Catégorie : Hepatologie

2004

O.NOUEL ,R.COMBALUZIER ,O.PIFFRE,L.HARDY,B.MORTIMER H.Y.LE FOLL ,St BRIEUC

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La prise en charge du carcinome hépato-cellulaire fait appel à de nombreuses (très !) techniques, chirurgicales, radiologiques et médicamenteuses. Un pourcentage élevé de malades ne peut bénéficier d’un traitement curatif. Pour ces malades, les thérapeutiques proposées sont actuellement décevantes (Nolvadex, Sandostatine, Elisor…). L’ALVERINE est une molécule utilisée en médecine chinoise et commercialisée en France depuis 1955 comme hépatoprotecteur . Dans le traitement palliatif du CHC elle a fait l’objet de 3 études ouvertes publiées et d’une courte étude contrôlée. Il est difficile de conclure car les effectifs sont faibles. Cette molécule, peu onéreuse, paraît dépourvue d’effets secondaires et pourrait améliorer la qualité de vie des malades et diminuer le nombre des hospitalisations. Dans une série de 46 malades au stade palliatif vus dans le service, l’ALVERINE a été administrée avant chaque repas (100ml/prise). La durée de vie, la qualité de vie et le nombre et la durée des hospitalisations ont été comparés à une série rétrospective appariée de malades dont le traitement était purement palliatif. La durée de vie était identique, cependant le nombre et la durée des hospitalisations étaient statistiquement diminuées (p<0,02). La consommation d’antalgique était diminuée et subjectivement les malades allaient mieux…. Un essai contrôlé paraît indispensable pour juger sur de grands effectifs des effets de l’ALVERINE et préciser sa place dans le traitement palliatif du CHC.

2004

JC. BARBARE (Compiègne), C. GIRAULT, F. BONNETAIN (FFCD).

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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L’effet anti-tumoral des dérivés de la somatostatine constaté chez l’animal et au cours des tumeurs endocrines, la présence de récepteurs de la somatostatine dans des CHC, et un essai randomisé positif (Kouroumalis E et al. Gut 1998;42:442-47.) ont conduit à mener cette étude afin d’évaluer l’effet de l’octréotide-retard sur la durée de survie des malades atteints de CHC en situation palliative.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : CHC prouvé par histologie ou selon les critères non-invasifs dits « de Barcelone », et malade non éligible pour un traitement chirurgical, par destruction percutanée ou par chimioembolisation, ou CHC récidivant après un traitement spécifique. Les critères de non-inclusion étaient les suivants : hypoglycémie, diabète mal équilibré, maladie extra-hépatique menaçant la vie, score du CLIP > 3, créatininémie > 120 µmol/L, TP < 50 %, nombre de plaquettes < 50.000 /mm3, lithiase vésiculaire symptomatique. Les malades inclus ont été répartis par randomisation centralisée en 2 groupes : toutes les 4 semaines, ceux du groupe traité ont reçu un injection IM de 30 mg de Sandostatine-LPÒ et ceux du groupe contrôle ont reçu une injection IM de placebo. Il a été fait une stratification selon le centre, le score du CLIP, l’existence ou non d’antécédent d’hémorragie digestive et/ou la présence de VO grade 2. Les malades avaient un bilan clinique et biologique toutes les 4 semaines et un scanner pour évaluation de la masse tumorale 3 et 6 mois après l’inclusion. Le critère principal de jugement était la durée de survie globale.
De juillet 2002 à octobre 2003, 272 malades ont été inclus, 137 dans le bras octréotide-retard et 135 dans le bras placebo. Soixante dix-neuf centres ont inclus des malades ; la participation de l’ANGH a représenté 67 % des centres actifs et 51 % des inclusions ; les 2 groupes de malades n’étaient pas différents pour l’âge (m = 68 [38-87] ans), le score du CLIP (0 : 6 %, 1 : 28 % ; 2-3 : 63 %), l’existence d’une cirrhose (67 %), l’étiologie de la cirrhose (alcool : 72 %), la classe de Child-Pugh (A : 51 %, B : 18 %, C : 1 %), le score OMS (0 : 27 %, 1 : 40 %, 2 : 15 %, 3 : 2 %), l’existence d’une thrombose portale (22 %) ou de métastases (18 %). Un effet indésirable considéré comme possiblement lié au traitement (hypoglycémie) n’a été observé à ce jour que chez un malade (0,7 %) ; il n’a en particulier pas été constaté de cas de cholécystite ou de complication locale du fait des injections IM.
Il vient d’être procédé à l’analyse intermédiaire prévue par le protocole ; la médiane de survie de l’ensemble des malades inclus est de 6,9 mois (5,1 – 8,1). Les résultats ont été soumis à un comité d’experts indépendants de l’étude, qui a recommandé de ne plus inclure de nouveaux malades et de continuer à suivre et traiter les malades non décédés jusqu’à la date de point finale fixée au 15 octobre 2004.
En conclusion : l’ANGH reste très active dans la recherche clinique ; le nombre de malades atteints de CHC pouvant entrer dans les essais thérapeutiques est important ; la classification du CLIP est robuste ; les injections IM d’octréotide-retard semblent bien tolérées chez ces malades ; quelque soit le résultat définitif de l’essai CHOC, il faut préparer le suivant.
Promoteur de l’étude : NOVARTIS

