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Endoscopie

Tous les polypes colorectaux doivent-ils être analysés ?

2009

Bernard DENIS, Jacques BOTTLAENDER, Anne Marie WEISS, André PETER, Gilles BREYSACHER, Pascale CHIAPPA, Isabelle GENDRE, Philippe PERRIN.Médecine A, Hôpitaux Civils de COLMAR, ADECA Alsace.

Endoscopie –  2009-05-26 – CO –

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L’examen anatomopathologique des polypes colorectaux réséqués par endoscopie représente une charge de travail importante pour les pathologistes ainsi qu’un coût non négligeable. Il n’a d’impact sur la prise en charge que lorsqu’il guide le traitement d’un cancer invasif ou la surveillance coloscopique ultérieure. But : évaluer s’il est possible de ne pas faire l’examen anatomo-pathologique de certains polypes colorectaux sans risque pour le patient.
Méthodes : Evaluation rétrospective de tous les polypes réséqués dans une campagne départementale de dépistage organisé de septembre 2003 à août 2008 et évaluation prospective de tous les polypes réséqués dans une unité hospitalière d’endoscopie de janvier à août 2008.
Résultats : L’étude rétrospective portait sur 4360 polypes, ses résultats figurent dans le tableau. L’étude prospective concernait 355 polypes réséqués lors de 175 coloscopies chez 68 femmes et 107 hommes de 64.8 ans d’âge moyen. Il s’agissait dans 47.4% des cas d’une 1ère coloscopie et dans 46.5% des cas d’une coloscopie de surveillance pour antécédent personnel de cancer colorectal (CCR) ou d’adénome. Des antécédents familiaux de CCR étaient notés dans 13.9% des cas. 263 (74.1%) polypes étaient ≤ 5mm et 54 (15.2%) ≥ 10mm. Il y avait 90 (25.7%) polypes non adénomateux, 76 (21.4%) adénomes avancés et 2 (0.6%) carcinomes invasifs. L’examen anatomopathologique était jugé utile par l’endoscopiste pour 148 polypes (41.1%). Ce taux d’examens utiles variait selon la taille des polypes (26.1% pour les polypes ≤ 5mm, 73.7% pour ceux de 6 à 9mm et 92.5% pour ceux ≥ 10mm)(p<0.001) et selon le contexte (57.1% en cas de 1ère coloscopie, 26.8% en cas de coloscopie itérative, 23.4% en cas d’antécédent personnel de CCR ou d’adénome)(p 5mm doivent être analysés. Au contraire, un grand nombre de polypes ≤ 5 mm peut ne pas être analysé, modulable selon le niveau de risque jugé acceptable. Les polypes ≤ 5mm associés à un CCR ou à un polype ≥ 10mm ou qui surviennent à un très grand âge peuvent ne pas être analysés sans aucun risque pour le patient (15 – 20% des polypes) ; les polypes ≤ 5 mm associés à un (des) polype(s) de 6 à 9 mm avec un risque de surveiller 1 patient sur 175 à 5 ans au lieu de 3 ans (10% des polypes) et les polypes ≤ 5 mm isolés chez des personnes qui doivent de toute façon être surveillées en raison d’antécédent personnel ou familial de CCR ou d’adénome avec un risque de surveiller 1 patient sur 44 à 5 ans au lieu de 3 ans (un tiers des polypes).
Taille des polypes ≤ 5 mm 6 – 9 mm ≥ 10 mm total
Nombre n (%) 2351 (53.9) 630 (14.5) 1379 (31.6) 4360 (100)
Polypes adénomateux n (%) 1361 (66.8) 483 (82.0) 1290 (96.1) 3134 (71.9)
Adénomes avancés n (%) 280 (11.9) 177 (28.1) 1221 (88.5) 1748 (40.1)
Cancers invasifs n (%) 0 (0) 1 (0.2) 69 (5.0) 70 (1.6)

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Gastroenterologie

Adénocarcinome colique et adénopathies envahies : un cancer peut en cacher un autre ! à propos d’un cas de lymphome sous Adalimumab*

2009

Vincent Gilles (1), Faiza Khemissa-Akouz (1), André-Jean Remy (1), Stéphane Ollivier (1), Sofiane Dahmouni(1), Claire Scotto (2), Bernard Heran (1).
(1) Service d’Hépatogastroentérologie et de Cancérologie Digestive
(2) Service de Rhumatologie
Centre Hospitalier de Perpignan

Gastroentérologie –  2009-07-08 – CO –

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Plusieurs désordres lymphoprolifératifs apparus chez les patients traités par immunosuppresseurs ont été ces dernières années sujet à controverse. Nous rapportons le cas ici d’une femme présentant une polyarthrite rhumatoide traitée par méthotrexate et adalimumab et chez qui a été découvert une néoplasie colique et un lymphome lymphocytique.

