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Hepatologie

ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE DE L’INCIDENCE DE L’INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE CHEZ LES MALADES CIRRHOTIQUES : EVALUATION DE L’INTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BANDELETTE REACTIVE MULTISTIX 8 SG®.

2005

JB Nousbaum (1); JF Cadranel (2); P Nahon (3); E Nguyen Khac (4); D Lebrec (5); T Thévenot (6); C Silvain (7); C Bureau (8); O Nouel (9); C Pilette (10); T Paupart (11); G Vanbiervliet (12); F Oberti (13); T Davion (14); V Jouannaud (2), JC Duclos-Vallée (15); PH Bernard (16); S Beaulieu (17); O Danne (18); D Thabut (19); C Chagneau-Derrode (7); V de Ledinghen (20); JC Paris (21); A Pauwels (22); JP Bronowicki (23); F Habersetzer (24); A Abergel (25); JC Audigier (26) ; T Sapey (27); JD Grangé (28);(29)Guy bellaiche, A Tran (12); Club Francophone Pour l’étude de l’HTP (7); Association Nationale des Hépato-Gastroentérologues des Hôpitaux Généraux (1) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Brest; (2) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Creil; (3) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bondy; (4) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Amiens; (5) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clichy; (6) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Cambrai; (7) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poitiers; (8) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Toulouse Purpan; (9) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Brieuc; (10) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Le Mans; (11) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Dunkerque; (12) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nice; (13) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Angers; (14) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lens; (15) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Villejuif; (16) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Saint-André; (17) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Poissy; (18) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Pontoise; (19) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Pitié-Salpétrière; (20) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Bordeaux Pessac; (21) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Lille; (22) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Gonesse; (23) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Nancy; (24) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Strasbourg; (25) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Clermont-Ferrand; (26) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Saint-Etienne; (27) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Chateauroux; (28) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital, Paris Tenon; (29) Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Aulnay sous Bois

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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But
Le diagnostic d’infection du liquide d’ascite (ILA) chez les malades atteints de cirrhose repose sur la détection dans l’ascite d’un nombre de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3. La prévalence de l’ILA semble très faible chez les malades ambulatoires. Il a été suggéré que le diagnostic d’ILA pourrait être simplifié par l’utilisation de bandelettes urinaires réactives (BU). Les études publiées ont été limitées à 1 ou 2 centres et ont porté sur un faible nombre de patients avec ILA.
Les buts de l’étude étaient: a) évaluer l’incidence de l’ILA dans le cadre d’une étude multicentrique prospective, chez des malades hospitalisés et ambulatoires ; b) évaluer la performance diagnostique de la bandelette Multistix 8 SG®.
Patients et Méthodes
De janvier à mai 2004, lors de chaque ponction d’ascite, 2 BU ont été testées en double insu, conjointement à l’analyse du liquide d’ascite chez des malades hospitalisés ou ambulatoires, avec ou sans symptôme évocateur d’ILA. Les cultures du liquide d’ascite étaient effectuées sur des flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie.
Résultats
2123 fiches ont été colligées chez 1069 malades, provenant de 70 centres. 117 infections du liquide d’ascite ont été enregistrées durant la période de l’étude, dont 56 avec identification d’un germe, et 60 bactérascites. La prévalence de l’ILA était de 5,5 % dans la population globale: 9 % chez les malades hospitalisés, 1,33 % chez les malades ambulatoires, dont 0,67 % chez les malades asymptomatiques.
Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait une croix ou plus, la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN), étaient respectivement de 62,4 %, 95,3 %, 44 %, 97,7 %. Lorsqu’au moins une des 2 bandelettes indiquait 2 croix ou plus, la Se, la Sp, la VPP, la VPN étaient respectivement de 43,6 %, 99,2 %, 76,1 %, 96,8 %.
Conclusion
a) cette étude confirme la prévalence très faible de l’ILA chez les malades ambulatoires ;
b) la sensibilité et la valeur prédictive positive des BU Multistix 8SG® sont médiocres, alors que la spécificité et la valeur prédictive négative sont excellentes. Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’ILA.

Cession des droits : Oui

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Gastroenterologie

L’appendicectomie dans la colite ulcéreuse : Etude cas témoins dans le Sud de la Belgique, une association avec gradient européen Nord-Sud ?

