Catégorie : Hepatologie

2024

HT Zougmoré (1), JFD. Cadranel (1), I. Brochériou (2), P. Pulwermacher (1) ; M. Medmoun (1) ; R. Smadhi (1), JR. Ngele Efole (1) L. Benselam (3) R. Demontis (3)
1 . Service d’hépato-gastroentérologie –GHPSO-Creil
2. Service d’anatomopathologie -Pitié Salpétrière-Paris
3 .Service de néphrologie-GHPSO-Creil


Hépatologie – 10/05/2024 – Communication orale

Introduction
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients (PTS) atteints de cirrhose (C) a fait l’objet de plusieurs mises au point récentes. Parmi celles-ci, il est une forme mal connue d’hématurie macroscopique (HM) : l’IRA consécutive à un épisode d’hématurie macroscopique en rapport avec un saignement glomérulaire ; cette IRA est associée à une néphropathie à IgA secondaire à une C ; et peut bénéficier d’une épuration extra-rénale (EER). Le but de cette étude multicentrique rétrospective était de rapporter plusieurs cas d’hématurie macroscopique de ce type.

Patients et méthodes
Des pts cirrhotiques ayant présenté une IRA associée à une hématurie macroscopique d’origine glomérulaire (HMG) ont été étudiés. Chez tous les pts, le diagnostic de syndrome hépato-rénal (SHR) avait été éliminé selon les critères requis. Tous ces pts ont présenté une HMG et ont bénéficié d’une biopsie rénale (BR) par voie transjugulaire associée ou pas à une biopsie hépatique. Pas de notion de prise de médicaments néphrotoxiques dans les quatre semaines précédant l’hospitalisation. Le diagnostic de la cirrhose reposait sur l’histologie, des critères clinico-biologiques, morphologiques et endoscopiques. Ont été évalués : la sévérité de la maladie hépatique, les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, histologiques, le traitement et les aspects évolutifs.

Résultats
Onze pts cirrhotiques ont fait l’objet de cette étude (7 H) ; âge moyen 59 ans (40-83). Le diagnostic de la cirrhose était histologique pour 5 pts et sur des arguments clinico-biologiques, morphologiques et endoscopiques pour les 6 autres. La cirrhose était en lien avec l’alcool chez 7 pts dans 64%, chez 2 pts avec une hépatite virale C, chez 1 pt avec une NASH et 1 pt avec une hémochromatose génétique. Selon la classification de Child pugh, 2 pts étaient A, 7 B, 2 C. Les pts étaient hospitalisés pour une HM et une IRA.
L’IRA et la C étaient découvertes dans le même temps pour 5 d’entre eux. 7 pts avaient de l’ascite et 3 pts un ictère.
Tous les patients ont eu une biopsie rénale par voie transjugulaire. La créatinémie moyenne était de 790 (450-1600) umol/l. Six étaient oliguriques et ont bénéficié d’une épuration extra-rénale (EER).
Le bilan auto-immun s’est révélé négatif chez tous les pts. La biopsie rénale a montré dans tous les cas des lésions glomérulaires avec des dépôts prédominants d’IgA et des lésions tubulaires marquées avec une grande quantité d’érythrocytes dans la lumière tubulaire.
Six pts ont eu recours à une EER pendant 81 jours (11-240). Deux d’entre eux sont décédés (mort subite pour l’un, et une insuffisance rénale terminale pour l’autre). Chez les 4 autres, les fonctions rénales se sont rétablies, ce qui a conduit à l’arrêt de l’EER. Chez les 5 patients qui n’ont pas eu besoin de dialyse, la fonction rénale s’est améliorée chez 3 d’entre eux sous traitement déplétif à fortes doses, les 2 autres sont décédés des complications liées à la cirrhose.

Conclusion
Chez les pts cirrhotiques, l’insuffisance rénale aigue est une complication fréquente chez les pts ayant une cirrhose décompensée. Chez tout pt cirrhotique, une IRA sans cause classique (syndrome hépato-rénal, néphropathie tubulaire, …) non élucidée devrait faire l’objet d’une PBR par voie transjugulaire afin de déterminer l’existence d’une HGM possiblement en rapport avec une néphropathie à IgA. En effet, en cas d’IRA en rapport avec une HGM, le recours à l’EER peut être nécessaire.

