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Gastroenterologie

Évolution des circonstances diagnostiques des maladies inflammatoires du tube digestif avec le temps :cohorte prospective multicentrique de 926 patients

2016

T. Ramtohul (1) ; V. Abitbol (2) ; T. Paupard (3) ; M. Belhassan (1) ; E. Clair (1) ; S. Nahon (1)
(1) Montfermeil; (2) Paris; (3) Dunkerque

Gastroentérologie –  2016-04-19 – CO –

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Introduction
Déterminer si les caractéristiques épidémiologiques et les circonstances diagnostiques des
maladies inflammatoires de l’intestin et du colon (MICI) ont évolué avec le temps.
Patients et Méthodes
Les données socio-démographiques (âge, sexe, pays d’origine défini comme le pays de
naissance des parents du cas index, tabagisme) et les caractéristiques de la MICI (phénotype,
localisation, symptômes révélateurs, premier examen évoquant le diagnostic) des patients
suivis dans trois centres hospitaliers français (GHI le Raincy Montfermeil, CHU Cochin, Hôpital
de Dunkerke) ont été collectées prospectivement dans une base de données informatisée
(Focus_MICI
®
). Les dates du diagnostic et des premiers symptômes étaient systématiquement
saisies permettant de calculer le délai diagnostique. La cohorte a été divisée en 4 périodes
chronologiques : avant 2000, 2000-2004, 2005-2009 et après 2009. Les patients dont les
données étaient incomplètes (notamment pour les patients référés) ont été exclus. Une
analyse univariée a été utilisée pour la comparaison des groupes et le seuil de significativité
était défini pour une valeur de p0.05). En revanche, il existait une différence
statistiquement significative dans le temps : du premier symptôme révélant la maladie
[fréquence plus importante des douleurs abdominales vs. diarrhée chronique (p<0,001)], du
premier examen évoquant le diagnostic [fréquence plus importante des examens radiologiques
(scanner) vs coloscopie (p<0,001), du phénotype de la MC [fréquence plus importante de la
forme inflammatoire B1 que des formes sténosante ou fistulisante B2+B3 (p<0.001)] et une
diminution de la fréquence de chirurgie intestinale au moment du diagnostic après les années
2000 (p<0.001). Concernant la RCH, il n’y avait pas de différence significative dans le temps
pour : l’âge médian au diagnostic, le sexe ratio, les antécédents familiaux, le délai diagnostic,
la localisation de la RCH, le pays d’origine, la symptomatologie révélatrice, le premier examen
évocateur pour les 4 périodes considérées.
Conclusion
Dans cette large cohorte prospective et multicentrique on observait dans le temps au
diagnostic de la maladie de Crohn : une modification de la symptomatologie initiale (plus de
formes douloureuses), un diagnostic évoqué plus fréquemment par un examen radiologique,
une fréquence accrue des formes inflammatoires (B1) et une diminution de la chirurgie
intestinale après les années 2000. En revanche, on ne notait pas de changement des
circonstances diagnostiques pour la RCH.

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Gastroenterologie

Analyse de pratique France/Portugal de la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori: données issues de l’enquête Pylori Hebdo

2016

S. Nahon (1) ; M.I. Cremers (2) ; A. Courrillon-Mallet (3) ; I. Medeiros (4) ;
T. Paupard (5) ; L. Glória (6) ; M.L. Trompette (7) ; C. Vicente (8) ; A. Garioud (9) ;
S. Barbeiro (10) ; M. Freyssinet (11) ; M.A. Duarte (12) ; V. Rossi (13) ;
B. Bour (14) ; J.J. Meurisse (15) ; E. Geagea (16) ; F. Heluwaert (17) ; A.L. Audraincathala
(18) ; C. Naouri (19) ; F. Skinazi (20) ; C. Amouroux (21) ;
B. Lesgourgues (1)
(1) Montfermeil; (2) Montijo, Portugal; (3) Villeneuve-Saint-Georges; (4) Evora, Portugal;
(5) Dunkerque; (6) Loures, Portugal; (7) Jossigny; (8) C ovilha, Portugal; (9) C reil; (10) Leiria,
Portugal; (11) La Roche-sur-Yon; (12) Ponta Delgada, Portugal; (13) C hâteau-Gontier; (14) Le
Mans; (15) Bourg-en-Bresse; (16) C holet; (17) Pringy; (18) C réteil; (19) Mâcon; (20) Saint-Denis;
(21) Perpignan