2004

Ludovic Nardini, Olivier Duhamel, Mokhles Mastour.
34 525 Béziers

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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But : Qu’en est-il de la prise en charge des malades d’alcool dans les hôpitaux de France en 2004 ?
Méthode : Un formulaire, élaboré par nos soins, a été adressé à tous les services d’HGE (ou à orientation) des hôpitaux généraux.
Les services ont été répertoriés selon les données de l’annuaire ANGH 2003 complété par le site en ligne de l’ANGH.
279 services ont été informés par courrier électronique, fax et/ou directement par téléphone. Au besoin, les services ont été recontactés.
Le formulaire renseignait sur :
· Les lits disponibles en alcoologie
· L’implication du service
· Les modalités d’admission
· Le déroulement de la cure et du bilan bio-psycho-social
· La composition de l’équipe soignante
· Le devenir du patient après la cure, l’offre locale
· L’évaluation

Résultats provisoires
Début juillet 2004, 145 services ont répondu (52%) couvrant plus de 85 % du territoire.
L’analyse des données statistiques est en cours.
98 des 145 services acceptent des malades pour sevrage d’alcool.
Ils en reçoivent plus de 9000/an.
Le nombre de malades hospitalisés par centre est très dispersé: 10 à 550/an.
La composition des équipes est diverse, certaines sont très spécialisées.
Les moyens attribués sont inégalement répartis, expliquant peut-être les difficultés d’assurer un suivi spécifique par certains centres.
Sur les 98 services, presque 1/3 de nos collègues est affilié à une société savante d’addictologie, 2/3 fait partie d’un réseau.
L’évaluation des pratiques reste embryonnaire.
Conclusion : Le rôle des services d’HGE des hôpitaux généraux est primordial dans la prise en charge nationale des malades d’alcool.
Les résultats définitifs de cette enquête permettront de valoriser, uniformiser et faire connaître nos pratiques, gage d’évaluations prospectives ultérieures.