2024

AJ REMY, H BOUCHKIRA, J HERVET, A HAPPIETTE, S DJAZOULI, N ARIZA

Hépatologie – 16/05/2024 – Communication orale

Etat des lieux : En 2016, l’OMS s’est fixé l’objectif d’éliminer l’hépatite C d’ici 2030. Depuis 2016, les directives du ministère de la Santé et les recommandations de l’association française d’hépatologie étaient de traiter tous les usagers de drogues, quel que soit le niveau de fibrose avec des agents antiviraux directs (AAD). Néanmoins, l’accès au dépistage, aux soins et au traitement du VHC chez les toxicomanes et les sans-abri restait faible en France. L’équipe mobile hépatites (EMH) du Centre Hospitalier de Perpignan a été créée en 2013 et a déjà guéri près de 1000 patients atteints du VHC dans une approche de proximité personnalisée. L’EMH utilise des TROD, la mesure de la charge virale en temps réel par le système GENEXPERT, le FIBROSCAN et la prescription infirmière des AAD. Malgré tout, il persiste des usagers de drogues non détectés et / ou non traités. Depuis 2022, nous avons mis en évidence une augmentation des patients re-contaminés par le VHC (27 % du total des patients traités par notre équipe en 2022). Le projet pilote de test TO TREAT du VHC a été mis en œuvre par l’EMH de 2019 à 2021 dans le cadre de l’article 51. Dans son évaluation nationale et européenne (projet OPTIMIZE), il a montré ses limites sur la gestion des usagers de drogues qui fréquentent les services de santé et/ou les structures sociales et associatives, à haut seuil mais aussi à bas seuil. Le recours à un pair pour encourager et dépister l’hépatite C augmente le nombre de personnes testées et traitées, réduit le nombre de nouvelles infections et de recontaminations, comme l’ont démontré des expériences étrangères, notamment anglaise et irlandaise. La structure de notre population cible au sein de notre zone d’action nous a amené à proposer un projet de recrutement de personnes pairs, ex-usagers de drogue actifs mais connaissant l’environnement et les codes d’accès à ces populations. Le choix de pairs différents permet de couvrir des zones sociales et géographiques différentes. Ce soutien du dépistage par les pairs n’est pas usuel en France malgré le succès du projet ICONES à Montpellier qui a démontré l’intérêt de faire appel à des patients pairs rémunérés pour augmenter le taux de dépistage des populations vulnérables très éloignées du soin. Objectifs : mettre en place un dépistage par TROD par des pairs formés afin d’aboutir à une élimination VHC dans les populations vulnérables particulièrement éloignées du soin. Déroulé de l’action : Après formation aux TROD sur 2 jours comme exigé par la réglementation en vigueur, des pairs ont été déployés sur des zones socialement et géographiquement distinctes. Ils réalisent dans la rue ou dans les lieux de consommation de drogues des TRODs VHC chez des personnes jamais dépistées. Tous les patients dépistés ont reçu une brochure d’information et ont donné leur consentement pour participer à l’étude. Les pairs patients ont été rémunérés en fonction du nombre de tests effectués, peu importe le résultat du test de dépistage du VHC. Nous avons prévu de dépister 450 usagers de drogues. Les patients dépistés positifs sont orientés par le pair vers les infirmiers, le médiateur et l’assistante sociale de l’Equipe Mobile Hépatites pour une prise en charge spécifique et adaptée. Résultats : 4 sessions de formation aux TROD ont été organisées sur Perpignan et Narbonne; 30 usagers avaient accepté le principe de participer au projet, mais seulement 12 d’entre eux sont venus suivre la formation. Au 1er mai, 70 tests ont été effectués, dont 11 positifs (16%). Six charges virales C ont été réalisées Un patient avait une charge virale C positive et était en situation de recontamination par usage de drogues. Des résultats plus détaillés seront présentés lors du congrès. Conclusions : Le dépistage du VHC par les pairs est un outil simple et efficace qui améliore le parcours de soins et augmente le nombre de patients guéris du VHC, qui n’ont jamais participé au processus de soins sans ce dépistage par les pairs. Aucun inconvénient n’est mis en évidence après 2 mois d’action.
Liens d’intérêts : étude ayant reçu un financement de GILEAD Sciences