Gastroentérologie –  2016-04-19 –  –

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Introduction
Les recommandations relatives à la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori
(HP) se sont largement modifiées ces dernières années, concernant à la fois le
dépistage et le traitement. Ces recommandations issues de la conférence de
consensus européenne sont adaptées à des degrés divers selon les pays. Nous avons
analysé les différences et les convergences concernant l’application de ces
recommandations à travers l’observatoire Pylori_Hebdo initié en France et au Portugal.
Patients et Méthodes
Sur une période de 3 semaines à partir du 17/11/2014, 30 centres de l’ANGH et 10
centres hospitaliers portugais ont participé à une enquête sur les données
épidémiologiques et le traitement de l’infection à HP des patients suivis dans ces
centres. Ces données étaient renseignées dans un eCRF. Nous avons comparé ces
données en analyse univariée.
Résultats
Durant la période de l’étude, 282 patients (44% de femmes) en France et 95 patients
(50% de femmes) au Portugal ont été traités pour une infection à HP. En France, le
traitement était initié après une analyse histologique des biopsies gastriques dans
90,4% des cas vs. 70% des cas au Portugal (test à l’uréase dans 19% des cas)
(p<10-3). Le traitement faisait suite à des biopsies systématiques dans 89 (31,6%)
cas en France vs. 4 (4,2%) cas (p<10-3) au Portugal ou dans le cadre d’un ulcère
gastroduodénal dans 55 (19,5%) cas en France vs. 30 (31,6%) cas (p<10-3) au
Portugal. Il existait une grande disparité concernant le traitement antibiotique :
séquentiel [52.1% vs 42,1% (p<10-3)], quadrithérapie bismuthée [45,4% vs 0) (p<10-
3)] et trithérapie « classique » [0% vs 42,1% (p<10-3)]. Un contrôle de l’éradication
d’HP était réalisé dans 92,6% des cas en France vs 91,6% des cas au Portugal (p=NS)
par des moyens différents : test respiratoire 91,2% vs 56,3% ; (p<10-3), antigène
d’HP dans les selles 0 vs 27,4% ; (p<10-3). Le patient était reconvoqué dans 49,3%
des cas en France et dans 84,2% des cas au Portugal (p<10-3).
Conclusion
Cette enquête montre des différences dans la prise en charge des patients ayant une
infection à Helicobacter pylori entre la France et le Portugal, différences dépendant
essentiellement des recommandations et de la disponibilité d’antibiotiques dans ces
pays.

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Gastroenterologie

Une dysphagie sans tumeur…

2016

Thomas LAMBIN, Thierry PAUPARD. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie. Centre Hospitalier de Dunkerque.

– Gastroentérologie -2016-04-18 -CC  –

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Patiente de 40 ans
Dysphagie atypique, intermittente, depuis plusieurs années, sans AEG
Admise aux urgences pour impaction alimentaire
FOGD : extraction d’un bézoard œsophagien. Pas d’autre anomalie macroscopique.

Discussion et analyse de la littérature récente pour la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique d’une œsophagite à éosinophiles avec les messages clés à retenir.

Fichier Ppt joint.

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Hepatologie

RESIST, une étude observationnelle prospective multicentrique ANGH-Club de l’Hypertension portale sur les infections à bactéries résistantes au cours de la cirrhose.

2016

Thierry Martin (Saint-Nazaire), Ivan Touze (Lens), Nathalie Talbodec (Tourcoing), Béchir Ould Ahmed (Bry-sur-Marne), Bénédicte Lambaré (Sud-Francilien), Gilles Macaigne (Marne-la-Vallée), Marie-Laure Rabilloud (Vannes), Thomas Brou (Cholet), Carelle Koudougou (La Roche-sur-Yon), Georges Barjonnet (Montélimar), Joanna Pofelski (Annecy), Jean Henrion (Jolimont), Ana Saez (Perpignan), Florence Skinazi (Saint-Denis), Emma Ferrand (Créteil), Faustine Wartel (Valenciennes), Jean-François Cadranel (Creil), Ramuntcho Arotcarena (Pau), Mercédes de Lustrac (Angoulême), Jocelyn Privat (Vichy), Karim Aziz (Saint-Brieuc), Dimitri Konstandinou (Pontivy), Christophe Renou (Hyères), Mohamed Ali Masmoudi (Meaux), Jean-Nicolas Pinho (Cherbourg), Arnaud Pauwels (Gonesse), pour l’ANGH.