Une femme née en 1938 était suivie par le service de rhumatologie pour polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis 20 ans traitée par différentes lignées thérapeutiques : sels d’or, salazopyrine, et Methotrextate à la dose de 7,5 mg par semaine introduit en avril 2002. Une corticothérapie était toujours maintenue à doses modulées. En Mars 2005, du fait des persistances des symptômes inflammatoires, la décision était prise de débuter un traitement par anti-TNF alpha de type Adalimumab « Humira » à la dose de 40 mg toutes les 2 semaines. Un très bon contrôle clinique et biologique état alors obtenu.
En 2008, dans le cadre d’une campagne de dépistage par Hemocult II, une coloscopie découvrait une tumeur colique gauche adénocarcinomateuse. La tomodensitométrie ne montrait pas de métastases à distance mais plusieurs adénopathies rétropéritonéales et mésentériques. Une geste chirurgical était alors décidé et une hémicolectomie gauche était réalisée accompagnée de curage pré et interaorticocave. La pièce de résection confirmait la nature adénocarcinomateuse moyennement différenciée de la tumeur de type lieberkuhnien de stade PT3N0M0 (0 ganglion envahi sur 24). En revanche le curage ganglionnaire pré et inter-aorticocave montrait la prolifération d’éléments lymphoïdes de petite taille avec en immunohistochimie une positivité pour le CD 20 et le CD 5 mais une négativité pour CD23, CD 10 et la cycline D1 permettait de diagnostiquer un lymphome lymphocytique B. Si les tests biologiques (hémogramme, tests hépatiques, LDH, béta2 microglobuline, Coombs, sérologie des hépatites et VIH) étaient normaux, la biopsie ostéo-médullaire montrait une infiltration lymphomateuse et le TEP TDM au 18 FDG rapportait une hyperfixation ganglionnaire rétropéritonéale et coeliomésentérique. Le diagnostic de lymphome indolent était retenu ne justifiant qu’une surveillance clinique, biologique et radiologique simple.

Ce cas illustre le problème de relations possibles entre les traitements immunosuppresseurs et l’apparition de lymphomes. Le risque oncogénique de tels traitements a été souligné depuis longtemps mais son importance réelle reste sujette à discussion. Dans notre discussion nous nous attacherons d’abord à analyser la relation entre la polyarthrite et les néoplasies en général et ensuite à discuter de l’influence des traitements immunosuppresseurs et plus particulièrement des anti -TNF alpha sur l’apparition des hémolymphopathies.

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Hepatologie

Une sclérose mésentérique révélant une cholangite sclérosante primitive ?

2009

Audrey Weber, Olivier Duhamel, Stéphanie Faure, Laurent Passebois, Philippe Dambron, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani. Pôle Viscéral, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-04 – PW –

