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Gastroenterologie

LES STENOSES MALIGNES COLORECTALES TRAITEES PAR PROTHESES METALLIQUES EXPANSIVES. (EXPÉRIENCE D’UN HÔPITAL GÉNÉRAL)

2005

Pierre PUECH, Michel FLAMMENBAUM, Jocelyn PRIVAT, Philippe CASSAN
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Vichy

Gastroentérologie –  2005-08-25 – CO –

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Objectifs :
Le but de cette étude était d’évaluer le suivi et les complications après la pose d’une prothèse colique métallique expansive dans le traitement palliatif des sténoses malignes colorectales, au sein d’un hôpital général.

Malades et méthodes :
De janvier 2002 à juin 2005, seize prothèses coliques ont été posées soit en pré-opératoire soit en traitement palliatif seul, chez 17 patients en syndrome occlusif sur néoplasie colorectale ou carcinose péritonéale.
Ces lésions se localisaient au niveau du rectum (3 cas), de la charnière rectosigmoidienne (6 cas), du sigmoide (6 cas), du colon gauche (1 cas) ou du colon transverse (1 cas).
Tous ces gestes ont été réalisés sous contrôle coloscopique et radioscopique, après opacification et passage d’un fil guide, sous anesthésie générale.

Résultats :
Deux échecs de pose ont été notés, dont une perforation sur fil guide et un échec de passage du fil guide dans une « boucle » sigmoidienne à angle aigu, dans un contexte de carcinose péritonéale.
Deux complications majeures se sont produites avec une fissuration de la tumeur lors de l’expansion de la prothèse, constatée en per-opératoire le lendemain de la pose, et un choc septique.
Dans tous les autres cas, le stent colique a permis d’éviter la stomie provisoire et le traitement chirurgical en urgence connu pour sa morbimortalité non négligeable et a permis la levée d’obstacle améliorant ainsi le confort de vie.

Conclusion :
Si l’on tient compte de leurs complications propres survenant sur un terrain altéré, les prothèses coliques métalliques expansives restent tout de même une excellente alternative thérapeutique pour le traitement palliatif des sténoses malignes colorectales, permettant d’éviter la chirurgie en urgence et d’améliorer la qualité de vie.

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Hepatologie

UNE EVOLUTION HISTOLOGIQUE INHABITUELLE D’UN SYNDROME DE CHEVAUCHEMENT CBP-HAI TRAITE PAR ACIDE URSODESOXYCHOLIQUE

2005

C Renou (1), M Bourlière (2), F Martini (3), O Larroque (1), B Calvet (3), S Sokolowsky (3), A Harafa (1), JP Igual (1), T Benderitter (4), P Halfon (5).Unité d’hépato-gastroentérologie, CH Hyères (1) ; Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-Joseph, Marseille (2) ; Laboratoire d’anatomo-pathologie, Toulon (3) ; Cabinet d’hépato-gastroentérologie, boulevard de Strasbourg, Toulon (4) ; Laboratoire de virologie, Alphabio, Marseille (5)

Hépatologie –  2005-06-02 – PW –

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L’absence de méthodologie diagnostique unique dans les syndromes de chevauchement entre cirrhose biliaire primitive (CBP) et hépatite auto-immune (HAI) témoigne de la rareté et de l’absence de validation prospective de cette pathologie auto-immune. Toutefois, la méthodologie française (Chazouillères et al., Hepatology 1998) basée sur la présence de deux des trois critères diagnostiques reconnus pour chacune des deux pathologies, reste la plus pertinente et de fait la plus employée. Le traitement du syndrome de chevauchement CBP-HAI est mal codifié. L’association acide ursodésoxycholique-corticothérapie pourrait être le traitement de choix du syndrome de chevauchement au travers de résultats encourageants de différentes études thérapeutiques (Chazouillères et al., Hepatology 1998 ; Lohse et al., Hepatology 1999). Toutefois, la prescription d’acide ursodésoxycholique en monothérapie semblerait être également efficace à la fois sur le plan biochimique et immunologique en l’absence d’effet secondaire grave associé (Joshi et al., Hepatology 2002).

