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Hepatologie

Virus de l’hépatite E (VHE) et maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) : une étude prospective multicentrique chez 494 patients

2018

C. Renou, S. Nahon, F. Heluwaert, G. Macaigne, M. Amil, S. Talon, E. Khaldoun, C. Charpignon, T. Paupard, M. Stetiu, M.P. Ripault, A. Yamaga, C. Ehrhard, F. Audemar, M. Ortiz, D. Zanditenas, F. Skinazi, A.M. Roque-Afonso

Hépatologie –  2018-05-11 – CO –

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La majorité des infections par le VHE sont aiguës et asymptomatiques mais peuvent évoluer vers la chronicité chez des patients sous immuno-modulateurs. Ces derniers modifient la réponse immunitaire et augmentent ainsi le risque d’infections. Le VHE n’est pas recherché chez les patients porteurs d’une MICI du fait d’une méconnaissance de la prévalence et de l’incidence de l’hépatite E aiguë et chronique. D’autre part, les élévations des enzymes hépatiques sont fréquentes au cours des MICI et, en cas d’étiologie indéterminée, pourraient être expliquées par une infection méconnue par le VHE.

Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence de l’infection aiguë et chronique par le VHE, et de rechercher un lien entre infection par le VHE et élévations inexpliquées des enzymes hépatiques chez les patients porteurs d’une MICI.

Patients et méthodes : les patients hospitalisés pour perfusion d’anti-TNF alpha, de vedolizumab ou d’ustekinumab dans le cadre d’une MICI étaient inclus consécutivement et prospectivement dans 16 centres entre octobre 2017 et janvier 2018. Le jour de l’inclusion, les patients complétaient un questionnaire sur les facteurs de risque d’infection par le VHE et avaient un prélèvement sanguin pour la réalisation d’un bilan avec biologie hépatique, de la sérologie et de l’ARN du VHE. Les prélèvements sanguins étaient centralisés et techniqués dans un laboratoire référent.

Résultats: 494 patients d’âge moyen 32,7 ans étaient inclus (homme = 50,8%). 328 patients avaient une maladie de Crohn et 166 une recto-colite hémorragique (RCH). Les patients recevaient de l’infliximab dans 86,4% des cas, du vedolizumad dans 12,6% des cas et de l’ustekinumab dans 1% des cas. La durée moyenne du traitement prescrit en ambulatoire était de 0,6 ans alors que la durée totale des traitements immuno-modulaleurs était de 8,5 ans depuis le diagnostic de MICI. 22,1% des patients avaient des manifestations extra-intestinales et 36% des manifestations périnéales. La séro-prévalence des IgG anti-VHE était de 14% (69/425 patients). La séro-prévalence des IgM anti-VHE était de 0,8% (3/491 patients) avec un index inférieur à 2 dans les 3 cas et des IgG anti-VHE négatives dans 2 cas. La virémie VHE du VHE était négative dans tous les cas (0/494). 39/450 patients (8%) avaient une perturbation des enzymes hépatiques, inexpliquée dans 22/39 cas. Une analyse uni et multivariée entre facteurs de risque de contamination par le VHE et positivité des IgG anti-VHE sera présentée au congrès.

Conclusion : 1/ la séro-prévalence des IgG anti-VHE des patients porteurs d’une MICI et traités par immuno-modulateurs est faible (14%) 2/ les perturbations des enzymes hépatiques chez ces patients ne sont pas expliquées par une infection aiguë ou chronique par le VHE.

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Gastroenterologie

SANGHRIA à Perpignan : comment expliquer autant d’inclusions ?

2018

AJ REMY, L LE CLOAREC, MC ORTIZ, A SAEZ, C AMOUROUX, M KOUAOUCI, F KHEMISSA.
Service d’Hépato-Gastroentérologie et de Cancérologie Digestive, Centre Hospitalier de Perpignan