2024

Isabelle Rosa 1, Stéphane Chevaliez2, Vincent Leroy3, Maryan Cavicchi4, Jessica Lacordelle5

Hépatologie – 17/05/2024 – Communication orale

Introduction :
L’éradication du virus de l’hépatite C (VHC) est une priorité de santé publique mondiale, avec une volonté pour l’OMS d’atteindre l’éradication à l’échelle mondiale en 2030. En France les autorités de santé ont fixé cet objectif pour 2025. Il est recommandé également de dépister conjointement au VHC les virus de l’hépatite B (VHB) et du VIH en raison des facteurs de risque d’infection communs à ces trois virus.
But de l’étude :
Le but principal de ce travail est d’effectuer un dépistage des 3 virus en population générale au sein de la ville de Créteil chez les personnes de plus de 40 ans à l’aide d’auto tests buvards.
Matériel et méthodes :
Le projet a été mené par les deux hopitaux de Créteil : le CHIC et le CHU Mondor, avec l’aide logistique de la ville de Créteil. Les 80 médecins généralistes et les 25 pharmacies ont été contactés par lettre puis par mail. Une information a été réalisée dans le journal de la ville de Créteil ainsi que sur le site internet du CHIC.
12 médecins généralistes ont répondu et ont souhaité participer. Des kits contenant un buvard avec une enveloppe T pré remplie pour l’envoi en virologie ont été envoyés aux médecins volontaires. Ces kits doivent etre proposés aux patients de plus de 40 ans de la patientèle.
Une information sur la réalisation de l’auto test à domicile par le patient était également fournie en version papier et par un QR code qui renvoyait sur une video explicative.
Résultats :
Les kits ont été envoyés en mai 2024. Nous attendons les résiultats à présenter en septembre
Conclusion :
Il s’agit d’un projet novateur, associant pour la première fois le dépistage conjoint des 3 virus à l’aide d’un autotest buvard.

2024

Yara Yazbeck, Celine Duval, Tenu Ulrich, Andreea Monica Nistor, Cosmin Voican, Edoardo Poli

Groupe Hospitalier Nord Essonne

Hépatologie – 17/05/2024 – Cas clinique

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 70 ans ayant une découverte fortuite de shunt porto-pulmonaire. Ce patient ayant comme antécédents médicaux une hypertension artérielle, un diabète de type II non insulino-dépendant évoluant depuis plus que 15 ans et une tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiquée en Février 2022 et traitée par quadrithérapie, a été hospitalisé en diabétologie en Juin 2023 pour rééquilibration de son diabète. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien de Février 2022 est revu et met en évidence un retour veineux pulmonaire anormal avec une communication entre la branche portale gauche et la veine pulmonaire inférieur gauche; il s’y associe des signes d’hypertension portale avec importantes voies de dérivation abdominales et une splénomégalie; le foie est de taille et de morphologie normale (Figures 1-4).
En Juin 2023, la biologie montre des signes d’hypertension portale avec une thrombopénie à 60 G/L, un bilan hépatique normal mais un TP à 68% et un facteur V à 40%.
Le bilan étiologique complet d’hépatopathie chronique permet d’exclure une cause virale, auto-immune, toxique et de surcharge martiale ou du cuivre ainsi qu’un déficit en alpha-1-antitrypsine.
Le fibroscan ne révèle pas de fibrose (élasticité à 4.3 KPa).
L’endoscopie digestive haute ne retrouve pas de varices œsophagiennes mais la présence de varices gastriques IGV1.
L’échographie hépatique avec doppler retrouve une re-perméabilisation de la veine ombilicale avec un flux hépatofuge, pas de shunt spléno-rénal et une rate de 16cm.
L’ETT avec épreuve de contraste ne décrit pas de shunt gauche-droit ni droit-gauche.
Le patient est asymptomatique sur le plan pulmonaire.
Une ponction biopsie hépatique par voie trans-jugulaire montre un HVPG à 2 mmHg (pression veine sus-hépatique libre 15 mmHg, bloquée 13 mmHg). L’examen histologique de la biopsie montre l’absence de cirrhose mais la présence de troubles de l’architecture hépatique avec fibrose hétérogène inactive et anomalie du lit veineux portal périphérique, l’ensemble évoquant une maladie vasculaire hépatique chronique.
Un bilan de thrombophilie complet et la recherche génétique de maladie de Rendu Osler sont négatifs.
Le diagnostic de maladie porto-sinusoïdale est retenu avec un shunt porto-pulmonaire secondaire à l’hypertension portale.
Un traitement par bétabloquants a été instauré. Après discussion multidisciplinaire, il n’a pas été posé d’indication à un traitement chirurgical ni a une embolisation du shunt.
Le patient est toujours asymptomatique sur le plan pulmonaire et digestif.