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Mr A. pâtissier de 43 ans, est admis le 9 mars 2009 pour asthénie, douleur abdominale modérée et amaigrissement de 5 kg en 4 mois. Un diagnostic de maladie coeliaque avait été posé à l’âge de 8 ans, et le régime négligé depuis l’adolescence. Cliniquement, poids 41 kg ( poids de forme à 46 kg pour 1.65 m) et diminution du murmure vésiculaire de la base droite. Biologiquement, PAL 11N, GGT 17N, ASAT 6N, ALAT 7N, albuminémie 26g/l, hyperleucocytose neutrophile et thrombocytose 600 000/mm3, CRP 34mg/l , anticorps anti-transglutaminases et anti-endomysium absents ; les examens immunologiques et sérologiques sont sans particularité. En gastroscopie la muqueuse est dépolie et l’histologie en faveur d’une atrophie villositaire subtotale avec lymphocytose intraépithéliale significative. A l’échographie, hépatomégalie homogène avec adénopathies cœliaques et hilaires centimétriques. La tomodensitométrie (TDM) confirme l’épanchement pleural droit avec aspect infiltré du hile hépatique et de la région coeliaque, et distension modérée et diffuse des anses grêles. Un régime sans gluten est suivi scrupuleusement pendant un mois en centre spécialisé. Cependant, l’état général se dégrade et Mr A.. devient ictérique (PAL 20N, GGT 50N, BT 10N, BC 15N). Afin d’éliminer le diagnostic de lymphome T, plusieurs examens sont réalisés (PBF, Echo-endoscopie bilio-pancréatique, gastroscopie, cholangioIRM, et TDM) mais aucun ne permet d’affirmer le diagnostic. Une laparotomie exploratrice montre un grêle fragile sans lésion intraluminale, la racine du mésentère et le hile hépatique sont infiltrés et inflammatoires avec des nodules centimétriques dont l’exérèse laisse sourdre un liquide crayeux. L’histologie montre un tissu conjonctif fibreux contenant des éléments lymphoïdes avec des centres germinatifs au sein d’un tissu adipeux. A ce stade, le diagnostic de sclérose mésentérique est évoqué. Une thoracoscopie élimine le diagnostic de mésothéliome. La cholangiographie perendoscopique montre des images en « arbre mort » évocatrices de cholangite sclérosante. Un traitement par acide ursodéxoxycholique à la dose de 15mg/kg/jour associé à un traitement par corticoides à la dose de 40mg/jour est débuté. L’état général et la biologie hépatique s’améliore progressivement.

( PS : il y a une image scanographique de l’engainement hilaire et coeliaque que nous aimerions joindre)

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Hepatologie

Découverte de la séropositivité B chez un chirurgien après un an de pratique ;une expérience douloureuse et chère !

2009

Olivier.NOUEL(1) ,Claude.BEUSCART(2),Jacques.VAUCEL(3) et Pierre-Henri THOREUX(4) 1.HGE,2.Maladies infectieuses,3.CLIN et 4. DIM)

Hépatologie –  2009-07-08 – CO –

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Le service d’orthopédie du CH de St BRIEUC a une noble action humanitaire au Cambodge .Les chirurgiens se relaient pour opérer dans ce pays et après quelques années ont ramené dans leurs valises (comme un vulgaire présentateur télé) un chirurgien sénior Cambodgien qui a opéré (et beaucoup) pendant un an dans notre établissement ,avec le « statut » de FFI.
Ce chirurgien a été ensuite se perfectionner dans une autres ville ou fut découvert qu’il était AgHBs positif, AgHBe positif avec une charge virale élevée .La DRASS de Caen a prévenu la DRASS de Rennes qui a alerté la DDASS des Côtes d’ARMOR laquelle a prévenu le directeur de l’Hôpital de St BRIEUC .Celui a convoqué le président du CLIN(JV) et une cellule de crise a été constituée 10 mois après le départ du chirurgien .Il s’est avéré que le médecin du travail de l’établissement n’avait pas eu connaissance de l’embauche de ce médecin ,dont le carnet de vaccination était d’ailleurs en règle .
Il a été décidé de reconvoquer tous les patients dont les registres du bloc signalaient que le Chirurgien avait participé activement à l’intervention .La liste des malades a été gérée par le DIM (manuellement).Des courriers types ont été préparés (un pour les enfants,un pour les adultes).584 malades ont été identifiés(329 enfants,255 adultes).Vu les délais seul l’AgHBS a été demandé .
Un numéro vert avec 2 téléphones portables a été ouvert pour un mois ,avec un numéro pour les enfants (5 pédiatres de permanence),un pour les adultes (3 Gastroenterologues et 3 internistes).
Le taux de réponse a été de 73,8% pour les enfants et de 71,3% pour les adultes .Les téléphones ont cessé de sonner au bout d’une semaine .Aucun malade AgHBS+ n’a été découvert .
Le temps dépensé par cet incident pour le personnel du DIM a été de 110 heures(16 jours de travail).
A la suite de cet événement il a été décidé par la CME (dans une indifférence polie)que les praticiens qui ne se soumettraient pas à la visite du travail ne seraient pas payés.
Au cours de la mise à jour des dossiers ,2 praticiens AgHBs+ ont été repérés

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Hepatologie

Localisation exceptionnelle d’un carcinome hépato-cellulaire, révélée par sciatalgie et masse lombaire