Le diagnostic de syndrome de chevauchement CBP-HAI était posé chez un homme de 48 ans dans les suites d’un bilan d’asthénie isolée. L’activité des ALAT était supérieure à 5N et celle des phosphatases alcalines à 2N. La recherche d’anticorps anti-mitochondries de type M2 était positive (1/1640ième) en IFI et par Western blot. L’examen histologique hépatique mettait en évidence une hépatite modérée de l’interface et des canaux biliaires normaux. Un traitement par acide ursodésoxycholique était prescrit à la dose de 15 mg/Kg/j. La régression de la cholestase et la cytolyse survenait après 3 mois de traitement puis se maintenait jusqu’à la réalisation d’une nouvelle ponction biopsie hépatique effectuée après 18 mois de traitement. L’examen histologique hépatique était normal. La poursuite du traitement était maintenue du fait de la méconnaissance de l’histoire naturelle du syndrome de chevauchement CBP-HAI non traité.

A notre connaissance, il s’agit du premier cas de régression complète des perturbations biochimiques et histologiques après traitement d’un syndrome de chevauchement CBP-HAI par acide ursodésoxycholique. Cette observation renforce l’intérêt de la prescription d’acide ursodésoxycholique, sans corticothérapie associée, lors de la prise en charge thérapeutique initiale d’un syndrome de chevauchement CBP-HAI.

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Hepatologie

ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE DE L’INCIDENCE DE L’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE CHEZ LES MALADES CIRRHOTIQUES : EVALUATION DE L’INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BANDELETTE REACTIVE MULTISTIX 8 SG®.

2005

JB Nousbaum (1); JF Cadranel (2); P Nahon (3); E Nguyen Khac (4); D Lebrec (5); T Thévenot (6); C Silvain (7); C Bureau (8); O Nouel (9); C Pilette (10); T Paupart (11); G Vanbiervliet (12); F Oberti (13); T Davion (14); V Jouannaud (2), JC Duclos-Vallée (15); PH Bernard (16); S Beaulieu (17); O Danne (18); D Thabut (19); C Chagneau-Derrode (7); V de Ledinghen (20); JC Paris (21); A Pauwels (22); JP Bronowicki (23); F Habersetzer (24); A Abergel (25); JC Audigier (26) ; T Sapey (27); JD Grangé (28);(29)Guy bellaiche, A Tran (12); Club Francophone Pour l’étude de l’HTP (7); Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (1) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Brest; (2) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Creil; (3) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bondy; (4) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Amiens; (5) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clichy; (6) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Cambrai; (7) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poitiers; (8) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Toulouse Purpan; (9) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Brieuc; (10) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Le Mans; (11) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Dunkerque; (12) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nice; (13) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Angers; (14) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lens; (15) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Villejuif; (16) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Saint-André; (17) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poissy; (18) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Pontoise; (19) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Pitié-Salpétrière; (20) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Pessac; (21) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lille; (22) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Gonesse; (23) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nancy; (24) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Strasbourg; (25) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clermont-Ferrand; (26) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Etienne; (27) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Chateauroux; (28) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Tenon; (29) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Aulnay sous Bois

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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But
Le diagnostic d’infection du liquide d’ascite (ILA) chez les malades atteints de cirrhose repose sur la détection dans l’ascite d’un nombre de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3. La prévalence de l’ILA semble très faible chez les malades ambulatoires. Il a été suggéré que le diagnostic d’ILA pourrait être simplifié par l’utilisation de bandelettes urinaires réactives (BU). Les études publiées ont été limitées à 1 ou 2 centres et ont porté sur un faible nombre de patients avec ILA.
Les buts de l’étude étaient: a) évaluer l’incidence de l’ILA dans le cadre d’une étude multicentrique prospective, chez des malades hospitalisés et ambulatoires ; b) évaluer la performance diagnostique de la bandelette Multistix 8 SG®.
Patients et Méthodes
De janvier à mai 2004, lors de chaque ponction d’ascite, 2 BU ont été testées en double insu, conjointement à l’analyse du liquide d’ascite chez des malades hospitalisés ou ambulatoires, avec ou sans symptôme évocateur d’ILA. Les cultures du liquide d’ascite étaient effectuées sur des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie.
Résultats
2123 fiches ont été colligées chez 1069 malades, provenant de 70 centres. 117 infections du liquide d’ascite ont été enregistrées durant la période de l’étude, dont 56 avec identification d’un germe, et 60 bactérascites. La prévalence de l’ILA était de 5,5 % dans la population globale: 9 % chez les malades hospitalisés, 1,33 % chez les malades ambulatoires, dont 0,67 % chez les malades asymptomatiques.
Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait une croix ou plus, la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), étaient respectivement de 62,4 %, 95,3 %, 44 %, 97,7 %. Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait 2 croix ou plus, la Se, la Sp, la VPP, la VPN étaient respectivement de 43,6 %, 99,2 %, 76,1 %, 96,8 %.
Conclusion
a) cette étude confirme la prévalence très faible de l’ILA chez les malades ambulatoires ;
b) la sensibilité et la valeur prédictive positive des BU Multistix 8SG® sont médiocres, alors que la spécificité et la valeur prédictive négative sont excellentes. Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’ILA.