Conclusion :
La maladie porto-sinusoïdale (MPS) est caractérisée par des modifications histologiques spécifiques qui n’incluent pas de cirrhose. Elle peut être associée ou non à de l’hypertension portale. Les patients restent en général asymptomatiques en l’absence d’installation des complications de l’hypertension portale.
La formation de shunts porto-systémique dans cette pathologie est fréquente, mais les shunts porto-pulmonaires comme celui du cas clinique présenté sont rares.
Une revue de la littérature concernant les shunts associés à l’hypertension portale non cirrhotique secondaire à la maladie porto-sinusoïdale sera présentée.

2023

Clémentine Alitti, Emy Valette, Sandrine Barge, Mathias Vidon, Laurent Costes, Isabelle Rosa – CHI de Créteil.

Hépatologie – 20/04/2023 – Cas clinique

Cf dossier joint dans « type de communication »

2023

LOISEL C (interne), GRASSET D, BILLET G

Hépatologie – 01/05/2023 – Cas clinique

Nous rapportons l’observation d’un patient de 58 ans, porteur d’une cirrhose mixte dysmétabolique et éthylique sevrée, découverte à la faveur d’une rupture de varices œsophagiennes en 2012.
A partir de 2017, le patient est hospitalisé de façon répétée pour des hémorragies digestives hautes avec méléna et déglobulisation liées à un polype hyperplasique antral développé sur hypertension portale. La cirrhose est côtée CHILD A et la fonction rénale est normale.
Résections endoscopiques après résections, il est impossible d’en venir à bout… Ce tableau finit par impliquer des transfusions itératives hebdomadaires, les hémorragies récidivant et le polype hyperplasique grossissant de plus en plus jusqu’à atteindre 10 cm de diamètre !
Entre 2018 et 2021 , de staff en staff régional, les propositions se sont succédées : du TIPS à la gastrectomie partielle en passant par une thrombose de TIPS, justifiant une embolisation de la veine ombilicale puis une dérivation porto-cave…. il s’en est passé des évènements pour en finir enfin avec les transfusions !
Malheureusement, l’hypertension portale n’est pas la seule complication de la cirrhose.. Après un peu de tranquillité, il est dépisté un nodule de carcinome hépatocellulaire conduisant à une radiothérapie stéréotaxique avant une possible inscription sur liste de transplantation hépatique…
Une revue de la littérature des connaissances sur l’évolution et le traitement des polypes hyperplasiques gastriques liés à l’hypertension portale sera présentée.