2009

Stéphanie Faure, Audrey Weber, Yann Le Bricquir, Mohamed Ramdani, E. Guzman, Olivier Duhamel. Service d’Hépato Gastro Entérologie, Centre Hospitalier, F-34525 BEZIERS

Hépatologie –  2009-06-10 – PW –

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Mr H, 68 ans, est hospitalisé le 12 Mars 2009 pour masse lombaire droite. En 2006, il a eu des chimioembolisations pour carcinome hépato-cellulaire (CHC) multifocal sur une cirrhose alcoolique sevrée (Child A, alphafoetoprotéine (αFP) à 26,9 ng/ml). Les lésions étaient stables à la dernière IRM de 2007.
En octobre 2008, il a une sciatique droite S1, exacerbée depuis février 2009. Cliniquement, une volumineuse tuméfaction lombaire droite, déforme la silhouette. L’ αFP est élevée à 560 ng/ml. Un scanner en mars 2009 confirme les mêmes lésions connues de CHC multifocal, et une volumineuse lésion lombaire de 20 cm qui envahit les tissus mous aggravée par une lyse de l’aile iliaque.
Une ponction-biopsie au lit du malade permet de conclure à une morphologie et un phénotype compatibles avec la localisation sous-cutanée d’un CHC moyennement différencié.
Une radiothérapie antalgique est délivrée en 10 fractions de 3 grays est délivrée avec un bénéfice significatif mais sans diminution de taille de la masse. Une chimiothérapie orale par Sorafénib (Nexavar©), 800 par jour, a été débutée et la tolérance clinique est bonne. Le 30 avril 2009, l’ αFP a diminué à 465 ng/ml.
A propos de cette observation nous évoquons les localisations rares des métastases du CHC.

(là aussi nous voudrions rajouter une photo et une image de scanner.)

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Hepatologie

Impact de l’éducation thérapeutique chez les malades traités pour une hépatite C chronique

2009

(1) C Renou, (2) P Lahmek, (3) A Pariente, (4) J Denis, (5) JF Cadranel, (6) Y Giraud (1), RM Régine (1), T Morin, (7) R Faroux, (8) B Nalet, (9) C Wartelle

CH Hyères (1), CH Le-Raincy-Montfermeil (2), CH Pau (3), CH Sud Francilien (4), CH Creil (5), CH Tarbes (6), CH de la Roche sur Yon (7), CH Montélimar (8), CH Aix-en-Provence (9)

Hépatologie –  2009-06-14 – CO –

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Le rôle de l’adhésion au traitement sur la réponse virologique soutenue (RVS) a été rapporté dans plusieurs études. Toutefois, l’efficacité de l’éducation thérapeutique n’est pas certaine et pourrait être corrélée à la durée du traitement antiviral.
But : comparer 2 cohortes observationnelles prospectives de malades traités pour une hépatite C chronique : la première multicentrique sans programme éducatif associé (groupe 1), la seconde monocentrique avec éducation thérapeutique (groupe 2).
Méthode : les malades naïfs des 2 cohortes étaient traités par l’association interféron pégylé-ribavirine (AMM). Les malades du groupe 2 bénéficiaient d’une évaluation psychologique pré-thérapeutique et d’un suivi mensuel par une infirmière d’éducation et un médecin spécialisé. L’impact de l’éducation thérapeutique était étudié à l’aide d’un modèle multivarié ajusté sur les facteurs de réponse thérapeutique connus (âge, sexe, génotype, charge virale, fibrose).
Résultats : les 326 malades du groupe 1 étaient similaires aux 98 malades du groupe 2 (p=NS) pour l’âge, le sex-ratio, l’IMC, la consommation d’alcool, la répartition des génotypes (2, 3 vs 1, 4, 5), la charge virale, les lésions histologiques (F0F1F2 vs F3F4) et le taux de cirrhoses. Le taux de réponse virologique en fin de traitement était de 68,1% dans le groupe 1 et de 81,6% dans le groupe 2 (p=0,009) et le taux de RVS était de 53,3% vs 71,4% (p=0,001). Après stratification par génotype, le taux de RVS était supérieur dans le groupe 2 pour les génotypes 1, 4, 5 (41,3% vs 66,7%, p=0,001) alors qu’il était comparable dans les 2 groupes pour les génotypes 2, 3 (69,2% vs 78%, p=0,268). La différence des taux de rechute était à la limite de la significativité pour les génotypes 1, 4, 5 (25% vs 11,6%, p=0,06) et non significative pour les génotypes 2, 3. Le taux d’arrêt prématuré du traitement était de 29,9% dans le groupe 1 et de 17,8% dans le groupe 2 (p=0,02). Le taux d’arrêt pour effets indésirables était identique dans les 2 groupes (13% vs 12,2%, p=NS) alors que le taux d’arrêt pour inefficacité thérapeutique était supérieur dans le groupe 1 (16,9% vs 5,6%, p=0,02). En analyse multivariée, les facteurs associés à la RVS étaient l’âge inférieur à 40 ans (p=0,02 ; OR=1,9), le génotype 2 ou 3 (p=0,004 ; OR=2,2), une fibrose inférieure à 2 (p=0,001 ; OR=2,6) et l’éducation thérapeutique (p=0,003 ; OR=2,7).
Conclusion : l’éducation thérapeutique est associée à une augmentation de la RVS des malades porteurs d’un génotype 1, 4, ou 5 (et non d’un génotype 2 ou 3). Un défaut non reconnu de l’observance pourrait expliquer un taux plus élevé d’arrêt prématuré de traitement pour non réponse virologique chez les malades non éduqués.