Cession des droits : Oui

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Gastroenterologie

L’appendicectomie dans la colite ulcéreuse : Etude cas témoins dans le Sud de la Belgique, une association avec gradient européen Nord-Sud ?

2005

JM.MAISIN, M.SCHAPIRA, O.DESCAMPS, A.SIBILLE, L. VERBRUGGHE, JM.GHILAIN, M.MOULART, S. DE MAEGHT, P.DELTENRE, J.HENRION. Service de Gastroentérologie et de Médecine interne. Hôpitaux de JOLIMONT-LOBBES-NIVELLES-TUBIZE 7100 HAINE-ST-PAUL. BELGIQUE

Gastroentérologie –  2005-06-08 – CO –

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Introduction : L’étiologie de la colite ulcéreuse reste inconnue et l’incidence varie selon les pays. Il est très probable que des personnes génétiquement prédisposées développent une colite ulcéreuse suite à une réponse immunitaire anormale liée à la présence d’un facteur lié à l’environnement encore inconnu.
Il est cependant clairement démontré que les fumeurs ont un risque moindre de développer une colite ulcéreuse ou feront une colite plus souvent modérée. D’autre part, nous savons aussi que l’appendicectomie, un autre facteur d’environnement, diminuerait le risque de développer une colite ulcéreuse. Depuis 1987, date de la première publication, plusieurs études, ont montré l’effet protecteur de l’appendicectomie. Une méta analyse récente, a estimé que l’appendicectomie diminuerait le risque d’avoir une colite ulcéreuse de 69%. Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer l’effet protecteur de l’appendicectomie. Il est possible que seul les appendicites « vraies » opérées durant l’enfance protègeraient en influencant l’équilibre immunologique. Actuellement, il n’est nullement recommandé de réaliser une appendicectomie dans les colites ulcéreuses de mauvaise évolution. En 1994, la seule étude, cas contrôle réalisée dans le Nord de la Belgique avait montré une corrélation négative importante. Seul 0.6% des colites ulcéreuses avaient été opérées contre 25,4% dans le groupe contrôle.
Buts de l’étude : 1) Montrer dans que le Sud de la Belgique que l’appendicectomie protège bien de la survenue d’une colite ulcéreuse. 2) Essayer de montrer une différence « ethnique » de l’effet de l’appendicectomie sur la colite ulcéreuse étant donné qu’une partie importante de notre population est d’origine Sicilienne.
Méthodes : L’étude a débuté en 2003. Nous avons étudié 151 patients souffrant d’une colite ulcéreuse qui ont été comparés à un groupe de 453 contrôles. Nous avons recherché les antécédents d’appendicectomie, d’amygdalectomie, leur status de fumeur et l’origine ethnique (Belge/Italien).
Résultats : Caractéristique des groupes :
Groupe colite ulcéreuse : Nb :151 ; F/H : 81/70 ; Âge : 4916 ans ; 63% de Belges et 31% d’Italiens.
Groupe contrôle : NB : 453 ; F/H : 243/210 ; Âge : 49 17 ans ; 69% de Belges et 19% d’Italiens. Il y avait significativement plus d’Italiens dans le groupe de la colite ulcéreuse (P0,001).
On a trouvé un taux significativement plus faible d’appendicectomie dans le groupe de la colite ulcéreuse (13%) par rapport au groupe contrôle (35%) P <0,0001. Il n’y avait pas de différence entre le taux d’amygdalectomie. On a retrouvé un taux significativement plus important d’anciens fumeurs dans le groupe de la colite ulcéreuse p<0.01.Durant la période de l’étude on a observé plus d’Italiens avec une colite ulcéreuse que de Belges par rapport au groupe contrôle. Et l’appendicectomie dans le groupe d’Italiens était plus protectrice.
Conclusions : L’effet protecteur de l’appendicectomie dans la colite ulcéreuse a été retrouvé dans notre étude et était indépendant du tabagisme dans une étude multivariable. Le taux élevé (similaire à l’étude de Reims) d’appendicectomie dans l’étude est probablement lié à l’âge plus important de la population dans l’étude. Durant notre étude nous avons trouvé significativement plus de colite ulcéreuse dans la population italienne (née en Belgique) par rapport à la population belge. Bien que nous ne pouvons actuellement pas tirer de conclusion, il est possible que se soit le reflet d’une influence génétique ou d’un facteur environnemental sicilien persistant dans la population ayant émigré dans notre région.