2005

JM.MAISIN, M.SCHAPIRA, O.DESCAMPS, A.SIBILLE, L. VERBRUGGHE, JM.GHILAIN, M.MOULART, S. DE MAEGHT, P.DELTENRE, J.HENRION. Service de Gastroentérologie et de Médecine interne. Hôpitaux de JOLIMONT-LOBBES-NIVELLES-TUBIZE 7100 HAINE-ST-PAUL. BELGIQUE

Gastroentérologie –  2005-06-08 – CO –

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Introduction : L’étiologie de la colite ulcéreuse reste inconnue et l’incidence varie selon les pays. Il est très probable que des personnes génétiquement prédisposées développent une colite ulcéreuse suite à une réponse immunitaire anormale liée à la présence d’un facteur lié à l’environnement encore inconnu.
Il est cependant clairement démontré que les fumeurs ont un risque moindre de développer une colite ulcéreuse ou feront une colite plus souvent modérée. D’autre part, nous savons aussi que l’appendicectomie, un autre facteur d’environnement, diminuerait le risque de développer une colite ulcéreuse. Depuis 1987, date de la première publication, plusieurs études, ont montré l’effet protecteur de l’appendicectomie. Une méta analyse récente, a estimé que l’appendicectomie diminuerait le risque d’avoir une colite ulcéreuse de 69%. Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer l’effet protecteur de l’appendicectomie. Il est possible que seul les appendicites « vraies » opérées durant l’enfance protègeraient en influencant l’équilibre immunologique. Actuellement, il n’est nullement recommandé de réaliser une appendicectomie dans les colites ulcéreuses de mauvaise évolution. En 1994, la seule étude, cas contrôle réalisée dans le Nord de la Belgique avait montré une corrélation négative importante. Seul 0.6% des colites ulcéreuses avaient été opérées contre 25,4% dans le groupe contrôle.
Buts de l’étude : 1) Montrer dans que le Sud de la Belgique que l’appendicectomie protège bien de la survenue d’une colite ulcéreuse. 2) Essayer de montrer une différence « ethnique » de l’effet de l’appendicectomie sur la colite ulcéreuse étant donné qu’une partie importante de notre population est d’origine Sicilienne.
Méthodes : L’étude a débuté en 2003. Nous avons étudié 151 patients souffrant d’une colite ulcéreuse qui ont été comparés à un groupe de 453 contrôles. Nous avons recherché les antécédents d’appendicectomie, d’amygdalectomie, leur status de fumeur et l’origine ethnique (Belge/Italien).
Résultats : Caractéristique des groupes :
Groupe colite ulcéreuse : Nb :151 ; F/H : 81/70 ; Âge : 4916 ans ; 63% de Belges et 31% d’Italiens.
Groupe contrôle : NB : 453 ; F/H : 243/210 ; Âge : 49 17 ans ; 69% de Belges et 19% d’Italiens. Il y avait significativement plus d’Italiens dans le groupe de la colite ulcéreuse (P0,001).
On a trouvé un taux significativement plus faible d’appendicectomie dans le groupe de la colite ulcéreuse (13%) par rapport au groupe contrôle (35%) P <0,0001. Il n’y avait pas de différence entre le taux d’amygdalectomie. On a retrouvé un taux significativement plus important d’anciens fumeurs dans le groupe de la colite ulcéreuse p<0.01.Durant la période de l’étude on a observé plus d’Italiens avec une colite ulcéreuse que de Belges par rapport au groupe contrôle. Et l’appendicectomie dans le groupe d’Italiens était plus protectrice.
Conclusions : L’effet protecteur de l’appendicectomie dans la colite ulcéreuse a été retrouvé dans notre étude et était indépendant du tabagisme dans une étude multivariable. Le taux élevé (similaire à l’étude de Reims) d’appendicectomie dans l’étude est probablement lié à l’âge plus important de la population dans l’étude. Durant notre étude nous avons trouvé significativement plus de colite ulcéreuse dans la population italienne (née en Belgique) par rapport à la population belge. Bien que nous ne pouvons actuellement pas tirer de conclusion, il est possible que se soit le reflet d’une influence génétique ou d’un facteur environnemental sicilien persistant dans la population ayant émigré dans notre région.

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Endoscopie

ENDOSCOPIE DIGESTIVE ET ALERTE AU PRION. 3 CAS DANS LE MEME CENTRE.