2023

JP Arpurt, N Andriantseheno, S Bellon, A Benezech, M Brihay, A Raoto J Sigrand.
CH Avignon

Hépatologie – 30/04/2023 – Cas clinique

Début 2022 sont apparus des cas isolés d’hépatite d’allure auto-immune (HAI) au décours d une vaccination anti-COVID 19 . Bien que les effets secondaires sévères soient rares, des manifestations auto immunes ont déjà été rapportées dans des revues systématiques (1,2,3) et  commentées (4) 

Nous rapportons 2 cas (Homme : 65 ans, Femme : 20 ans) ayant été respectivement vaccinés en  mars 21/ mai 21  et juin 21/ septembre 21. De plus ils ont contracté l’infection COVID-19 respectivement à 8 mois et 6 mois post 2ème injection. Dans les 2 cas, ils ont présenté une cytolyse hépatique (Homme : 20 N ; Femme:  4N) sans ictère et insuffisance hépatique et ont eu une PBH (Homme : F3 F4 ; Femme :  F2). Les critères simplifiés du diagnostic  d’hépatite auto immune  selon l’IAHG (International Auto-Immune Hepatitis Group) étaient retenus . Une bithérapie (corticoïdes + Imurel) et une monothérapie (corticoïdes) ont été respectivement mises en place pour l’homme et la femme, permettant de normaliser le bilan hépatique en 4 à 6 mois. Avec un recul respectivement de 4 et 6 mois,  le traitement  a été maintenu chez l’homme et stoppé chez la femme sans récidive.

En conclusion  et selon la littérature ces atteintes hépatiques :  –  ont souvent  un  profil d’HAI de type 1  et cela quel que soit le vaccin utilisé. –  ont une prise en charge non différente des HAI spontanées. – répondent bien au traitement et seraient non récidivantes à l’arrêt du traitement et – ont une pathogénie controversée auto immune ? médicamenteuse ?

En pratique il semble raisonnable de ne pas poursuivre la vaccination anti COVID.

Références: 1) Roy A, Verma N , Singh S et al. Immune-mediated liver injury following COVID-19 vaccination. A systemic review . Hepatology Communications 2022, 0 ; 1-10. 2) Chow KW, Pharm N, Ibrahim BM et al. Autoimmune hepatitis like syndrome following COVID vaccination : a systemic review of the litterature. Dig Dis Sci 2022 ; 87 : 4574-80 3) Efe C, Kulkarni AV, Terzirolli Beretta-PiccoliB et al. Liver injury after SARS-CoV-19 vaccination : features of immune-mediated hepatitis, role of corticosteroid therapy and outcome. Hepatology 2022 ; 10.1002/ hep 32572. 4) Pariente A. Atteintes hépatiques d’allure auto-immune apres vaccination anti- Covid-19.  Hepato-Gastro et Oncologie Digestive ; 29 : 1111-1114 

2023

Aymerik Mage, Marion Jager, Florence Skinazi.
Service d’Hépatogastroentérologie
Hôpital Delafontaine 93200 Saint Denis

Hépatologie – 29/04/2023 – Cas clinique

Un patient d’origine malienne de 57 ans est hospitalisé au CH de Saint-Denis en novembre 2022 pour fièvre, céphalées, douleurs abdominales, courbatures et perte de 10 kg après avoir séjourné un mois au Mali. Il a pour seuls antécédents un accès palustre en 2021 et une arthrite septique à streptocoque.
A l’arrivée, les constantes sont normales. L’abdomen est souple et dépressible, sensible en fosse iliaque droite.
Au plan biologique, la NFS est normale, la CRP à 50 mg/L, il existe une cytolyse à 3N à l’entrée prédominant sur les ALAT, qui se majore jusqu’à 10N. Le frottis goutte épaisse et les sérologies virales A, B, C, E, VIH, CMV et EBV sont négatifs, tout comme l’ECBU et les hémocultures. La radio de thorax est normale.
Le scanner abdomino-pelvien objective une inflammation caecale sans argument pour une appendicite, et le TEP scanner révèle la présence d’adénopathies axillaires, inguinales, hilaires et cervicales, de petite taille, moyennement à fortement métabolique.
Malgré l’antibiothérapie probabiliste par C3G-Flagyl débutée aux urgences et poursuivie pendant 7 jours, les symptômes persistent avec au premier plan une fébricule à 38°C, des myalgies, des céphalées, des douleurs abdominales et une asthénie.
En parallèle, apparition d’une hyponatrémie à 130 mmol/l révélant un SIADH.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2023

Sabrine Hammami, Chaima Ghezal, Anne-Laure Desgabriel, Elvire Desjonquères, Aida Rebiha, Dany Rizk, Julia Roux, Céline Somsouk, Armand Garioud.
Service d’Hépato-gastroentérologie, CHI de Villeneuve-St-Georges, GHT Confluences.