Gastroentérologie –  2018-04-13 – CO –

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Introduction : Dans l’observatoire SANGHRIA sur les hémorragies digestives hautes initié par l’ANGH en novembre 2017, l’équipe du Centre Hospitalier de Perpignan arrive très largement en tête du nombre d’inclusions : 205 inclusions à perpignan au 10 avril 2018 soit près de 16% du total des inclusions. Les centres inclueurs suivants (Valenciennes, La Roche sur Yon, Melun ou Marne la Vallée) ont inclus moins de 100 patients chacun. La moyenne d’inclusions dans notre centre est proche de 1,5 par jour avec un pic à 6 inclusions en 24h! Les hémorragies digestives reçues dans notre centre comprennent tous types d’étiologies : hypertension portale, ulcères gastroduodénaux, oesophagites, cancers, etc… Objectif : expliquer pourquoi il y a autant d’inclusions dans SANGHRIA à Perpignan. Résultats : les explications possibles peuvent être liées 1/ à l’organisation médicale 2/ aux caractéristiques de la population du bassin de santé 3/ aux habitudes locales de prescription : 1/ Pour l’organisation médicale, notre établissement est le seul établissement public somatique du département des Pyrénées-Orientales avec plus de 1000 hospitalisations par jour et plus 1200 consultants par jour. Il y a absence et/ou abandon du secteur libéral dans la prise en charge des hémorragies digestives : 21% des malades inclus sont passés auparavant par un service privé d’urgences sans voir de gastroentérologue. C’est donc le seul centre d’accueil des hémorragies digestives du bassin de santé. La comparaison 2005-2017 demandée au DIM montrait une augmentation des passages au SAU de 31% mais avec une augmentation des séjours pour hémorragies digestives hautes de 141%, ce qui correspond à une augmentation de nombre de séjours de 296 à 713. Par ailleurs, l’équipe médicale du service d’hépato-gastroentérologie assurant l’astreinte opérationnelle comprend 6 praticiens hospitaliers et une assistante spécialiste. L’investigateur principal du centre est très investi dans SANGHRIA mais ceci n’est pas exclusif de Perpignan. 2/ dans les caractéristiques de la population, le Centre Hospitalier de Perpignan dessert un bassin départemental de 482 131 habitants (données INSEE au 1er janvier 2018) concentrés sur la ville de Perpignan (120 605 habitants) et son agglomération (264 105 habitants). Ceci représente 18,3% de l’ancienne région Languedoc-Roussillon (devenue l’est de l’Occitanie) dont notre département fait partie. La population est plus âgée de 3% par rapport à la moyenne nationale et régionale. Le % des plus de 60 ans est de 32% dans les Pyrénées-Orientales contre 28,5% en Occitanie et 25,6% en France tandis que le % des plus de 75 ans est de 12% dans le département, de 10,5 en Occitanie et de 9,15% en France. La précarité est importante avec un revenu moyen par foyer de 21392 € (régional 23560 €, national 26163 €). La consommation d’alcool et de tabac est supérieure dans le Languedoc-Roussillon. Il y a 16,6% de buveurs réguliers, soit +5,6% par rapport à la moyenne nationale et 35% de fumeurs réguliers soit +6% par rapport à moyenne nationale. 3/ les habitudes de prescription locales, obtenues par convention avec la CPAM montrent une consommation d’anti-agrégants plaquettaires, de NACO et d’AVK supérieure de 2 à 3% par rapport au reste de la région mais la consommation globale d’IPP est également supérieure de 3% ; la fréquence de la co-prescription est similaire à la moyenne régionale, ente 45 et 51% selon les classes (tableau joint). La consommation d’AINS était identique, y compris en coprescription avec IPP. Discussion : Les hypothèses que nous pouvions faire étaient que les messages passés lors des EPU par les cardiologues et les neurologues étaient la faible fréquence des AVC hémorragiques par rapport aux AVC ischémiques et que par conséquent la prescription en prévention primaire des anticoagulants, NACO compris devait être large. Et à l’inverse, les recommandations fortes de la CPAM contre la prescription des IPP au long cours, poste important de dépenses, aurait été très suivie mais cela ne s’applique aux patients ayant une co-prescription de médicaments modifiant la coagulation. Nous pouvons essayer d’expliquer comme suit l’augmentation de 141% : 1/ augmentation d’activité du Centre Hospitalier pour 31%, augmentation de prescription des NACO, autres anticoagulants et antiagrégants 3%, diminution de prescription des IPP non constatée, diminution de l’activité libérale d’urgence 21%, autres causes, notamment populationnelles ou toxiques 81% ? Conclusion : Le Centre Hospitalier de Perpignan est-il un cas à part vraiment ou des spécificités locales peuvent-elles tout expliquer ? Ces premières données expliquent en partie ces différences mais l’analyse comparative de nos malades par rapport à l’ensemble des malades inclus dans SANGHRIA permettra peut-être de mettre en évidence des différences plus importantes sur l’âge, le sexe ratio, les consommations médicamenteuses, les étiologies, le % de malades cirrhotiques, la durée d’hospitalisation ou la mortalité.

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Endoscopie

Complications de l’encollage de varices cardiotubérositaires.