2005

Olivier NOUEL ,Hôpital Yves Le FOLL ,St Brieuc

Endoscopie –  2005-08-26 – COS –

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La circulaire du …précise dans quels cas lors d’une endoscopie digestive, l’ESB doit être soupçonnée et quels mesures doivent être prises vis-a-vis des endoscopes, des laves endoscopes et des malades éventuellement en contact avec des appareils souillés.
Ces mesures sont contraignantes, chères (destruction des endoscopes) et leur utilité pourrait être discutées.
A l’hôpital de St BRIEUC, une procédure, reposant sur une feuille à remplir par le prescripteur a été adoptée par le CLIN. Cette procédure scrupuleusement appliquée a démontré son inefficacité puisque nous nous sommes retrouvés 3 fois confrontés à un cas ou un endoscope avait été utilisé chez un malades suspect d’ESB.
Cas N°1 : Un homme de 50 ans est hospitalisé pour vomissements incoercibles. Il n’y a pas d’occlusion, une gastroscopie demandée par les urgences est normale. Il existe des troubles neurologiques et une confusion. Le neurologue évoque le diagnostic d’ESB. Pour le WE, les endoscopies sont arrêtées, les malades dirigés, les programmes annulés. Sur le TDM réalisé le lundi, le malade a une tumeur cérébrale.
Cas N°2 : Un homme de 74 ans hospitalisé depuis plus de 3 semaines en gériatrie pour perte d’autonomie est transféré dans le service pour douleurs abdominales et rectorragies. Une coloscopie courte retrouve une Colite ischémique … .Avant son retour en gériatrie, je demande une consultation de neurologie. Le diagnostic d’ESB est évoqué. L’endoscope est séquestré, les machines désinfectées les connectiques changées, une cellule de crise mise en place. Le malade décède. 2 mois plus tard, le diagnostic est confirmé. L’endoscope et les connectiques sont détruits.
Cas N°3 : Un homme de 54 ans est hospitalisé pour un syndrome de sevrage alcoolique. Dans le cadre du bilan de sa maladie alcoolique du foie une gastroscopie est réalisée, qui montre une oesophagite sévère.
10 jours après l’admission, les manifestations du syndrome de sevrage persistent. Un TDM et une consultation de neurologie sont demandés. Le TDM est normal mais le diagnostic d’ESB est encore évoqué. Nous suivons les mêmes procédures et attendons patiemment les résultats de l’examen du cerveau …

Comment éviter de telles alertes (vraies ou fausses ) ?
– Ne pas faire d’endoscopies aux déments
– Demander (ou ne pas demander) de consultations de neurologie
– Examiner tous les malades avant une endoscopie

D’autres idées ?

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Vie Professionnelle

Gastrostomie per cutanée (GPE) chez les malades ne pouvant consentir, pourquoi ? pour qui ? comment ? Résultats d’une enquête chez les gastro-entérologues (GE) de Midi-Pyrénées.

2005

1 Luc Escudié, 1 Jean-Louis Payen, 2 Francis March, 1 Miguel Carreiro, 1 Christian Seigneuric.

1 Service de médecine, Hôpital de Montauban BP 765 82013 Montauban . 2 Hospitalisation à Domicile, 78 Bd des Etats Unis 31000 Toulouse.

Vie Professionnelle –  2005-06-14 – COS –

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Nous avons tous, un jour, dans notre pratique endoscopique, placé une GPE chez un patient incapable de donner son consentement éclairé.
Le but de notre travail a été de rechercher les conditions dans lesquelles se prenaient la décision de la réalisation de ce geste technique, lourd de conséquences pour le malade et pour les familles.
Méthode : Un questionnaire centré sur le problème éthique posé par ce geste comprenant 9 questions a été adressé à tous les GE de la région Midi-Pyrénées le 15 mai 2005, associé à un courrier d’accompagnement expliquant que nous souhaitions recueillir les informations concernant le dernier patient vu par le spécialiste sollicité pour cet examen endoscopique, considérant que la décision ne dépendait pas de ce cas particulier mais de la situation singulière que posait en général les malades incapables de donner leur consentement éclairé.
Résultats : 41 % des GE ont répondu grâce à l’enveloppe pré-timbrée fournie, au 14 juin 2005. Les réponses au questionnaire sont les suivantes : 1) dans 95 % des cas le GE était informé de l’incapacité du patient à s’exprimer avant le geste ; 2) dans seulement les 2/3 des cas il connaissait l’information reçu par la famille ou une personne ressource ; 3) un tiers des GE était au courant du type d’alimentation du patient avant la pose de la GPE et notamment de la présence ou non d’une sonde naso-gastrique ; 4) le motif de pose de la GPE était connu dans tous les cas ; 5) dans 85% des cas le GE avait des informations sur le pronostic du patient et sur l’intérêt en terme de qualité de vie attendu par la pratique du geste ; 6) dans 88 % des cas le GE était contacté directement par le médecin prescripteur ; 7) seul 1/3 des GE possédaient un document spécifique pour la mise en place d’une GPE ; 8) dans 85 % des cas le GE était informé qu’à défaut du consentement éclairé du patient, l’accord d’une personne ressource avait été demandé par le prescripteur ; 9) enfin, seul 50 % des GE avaient participé à une discussion collégiale concernant le bien fondé de l’indication de la GPE.

Discussion : Les réponses indiquent qu’une fois sur deux le GE sollicité pour mettre en place une GPE est simplement prestataire de service, même s’il détient un certain nombre d’informations sur le patient, il n’intervient donc pas dans la décision. Or, ce geste et loin d’être anodin, grevé d’une mortalité de 0,9 % (0-2) et d’une morbidité de 16 % (6-28), cette pratique n’évite pas, le plus souvent, les complications pour lesquelles elle est le plus souvent prescrite (inhalation …) et entraîne une rupture du lien que représentait le rituel du repas.