Hépatologie –  2016-05-02 – CO –

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Au cours des 15 dernières années, l’épidémiologie des infections bactériennes des patients cirrhotiques a connu des changements importants. L’antibiothérapie probabiliste habituellement prescrite en première intention – céphalosporines de 3ème génération, association amoxicilline-acide clavulanique, ou fluoroquinolones – apparait de plus en plus souvent inadaptée, notamment en cas d’infection associée aux soins ou nosocomiale. Nous ne disposons cependant que de très peu de données pour la France. Par ailleurs, toutes les études disponibles proviennent de gros centres tertiaires et la situation dans les centres secondaires (CHG) n’a jamais été évaluée.

Les objectifs de cette étude observationnelle, prospective, multicentrique, étaient de préciser dans une cohorte de patients cirrhotiques hospitalisés en CHG ou en CHU pour complication de la cirrhose : 1) la prévalence et le type (communautaire, associée au système de soins, nosocomiale) des infections bactériennes, en particulier selon le type de centre (CHG ou CHU) ; 2) la fréquence et les facteurs de risque des infections résistantes aux antibiotiques usuels et des infections à germes multi-résistants ; 3) l’impact de ces infections à bactéries résistantes sur le pronostic, ainsi que de valider les nouvelles recommandations de l’EASL en matière d’antibiothérapie probabiliste chez ces patients.

La durée prévue pour l’étude était de 6 mois, de janvier à juin 2016. Au 2 mai, 616 patients avaient déjà été inclus par 39 centres (26 CHG, 13 CHU). Une infection était observée chez environ 1/3 des patients (60% avec germe(s) identifié(s)).

Les résultats de cette étude seront disponibles en septembre prochain.

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Hepatologie

Rôle du virus de l’hépatite E dans la décompensation de la cirrhose alcoolique ? Données d’une étude prospective et multicentrique

2016

C. Renou (CH Hyères), B. Lesgourgues (CH Montfermeil), H. Agostini (Hôpital Le Kremlin Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre), G. Macaigne (CH Marne la Vallée), A. Pauwels (CH Gonesse), Y. Le Bricquir (CH Béziers), J. Henrion (CH Jolimont, Belgique), F. Khemissa (CH Perpignan), E. Clair (CH Montfermeil), T. Paupard (CH Dunkerque), A. Pelaquier (CH Montélimar), H. Minazzi (CH Chambéry), S. Doumet (CH Villeneuve-Saint-Georges), A.Raoto (CH Avignon), C. Locher (CH Meaux), J.A. Seyrig (CH Pontivy), E. Ferrand (CH Créteil), A. Garioud (CH Creil), F. Skinazi (CH Saint-Denis), D. Bardou (CH Cholet), F. Heluwaert (CH Annecy), R. Arotcarena (CH Pau), M. Schnee (CH La Roche sur Yon), J.G. Bertolino (CH Gap), J.P. Dupuychaffray (CH Angoulème), V. Crombe (CH Roubaix), A.M. Roque-Afonso (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) ; ANGH