2018

Gabriel Marcellier (1), Marc Prieto (1), Jacquot Rakotobe (2), Morad Kabbej (3), Marie Trompette (4), Christophe Locher (1). (1) Hépatogastroentérologie, Meaux (2) Radiologie, Meaux (3) Chirurgie digestive, Meaux (4) Hépatogastroentérologie, Marne La Vallée

Endoscopie –  2018-05-13 – CC –

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Un patient de 59 ans est adressé par le SAMU aux urgences le 10 janvier 2018 pour hématémèse et méléna avec déglobulisation. On note dans ses antécédents une cirrhose d’origine alcoolique Child A non sevrée avec encollage de VCT en 2016 (pas de récidive en Janvier 2017) sous B Bloquants, une pancréatite chronique alcoolique, un DNID sous metformine, une HTA sous Coversyl, une hypercholestérolémie sous Atorvastatine et un ulcère gastrique hémorragique en Novembre 2017.
En Unité de Soins continus sous IPP et sandostatine IVSE: Hémodynamique stable, Hb= 8 g/l, Plaquettes= 108000, TP= 74%
FOGD après 2 CG : probable varice sous cardiale avec volumineux caillot adhérent.
Transfert pour encollage le 11/01/2018. On retrouve cette varice non bleutée souple avec stigmate de saignement récent. 2 injections avec introduction de 4 cc d’Histoacryl.
Suites immédiates : douleurs abdominales calmées par les antalgiques de palier II et III

Une fibroscopie de contrôle est réalisée le 24/01/2018 retrouve la présence de colle dans la grosse tubérosité avec ulcération gastrique [Image 1] Un scanner TAP injecté montre une nécrose de la paroi gastrique avec fistule et des bulle d’air dans la rate
ainsi qu’une réaction pleurale gauche [Image 2]

L’évolution clinique et morphologique du patient sera présentée lors du congrès ainsi qu’une revue bibliographique sur les complications liées l’encollage des varices cardiotubérositaires.

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Hepatologie

Hôpital 0 hépatites: c’est possible!

2018

Laetitia SALABERT, Hakim BOUCHKIRA, Jérémy HERVET, Arnaud HAPPIETTE, Laura LE CLOAREC, Hugues WENGER, André-Jean REMY.Equipe Mobile Hépatites, Centre Hospitalier de Perpignan.

Hépatologie –  2018-04-19 – CO –

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Introduction :
D’après les dernières estimations disponibles, 74000 patients ayant une hépatite chronique C sont non dépistés ou non suivis en France. La question à résoudre est comment trouver ces patients manquants. Depuis sa création en juillet 2013, l’Equipe Mobile Hépatites a pris en charge 504 patients ayant une hépatite C, dont 83% d’usagers ou d’ex-usagers de drogue. Nous avons fait le constat au quotidien que de très nombreux « nouveaux » patients avaient déjà été hospitalisés plusieurs fois dans notre établissement, particulièrement aux Urgences, mais jamais pour l’hépatite C. Sur les 6 premiers mois de 2017, cela représentait 81% des patients nouvellement pris en charge. Dans la macrocible d’entrée réalisée par l’infirmi(è)re accueillant le patient, il était noté avec constance un antécédent d’hépatite C au même titre qu’une appendicectomie ou une fracture du tibia. Certains usagers de drogue étaient venus jusqu’à 12 fois dans l’année écoulée ! Aucune orientation spécialisée ne leur était proposée une fois la pathologie initiale résolue.
Objectif : identifier les patients ayant une hépatite C connue et hospitalisés dans un service du Centre Hospitalier.
Méthodologie :
une infirmière dédiée hépatites a effectué des séances d’une heure de formation pôle par pôle en commençant par l’encadrement infirmier, puis unité par unité à l’occasion des relèves. Elle expliquait les modes de transmission des hépatites, les facteurs de risque, la prise en charge actuelle, notamment sur le traitement pour tous et l’efficacité des AAD. Un flyer d’information et une affiche rappelant les coordonnées de l’infirmière dédiée hépatites étaient laissés en salle de soins. Les infirmières étaient invitées à appeler un numéro dédié dès qu’un patient connu hépatite B ou C entrait dans le service. Résultats : l’infirmière hépatites a réalisé en 7 mois des séances de formation dans 15 unités différentes rassemblant au total 85 infirmi(e)res. Elle a reçu ensuite 28 appels portant sur 88 patients avec une hépatite C connue ; 27 patients étaient usagers ou ex-usagers de drogue ; 15 patients avaient une charge virale négative (54%), spontanément ou après traitement : 13 patients avaient une charge virale positive, dont 7 ont commencé un traitement dans les 3 mois suivant la prise en charge. Tous les patients ayant ou ayant eu un usage de drogue ont bénéficié d’une séance d’éducation à la réduction des risques. Nous avons observé une montée en charge des appels au fur et à mesure du nombre de formations effectuées. Des résultats plus détaillés seront présentés lors du congrès.
Conclusions :
la formation de relais infirmiers au sein des différentes unités d’un centre hospitalier est facile à mettre en place et utile pour orienter dans un circuit spécialisé des patients VHC non pris en charge auparavant. Cette expérience est transposable à d’autres centres hospitaliers et permet de créer une dynamique 0 hépatites à l’ensemble de l’établissement.