Conclusion : Nous préconisons l’instauration d’une véritable discussion collégiale avant la mise en place d’une GPE chez les malades ne pouvant consentir ; cet instant de partage autour de la décision permettrait au GE d’apporter sur le plan technique toutes ses connaissances techniques concernant la pratique du geste, avantages mais aussi limites, ainsi que son avis sur le plan éthique dans l’indication du geste.

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Vie Professionnelle

TRANSFERT DE TACHES ET DE COMPETENCES VERS DES INFIRMIERES CLINICIENNES SPECIALISEE EN HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. EXPERIMENTATION AU CH DE MONTELIMAR POUR LES PATIENTS ATTEINTS D’HEPATITE C.

2005

B. NALET , C. RIOU –
Service de Gastro-entérologie – Centre Hospitalier – 26200 Montélimar.

Vie Professionnelle –  2005-08-26 – COS –

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En Octobre 2003, le rapport BERLAND sur la démographie médicale proposait un transfert de tâches vers certaines professions para-médicales pour faire face en partie à une diminution du nombre de médecins. Ceci avait pour autre but d’améliorer la qualité des soins, d’apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels et de réorganiser le système de soins en fonction des qualifications et des compétences de chacun.

De nombreuses expériences de consultations infirmières dans le domaine de l’éducation ont montré leur intérêt pour la prise en charge des patients atteints de maladie chronique. Aucune évaluation réelle de ces pratiques n’a été réalisée.

Le service de gastro-entérologie du Centre Hospitalier de Montélimar s’est inscrit dans le cadre de cette expérimentation qui a débuté en Octobre 2004 avec transfert de tâches vers une infirmière pour les patients atteints d’hépatite C.

Méthode : L’infirmière référente avait une responsabilité d’éducation depuis de nombreuses années et un temps de 15 % pour s’occuper des patients atteints d’hépatite C et animait le réseau local. Elle connaissait donc la pathologie et était formée à l’écoute.
Pour débuter l’expérimentation, il a fallu attendre la création du poste et également le décret permettant la dérogation au décret de compétences infirmier.
L’infirmière fait des consultations autonomes au moment du diagnostic de la maladie, pendant la durée du traitement et en dehors de celui-ci.
Elle participe à l’initiation du traitement, éduque le patient à l’auto-injection , l’informe sur la pathologie et les effets secondaires du traitement.
Pendant le traitement, elle fait des consultations de suivi adaptant la posologie de la bithérapie en fonction de protocoles. Elle peut délivrer au patient des ordonnances pré-établies pour la surveillance biologique et la gestion des effets secondaires les plus courants. En dehors des consultations programmées elle est disponible pour des consultations supplémentaires notamment téléphoniques pour répondre aux besoins du patient.
Des outils spécifiques ont été élaborés : cahier d’observation commun médecin-infirmière, fiches d’informations sur l’expérimentation pour les patients, les médecins traitants et les infirmiers libéraux, fiche de recueil du consentement écrit du patient, recueil informatique exhaustif de l’ensemble de l’activité de l’infirmière.
L’expérimentation à débuté en novembre 2004 . Au 15 juin elle a concerné une file active de 70 patients dont 20 ont été suivis pour un traitement.
Au terme de l’expérimentation on évaluera :
– pour le patient : sa satisfaction et celle de son entourage, l’observance thérapeutique et les résultats d’un éventuel traitement ;
– pour l’infirmière : l’activité de consultations programmées ou non programmées, le temps moyen de consultations, les difficultés rencontrées…
– pour le médecin : la modification du nombre de consultations et le temps épargné…
Cette évaluation sera réalisée par une personne non impliquée dans l’expérimentation. Les résultats seront rendus publiques au 1er trimestre 2006.

Conclusion : Cette expérimentation permettra sans doute de valider des collaborations pré-existantes dans d’autres établissements. Elle ouvre la possibilité de promotion dans la carrière infirmière sans s’écarter de la dimension de soins. Cette collaboration entre les professions de santé est indispensable à une bonne prise en charge des patients atteints de maladie chronique.