2004

O. NOUEL ; C. TREGUIER ; M. GAUTHERET ; M.N. GRIN ; M. DARTOIS-HOGUIN ;
M. LE BRIS ; S. MANFREDI

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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Il existe une certaine inquiétude parmi les gastro-entérologues concernant la démographie future de la profession où une diminution importante des praticiens est attendue à partir de 2008. Une réponse partielle à ce problème pourrait être la délégation de tâche telle qu’elle est suggérée dans le rapport BERLAND.
L’hôpital de jour d’HGE de l’hôpital de St BRIEUC comprend 4 places et accueille par an 3600 venues. Parmi ces venues, une bonne moitié est représentée par le suivi et le traitement de l’hépatite chronique C (270 malades dans la file active), le suivi et le traitement de l’hémochromatose Homozygote (198 malades ). Ces 2 affections sont simples et stéréotypées. L’une et l’autre sont par contre fortement consommatrices d’un temps indispensable à permettre une bonne adhésion aux traitements et au suivi.
L’organisation de notre HdJ repose sur une IDE (C.T.). Cette IDE a reçu une formation spécifique sur l’hépatite C (formation interne et externe), et une formation interne sur l’Hémochromatose .
Un protocole de suivi des traitements de l’hépatite C par Bi-thérapie a été mis au point reposant sur l’éducation, la surveillance hématologique et virologique en HdJ. Dans ce protocole, l’IDE assurait 5 consultations (4 le premier mois, une au 3° mois). 32 malades ont été traités suivant ce protocole avec une très bonne adhésion aux traitements et une tolérance qui subjectivement nous a semblé meilleure. Les réductions de dose d’IFN ou de RIBA nous ont semblé moindre que ce qui est publié. Le nombre des consultations médicales évitées serait de 160. L’étude des RVP chez ces malades sera intéressante.
Pour les surcharges en Fer, le travail de L’IDE référente a consisté en la réalisation des saignées, à s’assurer de leur tolérance clinique et biologique, à vérifier que la surveillance était bien conforme aux prescriptions initiales (surveillance des malades ayant une fibrose importante), à vérifier que l’enquête génétique était bien complète et à la rappeler aux patients, donner toutes les informations nécessaires sur la maladie et poser l’indication d’une consultation de Gastro-entérologie, certains malades n’étant pas vus durant plusieurs années. Il est impossible de chiffrer le nombre de consultations évitées.
Cette expérience (sauvage) serait à confronter à celles en cours de façon plus officielle.
Elle est actuellement « hors la loi » par rapport au décret sur les compétences des IDE.

2004

Serge Erlinger (Aix en Provence)

Hépatologie –  2004-09-14 – CF –

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Le gène MDR3 (ou ABCB4), localisé sur le bras long du chromosome 7, code une glycoprotéine de la membrane canaliculaire de l’hépatocyte qui transporte le principal phospholipide biliaire, la phosphatidyl choline, dans la bile. Trois maladies sont liées à des mutations de ce gène.
La cholestase intra-hépatique familiale de type 3 se manifeste chez le nouveau-né, souvent au cours de la première année, l’enfant ou l’adulte jeune. Elle se caractérise par un prurit, un ictère, une augmentation importante de la γ-GT et, à l’examen histologique, une très remarquable prolifération de néo-ductules biliaires. Les lésions évoluent vers une fibrose puis une cirrhose biliaire avec hypertension portale et hémorragies digestives. Dans une série de 31 cas, une transplantation hépatique a été effectuée chez 18 patients à l’âge moyen de 7,5 ans. La transmission se fait sur le mode autosomique récessif (les parents sont hétérozygotes) mais certaines mutations portant apparemment sur un seul allèle peuvent être à l’origine de la maladie. Cette forme de cholestase familiale est distincte des types 1 (dû à une mutation d’une ATPase membranaire responsable du maintien de l’asymétrie de la membrane) et 2 (dû à une mutation du transporteur canaliculaire des acides biliaires).
La cholestase gravidique est caractérisée par un prurit apparaissant au cours de la seconde moitié de la grossesse, progressif, avec parfois un ictère, et souvent une souffrance fœtale, un accouchement prématuré, voire un décès in utero au troisième trimestre. La γ-GT sérique est souvent normale, mais elle est augmentée dans un sous-groupe de patientes. Des cas familiaux ont été décrits, ainsi qu’un prurit apparaissant lors de la prise d’oestro-progestatifs. Dans plusieurs familles, il a été montré que des mères atteintes de ce syndrome étaient porteuses d’une mutation de MDR3 à l’état hétérozygote et que les enfants étaient atteints de cholestase intra-hépatique familiale de type 3. On peut postuler que des mutations hétérozygotes des autres gènes responsables de cholestase intra-hépatique familiale (types 1 et 2) pourraient être à l’origine de la cholestase gravidique dans d’autres familles.
La lithiase intra-hépatique ou vésiculaire cholestérolique est également, dans certains cas, la conséquence de mutations de MDR3. Le syndrome doit être évoqué lorsque l’un des 5 critères suivants est présent : âge inférieur à 40 ans aux premiers symptômes, récidive des symptômes après cholécystectomie, lithiase intra-hépatique ou « sludge » intra-hépatique, histoire familiale de lithiase, antécédent de cholestase gravidique.
Dans ces trois affections, l’acide ursodésoxycholique a été montré efficace.