Hépatologie –  2016-05-06 – CO –

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Le virus de l’hépatite E (VHE) pourrait être l’une des causes de décompensation hépatique des malades cirrhotiques. Ainsi, une prévalence de plus de 6% d’infections VHE aiguës a été retrouvée dans une étude prospective et monocentrique Française réalisée chez des malades hospitalisés pour décompensation cirrhotique, le plus souvent d’origine alcoolique. De même, 2 études rétrospectives ont mis en évidence une infection aiguë chez 3,6 à 6,5% des malades avec une hépatite alcoolique aiguë (HAA) sévère. Toutefois, une étude cas-témoin, ancillaire d’HALT-C, ne retrouvait pas le VHE, comme facteur de décompensation hépatique chez des malades porteurs d’une cirrhose virale C.
Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence du VHE dans une population de malades alcooliques présentant une cirrhose décompensée associée ou non à une hépatite alcoolique aiguë (HAA).
Patients et méthodes : les malades hospitalisés pour décompensation d’une cirrhose alcoolique étaient inclus de manière consécutive dans 24 centres participants entre mars et juin 2015. Les malades bénéficiaient, le jour de l’inclusion, d’un interrogatoire exhaustif à la recherche des différents facteurs de risque d’infection par le VHE. Le bilan biologique à l’inclusion comportait une sérologie VHE (IgG et IgM, test Wantai) ainsi une recherche de l’ARN viral dans le sang (test Ceeram).
Résultats : 181 malades dont l’âge moyen était de 58 ans ont été inclus (sexe masculin=81%). Plus de la moitié d’entre eux présentaient un antécédent de décompensation hépatique, le plus souvent selon le mode ascitique. La majorité des malades était C au score de Child (A= 12%, B=57%, C=61%) ; le score moyen de MELD était de 18+/-5,5. A l’inclusion, 75% présentaient une ascite, 62% un ictère, 28% une encéphalopathie hépatique, 21% une hémorragie digestive et 21% une infection. 61% des malades (81/181) présentaient un tableau clinico-biologique compatible avec une hépatite alcoolique aiguë (HAA), sévère chez 61% d’entre eux (50/81). Tous les malades avec une HAA sévère ont été traités par corticoïdes. La séroprévalence des IgG VHE était de 31%, non corrélée à l’âge (p= 0,40) ni au lieu de résidence (nord vs sud, 58 vs 42%, p=0,31). Des IgM VHE faiblement réactifs ont été retrouvés dans 3 cas, avec un ARN VHE indétectable chez l’ensemble des patients. La séroprévalence chez les sujets ayant présenté au moins un épisode de décompensation antérieure (57%) n’était pas différente de celle des sujets sans antécédent de décompensation (43%, p=0,78). Après inclusion, le taux de décès était de 6,5% à 14 jours, 14% à 30 jours et à 22% à 90 jours.
Conclusion : dans cette cohorte prospective, la décompensation de la maladie alcoolique n’était pas associée à une infection aiguë par le VHE. Une séroprévalence élevée mais comparable était retrouvée chez les malades avec ou sans antécédent de décompensation cirrhotique. Ainsi, malgré une prévalence élevée de l’infection du VHE dans la population de malades porteurs d’une maladie alcoolique décompensée, aucun lien entre VHE et décompensation hépatique n’a été retrouvé dans cette étude.

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Endoscopie

Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric superficial neoplastic lesions- the initial experience of a general hospital

2016

Lopes L, Giestas S, Sousa P, Parente A, Pinto F, Veiga M, Ramada J

Endoscopie –  2016-04-17 – CO –

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Introduction
Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a safe and efficacious minimally invasive endoscopic therapy for the treatment of superficial gastric neoplastic lesions. In Europe, it is implemented in a minority of tertiary centers
Given its complexity, potential severe complications, and demanding learning curve, its implementation should be continuously appraised against benchmarked international quality indicators.

Objectives
The objectives of this research were: (1) evaluate the efficacy and safety of ESD in the treatment of superficial gastric neoplastic lesions in a general hospital; (2) evaluate recurrence; (3) predict the ESD procedure duration.

Methods
Between September 2014 and September 2015, in a general hospital affiliated with a medical school, 11 consecutive patients with superficial gastric neoplastic lesions were submitted to ESD. The main outcomes evaluated were: technical success, complete resection (R0), adverse events and procedure duration.

Results
73% of patients were female and mean age=69 (min 47, max, 89). The mean lesion length=29 mm (min 15, max 50); 82% of the lesions were localized at the antrum, the remaining 18 % being localized at the corpus. The mean ESD duration= 95 minutes (min 25, max 180). All resection were en-bloc, with complete resection (R0) in 82% of the patients and R1 in 18%; in the R1 patients the vertical margins were negative and the lateral margins were negative for carcinoma. Histopathology revealed 55% of patients with high-grade dysplasia and 55% with intestinal-type intramucosal adenocarcinoma. Adverse events occurred in 2 patients (late bleeding). No recurrences were detected during follow-up with scheduled endoscopic surveillance. A multiple linear regression was used to predict ESD duration; the following model was obtained: duration (min) =3,1+ 3,11x (lesion length in mm), R2=67,5% (p=0,002).