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Hepatologie

AGGRAVATION PARADOXALE SOUS TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX. TROIS CAS À EXPRESSION ABDOMINALE

2005

Arnaud PAUWELS, Abdel MEDINI, Floriana DELIU, Dominique AGARD, Catherine PANNETIER, Didier TROISVALLETS, Claire LECOUILLARD-TRILLING, Pascale JAM (Centre hospitalier de GONESSE)

Hépatologie –  2005-06-14 – PW –

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L’aggravation de lésions tuberculeuses ou l’apparition de nouvelles lésions sous traitement antituberculeux après une phase initiale d’amélioration a été décrite sous le terme de « réponse paradoxale ». Fréquente chez les patients infectés par le VIH, elle est beaucoup plus rare chez les sujets immunocompétents. Elle peut survenir 2 semaines à 9 mois après le début du traitement. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de manifestations pleuro-pulmonaires ou cérébro-méningées. Nous rapportons 3 cas à expression abdominale chez des patients immunocompétents.
Cas 1 : Une femme de 36 ans, indienne, traitée pour une tuberculose iléo-caecale, était réhospitalisée en urgence, 26 jours après le début du traitement, pour une péritonite généralisée. La laparotomie révélait une perforation du grêle à 23 cm de la valvule iléo-caecale. Une iléocolectomie droite était réalisée. A l’examen de la pièce opératoire, les deux dernières anses iléales et les adénopathies satellites présentaient des lésions tuberculeuses typiques ; au niveau des zones pathologiques, il existait des ulcérations confluentes atteignant la sous-muqueuse et la musculeuse, dont l’une réalisait une perforation à l’emporte-pièce de 0,5 cm de diamètre.
Cas 2 : Un homme de 30 ans, pakistanais, était traité pour une tuberculose pleurale à M. tuberculosis multisensible. Cinq mois après le début du traitement, il était réhospitalisé pour un ictère. La TDM et l’échoendoscopie mettaient en évidence une dilatation des voies biliaires en amont d’une masse ganglionnaire hétérogène, d’environ 40 mm, développée à la partie basse du pédicule hépatique. Une ponction ramenait du pus, sans BAAR à l’examen direct. Après un drainage des voies biliaires par endoprothèse, une laparotomie à visée diagnostique confirmait le diagnostic de masse ganglionnaire. L’examen anatomopathologique d’un prélèvement de la coque montrait une lésion épithélioïde et gigantocellulaire avec des plages de nécrose caséeuse. Ultérieurement, les cultures de pus et de prélèvements ganglionnaires restaient stériles. Le traitement antituberculeux était poursuivi, inchangé. La masse ganglionnaire régressait complètement en 4 mois.
Cas 3 : Une femme de 36 ans, haïtienne, avait été traitée pendant 12 mois pour une tuberculose disséminée à M. tuberculosis multisensible. Deux mois après la fin du traitement, une échographie réalisée en raison de douleurs persistantes de l’hypochondre droit montrait deux abcès hépatiques, sous-capsulaires, de 60 et 41 mm. Les sites de ces abcès correspondaient à ceux de 2 petites images hypodenses (≤ 10 mm) déjà présentes sur une TDM abdominale réalisée 14 mois plus tôt, immédiatement avant la mise en route du traitement antituberculeux. Une ponction échoguidée ramenait du pus contenant quelques rares BAAR, mais les cultures, répétées, restaient négatives. Les abcès étaient traités par drainage transpariétal.
L’aggravation clinique sous traitement antituberculeux doit d’abord faire évoquer une résistance aux antituberculeux ou une mauvaise observance du traitement. Ces éventualités ont été écartées chez nos patients. La « réponse paradoxale » serait due à une restauration de la réponse de type hypersensibilité retardée et à une majoration de la réponse aux antigènes mycobactériens libérés sous l’effet du traitement. Les cliniciens doivent avoir connaissance de ce phénomène car le traitement antituberculeux ne doit pas être modifié ou interrompu. Sa poursuite permettra d’obtenir finalement la guérison des lésions. Lorsque cette réponse paradoxale entraine des symptômes gênants, une corticothérapie de courte durée peut être utile.

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Hepatologie

PRISE EN CHARGE DES MALADES CO-INFECTES VIH-VHC EN HOPITAL GENERAL : RESULTATS DU TRAITEMENT ANTI-VHC.

2005

Isabelle Rosa, Alice Yap, Valérie Garrait, Isabelle de Lacroix, Brigitte Elharrar, Violaine Ozenne, Gaëlle Pileire, Thierry Lons, Hervé Hagège, Michel Chousterman.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Médecine Interne, CHI de Créteil