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Endoscopie

Efficacité, complications et suivi à long terme de 234 mucosectomies coliques réalisées dans un centre hospitalier général

2009

C. Barrault, D. Gillot, B. Pellat, I. Rosa, A. Chryssostalis, T. Lons, AC. Lesage, M. Chousterman, I. Abd Alsamad, H. Hagège. Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Endoscopie –  2009-06-15 – CO –

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Introduction. La mucosectomie permet l’exérèse de polypes coliques sessiles de grande taille, mais comporte un risque de complications non négligeable. Cette étude avait pour but d’évaluer la faisabilité et la morbi-mortalité de cette technique ainsi que les résultats à long terme chez des patients suivis dans un centre hospitalier général.
Patients et Méthodes. Entre avril 2001 et octobre 2007, 234 polypes ont été traités par mucosectomie au cours de 158 coloscopies chez 132 patients (hommes : 63%) d’âge médian 64 ans. Cette étude décrit les modalités, les échecs, les complications de la mucosectomie ainsi que les caractéristiques des polypes retirés et le suivi des patients.
Résultats. La coloscopie était réalisée pour un dépistage dans 40 cas (25%), une surveillance dans 89 cas (56%) ou pour l’exérèse par mucosectomie d’un polype dépisté lors d’une précédente coloscopie dans 14 cas (9%). Soixante polypes (26%) avaient une taille inférieure à 10 millimètres et 157 (67%) une taille supérieure ou égale à 10 millimètres avec un maximum de 50 millimètres. Une coloration à l’indigo carmin était réalisée dans 18 cas (8%) et un tatouage dans 18 cas (8%). Le décollement était considéré comme difficile dans 38 cas (16%), menant dans 21 cas (9%) à un échec de l’exérèse. Parmi les 213 succès, l’exérèse semblait complète dans 189 cas (81%). La seule complication perendoscopique constatée était une hémorragie dans 4 cas, contrôlée par pose de clips. Au décours du geste on observait peu de complications (4% des coloscopies): 3 cas de fièvre, 3 cas de pneumopathie d’inhalation et 1 cas de rectorragies. Il n’a été observé aucun syndrome post-mucosectomie et aucune perforation. Aucune complication n’a nécessité un geste chirurgical et aucun patient n’est décédé. La majorité des polypes était des adénomes (195 cas, 81%), en dysplasie de haut grade dans 64 cas (27 %) et il s’agissait d’un adénocarcinome invasif dans 5 cas. L’exérèse était considérée comme complète dans 93 cas (44% des 213 polypes retirés), incomplète dans 16 cas (7,5%), non évaluable dans 86 cas (40%). Une coloscopie de contrôle était réalisée dans 93 cas (59%), dans un délai médian de 5 mois. Les 21 échecs de mucosectomie étaient toujours dus à des difficultés lors du décollement. Ces polypes n’avaient pas de localisation préférentielle, leur taille médiane était de 10 millimètres (6 à 50) et ils correspondaient dans 13 cas à des adénomes dont 4 en dysplasie de haut grade et dans 1 cas à un adénocarcinome. Quatre de ces polypes étaient tatoués pour repérage ultérieur. Dans 10 cas ils ont été retirés chirurgicalement.
Conclusion. Cette étude confirme qu’en routine la mucosectomie permet l’exérèse de polypes sessiles, même de grande taille sans risque d’hémorragie non contrôlée ou de perforation et avec moins de 10% d’échec. Néanmoins, l’exérèse est incomplète ou non évaluable dans près de la moitié des cas, imposant en cas de dysplasie sévère une endoscopie de contrôle qui doit peut-être être réalisée dans un délai raccourci par rapport aux recommandations actuelles.