Références
Erlinger S. Génétique moléculaire des cholestases familiales. Hépato-Gastro, 2001 ; 8 : 287-292.
Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pediatric and adult liver disease. Seminars in Liver Disease, 2001: 21 : 551-562.
Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P-Y, et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125 : 452-459.

2004

Anne DRUART-BLAZY, Alexandre PARIENTE, Philippe BERTHELEMY,
Ramuntxo AROTCARENA.
Unité d’ Hépatogastroentérologie, Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex.

Hépatologie –  2004-09-14 – CO –

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La survenue de douleurs de type biliaire après cholécystectomie en l’absence de maladie organique décelable est souvent attribuée à une dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et le rôle des dérivés opiacés dans le déclenchement de telles douleurs est anciennement connu. Le but de notre étude était de définir la part de la prise de médicaments opiacés parmi les malades suspects de DSO et leurs caractéristiques.
Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 147 malades consécutivement explorés à l’hôpital de Pau pour syndrome post-cholécystectomie par écho-endoscopie et/ou cholangiographie rétrograde. Sur 43 cas suspectés de DSO, 84% étaient des femmes d’âge moyen 56 ans, plus jeunes que les 44 malades atteints de lithiase. La bilirubinémie, les phosphatases alcalines et la GammaGT étaient significativement supérieures chez les malades atteints de lithiase alors que les transaminases étaient comparables. Le diamètre de la voie biliaire principale (VBP) mesuré en écho-endoscopie était significativement plus petit en cas de suspicion de DSO. Sur les 28 cas ayant une VBP fine (<8 mm), 13 (46%) avait pris un médicament opiacé, contre seulement 1 des 15 (7%) avec VBP dilatée. Quatorze malades suspectes de DSO (33%) avaient pris des médicaments opiacés avant l’apparition de la douleur, ce qui n’était le cas d’aucun malade atteint de lithiase. Après un suivi moyen de 3,5 ans, seules 2 des 14 malades ayant eu une douleur biliaire après prise de médicament opiacé ont eu une récidive douloureuse (une lithiase à 2,5 ans ; une sans cause retrouvée à 0,5 et 7 ans). La douleur a récidivé dans 3 des 29 cas de DSO sans opiacé (dont 9 avaient été sphinctérotomisés) : 1 lithiase à 4 ans, 1 hypertrophie paillaire bénigne, et 1 après prise de codéine).
En conclusion, une prise d’opiacés précède la survenue de la douleur biliaire chez un tiers des malades suspects de DSO après cholécystectomie ; ces malades sont plus jeunes, et ont une voie biliaire principale plus fine que ceux ayant une DSO sans prise d’opiacé. Ces constatations devraient éviter des explorations invasives inutiles, et faire recommander l’ éviction des médicaments opiacés chez les malades cholécystectomisés (dictionnaire Vidal, notices de médicaments, information post-opératoires).