Hépatologie –  2005-08-26 – COS –

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Le traitement de l’hépatite C chez les malades co-infectés VIH-VHC est devenu une priorité du fait d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité liée à l’hépatite C chez ces malades. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats du traitement de l’hépatite C chez des malades co-infectés bénéficiant d’une prise en charge pluridisciplinaire par une double équipe d’infectiologues et d’hépatologues, au sein d’une même service, en hôpital général.
Malades et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective conduite d’octobre 2000 à mai 2005. 442 malades étaient suivis pour une infection par le VIH et 73 (16%) étaient co-infectés par le VHC. Parmi ces malades, 60 (82 %) ont eu une « prise en charge hépatologique ». Trente malades n’ont pas été traités (8 refus, 7 contre-indications psychiatriques, 8 absences d’indication hépatique (5 scores F0/F1, 3 PCR C négatives) et 7 contre-indications liées au VIH ou générale). Parmi les 30 malades traités, 23 malades ont achevé leur traitement antiviral C à la fin de l’étude et 7 sont en cours de traitement. Les caractéristiques des malades traités étaient les suivantes: hommes 54 % ; âge 44 ± 8 ans; mode de contamination des deux virus: toxicomanie intraveineuse 68 %, hétérosexuelle 18 % et transfusion 14%. 50 % des malades étaient au stade C selon la classification CDC d’Atlanta (CD4 : 515 ± 239 /mm3; charge virale VIH moyenne: 10 800 copies/ml). Les malades étaient traités par trithérapie dans 20 cas, par bithérapie dans 2 cas et 1 malade n’avait pas de traitement anti-rétroviral. Concernant l’hépatite C, les malades étaient infectés par un génotype 1, 2, 3 et 4 dans respectivement 15, 2, 3 et 3 cas. 64 % des malades avaient une charge virale C > 850 000 UI/ml. Une biopsie hépatique avait été réalisée chez 21 malades sur 23. Selon Metavir, le score moyen d’activité était de 2 et le score de fibrose moyen était de 3. Sept malades (33%) avaient une cirrhose. Les malades ont tous reçus de l’Interféron pegylé en association à la Ribavirine à des doses allant de 800 à 1200 mg par jour. La durée moyenne de traitement était de 7,8 mois.
Résultats : Une réponse virologique prolongée a été observée chez 5/23 (22 %) malades. Le traitement a dû être arrêté en raison d’une non réponse dans 7 cas et de façon prématurée dans 5 cas (4 dépressions ou décompensations d’une psychose et 1 toxidermie). Une anémie avec hémoglobinémie inférieure à 10 g/dl est survenue chez 5 malades et un traitement par érythropoïetine a été instauré chez 4 d’entre eux. Chez un malade, un traitement par facteurs de croissance a été débuté en raison d’une neutropénie <500/mm3. La perte de poids était de 3 ± 2,6 kg en moyenne. Deux malades ont eu une élévation isolée des lactates sans autre signe en faveur d’une cytopathie mitochondriale. Aucune complication liée au VIH n’est survenue en cours de traitement.
Conclusion : Parmi les malades co-infectés par le VIH-VHC suivis dans notre hôpital, 60% des malades ont pu être traités, avec un taux de réponse virologique prolongée de 22%. Vingt pour cent des malades ont arrêté leur traitement pour effet indésirable. Dans notre expérience, une prise en charge pluri-disciplinaire favorise l'accès au traitement de ces malades.

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Hepatologie

Quel pourrait être l’apport de l’élastometrie impulsionnelle en pratique clinique ?

2005

Maryam BETAICH, Valérie LABAT, Barbara DE DIEULEVEUT, Thomas DUBOEUF, Si NAfa SI AHMED et Xavier CAUSSE
Service Hépato-gastroentérologie CHR Orléans la Source

Hépatologie –  2005-06-15 – COS –

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La mesure de l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) pourrait être une alternative non invasive pour estimer la quantité de fibrose hépatique.
Nous présentons les résultats retrospectifs de 18 tests Fibroscan faits le 08 Octobre 2004.
Ces tests ont été réalisés chez : un témoin qui a un bilan hépatique normal, un patient qui a des anomalies minimes du bilan hépatique et chez 16 patients souffrant d’hépatopathies chroniques suivis et traités dans le service depuis plus d’une année.
Lorsque possible, ces mesures de Fibroscan ont été comparées soit à une biopsie hépatique et /ou à un Fibrotest, disponibles dans la durée et datant de moins de 6 mois.
Résultats :

Identité	âge	sexe	diagnostic	Fibroscan	 PBH activité	PBH fibrose	Fibrotest A	Fibrotest F
V. N.	        52	F	   HVC	           36,3	               A2	   F3		
B. F.           53	M	   HVB	           49,6	               A2	  F2-F3	             A0        	  F2
V. T.	        48	M	   HCV	           38,5	               A2	   F4		
D. A.	        55	F	   HVC	            4,4	               A2	   F2		
O. M.	        68	F	   HVC	            6,2                A1	   F2		
K. L.	        61	M	   HVC	            6,6	               A1	   F1	             A3	          F4
M. M.	        53	M	   HCV	            6,9		       A1	   F2
P. R.	        68	M     Hémochromatose	   echec	    modérée	importante		
B. F.	        31	F	  NASH	            5,3				
A. E.	        48	M	   HVC	           12,8	               A1	   F3	           A2-A3	F3-F4
P. M.	        49	M	   HVC              8,5				
T. E.	        55	F	   HAI	            5,7				
S. D.	        42	M	 HVC-HIV	   22,3	               A1	   F3		
B. M.	        56	F	   HVC	            7,3		       A3	   F3
D. D.	        44	M	   HVC	            9,6	               A2	   F4		
V. J.	        40	M	   HVC	            4,7