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Gastroenterologie

ascite infectée, dénutrition sévère et occlusion du grêle : comment évoquer la péritonite sclérosante encapsulante quand on n’est pas néphrologue ?

2009

JP Dupuychaffray(1), MP Liebaert(1), M Pujo(2), E Landragin(3), J Cancel(4). services d’Hépato-gastroentérologie(1),néphrologie(2),radiologie(3),chirurgie viscérale(4) CH ANGOULEME

Gastroentérologie –  2009-06-15 – PW –

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Un homme de 72 ans était hospitalisé en octobre 06 pour fièvre, anorexie, douleurs abdominales, vomissements et ralentissement du transit. Les antécédents se limitaient à une maladie de Wegener connue depuis 6 ans, avec une atteinte rénale de type glomérulonéphrite extracapillaire traitée par dialyse péritonéale de juillet 03 à janvier 06, et depuis par hémodialyse classique. le traitement comprenait cortancyl 15 mg et eucalcic.
l’examen clinique montrait un abdomen tendu avec matité déclive ; l’échographie confirmait une ascite dont la ponction ramenait 4l d’un liquide trouble, riche en protides: 35g, infecté par un enterococcus faecalis. le bilan biologique donnait : 10200 leucocytes, 89% neutrophiles, TP 83%, CRP 246 mg, bilan hépatique normal, urée 1,08g, créatinine 64 mg.
La tomodensitométrie montrait l’absence d’anomalie hépatique, sus-hépatique, portale ou splénique ; et la présence d’une ascite inhabituelle de distribution périphérique et des anses intestinales agglutinées au centre de l’abdomen.
Une coelioscopie exploratrice était pratiquée à J12, montrant une cavité abdominale totalement engluée dans un tissu gélatineux prenant un aspect de fausses membranes en toile d’araignée bloquant l’ensemble des viscères. les biopsies péritonéales retrouvaient des remaniements fibro-inflammatoires sans critères de malignité ; le liquide d’ascite analysé était inflammatoire avec présence de neutrophiles.
L’ensemble des données plaidait pour le diagnostic de péritonite sclérosante dans sa forme encapsulante. Le traitement associait celui de l’infection du liquide, la poursuite d’une faible posologie de cortancyl, et l’introduction de Tamoxifène 10mg/j.
l’évolution était marquée par l’installation d’une dénutrition sévère, malgré les mesures de nutrition mises en place, compliquée à six semaines d’un état de choc septique sur une volumineuse collection du flanc gauche, dans un contexte d’occlusion du grêle, entrainant le décès du patient.
La SEP, sclerosing encapsulating peritonitis, est une pathologie rare de diagnostic difficile car de présentation digestive survenant de façon différée alors que le facteur iatrogène a disparu depuis plusieurs mois. L’augmentation du nombre de patients traités par dialyse péritonéale prolongée explique vraisemblablement l’augmentation de l’incidence de cette pathologie dans les séries les plus récentes. Un diagnostic précoce a un impact majeur sur la prise en charge thérapeutique avant que ne survienne le stade de péritonite encapsulante, le gastroentérologue doit y penser devant une ascite de présentation inhabituelle dans un contexte néphrologique.

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Gastroenterologie

Quand ça saigne dans le grêle et le foie, c’est urgent!