2004

Rapporteur JF Cadranel

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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Situation du sujet: L’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) et les traitements reçus par les patients en dehors de protocoles thérapeutiques et d’études de cohorte sont mal connus en France.
But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients ayant une infection par le VHB.
Méthode: Du 1/4/2001 au 30/5/2002, tous les patients Antigène HBs (Ag HBs) positif suivis par les Hépato-gastroentérologues des centres de l’ANGH participants à l’étude ont fait l’objet du recueil des données anonymes suivantes: Age, sexe, mode de découverte de l’Ag HBs, lieu de naissance, activité des transaminases, statut HBe, existence d’une réplication virale, résultats de la PBH, modalités de traitement.
Résultats: 1166 patients AgHBs positifs suivis dans 58 centres ont fait l’objet de cette étude. Il s’agissait de 671 hommes et de 495 femmes d’âge moyen 40,7±15 ans. 14 (24%) centres ont vu 30 patients ou plus, 16 (28%) de 10 à 29 patients, 28 (48%) moins de 10 patients. Les principaux lieux de naissance des patients étaient : la France 33%, l’Afrique noire 24%, l’Europe du Sud 12%, l’Asie du Sud Est 11%, le Maghreb 10%. L’Ag Hbs était découvert lors d’une hépatite aiguë chez 5% des patients, les principaux autres modes de découverte étaient: élévation chronique des transaminases 26%, entourage familial ou facteur de risque d’infection virale 23%, dépistage en cours de la grossesse 18%, bilan systématique 12%, bilan prétransfusionnel ou don du sang 5%, bilan d’une cirrhose ou d’un CHC 5%. 29% des patients étaient considérés comme des porteurs asymptomatiques de l’Ag HBs (activité des transaminases normale à plusieurs reprises, échographie abdominale normales, négativité de l’antigène HBe, absence de réplication virale B et de co-infection virale Delta, C ou HIV). Cinquante pour cent avaient une hépatite chronique, 19% une cirrhose compensée ou décompensée ou un CHC, 2% une hépatite aiguë. Chez les 1095 patients pour lesquels les données étaient disponibles : 4,5% avaient une coinfection virale B-C et 4,4% des marqueurs d’infection par le VHD. Parmi les patients ayant une réplication virale 43% étaient antigène HBe positif et 57% avaient des anticorps anti HBe. Une PBH a été effectuée chez 558 (51%) patients. Les scores METAVIR moyen d’activité et de fibrose étaient respectivement de 1,6±0,8 et de 2,2±1,3. 382 patients suivis par les médecins de 54 services ont été traités pour une hépatite chronique B entre 1986 et 2002. Ce chiffre représentait la moitié [50%] du nombre de patients ayant une hépatite chronique de la base de données. Il s’agissait de 290 hommes et de 92 femmes, d’âge moyen 43,7 ± 15 ans. Parmi ces 382 patients, 225 [59%] avaient une activité sérique des transaminases ≥ 1,5 fois la normale, 119 [31%] avaient une cirrhose histologiquement documentée. Cent quatre vingt quatorze [51%] étaient infectés par un virus « mutant » (antigène HBe négatif) ; 36 des 115 patients (pour lesquels la donnée était disponible) [31%] avaient une charge virale faible en technique d’hybridation moléculaire (≤100pg/ml). Les scores METAVIR médian d’activité et de fibrose étaient de 2. Au moment de l’enquête, 272 [71%] patients étaient traités: 203 [75%] par la lamivudine, 60 [22%] par l’interféron α2a ou 2b, 9 [3%] par d’autres antiviraux. Parmi les 382 patients traités au cours de leur prise en charge, ceux traités par la lamivudine (n = 147 [38%]) se différenciaient de ceux traités par l’interféron (n = 145 [38%]) par : 1) une moindre proportion de patients nés en France (n = 76 [52%] vs n = 92 [63%], p < 0,05; 2) un âge plus élevé 50±16 ans vs 38±13 ans, p < 0.001. 3) un plus nombre de cirrhose (n= 67 [50%] vs n= 21 [14%], p < 0,001. Le sexe ratio, l'activité moyenne des transaminases, la charge virale moyenne et la proportion de malades infectés par un virus « mutant » étaient similaires. Les résultats du traitement antiviral ont été évalués chez 363 [95%] des patients traités: négativation de l’HBV-DNA sérique ,187 [52%] patients, séroconversion antigène HBe/ anticorps antiHBe, 49 [13%] patients, séroconversion antigène HBs/anticorps antiHBs, 4 [1%] patients. Conclusions. Ce travail, montre que l'infection par le VHB représente une part non négligeable de l'activité des Hépatogastroentérologues français et permet également d'en préciser certaines caractéristiques épidémiologiques, en particulier, que la majorité des patients suivis ont une hépatite chronique virale B. Ce travail confirme la prévalence importante des patients infectés par un virus « mutant » [51%] et de patients cirrhotiques [31%]. Ce travail, montre enfin l'utilisation préférentielle de la lamivudine au moment de l’étude, représentant 75% des patients traités au moment de l'enquête. Il identifie certains facteurs explicatifs de ce choix thérapeutique (lieu de naissance hors de France, âge élevé, présence d'une cirrhose).Il confirme l'efficacité du traitement antiviral (arrêt de la réplication virale chez 52% des malades). Des données complémentaires postérieures à la commercialisation de l’adefovir sont attendues.