Conclusions
ESD is a safe and efficacious technique for the treatment of superficial gastric neoplastic lesions. The results obtained in tertiary centers are reproducible in general hospitals. The duration of the procedure could be partially predicted based on the lesion length.

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Gastroenterologie

Une ascite africaine à Saint Denis

2016

Shanta Valainathan, Florence Skinazi, Hélène Labadie

Gastroentérologie –  2016-04-19 – C0 –

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Un patient ivoirien de 35 ans est hospitalisé en octobre 2015 à l’hôpital Delafontaine pour altération de l’état général et ascite. Dans les antécédents, on note une fièvre typhoïde, un paludisme, un plastron appendiculaire opéré au pays en 1995. Mr K est célibataire ; depuis deux mois, il est fatigué. Il a perdu 20 kg, une toux sèche sans fièvre et se plaint d’une distension et d’un ballonnement abdominal. La palpation retrouve une masse indurée péri-ombilicale, il n’y a pas d’adénopathie périphérique. Biologiquement, le bilan hépatique est normal, l’AgHbs est négatif, la sérologie C est négative, le TP est normal, il n’y a pas de protéinurie. Le liquide d’ascite est riche en protides avec 50% de lymphocytes. La cytologie de l’ascite est négative. L’ACE et le Ca 19-9 sont à plus de 10 fois la normale. Le scanner abdominal retrouve un abondant épanchement intra-abdominal avec un aspect de scalloping sur le foie et la rate.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Une coelioscopie est réalisée le 13/10/2015 et retrouve une carcinose péritonéale mucineuse. (photos).
La relecture de lames retrouve une extension péritonéale d’une prolifération néoplasique dont les caractères sont compatibles avec un carcinome mucineux péritonéal de bas grade. Les cellules expriment CK7, CK20, CDX2, MUC 2. Le profil immunohistochimique est compatible avec un profil intestinal (ou apppendiculaire)
6 cycles de FolFox ont été réalisés avec une bonne tolérance.
L’IRM abdominale en fin de chimio retrouve des implants gélatineux diffus notamment des deux coupoles diaphragmatiques, un gâteau épiploïque, de l’arrière cavité des épiploons, du hile hépatique, de la racine du mésentère, des gouttières pariétocoliques, des fosses iliaque, de la région hypogastrique. Les implants sont en contact étroit avec l’ensemble du cadre colique, la majeure partie du grêle, ainsi que la région antropylorique, et probablement le pancréas caudal et isthmique
Tentative de cytoréduction par la chirurgie et CHIP : masse considérée comme non résécable. Reprise de la chimiothérapie de seconde ligne avec la mise en place de l’Avastin

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Hepatologie

INCIDENCE DE L’HEPATITE C EN PRISON EN FRANCE : RESULTATS D’UNE ETUDE PAR TROD VHC

2016

André-Jean REMY, Hakim BOUCHKIRA, Stéphane MONTABONE, Patrice LAMARRE
EQUIPE MOBILE HEPATITES, CENTRE HOSPITALIER DE PERPIGNAN