2009

Agnès Pélaquier, Bernard Nalet, Jean-Louis Bonis, Henri Osman, Jean-Luc Landais, Bernard Duvert (CH Montélimar)

Gastroentérologie –  2009-06-16 – CO –

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Mr D., 53 ans, est hospitalisé en urgence pour rectorragies sous aspirine faible dose, ayant débuté cinq jours auparavant. Il a plusieurs co-morbidités : infarctus du myocarde à l’âge de 42 ans, diabète insulino-requérant suite à une spléno-pancréatectomie pour pancréatite chronique calcifiante (éthylique) après échec d’une lithotritie pour lithiase du Wirsung avec sténose canalaire et thrombose de la veine splénique, tabagisme actif sevré.
A l’interrogatoire, il n’y a pas de prise d’AINS, mais une asthénie depuis deux mois sans douleur abdominale ni modification du transit, il n’y a pas d’antécédent de néoplasie colique dans la famille. Son traitement comporte outre l’aspirine, une statine et un B-bloquant.
A l’examen clinique d’entrée, il existe une hépatomégalie isolée, l’hémodynamique est stable.
Le taux d’hémoglobine est à 6,6 g/dl (normocytaire), il y a une thrombopénie à
115 G/L et une cholestase (GGT 3N ;PAL 1,5 N). Il est transfusé.
Il n’y a pas de lésion susceptible d’avoir saigné à la gastroscopie ni à l’iléo-coloscopie.
Le lendemain de la coloscopie surviennent des rectorragies massives avec instabilité hémodynamique et malaise. Sur le scanner abdominal injecté en urgence, la dernière anse iléale épaissie est à l’origine d’un saignement actif, de nombreux nodules hépatiques prennent fortement le contraste, signe d’une hémorragie active.
Lors de la laparotomie, il y a une lésion hémorragique de la dernière anse iléale à dix centimètres de la valvule et un foie d’allure secondaire que le chirurgien compare curieusement à une « éponge ». Il fait une colectomie droite avec anastomose iléo-transverse.
Dans l’attente des résultats histologiques, au vu du scanner que nous vous montrons et devant les antécédents de ce patient, quels diagnostics suggérez vous ? Pièces jointes.

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Endoscopie

PLACE DES PROTHESES METALLIQUES AUTO-EXPANSIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES PAR RUPTURE DE VARICES OESOPHAGIENNES.

2009

Rym Ennaifer, Sandrine Beaulieu, Lydie Costentin, René-Louis Vitte. Service de Gastroentérologie, CHI Poissy St Germain.

Endoscopie –  2009-06-17 – CO –

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Introduction : La mortalité des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes est passée de 42% en 1980 à 14% en 2000. Ces progrès tiennent en grande partie à l’optimisation des traitements pharmacologiques et endoscopiques. Cependant, 5 à 10% des hémorragies demeurent réfractaires à ces thérapeutiques, nécessitant souvent la mise en place d’une sonde de tamponnement, geste non dénué de morbidité, en attente d’un traitement plus radical. Récemment, il a été rapporté que les prothèses métalliques auto-expansives pouvaient être une alternative efficace au contrôle des hémorragies réfractaires.
But : Evaluer l’efficacité et l’innocuité des prothèses métalliques auto-expansives dans la prise en charge des hémorragies digestives réfractaires.
Patients et méthodes : Nous avons mis en place, sous contrôle endoscopique, une prothèse métallique auto-expansive type « SX-ELLA Danis » chez 3 patients. L’hémorragie était active dans tous les cas, compliquée d’un état de choc hémorragique pour 2 patients. La prothèse avait été indiquée devant la persistance ou la reprise précoce de l’hémorragie malgré le traitement vaso-actif et la ligature élastique, et dans 1 cas après échec de mise en place de la sonde de tamponnement.
Résultats : Le déploiement de la prothèse a été réalisé sans difficultés dans tous les cas. L’hémostase immédiate a été obtenue pour tous les patients. Une récidive sans retentissement hémodynamique a été observée au 4ème jour dans 1 cas. Pour un patient, la prothèse a migré en intra-gastrique au 3ème jour, sans récidive hémorragique. La prothèse était laissée en place en moyenne 7 jours et l’extraction réalisée sous contrôle endoscopique sans incidents. Une ulcération superficielle de l’œsophage moyen a été notée dans un cas où la prothèse avait été gardée 12 jours. Un traitement complémentaire par TIPS a été indiqué dans 2 cas. Aucun patient n’est décédé.
Conclusion : Les prothèses métalliques auto-expansives type « SX-ELLA Danis » pourraient constituer une thérapeutique de sauvetage efficace dans les hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes réfractaires au traitement médical et endoscopique tout en évitant les inconvénients de la sonde de tamponnement.