Etude présentée en Communication orale à L’AFEF(JFPD en 2003) et en Poster à l’AASLD à Boston en 2003 (Cadranel et al . Hepatology 2003 et Gastroenterol Clin Biol 2003) pour la partie épidémiologique : JF Cadranel (1), B Lesgourgues (2), X Causse (3), G Bellaiche (4), L Bettan (5), P Lahmek (2), T Fontanges (6), A Medini (7), J Henrion (8), M Chousterman (9), B Condat (10), C Eugène (11), P Hervio (12), P Periac (13), H Moindrot (14), D Grasset (15), O Nouel (16), J Denis (17) et l’ANGH (18). et en Poster à la DDW 2003( Lahmek et al en 2003, Gastroenterology 2003) : P Lahmek (1), JF Cadranel (2), N Si Ahmed (3), C Eugène (4), T Fontanges (5), B Lesgourgues (1), M Blasquez (6), G Bellaiche (7), M Chousterman (8), J Henrion (9), D Grasset (10), J Denis (11) et l’ANGH (12).

2004

I Rosa, V Auray-Cartier, H Hagège, P Cassan, C Wartelle, J Denis, JP Arpurt, O Nouel, D Gargot, B Nalet, A Pariente, M Chousterman et le groupe d’étude RIBAPEG-NR.

Hépatologie –  0000-00-00 – CO –

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L’attitude thérapeutique concernant les malades atteints d’hépatite chronique C non répondeurs n’est pas codifiée et l’efficacité et les modalités de la bithérapie pegylée doivent être évaluées chez ces malades.
Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité et la tolérance de deux schémas thérapeutiques associant l’interféron pegylé alfa 2b (PEG-IFN) à la ribavirine (RBV) chez des malades n’ayant pas répondu à un premier traitement par interféron standard en monothérapie ou en association avec la ribavirine.
Malades et méthodes : il s’agissait d’une étude ouverte multicentrique de phase 3, randomisée. Les malades recevaient soit : un traitement d’induction PEG-IFN 2µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 8 semaines puis PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 40 semaines (Bras A), soit : PEG-IFN 1µg/kg/semaine + RBV 800 mg/jour pendant 48 semaines (Bras B). Les malades étaient stratifiés à l’inclusion selon le génotype (1 versus non-1), et selon le traitement antérieur (IFN versus IFN + RBV). Le traitement était stoppé si l’ARN du VHC était positif à la 24ème semaine. Le critère principal de jugement était la réponse virologique prolongée (RVP) définie par un ARN du VHC négatif 6 mois après la fin du traitement. L’analyse était réalisée en intention de traiter.
Résultats : 233 malades ont été inclus dans 53 centres hospitaliers généraux, 118 dans le bras A et 115 dans le bras B. Les malades étaient infectés par un génotype 1 dans 69% des cas et la charge virale était >800 000 UI/ml dans 71% des cas. Cinquante deux pour cent des malades avaient un score de fibrose F3-F4 selon METAVIR et 24% avaient une cirrhose constituée. Quarante deux pour cent des malades avaient été traités par de l’IFN en monothérapie et 58% avaient reçu IFN +RBV. Le poids moyen des malades était de 73 kg (de 44 à 150 kg). La réponse virologique en fin de traitement était significativement supérieure chez les malades ayant reçu un traitement d’induction (Bras A), respectivement 31% versus 19% (Bras B) (p=0,02). A S72, la RVP globale était de 15,5%. Les facteurs prédictifs de réponse étaient le génotype non 1 (26% versus 11%, p=0,002) et un traitement antérieur par IFN en monothérapie (21% versus 11%, p=0,02). En revanche, la RVP n’était pas significativement différente dans les deux groupes induction/non induction, respectivement 16% versus 15%.
Conclusion :1) Chez les malades non répondeurs, la réponse virologique en fin de traitement est significativement supérieure dans le bras induction. 2) L’efficacité supérieure du traitement par induction n’est pas maintenue à S72, la RVP globale étant de 15,5%. 3) Le bénéfice du traitement par induction pourrait être conservé par une durée d’induction plus longue ou par une durée totale de traitement supérieure à 48 semaines. 3) Une dose de RBV supérieure à celle de 800 mg/jour utilisée dans l’étude pourrait permettre d’améliorer la RVP globale.