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Endoscopie

ENDOSCOPIE DIGESTIVE ET ALERTE AU PRION. 3 CAS DANS LE MEME CENTRE.

2005

Olivier NOUEL ,Hôpital Yves Le FOLL ,St Brieuc

Endoscopie –  2005-08-26 – COS –

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La circulaire du …précise dans quels cas lors d’une endoscopie digestive, l’ESB doit être soupçonnée et quels mesures doivent être prises vis-a-vis des endoscopes, des laves endoscopes et des malades éventuellement en contact avec des appareils souillés.
Ces mesures sont contraignantes, chères (destruction des endoscopes) et leur utilité pourrait être discutées.
A l’hôpital de St BRIEUC, une procédure, reposant sur une feuille à remplir par le prescripteur a été adoptée par le CLIN. Cette procédure scrupuleusement appliquée a démontré son inefficacité puisque nous nous sommes retrouvés 3 fois confrontés à un cas ou un endoscope avait été utilisé chez un malades suspect d’ESB.
Cas N°1 : Un homme de 50 ans est hospitalisé pour vomissements incoercibles. Il n’y a pas d’occlusion, une gastroscopie demandée par les urgences est normale. Il existe des troubles neurologiques et une confusion. Le neurologue évoque le diagnostic d’ESB. Pour le WE, les endoscopies sont arrêtées, les malades dirigés, les programmes annulés. Sur le TDM réalisé le lundi, le malade a une tumeur cérébrale.
Cas N°2 : Un homme de 74 ans hospitalisé depuis plus de 3 semaines en gériatrie pour perte d’autonomie est transféré dans le service pour douleurs abdominales et rectorragies. Une coloscopie courte retrouve une Colite ischémique … .Avant son retour en gériatrie, je demande une consultation de neurologie. Le diagnostic d’ESB est évoqué. L’endoscope est séquestré, les machines désinfectées les connectiques changées, une cellule de crise mise en place. Le malade décède. 2 mois plus tard, le diagnostic est confirmé. L’endoscope et les connectiques sont détruits.
Cas N°3 : Un homme de 54 ans est hospitalisé pour un syndrome de sevrage alcoolique. Dans le cadre du bilan de sa maladie alcoolique du foie une gastroscopie est réalisée, qui montre une oesophagite sévère.
10 jours après l’admission, les manifestations du syndrome de sevrage persistent. Un TDM et une consultation de neurologie sont demandés. Le TDM est normal mais le diagnostic d’ESB est encore évoqué. Nous suivons les mêmes procédures et attendons patiemment les résultats de l’examen du cerveau …

Comment éviter de telles alertes (vraies ou fausses ) ?
– Ne pas faire d’endoscopies aux déments
– Demander (ou ne pas demander) de consultations de neurologie
– Examiner tous les malades avant une endoscopie

D’autres idées ?

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Vie Professionnelle

Gastrostomie per cutanée (GPE) chez les malades ne pouvant consentir, pourquoi ? pour qui ? comment ? Résultats d’une enquête chez les gastro-entérologues (GE) de Midi-Pyrénées.

2005

1 Luc Escudié, 1 Jean-Louis Payen, 2 Francis March, 1 Miguel Carreiro, 1 Christian Seigneuric.

1 Service de médecine, Hôpital de Montauban BP 765 82013 Montauban . 2 Hospitalisation à Domicile, 78 Bd des Etats Unis 31000 Toulouse.