Conclusion:Nous avons comparé l’apport respectif des examens pour identifier les fibroses minimes F1 (qui ne devraient pas être traîtées), et fibrose sévère F3/F4 (avec indication formelle de traitement et suivi rapproché). Dans 8 cas sur 11, il y avait une concordance. Les discordances concernaient une hépatite alcoolique aigue surrajoutée (DD n° 15), une coinfection (SD n°13)et pour le CAS n°2BF nous évoquons une possible anomalie anatomique chez un sujet bréveligne de petite taille.
La place respective de toutes ces alternatives, en pratique clinique quotidienne reste à déterminer.

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Gastroenterologie

DIARRHEE AIGUË FEBRILE ET SEPTICEMIE A VIBRIO CHOLERAE NON CHOLERIQUE REVELANT UNE CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE

2005

Guy BELLAÏCHE (1), Séverine BERDAH (1), Caroline GARANDEAU (2), Lydia MAISONNEUVE (2), Jeanne BELLOC (1), Jean-Luc SLAMA (1).
Service d’Hépato-Gastroentérologie (1) et de Microbiologie (2). Hôpital Robert Ballanger. 93600 Aulnay-sous-Bois.

Gastroentérologie –  2005-08-26 – PW –

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Les vibrions sont des bactéries à Gram négatif qui sont des hôtes naturels du milieu marin. Parmi ces vibrions, on distingue deux populations pathogènes pour l’homme, la première constituée du vibrion cholérique, appartenant aux sérogroupes O1 et 0139 de l’espèce Vibrio cholerae et à l’origine du choléra et d’une seconde population comprenant les vibrions non cholériques de l’espèce Vibrio cholerae et 11 autres espèces du genre Vibrio, responsables habituellement d’infections sporadiques rarement graves ou de toxi-infections alimentaires (1). Nous rapportons le cas d’une diarrhée aiguë fébrile résolutive avec septicémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 révélant une cholangite sclérosante primitive.
Une femme de 72 ans était hospitalisée en réanimation en décembre 2004 pour un état de mal épileptique avec fièvre à 39°C. Elle avait comme principal antécédent une épilepsie traitée par Dépakine chrono 500 2 comprimés par jour depuis novembre 2003, une angiocholite sur lithiase de la voie biliaire principale traitée par sphinctérotomie endoscopique en septembre 2004. Elle revenait d’Alger où elle avait séjourné pendant 2 mois, 10 jours avant son hospitalisation en réanimation. On notait à l’interrogatoire une diarrhée faite de 4 à 6 selles par jour liquides, non glairo-sanglante ayant duré 4 semaines et ayant cédé 5 jours avant son hospitalisation. L’examen clinique montrait une fièvre isolée et en plateau à 39° C. Les examens biologiques montraient l’absence d’hyperleucocytose et une C-Réactive Protéine à 102 UI/L. Le bilan hépatique montrait une cholestase avec GGT à 50N et PAL à 4N, sans cytolyse associée ni augmentation de la bilirubinémie. L’échographie hépato-biliaire montrait une lithiase vésiculaire non compliquée et l’échoendoscopie ne montrait pas de lithiase résiduelle du cholédoque. L’ECBU était stérile et la radiographie de thorax était normale. Trois hémocultures revenaient positives à Vibrio cholerae non-01/non-0139. La coproculture n’était pas réalisée, la diarrhée étant résolutive au cours de l’hospitalisation. L’apyrexie était rapidement obtenue sous Cefotaxime 3 grammes par jour en IV pendant 14 jours, permettant le retour à domicile de la malade. Les sérologies virales B, C et HIV étaient négatives. Les anticorps anti-nucléaires anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-réticulum endoplasmiques étaient négatifs. Devant la persistance de la cholestase avec PAL à 5 fois le taux normal et GGT à 40N en février 2005, un cathétérisme rétrograde endoscopique était réalisé et montrait un aspect caractéristique en arbre mort de l’arbre biliaire posant le diagnostic de cholangite sclérosante primitive. La ponction biopsie hépatique n’était pas réalisée. Un traitement par ursolvan à la dose de 25 mg/Kg/J permettait la quasi normalisation du bilan biologique hépatique avec PAL à 1,2 N et GGT à 8N en mai 2005.
Il s’agit d’un cas exceptionnel de septicémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 au retour d’Algérie révélant une cholangite sclérosante primitive. Ces souches de vibrions non-cholériques sont rarement isolées chez l’homme en France mais peuvent, comme chez notre patiente, être à l’origine de pathologies sévères. A la différence de Vibrio cholerae où la contamination interhumaine est la plus fréquente, l’homme se contamine exclusivement par la consommation ou la manipulation de produits de la mer, en particulier les coquillages, en France métropolitaine ou après un séjour à l’étranger. Ceci explique l’absence d’épidémie à Vibrio cholerae non-01/non-0139 qui se manifeste le plus souvent sous la forme d’une diarrhée aiguë fébrile rarement sanglante et rapidement résolutive, les infections plus sévères avec septicémies et choc septique parfois létal survenant chez le patient immunodéprimé. Toutes les causes d’immunodépression doivent être recherchées avec attention, en particulier les pathologies hématologiques malignes et le SIDA ou comme chez notre patiente, une hépatopathie chronique. La prévention de ces infections passe donc par une sensibilisation des médecins afin qu’ils informent leurs patients présentant une pathologie prédisposante, en particulier hépatique, du risque représenté par un contact ou la consommation des produits de la mer, en particulier les coquillages.

