL a jugé la formation globalement ou plutôt satisfaisante et qu’elle a bien répondu à leurs interrogations ; la totalité souhaiterait une nouvelle formation sur le même mode et désirerait participer aux réunions du réseau. Néanmoins l’évaluation a posteriori montre que l’acquisition des connaissances n’atteint pas le niveau souhaité.

CONCLUSION :
Cette étude réalisée avant la généralisation de l’utilisation de l’IFN pégylé, chez des IDEL ayant pour la plupart obtenu leur diplôme avant la découverte du VHC, il apparaît que les IDEL :
-a sont impliquées dans le traitement des HC et gèrent correctement l’élimination des déchets.
-b souhaitent s’impliquer plus dans l’encadrement du patient.
-c sont demandeuses de formations spécifiques et souhaitent être impliquées dans les réseaux.
-d ont un niveau de connaissances théoriques sans doute insuffisant pour remplir ce rôle. La formation des IDEL est une mission des réseaux.