Vie Professionnelle –  2005-06-14 – COS –

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Nous avons tous, un jour, dans notre pratique endoscopique, placé une GPE chez un patient incapable de donner son consentement éclairé.
Le but de notre travail a été de rechercher les conditions dans lesquelles se prenaient la décision de la réalisation de ce geste technique, lourd de conséquences pour le malade et pour les familles.
Méthode : Un questionnaire centré sur le problème éthique posé par ce geste comprenant 9 questions a été adressé à tous les GE de la région Midi-Pyrénées le 15 mai 2005, associé à un courrier d’accompagnement expliquant que nous souhaitions recueillir les informations concernant le dernier patient vu par le spécialiste sollicité pour cet examen endoscopique, considérant que la décision ne dépendait pas de ce cas particulier mais de la situation singulière que posait en général les malades incapables de donner leur consentement éclairé.
Résultats : 41 % des GE ont répondu grâce à l’enveloppe pré-timbrée fournie, au 14 juin 2005. Les réponses au questionnaire sont les suivantes : 1) dans 95 % des cas le GE était informé de l’incapacité du patient à s’exprimer avant le geste ; 2) dans seulement les 2/3 des cas il connaissait l’information reçu par la famille ou une personne ressource ; 3) un tiers des GE était au courant du type d’alimentation du patient avant la pose de la GPE et notamment de la présence ou non d’une sonde naso-gastrique ; 4) le motif de pose de la GPE était connu dans tous les cas ; 5) dans 85% des cas le GE avait des informations sur le pronostic du patient et sur l’intérêt en terme de qualité de vie attendu par la pratique du geste ; 6) dans 88 % des cas le GE était contacté directement par le médecin prescripteur ; 7) seul 1/3 des GE possédaient un document spécifique pour la mise en place d’une GPE ; 8) dans 85 % des cas le GE était informé qu’à défaut du consentement éclairé du patient, l’accord d’une personne ressource avait été demandé par le prescripteur ; 9) enfin, seul 50 % des GE avaient participé à une discussion collégiale concernant le bien fondé de l’indication de la GPE.

Discussion : Les réponses indiquent qu’une fois sur deux le GE sollicité pour mettre en place une GPE est simplement prestataire de service, même s’il détient un certain nombre d’informations sur le patient, il n’intervient donc pas dans la décision. Or, ce geste et loin d’être anodin, grevé d’une mortalité de 0,9 % (0-2) et d’une morbidité de 16 % (6-28), cette pratique n’évite pas, le plus souvent, les complications pour lesquelles elle est le plus souvent prescrite (inhalation …) et entraîne une rupture du lien que représentait le rituel du repas.

Conclusion : Nous préconisons l’instauration d’une véritable discussion collégiale avant la mise en place d’une GPE chez les malades ne pouvant consentir ; cet instant de partage autour de la décision permettrait au GE d’apporter sur le plan technique toutes ses connaissances techniques concernant la pratique du geste, avantages mais aussi limites, ainsi que son avis sur le plan éthique dans l’indication du geste.

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Vie Professionnelle

TRANSFERT DE TACHES ET DE COMPETENCES VERS DES INFIRMIERES CLINICIENNES SPECIALISEE EN HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. EXPERIMENTATION AU CH DE MONTELIMAR POUR LES PATIENTS ATTEINTS D’HEPATITE C.

2005

B. NALET , C. RIOU –
Service de Gastro-entérologie – Centre Hospitalier – 26200 Montélimar.

Vie Professionnelle –  2005-08-26 – COS –

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En Octobre 2003, le rapport BERLAND sur la démographie médicale proposait un transfert de tâches vers certaines professions para-médicales pour faire face en partie à une diminution du nombre de médecins. Ceci avait pour autre but d’améliorer la qualité des soins, d’apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels et de réorganiser le système de soins en fonction des qualifications et des compétences de chacun.

De nombreuses expériences de consultations infirmières dans le domaine de l’éducation ont montré leur intérêt pour la prise en charge des patients atteints de maladie chronique. Aucune évaluation réelle de ces pratiques n’a été réalisée.

Le service de gastro-entérologie du Centre Hospitalier de Montélimar s’est inscrit dans le cadre de cette expérimentation qui a débuté en Octobre 2004 avec transfert de tâches vers une infirmière pour les patients atteints d’hépatite C.