2003

Olivier Duhamel, Pascal Perney, Héléne Rigole (Béziers, Montpellier).

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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En dehors de l’alcoolodépendance, de l’absence de consommations alcoolisées et de l’usage à faible risque, on définit l’usage à risque et l’usage nocif selon qu’il y a ou non des signes cliniques. La caractéristique de ces deux groupes est de consommer plus d’alcool que les normes établies par l’OMS et de ce fait d’augmenter les risques et dommages induits par cette consommation excessive .La Société Française d’Alcoologie dans les RPC de 2002, propose le repérage des consommateurs excessifs et l’aide à la réduction de leur consommation alcoolisée, dans les normes OMS, par la généralisation de la pratique des interventions brèves. A l’inverse de l’alcoolodépendance l’objectif n’est pas ici l’abstinence complète.

Les interventions brèves sont un outil semi directif issu des entretiens motivationnels et des pratiques cognitivo-comportementales les IB durent schématiquement 15+/- 5mn et nécessitent en moyenne 2 à 4 séances.
Le principe est d’amener le patient à réduire sa consommation en lui fournissant une information, scientifique, claire sur les conséquences de son alcoolisation et en faisant en sorte que tout changement apporté est de la décision du patient (discipline heuristique). Le rôle du soignant est de fournir un menu d’options librement acceptées dans une relation soignant-soigné empathique.
Ceci nécessite d’utiliser des questions ouvertes style « que diriez- vous que? Que pensez vous que? » de ne pas émettre de jugement, éventuellement d’utiliser l’écoute réflective « si j’ai bien compris vous me dites que? » et l’écoute en écho en répétant les derniers mots du patient. Il est nécessaires de ne pas se mettre en opposition avec le consultant, la résistance conduit à l’échec au changement. Enfin l’entretien doit permettre de renforcer les motivations en résumant les décisions qui sont prises ou qui ont été prises.

Canevas d’une Intervention brève:

1- Accueil du patient
2- éventuel résumé la dernière consultation et ce qui a été fait
3- évaluation de la consommation alcoolisée et du niveau de motivation
4- restitution d’informations claires
5- élaboration d’un menu d’options
6- résumé de la séance et renforcement

Une formation de quelques heures environ est suffisante pour acquérir de bonnes notions de dépistage des consommateurs excessifs et de la pratique des interventions brèves. Dix minutes aujourd’hui suffiront-elles?