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Vie Professionnelle

L’endoscopie digestive sous AG dans les centres hospitaliers généraux (CHG) en 2018 : Etude descriptive de pratique ANGH dans 84 CHG.

2018

Gilles Macaigne (1), Jean Pierre Arpurt (2), René Louis Vitte (3), Bruno Lesgourgues (4).
(1) Marne la Vallée, (2) Avignon, (3) Poissy sur Seine, (4) Montfermeil.

Vie Professionnelle –  2018-05-03 – CO –

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Introduction – Objectifs
Les modalités d’organisation de l’endoscopie digestive sous AG (EDAG) dans nos CHG paraissent très hétérogènes. Cette activité peut être localisée dans une unité dédiée d’endoscopie digestive, dans un bloc opératoire central ou dans un bloc ambulatoire polyvalent. Les résultats et interprétations de cette enquête «minute » ont pour objectifs d’effectuer un état des lieux des pratiques de l’EDAG dans nos CHG et pour chacun d’entre nous, d’apporter des éléments concrets dans les discussions menées avec nos administrations.
Malades et Méthodes
Un formulaire en ligne a été adressé à 298 services d’Hépato-Gastro-Entérologie ou à orientation gastroentérologique de centres ANGH. Deux relances ont été effectuées en l’absence de réponse. Le questionnaire permettait d’évaluer le volume annuel d’endoscopies digestives sous AG et la nature des endoscopies interventionnelles réalisées, les modalités d’organisation et d’encadrement des unités d’endoscopies digestives, le degré de satisfaction des praticiens en fonction de l’organisation en place.
Résultats
Les données concernant 84 centres (28%) ont été recueillies et analysées. Les centres étaient répartis en fonction du nombre annuel d’endoscopies réalisées sous AG : Moins de 1000 : 13 (15%) ; Entre 1000 et 2000 : 25 (30%) ; Entre 2000 et 3000 : 28 (33%) ; Plus de 3000 : 18 (22%). 61 centres (73%) ont une activité d’endoscopie digestive interventionnelle : CPRE dans 46 centres (55%), dilatation et pose d’endoprothèses dans 60 centres (71%), dissection sous muqueuse dans 12 centres (14%) et écho-endoscopies avec ponction-biopsie dans 37 centres (44%).
Les endoscopies sous AG sont réalisées au bloc opératoire central dans 52 centres (62%), dont 39 (75%) dans une salle dédiée, dans un bloc endoscopique dédié dans 29 centres (34%), dont 18 (62%) attaché au bloc central et dans un bloc ambulatoire polyvalent dans 3 centres (4%). L’EDAG est significativement plus souvent organisée au bloc opératoire central dans les centres ayant une plus faible activité ( 3000 endos sous AG / an), respectivement 92% et 50% (p < 0,05).
En cas d’activité au bloc opératoire, la gestion des programmes est assurée en totalité par l’équipe d’endoscopie dans 62% des cas, « l’aide endoscopiste » et la gestion des endoscopes étant assurées par l’équipe d’endoscopie (IDE, AS) dans respectivement 63% et 82% des cas.
Bien que 52% des gastro-entérologues ayant leur activité d’EDAG au bloc opératoire estiment que le bloc opératoire central n’est pas adapté à l’EDAG, les taux de satisfaction de l’activité endoscopique sous AG n’étaient pas différents entre le bloc opératoire central et le bloc endoscopique dédié.
Une pression administrative quant à l’activité des endos sous AG est notée dans respectivement 31% et 40% des centres avec activité au bloc d’endoscopies et au bloc opératoire (NS). Le coût de l’activité n’est connu que d’une minorité des gastro-entérologues.
Conclusion
Dans la majorité des centres ANGH ayant participé, l’activité d’EDAG est organisée au bloc opératoire central (62%) avec un taux de satisfaction identique à celui des centres faisant les endos sous AG dans un bloc d’endoscopie ou dans un bloc ambulatoire polyvalent. La gestion de cette activité est assurée dans plus de 60% des cas par les équipes d’endoscopie elles mêmes. Malgré une pression administrative ressentie dans plus d’un tiers des centres, seule une minorité d’entre nous connaît les coût d’activité de l’EDAG, très variables d’un centre à l’autre.

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