Méthode : L’infirmière référente avait une responsabilité d’éducation depuis de nombreuses années et un temps de 15 % pour s’occuper des patients atteints d’hépatite C et animait le réseau local. Elle connaissait donc la pathologie et était formée à l’écoute.
Pour débuter l’expérimentation, il a fallu attendre la création du poste et également le décret permettant la dérogation au décret de compétences infirmier.
L’infirmière fait des consultations autonomes au moment du diagnostic de la maladie, pendant la durée du traitement et en dehors de celui-ci.
Elle participe à l’initiation du traitement, éduque le patient à l’auto-injection , l’informe sur la pathologie et les effets secondaires du traitement.
Pendant le traitement, elle fait des consultations de suivi adaptant la posologie de la bithérapie en fonction de protocoles. Elle peut délivrer au patient des ordonnances pré-établies pour la surveillance biologique et la gestion des effets secondaires les plus courants. En dehors des consultations programmées elle est disponible pour des consultations supplémentaires notamment téléphoniques pour répondre aux besoins du patient.
Des outils spécifiques ont été élaborés : cahier d’observation commun médecin-infirmière, fiches d’informations sur l’expérimentation pour les patients, les médecins traitants et les infirmiers libéraux, fiche de recueil du consentement écrit du patient, recueil informatique exhaustif de l’ensemble de l’activité de l’infirmière.
L’expérimentation à débuté en novembre 2004 . Au 15 juin elle a concerné une file active de 70 patients dont 20 ont été suivis pour un traitement.
Au terme de l’expérimentation on évaluera :
– pour le patient : sa satisfaction et celle de son entourage, l’observance thérapeutique et les résultats d’un éventuel traitement ;
– pour l’infirmière : l’activité de consultations programmées ou non programmées, le temps moyen de consultations, les difficultés rencontrées…
– pour le médecin : la modification du nombre de consultations et le temps épargné…
Cette évaluation sera réalisée par une personne non impliquée dans l’expérimentation. Les résultats seront rendus publiques au 1er trimestre 2006.

Conclusion : Cette expérimentation permettra sans doute de valider des collaborations pré-existantes dans d’autres établissements. Elle ouvre la possibilité de promotion dans la carrière infirmière sans s’écarter de la dimension de soins. Cette collaboration entre les professions de santé est indispensable à une bonne prise en charge des patients atteints de maladie chronique.

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Hepatologie

AGGRAVATION PARADOXALE SOUS TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX. TROIS CAS À EXPRESSION ABDOMINALE

2005

Arnaud PAUWELS, Abdel MEDINI, Floriana DELIU, Dominique AGARD, Catherine PANNETIER, Didier TROISVALLETS, Claire LECOUILLARD-TRILLING, Pascale JAM (Centre hospitalier de GONESSE)