2003

AJ Remy(1,2), F Khemissa (1), M Beaubois (2), S Ollivier (1), B Héran (1).
(1) Service d’Hépato-Gastroentérologie, Réseau Hépatite C de Catalogne et du pays d’Oc, (2) Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA)
Centre Hospitalier Saint-Jean, Perpignan

Hépatologie –  2000-03-09 – CO –

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L’hépatite C est devenu un problème important en milieu carcéral, souligné par les conférences de consensus. Une première enquête nationale de pratiques, réalisée par notre équipe en 2000 avait mis en évidence un dépistage effectif dans 2/3 des établissements pénitentiaires, la réalisation de biopsies hépatiques chez un tiers des patients dépistés ou déjà connus ; cependant la mis en place d’un traitement antiviral ne concernait que moins de 4% des personnes atteintes. Objectifs : Evaluer l’évolution de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite chronique virale C dans les centres pénitentiaires (CP) français entre 2000 et 2003. Méthodologie : enquête postale sur les 172 UCSA françaises avec la même fiche d’enquête que pour l’étude de 2000.Les résultats de l’enquête 2003 sont présentés de façon comparative avec les données obtenues en 2000 (entre parenthèses, avec une * quand la comparaison atteint la significativité, p < 0,01). Résultats : 85 CP (49%) ont répondu au questionnaire en 2000 comme en 2003. La prise en charge de l’hépatite C est effective dans 97% des CP (97%). Le nombre de détenus était de 28535 (27245) avec une moyenne par CP de 391 (320), soit la moitié des détenus en France. La sérologie C est systématique à l’entrée dans 28% (35%*) des CP, systématiquement proposée dans 64% (36%*). Le total des sérologies C positives par mois était de 179 pour 58 établissements soit 3,1 (4,1) en moyenne/CP/mois (extrêmes 0-58). Le nombre de sujets connus VHC positif était de 2107 (1645) sur 62 CP, soit 24,9 (22,8) par établissement (extrêmes 0-272) et une prévalence moyenne de 7,3% (6,7%) (extrêmes 0-17%). Il existe un consultation d’hépatologie « intramuros » dans 40% des CP (42%), et une consultation de maladies infectieuses dans 17% (18%).

Le nombre de biopsies hépatiques (PBH) réalisées par an se répartissait de la façon suivante : 0 PBH, 49 (33*) CP ; moins de 12/an, 30 (30) CP ; plus de 12 / an, 6 (22*) CP (extrêmes 1-10/mois). Au total 529 PBH ont été réalisées en 2002 (545), soit 8 (6) PBH/CP/an; soit un rapport PBH sur malades connus VHC positifs de 25% (33%). Le délai moyen d’attente de la PBH est de 29 jours (35 jours) (extrêmes 3 jours – 4 mois). La PBH est réalisée en hôpital de jour dans 55% (52%) des CP. Deux cent soixante dix-huit (164*) malades ont été traités en 2002 ; mais dans 29 % (44%*) des CP, aucun malade n’est traité. La bithérapie interféron pégylé et ribavirine était très largement utilisée pour 81% des malades. Le traitement était initié en prison dans 81% des cas (77%). Le suivi thérapeutique se faisait dans 80 % des cas en prison (67%), plus souvent par le médecin spécialiste que par le médecin généraliste. Au total, 13,2% des personnes atteintes ont été traitées en 2002, contre

Conclusions : Ce travail constitue la deuxième enquête nationale de pratiques sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hépatite C en prison en France ; elle permet d’évaluer l’évolution de cette prise en charge au quotidien dans les UCSA.. Le nombre d’UCSA participantes et de détenus concernés garantissent la représentativité de notre enquête, tant en 2000 qu’en 2003. Ceci montre également l’engagement persistant des médecins des UCSA dans la prise en charge des personnes atteintes d’hépatite C. La prévalence de l’hépatite C est stable en France en milieu carcéral. Le dépistage de l’hépatite C, systématique ou systématiquement proposé, est généralisé. Toutefois, les consultations spécialisées intra-muros restent insuffisantes. Le nombre de PBH réalisées est stable mais toujours faible. Cette non augmentation, alors que le nombre de personnes traitées augmente, pourrait être la conséquence de l’application des recommandations de la conférence de consensus 2002, limitant le recours à la PBH dans certaines situations, et qui semble particulièrement adaptée aux contraintes de la conférence de consensus.