Hépatologie –  2016-04-28 – CO –

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Introduction : L’hépatite C est plus fréquente chez les détenus que dans la population générale en France, entre 5 et 7 % (INVS 2004, étude PREVACAR). Ils cumulent les facteurs de risque avant leur incarcération mais la prison en soi représente un facteur de risque : usage partagé de seringues ou de pailles, tatouages artisanaux, etc.. Par contre l’incidence n’est pas connue. Le dépistage des hépatites virales est systématiquement proposé à l’entrée en détention en France mais son renouvellement, recommandé par le Guide Méthodologique de prise en charge sanitaire n’est pas toujours effectif. Dans ce contexte, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), prochainement autorisée ne France pourraient constituer une alternative intéressante à la sérologie classique et ont été recommandés dans le rapport d’experts « DHUMEAUX » en 2014. L’incidence de l’hépatite C en France est de 2700 à 4400 nouveaux cas par an.
Objectif : Utiliser les TROD hépatite C en prison en complément de la sérologie classique pour étudier l’incidence des nouvelles infections virales C.
Méthodes : La prévalence de l’hépatite C dans notre établissement se situe dans la moyenne nationale autour de 7%. La sérologie hépatite C réalisée par voie veineuse est proposée à tous les entrants au Centre Pénitentiaire de Perpignan. Nous avons pu proposer ces TROD dès 2013 en tant qu’établissement de santé et avec l’accord de la commission de biologie délocalisée. Le TROD est proposé à 3 types de population incarcérée : 1/ refus ou impossibilité de prélèvement veineux 2/ transfert d’un autre établissement pénitentiaire et sérologie antérieure négative 3/ présence dans l’établissement supérieure à 12 mois et sérologie antérieure négative. En cas de positivité un FIBROSCAN et un bilan biologique complémentaire étaient réalisés.
Résultats : 333 TROD hépatite C ont été réalisés en 24 mois : groupe 1 15%, groupe 2 27%, groupe 3 58%. Deux sérologies étaient positives. Les 2 détenus étaient incarcérés depuis plus de 6 mois et la charge virale était positive. Un patient était sorti en permission une semaine et un patient n‘était jamais sorti de détention. L’usage de drogues était le mode de contamination dans les 2 cas. L’incidence calculée était de 3/1000 par an soit potentiellement 470 nouveaux cas d’hépatite C en France par an parmi la population carcérale (78246 détenus au 1er janvier 2016).
Discussion / conclusions : Les TROD hépatite C sont utiles en prison, un lieu de comportements à risque pour l’hépatite C. Ce « lieu de vie » pourrait représenter plus de 10% des nouveaux cas incidents, ce qui justifie de mettre à la disposition de cette population l’ensemble des dispositifs de réduction des risques.

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Endoscopie

Une histoire de Wirsung à l’occasion d’un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique stade A chez un homme de 50 ans

2016

Sofia Hambli*, Thierry Paupard* et Stéphanie Truand**.
*Service d’Hépato-Gastro-Entérologie, Centre Hospitalier de Dunkerque.
**Service de Chirurgie Viscérale et de Transplantation, CHRU de Lille.

Endoscopie –  2016-03-28 –  –

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Mr L, 50 ans, travaille dans la sidérurgie.
Pas d’antécédent particulier.
Habitus: tabagisme 23 PA, 2 verres d’alcool/j.
Bilan biologique de contrôle systématique médecine du travail : hyper lymphocytose 18.000/mm3 et anémie. Reste de la biologie est normal.
Patient asymptomatique.
Echographie abdominale à l’initiative du MT: atrophie corporéo-caudale du pancréas sans lésion céphalique évidente. Absence d’hépato-splénomégalie ou adénopathies profondes.
Consultation hématologique: LLC stade A de Binet.

Réalisation d’un bilan radiologique (habituellement non systématique :
– TDM thoraco-abdomino-pelvien: dilatation isolée du canal de Wirsung (W)
– IRM : confirmation de la dilatation du W. de 6-7 mm, sans masse identifiable

Diagnostic d’une TIPMP dégénérée N+ confirmé sur pièce opératoire.
Iconographie + vidéo de l’examen écho endoscopique ayant permis de faire seul le diagnostic préopératoire.
Discussion des liens et des particularités entre tumeurs solides et LLC (revue de la littérature).

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Gastroenterologie

Trois cas cliniques : une seule maladie

2016

Sofia HAMBLI, Thierry PAUPARD. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie. Centre Hospitalier de Dunkerque.

Gastroentérologie –  2016-04-26 – CO –

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Nous présentons trois cas cliniques d’une seule et même pathologie : 1) Un ictère associé à une forme pseudo tumorale pancréatique, 2 Une cholangite atypique compliquée d’un ictère et 3) Une pancréatite atrophique associée à une RCH, compliquée d’une insuffisance pancréatique exocrine et endocrine.

Description des cas cliniques avec imageries et évolutions sous traitement.

Synthèse et discussion autour de la pancréatite auto-immune, de la classification (HISORT) et des principes de prise en charge.

Proposition d’un projet d’observatoire national via l’ANGH.