Hépatologie –  2005-06-14 – PW –

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L’aggravation de lésions tuberculeuses ou l’apparition de nouvelles lésions sous traitement antituberculeux après une phase initiale d’amélioration a été décrite sous le terme de « réponse paradoxale ». Fréquente chez les patients infectés par le VIH, elle est beaucoup plus rare chez les sujets immunocompétents. Elle peut survenir 2 semaines à 9 mois après le début du traitement. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de manifestations pleuro-pulmonaires ou cérébro-méningées. Nous rapportons 3 cas à expression abdominale chez des patients immunocompétents.
Cas 1 : Une femme de 36 ans, indienne, traitée pour une tuberculose iléo-caecale, était réhospitalisée en urgence, 26 jours après le début du traitement, pour une péritonite généralisée. La laparotomie révélait une perforation du grêle à 23 cm de la valvule iléo-caecale. Une iléocolectomie droite était réalisée. A l’examen de la pièce opératoire, les deux dernières anses iléales et les adénopathies satellites présentaient des lésions tuberculeuses typiques ; au niveau des zones pathologiques, il existait des ulcérations confluentes atteignant la sous-muqueuse et la musculeuse, dont l’une réalisait une perforation à l’emporte-pièce de 0,5 cm de diamètre.
Cas 2 : Un homme de 30 ans, pakistanais, était traité pour une tuberculose pleurale à M. tuberculosis multisensible. Cinq mois après le début du traitement, il était réhospitalisé pour un ictère. La TDM et l’échoendoscopie mettaient en évidence une dilatation des voies biliaires en amont d’une masse ganglionnaire hétérogène, d’environ 40 mm, développée à la partie basse du pédicule hépatique. Une ponction ramenait du pus, sans BAAR à l’examen direct. Après un drainage des voies biliaires par endoprothèse, une laparotomie à visée diagnostique confirmait le diagnostic de masse ganglionnaire. L’examen anatomopathologique d’un prélèvement de la coque montrait une lésion épithélioïde et gigantocellulaire avec des plages de nécrose caséeuse. Ultérieurement, les cultures de pus et de prélèvements ganglionnaires restaient stériles. Le traitement antituberculeux était poursuivi, inchangé. La masse ganglionnaire régressait complètement en 4 mois.
Cas 3 : Une femme de 36 ans, haïtienne, avait été traitée pendant 12 mois pour une tuberculose disséminée à M. tuberculosis multisensible. Deux mois après la fin du traitement, une échographie réalisée en raison de douleurs persistantes de l’hypochondre droit montrait deux abcès hépatiques, sous-capsulaires, de 60 et 41 mm. Les sites de ces abcès correspondaient à ceux de 2 petites images hypodenses (≤ 10 mm) déjà présentes sur une TDM abdominale réalisée 14 mois plus tôt, immédiatement avant la mise en route du traitement antituberculeux. Une ponction échoguidée ramenait du pus contenant quelques rares BAAR, mais les cultures, répétées, restaient négatives. Les abcès étaient traités par drainage transpariétal.
L’aggravation clinique sous traitement antituberculeux doit d’abord faire évoquer une résistance aux antituberculeux ou une mauvaise observance du traitement. Ces éventualités ont été écartées chez nos patients. La « réponse paradoxale » serait due à une restauration de la réponse de type hypersensibilité retardée et à une majoration de la réponse aux antigènes mycobactériens libérés sous l’effet du traitement. Les cliniciens doivent avoir connaissance de ce phénomène car le traitement antituberculeux ne doit pas être modifié ou interrompu. Sa poursuite permettra d’obtenir finalement la guérison des lésions. Lorsque cette réponse paradoxale entraine des symptômes gênants, une corticothérapie de courte durée peut être utile.

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Hepatologie

PRISE EN CHARGE DES MALADES CO-INFECTES VIH-VHC EN HOPITAL GENERAL : RESULTATS DU TRAITEMENT ANTI-VHC.

2005

Isabelle Rosa, Alice Yap, Valérie Garrait, Isabelle de Lacroix, Brigitte Elharrar, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire, Thierry Lons, Hervé Hagège, Michel Chousterman.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Médecine Interne, CHI de Créteil

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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Le traitement de l’hépatite C chez les malades co-infectés VIH-VHC est devenu une priorité du fait d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité liée à l’hépatite C chez ces malades. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du traitement de l’hépatite C chez des malades co-infectés bénéficiant d’une prise en charge pluridisciplinaire par une double équipe d’infectiologues et d’hépatologues, au sein d’une même service, en hôpital général.
Malades et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective conduite d’octobre 2000 à mai 2005. 442 malades étaient suivis pour une infection par le VIH et 73 (16%) étaient co-infectés par le VHC. Parmi ces malades, 60 (82 %) ont eu une « prise en charge hépatologique ». Trente malades n’ont pas été traités (8 refus, 7 contre-indications psychiatriques, 8 absences d’indication hépatique (5 scores F0/F1, 3 PCR C négatives) et 7 contre-indications liées au VIH ou générale). Parmi les 30 malades traités, 23 malades ont achevé leur traitement antiviral C à la fin de l’étude et 7 sont en cours de traitement. Les caractéristiques des malades traités étaient les suivantes: hommes 54 % ; âge 44 ± 8 ans; mode de contamination des deux virus: toxicomanie intraveineuse 68 %, hétérosexuelle 18 % et transfusion 14%. 50 % des malades étaient au stade C selon la classification CDC d’Atlanta (CD4 : 515 ± 239 /mm3; charge virale VIH moyenne: 10 800 copies/ml). Les malades étaient traités par trithérapie dans 20 cas, par bithérapie dans 2 cas et 1 malade n’avait pas de traitement anti-rétroviral. Concernant l’hépatite C, les malades étaient infectés par un génotype 1, 2, 3 et 4 dans respectivement 15, 2, 3 et 3 cas. 64 % des malades avaient une charge virale C > 850 000 UI/ml. Une biopsie hépatique avait été réalisée chez 21 malades sur 23. Selon Metavir, le score moyen d’activité était de 2 et le score de fibrose moyen était de 3. Sept malades (33%) avaient une cirrhose. Les malades ont tous reçus de l’Interféron pegylé en association à la Ribavirine à des doses allant de 800 à 1200 mg par jour. La durée moyenne de traitement était de 7,8 mois.
Résultats : Une réponse virologique prolongée a été observée chez 5/23 (22 %) malades. Le traitement a dû être arrêté en raison d’une non réponse dans 7 cas et de façon prématurée dans 5 cas (4 dépressions ou décompensations d’une psychose et 1 toxidermie). Une anémie avec hémoglobinémie inférieure à 10 g/dl est survenue chez 5 malades et un traitement par érythropoïetine a été instauré chez 4 d’entre eux. Chez un malade, un traitement par facteurs de croissance a été débuté en raison d’une neutropénie <500/mm3. La perte de poids était de 3 ± 2,6 kg en moyenne. Deux malades ont eu une élévation isolée des lactates sans autre signe en faveur d’une cytopathie mitochondriale. Aucune complication liée au VIH n’est survenue en cours de traitement.
Conclusion : Parmi les malades co-infectés par le VIH-VHC suivis dans notre hôpital, 60% des malades ont pu être traités, avec un taux de réponse virologique prolongée de 22%. Vingt pour cent des malades ont arrêté leur traitement pour effet indésirable. Dans notre expérience, une prise en charge pluri-disciplinaire favorise l'accès au traitement de ces malades.