Hépatologie – 07/05/2023 – Cas clinique

Monsieur S., 41 ans est hospitalisé dans le service le 13 mars 2023 via les Urgences où il s’est présenté pour douleurs abdominales chroniques et asthénie croissante depuis 3 mois. Il a un antécédent de diabète de type 2 équilibré sous régime seul et ne prend pas de médicament. Il a déjà été vu par un spécialiste en ville avant d’être perdu de vue. En janvier, il existait une cytolyse hépatique à 3N, une cholestase ictérique, un TP abaissé à 54 %, une hyperferritinémie à 1400 ng/ml avec CST à 88%. La sérologie hépatite C était négative et l’AgHBs positif avec une recherche de mutation du gène HFE hétérozygote H63D. L’IRM hépatique de février montrait un foie d’allure dysmorphique sans surcharge en fer hépatique ou splénique avec des micro-nodules hyper T1 spontané sans anomalie de prise de contraste ou en Diffusion (dysplasie ?). A l’admission, il pèse 68 kgs pour une taille de 179 cm (BMI à 21 kg/m²). Son poids de forme est de 83 kgs (- 15 kgs en 3 mois). Il est ictérique mais n’est pas encéphalopathe. La biologie montre des AST à 158 U/l, ALT à 158 U/l, GGT à 800 U/l, PAL à 202 U/l, bilirubinémie totale à 54 µmol/l à prédominance conjuguée, un TP à 31% avec FV 79%, albuminémie à 26 g/l, créatinine à 60 µmol/l, leucocytes normaux, hémoglobine à 15,2 g/dl et plaquettes à 171 G/l. Un bilan étiologique complet est refait : sérologies virales négatives pour le VIH et les hépatites A, C et E, un profil B vacciné et une immunisation ancienne contre le CMV et l’EBV. Il a une consommation rapportée d’alcool très occasionnelle, un syndrome métabolique avec hypertriglycéridémie augmentés à 2,63 g/l et HDL abaissé à 0,20 g/l et l’HbA1c est à 9,7%. La ferritinémie est à 2565 ng/ml avec CST à 90%. L’EPP montre une hypoalbuminémie à 28,5g/l, une diminution des bêta1globulines et la présence d’un important bloc bêta-gamma à 25,5g/l avec un pic IgG CL kappa 15,5% à surveiller. La recherche des auto-anticorps anti-LKM, anti-muscles lisses, anti-mitochondries, anti- sp100, anti-gp210 est négative. Il n’y a pas de déficit en alpha-1-AT et un bilan du cuivre est lancé avec cuprurie des 24h. Le fibroscan est à 66,3 kPa et l’EOGD objective un aspect pavimenteux de la muqueuse fundique sans varice œsophagienne ou gastrique. L’échographie abdominale avec Doppler hépatique montre un foie dysmorphique avec de multiples formations nodulaires hyperéchogènes centimétriques diffuses. Le tronc porte est dilaté (13mm) sans thrombose des veines sus et sous-hépatiques. Il n’y a pas de dilatation des voies biliaires ou d’ascite. Le scanner TAP retrouve un foie dysmorphique avec ces mêmes micronodules intra-hépatiques se réhaussant plutôt aux temps portal et tardif. La rate est de taille normale. Il n’y a pas de lésion secondaire thoracique mais la présence d’une lésion osseuse mixte lytique et condensante de l’aile iliaque droite. Il n’y a pas d’hyercalcémie associée. Le dosage de l’alpha-FP est à 76 ng/ml (N<8), l’ACE