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Endoscopie

Complications après coagulation au plasma argon en endoscopie : Résultats d’une enquête rétrospective multicentrique.

2005

Arnaud Boruchowicz, Philippe Gower, Hugues Coevoet, Thierry Paupard, Arnaud Dewailly, François Guillemot, Michel Cassagnou, Anne-Bérangère Marks, Christophe Plane, Karine llinares, Claudine Gamblin, Jacky Charneau, Philippe Bulois, Damien Lucidarme, Bernard Filoche (Valenciennes, Dunkerque, Lens, Roubaix, Béthune, Boulogne, Lille, Lomme).

Endoscopie –  2005-06-15 – CO –

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L’électrogoagulation au plasma argon (APC) est utilisée en endoscopie pour le traitement des rectites radiques, des ectasies vasculaires antrales, des angiodysplasies, des ulcères hémorragiques en association avec les techniques d’injection, de l’obstruction des stents, des micropolypes multiples et le traitement des résidus tissulaires après mucosectomie. La complication principale, la perforation, est considérée comme peu fréquente dans la littérature avec 1 perforation observée au cours de 86 séances pour le traitement d’angiodysplasies dans un travail récemment publié (1).

Buts de l’étude : Evaluer, en pratique quotidienne, la fréquence, le traitement et le pronostic des complications perforatives observées après APC.

Méthodes : L’enquête, rétrospective, a été menée en demandant aux gastroentérologues des hôpitaux du Nord Pas de Calais de signaler si ils avaient eu des complications perforatives en utilisant depuis le début de leur expérience le plasma argon. Tous les gastroentérologues pratiquant l’endoscopie dans chaque centre avaient l’expérience de l’APC.

Résultats : Sept / huit centres ayant répondu ont rapporté au moins une complication. Quatre centres avaient réalisé un total d’environ 800 séances (60-300). L’APC avait été introduite dans ces centres entre 1999 (2), 2001 (1) et 2002 (1). Douze complications à type de perforation, d’hémorragie ou de pancréatite aiguë ont été signalées. Au moment de la rédaction du résumé 8 observations détaillées ont été rapportées. Il s’agissait de 6 cas de perforations pour angiodysplasies du colon droit, d’un cas de perforation pour lésion hémorragique colique droite au cours d’une maladie de Crohn et d’un cas de perforation après coagulation d’un polype hémorragique concernant 3 femmes et 5 hommes âgés de 55 à 85 ans. Aucun patient n’était préalablement traité par aspirine, antiinflammatoires ou anticoagulants. Sept patients avaient été préparés par PEG seul et un par PEG associé à un lavement de Normacol. Le diagnostic de perforation était posé de 9 à 60 h après l’examen. En cas d’angiodysplasie, 1 à 10 impacts étaient notés et un contact possible avec la muqueuse était signalé par tous les endoscopistes. La puissance de coagulation était de 40 à 80W et le débit d’argon de 0,6 à 1,2 l /mn. Dans tous les cas une intervention chirurgicale était réalisée (suture sous coelioscopie ou laparotomie, résection colique gauche, hémicolectomie droite). Les suites étaient favorables et la mortalité à J30 nulle.

Conclusions : La coagulation au plasma argon est une technique couramment utilisée en endoscopie par les gastroentérologues hospitaliers. Cette expérience rétrospective de plusieurs centres rappelle que des complications perforatives sont possibles en particulier au cours du traitement des angiodysplasies du colon droit. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer la prévalence des perforations par APC et leurs facteurs favorisants.
(1) Olmos et al, Gastrointestinal Endosc 2004, 60 : 881-6.