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Hepatologie

Quel pourrait être l’apport de l’élastometrie impulsionnelle en pratique clinique ?

2005

Maryam BETAICH, Valérie LABAT, Barbara DE DIEULEVEUT, Thomas DUBOEUF, Si NAfa SI AHMED et Xavier CAUSSE
Service Hépato-gastroentérologie CHR Orléans la Source

Hépatologie –  2005-06-15 – COS –

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La mesure de l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) pourrait être une alternative non invasive pour estimer la quantité de fibrose hépatique.
Nous présentons les résultats retrospectifs de 18 tests Fibroscan faits le 08 Octobre 2004.
Ces tests ont été réalisés chez : un témoin qui a un bilan hépatique normal, un patient qui a des anomalies minimes du bilan hépatique et chez 16 patients souffrant d’hépatopathies chroniques suivis et traités dans le service depuis plus d’une année.
Lorsque possible, ces mesures de Fibroscan ont été comparées soit à une biopsie hépatique et /ou à un Fibrotest, disponibles dans la durée et datant de moins de 6 mois.
Résultats :

Identité	âge	sexe	diagnostic	Fibroscan	 PBH activité	PBH fibrose	Fibrotest A	Fibrotest F
V. N.	        52	F	   HVC	           36,3	               A2	   F3		
B. F.           53	M	   HVB	           49,6	               A2	  F2-F3	             A0        	  F2
V. T.	        48	M	   HCV	           38,5	               A2	   F4		
D. A.	        55	F	   HVC	            4,4	               A2	   F2		
O. M.	        68	F	   HVC	            6,2                A1	   F2		
K. L.	        61	M	   HVC	            6,6	               A1	   F1	             A3	          F4
M. M.	        53	M	   HCV	            6,9		       A1	   F2
P. R.	        68	M     Hémochromatose	   echec	    modérée	importante		
B. F.	        31	F	  NASH	            5,3				
A. E.	        48	M	   HVC	           12,8	               A1	   F3	           A2-A3	F3-F4
P. M.	        49	M	   HVC              8,5				
T. E.	        55	F	   HAI	            5,7				
S. D.	        42	M	 HVC-HIV	   22,3	               A1	   F3		
B. M.	        56	F	   HVC	            7,3		       A3	   F3
D. D.	        44	M	   HVC	            9,6	               A2	   F4		
V. J.	        40	M	   HVC	            4,7

Conclusion:Nous avons comparé l’apport respectif des examens pour identifier les fibroses minimes F1 (qui ne devraient pas être traîtées), et fibrose sévère F3/F4 (avec indication formelle de traitement et suivi rapproché). Dans 8 cas sur 11, il y avait une concordance. Les discordances concernaient une hépatite alcoolique aigue surrajoutée (DD n° 15), une coinfection (SD n°13)et pour le CAS n°2BF nous évoquons une possible anomalie anatomique chez un sujet bréveligne de petite taille.
La place respective de toutes ces alternatives, en pratique clinique quotidienne reste à déterminer.